Nghiên cứu lâm sàng, điều trị tăng huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ quốc phòng
Học viện quân y

trơng thị tuyết


Nghiên cứu lâm sng, điều trị tăng
huyết áp có suy thận mạn giai đoạn I, II
ở bệnh nhân đái tháo đờng týp 2

Chuyên ngành : Bệnh học nội khoa
Mã số : 3.01.31

Tóm tắt luận án tiến sĩ y học



Ngời hớng dẫn khoa học:
GS.TS. Thái Hồng Quang


Hà Nội Năm 2006
Công trình đợc hoàn thành tại : Học viện Quân Y

Ngời hờng dẫn khoa học : GS.TS Thái Hồng Quang.


Phản biện 1: GS.TS Lê Xuân Thục


Phản biện 2: PGS.TS Trần Văn Chất

Phản biện 3: GS.TS Trần Đức Thọ


Luận án đợc bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp nhà nớc họp tại
Học viện Quân Y
Vào hồi 14 giờ 00 ngày 20 tháng12 năm 2006



Có thể tìm hiểu luận án tại
- Th viện Quốc gia
- Th viện Học viện Quân Y
- Th viện Y học trung ơng

-
danh mục các công trình nghiên cứu khoa học
có liên quan đến luận án đ công bố



1. Trơng Thị Tuyết (2005) "Nhận xét tác dụng bảo vệ chức năng
thận ở bệnh nhân suy thận giai đoạn I,II do đái tháo đờng typ 2 có
tăng huyết áp bằng enalapril tại bệnh viện Hữu Nghị (năm 2002-
2003), Tạp chí y học thực hành số 11(530), Bộ y tế xuất bản, tr.
27-29.

2. Trơng Thị Tuyết (2005) "Tác dụng điều trị hạ huyết áp bằng
thuốc manidipine hydrochloride (madiplot) tại bệnh viện Hữu Nghị

Hà Nội (năm 2001-2002), Tạp chí y học thực hành số 12 (532), Bộ
y tế xuất bản, tr. 44-46.








1
đặt vấn đề

1. Tính cấp thiết của đề tài
Suy thận mạn (STM) là biến chứng sớm, nặng nề và là nguyên nhân
quan trọng gây tàn phế, tỉ lệ tử vong cao ở bệnh nhân (BN) đái tháo
đờng (đtđ) týp 2.
ở Việt nam bệnh STM ngày càng gia tăng cùng với bệnh ĐTĐ, điều
trị sẽ khó khăn, tốn kém và phức tạp hơn khi tăng huyết áp (THA) kèm
theo. Vì vậy ngăn chặn sớm hoặc làm ngng quá trình tiến triển suy thận
đến giai đoạn cuối là một yêu cầu cấp thiết.
2. ý nghĩa khoa học và thực tiễn: ở nớc ta chúng tôi cha thấy có công
trình nào nghiên cứu toàn diện, đầy đủ về điều trị bảo vệ thận ở BN THA,
ĐTĐ týp 2, vì vậy chúng tôi nghiên cứu ứng dụng các biện pháp điều trị
nội khoa thông qua việc khống chế glucose máu từ 4,5 đến 7,0mmol/l và
ổn định huyết áp (HA) ở mức an toàn nhằm bảo vệ chức năng thận, mang
lại cuộc sống lâu hơn, chất lợng hơn cho ngời bệnh và góp phần giảm
bớt gánh nặng kinh tế cho xã hội. Nghiên cứu của chúng tôi gồm 99 BN
đợc nuôi dỡng bằng chế độ ăn có kiểm soát, ngẫu nhiên chia thành 2
nhóm: Nhóm A điều trị thuốc enalapril, nhóm B - manidipine. Chúng tôi

tiến hành theo dõi sự thay đổi triệu chứng lâm sàng (LS), cận LS, HA, các
chỉ số đánh giá chức năng thận từng tháng và so sánh sau 6 tháng nghiên
cứu. Kết quả thu đợc đảm bảo tính khoa học và độ tin cậy. Đây là cơ sở
cho các bác sĩ lâm sàng lựa chọn hoặc thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC)
enalapril hoặc thuốc chẹn kênh canxi: manidipine để điều trị cho BN THA,
ĐTĐ týp 2 có STM giai đoạn I,II nhằm ngăn chặn sớm tổn thơng thận.
3. Mục tiêu nghiên cứu
3.1. Đặc điểm lâm sàng THA, STM giai đoạn I,II ở BN ĐTĐ týp 2.
3.2. Đánh giá tác dụng hạ HA của thuốc enalapril và manidipine ở BN
THA, STM giai đoạn I, II có ĐTĐ týp 2.
2
3.3. Nghiên cứu biến động chức năng thận sau 6 tháng điều trị ở những BN
trên.
4. Những đóng góp mới luận án: Đây là đề tài đợc tiến hành nghiên cứu
lần đầu ở nớc ta, mục tiêu, nội dung, kết quả không trùng lặp với các luận
án đã bảo vệ trớc đây. Luận án có một số đóng góp mới sau:
9 Thuốc enalapril và manidipine có tác dụng giảm HA có ý nghĩa
thống kê (p <0,001), mức giảm ở 2 nhóm tơng đơng nhau (p>0,05).
Thuốc enalapril và manidipine làm giảm khối lợng cơ thất trái và chỉ số
khối lợng cơ thất trái.
9 Thuốc enalapril và manidipine đều có tác dụng bảo vệ thận : không
làm thay đổi nồng độ urê máu, creatinin máu, creatinin niệu, tỉ trọng
nớc tiểu. Hai thuốc trên làm giảm protein niệu rõ rệt (p<0,01)
và
làm tăng MLCT nhng cha có ý nghĩa thống kê .
9 Song song với điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 các bác sỹ có cơ sở chọn thuốc
enalapril hoặc manidipine điều trị sớm bệnh THA, để ngăn chặn tiến triển
bệnh thận đến giai đoạn cuối nhằm giảm tỉ lệ tàn phế và tử vong.
5. Bố cục của luận án:
Luận án gồm 139 trang: Đặt vấn đề : 3 trang; Chơng 1: Tổng quan

tài liệu 43 trang; Chơng 2: Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 13
trang; Chơng 3: Kết quả nghiên cứu 41 trang; Chơng 4: Bàn luận 36
trang; Kết luận và kiến nghị 03 trang; Tài liệu tham khảo: 18 trang gồm
163 tài liệu trong đó 45 tài liệu tiếng Việt và 118 tài liệu tiếng Anh.

Chơng 1: Tổng quan

1.1. Sơ lợc về cấu trúc và chức năng sinh lý thận
Cấu trúc cầu thận: Mỗi thận có khoảng 10 triệu nephron (tiểu cầu
thận). Mỗi nephron có cầu thận và hệ thống ống thận, cầu thận gồm có
3
tiểu động mạch đến và tiểu động mạch đi, đờng kính cầu thận từ 200-
250 m , thể tích 0,0042 mm
3

Thận là cơ quan có một số chức năng quan trọng :
ắ Chức năng tái hấp thu và bài tiết, kiểm soát nớc và điện giải, điều
chỉnh huyết áp, chức năng điều hoà thăng bằng kiềm-toan và chức
năng chuyển hoá.
ắ Chức năng lọc của cầu thận: Hai thận lọc 180 lít/24h dịch, nhng
chỉ có 125 ml huyết tơng đợc lọc qua cầu thận gọi là mức lọc cầu
thận (MLCT). Bình thờng MLCT là 80 - 120ml/phút.
1.2. Suy thận mạn: Là hội chứng LS và hoá sinh tiến triển mạn tính do xơ
hoá, giảm số lợng các nephron và giảm MLCT dới mức bình thờng
(MLCT <60ml/phút), từ đó dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu
nh urê, creatinin, acid uric , rối loạn điện giải làm tăng kali máu.
Chẩn đoán STM dựa vào LS và cận LS , trong đó MLCT là chỉ tiêu
quan trọng nhất. Chúng tôi áp dụng công thức tính MLCT kinh điển:
C
S

m
x
P
UV
2
73,1
=
. Trong đó C: Mức lọc cầu thận (ml/phút), U: Nồng độ
creatinin trong nớc tiểu (mmol/l), V: Thể tích nớc tiểu trong một đơn vị
thời gian (ml/phút), P: Nồng độ creatinin máu (mol/l); 1,73 m
2
: Diện tích
da trung bình của cơ thể. 1,73 m
2
/S: Hệ số điều chỉnh theo bảng Doubois.
Chẩn đoán giai đoạn STM : Chúng tôi áp dụng phân độ STM của các
nhà thận học Việt nam Nguyễn Văn Xang và Trần Văn Chất (năm 1997) .
1.3. Biến chứng thận do tăng huyết áp và vai trò của thận với tăng huyết áp
- Biến chứng thận do THA là do tăng áp suất trong tiểu cầu thận, tổn
thơng động mạch đến cầu thận làm thiếu máu thận và những cầu thận
lành làm việc quá mức để bù cho những cầu thận tổn thơng, các nguyên
nhân trên nhanh chóng dẫn đến xơ thận .
- Hệ Renin Angiotensin - Aldosteron (RAA) đóng vai trò quan
trọng gây THA thông qua tác dụng của angiotensin II. Angiotensin II tác
động lên thần kinh trung ơng trực tiếp gây co mạch máu và tác động lên
thần kinh giao cảm làm tăng sức cản ngoại vi, kích thích lên vỏ thợng
4
thận giữ muối và nớc gây tăng lu lợng tuần hoàn. Angiotensin II đóng
vai trò trong cơ chế bệnh sinh gây STM thông qua việc tăng áp lực mao
mạch cầu thận gây xơ hoá cầu thận, sản xuất các chất trung gian, làm tăng

kích thớc lỗ lọc và thay đổi tính thấm màng đáy cầu thận gây viêm
khoảng kẽ và protein niệu . Mặt khác khi suy thận sẽ giảm đào thải natri
niệu, tăng giữ natri máu làm tăng thể tích lu thông gây THA
Nh vậy THA vừa là thủ phạm gây suy thận mạn vừa là hậu quả của
suy thận mạn và là vòng xoắn luẩn quẩn.
1.4. Đái tháo đờng và bệnh thận do đái tháo đờng.
1.4.1. Định nghĩa bệnh đái tháo đờng
Đái tháo đờng là nhóm bệnh nội tiết chuyển hoá, do thiếu insulin
hoặc đề kháng insulin hoặc cả hai, đặc trng bởi tăng glucosa máu mạn
tính cùng các rối loạn về chuyển hoá đờng, đạm, mỡ và điện giải. Bệnh có
thể gây các biến chứng cấp tính, mạn tính ở mạch máu lớn, mạch máu nhỏ.
1.4.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đờng
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 1997 đợc Tổ
chức y tế thế giới công nhận năm 1999 gồm 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
ắ Nồng độ glucosa máu tĩnh mạch lúc đói 126 mg/dl (7,0 mmol/l)
sau nhịn ăn ít nhất 8 giờ, sau ít nhất 2 lần thử (tiêu chuẩn quan trọng
nhất).
ắ Nồng độ glucosa máu tĩnh mạch bất kỳ 200mg/dl (11,1 mmol/l)
với triệu chứng kinh điển: Đái nhiều, khát nớc và sút cân.
ắ Xét nghiệm glucosa máu sau 2 giờ của nghiệm pháp dung nạp
glucosa 200mg/dl (11,1 mmol/l).
1.4.3. Lâm sàng bệnh thận do đái tháo đờng
1.4.3.1. Định nghĩa: "Xơ hoá tiểu cầu thận do ĐTĐ" là danh pháp chỉ các
tổn thơng đặc hiệu của bệnh thận ĐTĐ đặc tr
ng bởi dày màng đáy cầu
thận và lắng đọng các glycoprotein. Lâm sàng biểu hiện bằng albumin
niệu, tổn thơng thận, vi mạch, THA và các biến chứng khác. Diễn biến
5
của "xơ hoá tiểu cầu thận do ĐTĐ" qua 3 giai đoạn: Tiền h thận
(pronephrose), h thận (nephrose), h xơ thận (nephrosclerose) .

*Albumin niệu vi thể và tổn thơng thận do đái tháo đờng
Albumin niệu vi thể là tốc độ bài tiết qua nớc tiểu một lợng rất nhỏ
từ 20 - 200 mg/phút hay 30-300 mg/24h, nếu albumin niệu >300 mg/24h
đợc xem là albumin niệu đại thể. Albumin niệu vi thể đợc đo nhờ tốc độ
bài xuất albumin qua nớc 24h hoặc thu thập nớc tiểu buổi sáng hoặc bất
kỳ. Albumin niệu xuất hiện đồng nghĩa với bệnh thận LS và khi đó tần suất
bệnh thận tăng gấp 20 lần. ở một số BN ĐTĐ týp 2, nếu albumin niệu vi
thể có >5 năm đợc coi là tổn thơng thận . Tốc độ bài tiết albumin niệu
ngày càng tăng theo thời gian: trung bình 15,0%/năm . Sự hiện diện của
albumin niệu là phản ánh sớm biến đổi siêu cấu trúc cầu thận và các biến
đổi hoá sinh khác.
1.4.3.2. Cơ chế bệnh sinh bệnh thận đái tháo đờng
Y văn thế giới đề cập đến một số yếu tố chính sau :Yếu tố di truyền,
rối loạn huyết động và sự thay đổi siêu cấu trúc thận, vận chuyển ngợc
natri - lithium, chất vận chuyển ngợc chiều sodium - hydrogen, THA và
chuyển hoá lipid.
1.5. Thuốc chẹn kênh canxi: Manidipine hydrochlorid (Madiplot)
- Manidipine là thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 2 thuộc nhóm
dihydropyridin do hãng Takeda (Nhật bản) sản xuất. Thuốc đợc hấp thu ở
ruột non, chuyển hoá qua gan. Thời gian bán huỷ từ 1,5 - 2giờ. Thuốc sử
dụng để điều trị bệnh đau thắt ngực, THA, đặc biệt thuốc có ái lực lớn trên
mạch thận : làm giãn tiểu động đến và cả động mạch đi, giảm áp lực mao
mạch cầu thận, vì vậy tăng MLCT, đây là đặc tính duy nhất bảo vệ thận
của manidipine mà các thuốc chẹn kênh canxi khác không có đợc
nên đợc sử dụng để điều trị bệnh thận có THA.
- Liều l
ợng : Từ 10 -20 mg/ngày, uống 1 lần duy nhất sau ăn sáng 30phút.
6
1.6. Thuốc ức chế men chuyển : ENALAPRIL.
- Enalapril là thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) thuộc nhóm II, do

công ty MSD sản xuất, tác dụng đặc hiệu cao. Thuốc đợc sử dụng qua
đờng uống, thời gian bán huỷ là 11giờ .
- Cơ chế chính : Ngăn cản không cho hình thành angiotensin II vì vậy
làm giảm nguy hại do angiotensin II gây ra (là cơ chế chủ yếu nhất). Nhóm
thuốc ƯCMC có đặc tính chung: tăng sản xuất các chất giãn mạch ( nh
prostacyclin, nitric oxide) giảm phân huỷ bradykinin, giảm hình thành các
chất co mạch ( nh endothelin, acetylcholin ) vì vậy có tác dụng giảm HA
hệ thống, giảm áp lực cầu thận, hạn chế phì đại cầu thận, giảm kích thớc
lỗ lọc màng đáy cầu thận và giảm protein niệu.
- Chỉ định : THA ở mọi cấp độ, THA do thận, điều trị suy tim ở mọi mức độ.
- Liều lợng : Từ 10-20mg/ngày. Liều tối đa 40mg/ngày.

Chơng 2: Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu
2.1. Đối tợng nghiên cứu : gồm 99 bệnh nhân nam
ắ 99 BN chia làm 2 nhóm : nhóm A gồm 50 và nhóm B gồm 49 BN.
ắ Tuổi từ 57 đến 76 thuộc diện quản lý sức khỏe tại bệnh viện Hữu
Nghị. Mỗi bệnh nhân đợc chẩn đoán là :
ĐTĐ týp 2 (tiêu chuẩn chẩn đoán của Tổ chức y tế thế giới năm
1999)
STM giai đoạn I,II ( phân loại của Nguyễn Văn Xang và Trần
Văn Chất năm 1997), có protein niệu từ 0,3-3,5 g/24h.
THA độ I, II, III theo phân loại của JNC VI (năm 1999)
2.2. Phơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Là nghiên cứu tiến cứu, nghiên cứu mở, theo dõi dọc (so sánh
trớc và sau điều trị)
- Mỗi BN có một bệnh án riêng, đợc khám LS toàn diện, XN và
theo dõi theo một mẫu bệnh án thống nhất.
- Khám LS một lần /tháng (tuần đầu của tháng) liên tục trong 6 tháng .
7
- Các xét nghiệm huyết học, hoá sinh, nớc tiểu đợc làm liên tục

trong 6 tháng, mỗi tháng một lần vào tuần đầu của tháng.
- Các xét nghiệm: X - quang tim phổi, siêu âm tim, thận, bàng quang,
tiền liệt tuyến, khám mắt, điện tim, kiểm tra trớc và sau 6 tháng điều trị.
- 20BN đợc chọn ngẫu nhiên làm CT scanner 3 chiều và siêu âm
doppler động mạch thận để loại trừ hẹp,vữa xơ động mạch thận.
2.2.2. Phơng pháp uống thuốc :
99 bệnh nhân đợc ổn định glucosa máu 7,0 mmol/l bằng thuốc
gliclazide từ 80 đến 240 mg/ngày, ở BN có glucosa máu cao, tiêm thêm
insulin để đạt glucosa máu từ 4,5 đến 7,0mmol/l ( theo khuyến cáo của
Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2002)
ắ Nhóm A : điều trị bằng thuốc enalapril 20 mg/ngày, uống 1 lần vào buổi
sáng liên tục trong 6 tháng.
ắ Nhóm B : điều trị bằng thuốc manidipine 10-20 mg/ngày (trung bình
15,81 mg/ngày) uống 1 lần sau ăn sáng 30 phút trong 6 tháng liên tục.
ở những BN có cơn cao huyết áp (HA) đột xuất >170/100mmHg, chúng
tôi hớng dẫn BN tự nhỏ giọt adalat (gel) 10mg dới lỡi, theo dõi HA
để đạt mức HA an toàn là 140/85mmHg.
ắ ổn định mỡ máu bằng thuốc modalim 100 mg/ngày.
ắ Các thuốc bẫy gốc tự do: vitamin E, vitamin B, vitamin A.
2.2.3. Chế độ ăn
2.2.3.1. Chế độ ăn cho bệnh nhân cho bệnh nhân đái tháo đờng
Tổng calo từ 26 - 35 Kcal/kg/24h tơng đơng 1800 - 2000
Kcal/kg/24h.
Tỷ lệ thành phần thức ăn trong 24 h: Đờng 60 %, protein 15 %, lipid
25 %, chất xơ 45 g/ngày, muối 2g/24h.
2.2.3.2. Chế độ ăn cho bệnh nhân suy thận mạn :
Chế độ ăn giảm đạm để hạn chế tăng urê máu.
Lợng protein: STM giai đoạn I: 0,8g/kg/24h, STM giai đoạn II:
0,6g/kg/24h. Năng lợng :1800-2000 Kcal/kg/24h, muối: từ 2-4g/24h
2.3. Xử lý số liệu : Các số liệu đợc xử lý bằng chơng trình SPSS7.05

8

Chơng 3: Kết quả nghiên cứu

3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm chung của các đối tợng nghiên cứu:
Độ tuổi trung bình của 2 nhóm là 66,33 3,93 tuổi, chủ yếu từ 61-
70 tuổi (82,8%). Thời gian phát hiện bệnh THA, ĐTĐ, STM <10 năm
tơng ứng là 97,0 %; 89,9% và 94,9%, tuổi trung bình, thời gian phát hiện
bệnh ở nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05).
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của 2 nhóm trớc điều trị
Bảng 1. Một số thông số về đặc điểm lâm sàng trớc điều trị

Nhóm
enalapril(A)
Nhóm
manidipine(B)
P
A/B

BMI
22,86 1,96 23,08 2,37
>0,05
Độ I 6,0% 2,0% >0,05
Độ II 42,0% 38,8% >0,05
THA
Độ III 52,0% 59,2% >0,05
Giai đoạn I 12,0% 6,1% >0,05
STM
Giai đoạn II 88,0% 93,9% >0,05

HATT (mmHg)
175,10 14,37 178,88 15,08
>0,05
HATTr (mmHg)
100,80 6,26 102,14 8,51
>0,05
HATB (mmHg)
125,56 8,07 127,72 8,42
>0,05
TS tim (ch/ph)
86,92 13,06 81,49 13,05
>0,05
LVM
210,68 55,76 220,84 57,31
>0,05
LVMI
130,42 33,32 137,22 34,53
>0,05
Các thông số BMI, mức độ và tỉ lệ THA, huyết áp tâm thu (HATT), huyết
áp tâm trơng ( HATTr), huyết áp trung bình ( HATB), tần số (TS ) tim,
các giai đoạn suy thận, các chỉ số siêu âm tim trớc điều trị của nhóm A
tơng đơng nhóm B (p>0,05).
Bảng 2. Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân trớc điều trị.
9
Nhóm enalapril
(n= 50) (A)
Nhóm
manidipine
(n= 49) (B)
Tổng số

(n= 99)

Triệu chứng
lâm sàng
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Số
lợng
Tỷ lệ
(%)
Đau đầu 15 30,0 17 34,7 32 32,3
Nhìn mờ 9 18,0 11 22,4 20 20,2
Đánh trống ngực 11 22,0 16 32,7 27 27,3
Khó thở 7 14,0 9 18,4 16 16,2
Đau trớc tim 5 10,0 7 14,3 12 12,1
Phù chân 3 6,0 5 10,2 8 8,1
Đái đêm 4 8,0 4 8,2 8 8,1
Khát, uống nhiều 6 12,0 5 10,2 11 11,1
Sút cân 10 20,0 7 14,3 17 17,2
ăn nhiều
4 8,0 2 4,1 6 6,1
Ho khan 0 0 0 0 0 0

P

A/B
> 0,05
Các triệu chứng LS ở 2 nhóm gặp nhiều là khát nớc, uống nhiều
12,0% và 10,2%, sút cân 20,0% và 14,3%, ăn nhiều 8,0% và 4,1%, đau
đầu: 30,0% và 34,7%, đánh trống ngực: 22,0% và 32,7% , các triệu chứng
LS khác có tỉ lệ thấp. Các triệu chứng LS trớc điều trị ở nhóm A tơng
đơng nhóm B (p>0,05) .
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của 2 nhóm trớc điều trị:
Bảng 3. Các chỉ số huyết học của các bệnh nhân trớc điều trị.
Chỉ số
nghiên cứu
Nhóm enalapril(A)
(X SD) (n= 50)
Nhóm manidipine(B)
(X SD) (n= 49)
P
A/B

Số lợng hồng cầu (T/l)
4,39 0,51 4,27 0,50
>0,05
Hemoglobin (g/l)
14,22 1,49 14,53 1,29
>0,05
Hematocrit (l/l)
36,64 3,80 36,74 4,01
>0,05
Số lợng bạch cầu (G/l)
7,31 1,57 7,42 1,52
>0,05

Số lợng tiểu cầu (G/l)
232,04 53,19 241,24 50,52
>0,05
Bảng 4. Các chỉ số hóa sinh máu của các bệnh nhân trớc điều trị

Chỉ số Nhóm enalapril(A) Nhóm P
A/B

10
nghiên cứu
(X SD) (n= 50)
manidipine(B)
(X SD) (n= 49)
Urê máu (mmol/l)
15,82 4,12 15,32 4,99
> 0,05
Creatinin máu (àmol/l)
201,31 49,78 181,48 37,85
> 0,05
Acid uric (àmol/l)
304,44 68,72 320,04 57,86
> 0,05
Glucosa (mmol/l)
13,09 3,85 12,83 3,81
> 0,05
Hoạt độ enzyme AST (UI/l)
26,00 9,31 25,47 8,49
> 0,05
Hoạt độ enzyme ALT (UI/l)
28,20 12,93 29,86 12,09

> 0,05
Bilirubin (àmol/l)
14,10 3,73 13,15 4,75
> 0,05
Protein toàn phần (g/l)
76,22 4,02 77,16 4,47
> 0,05
Albumin (g/l)
42,90 5,09 43,47 2,49
> 0,05
Cholesterol (mmol/l)
5,47 0,84 5,89 1,02
> 0,05
Triglyceride (mmol/l)
2,35 1,44 2,34 1,13
> 0,05
HDL- C (mmol/l)
1,25 0,20 1,11 0,22
> 0,05
LDL- C (mmol/l)
3,21 0,83 3,58 0,69
> 0,05
Na
+
(mmol/l)
142,22 2,25 143,10 4,08
> 0,05
K
+
(mmol/l)

4,53 0,33 4,67 0,34
> 0,05
Ca
2+
(mmol/l)
2,30 0,17 2,26 0,17
> 0,05
Cl
-
(mmol/l)
104,16 2,48 102,90 3,78
> 0,05
Các chỉ số huyết học và hoá sinh trớc điều trị của nhóm A tơng đơng
nhóm B (p>0,05) .
Bảng 5. Số lợng, tỷ trọng nớc tiểu, nồng độ protein, nồng độ creatinin
niệu và mức lọc cầu thận của các bệnh nhân trớc điều trị.

Chỉ số
nghiên cứu
Nhóm enalapril(A)
(X SD) (n= 50)
Nhóm manidipine(B)
(X SD) (n= 49)

P
A/B

Số lợng nớc tiểu (l)
1,64 0,33 1,59 0,51
> 0,05

Tỷ trọng nớc tiểu 1,022 1,017 > 0,05
Protein niệu (g/24h)
0,73 0,40 0,74 0,39
> 0,05
Creatinin niệu (mmol/l)
5,78 1,24 5,88 1,24
> 0,05
Mức lọc cầu thận (ml/phút)
35,19 8,20 35,93 4,18
> 0,05

Số lợng, tỉ trọng nớc tiểu, nồng độ protein niệu, nồng độ creatinin
niệu, MLCT trớc điều trị của nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05).
11
3.2. Kết quả điều trị
3.2.1. Sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng
Bảng 6. Các triệu chứng lâm sàng trớc và sau điều trị.

Nhóm enalapril (n= 50)(A) Nhóm manidipine(n= 49)(B)
Triệu chứng
lâm sàng
Trớc
(1)
Sau
(2)
p
1-2

Trớc
(3)

Sau
(4)
p
3- 4


P
A/B

Đau đầu
15
(30,0%)
3
(6,0%)
<0,001
17
(34,7%)
4
(8,2%)
< 0,001 > 0,05
Nhìn mờ
9
(18,0%)
5
(10,0%)
<0,05
11
(22,4%)
2
(4,1%)

< 0,001 > 0,05
Đánh trống
ngực
11
(22,0%)
2
(4,0%)
<0,01
16
(32,7%)
2
(4,1%)
< 0,01 > 0,05
Khó thở
7
(14,0%)
1
(2,0%)
<0,05
9
(18,4%)
1
(2,0%)
< 0,001 > 0,05
Đau vùng
trớc tim
5
(10,0%)
1
(2,0%)

>0,05
7
(14,3%)
1
(2,0%)
< 0,05
> 0,05
Phù chân
3
(6,0%)
1
(2,0%)
>0,05
5
(10,2%)
0

> 0,05 > 0,05
Đái đêm
4
(8,0%)
2
(4,0%)
>0,05
4
(8,2%)
2
(4,1%)
> 0,05 > 0,05
Khát nớc,

uống nhiều
6
(12,0%)
0 <0,01
5
(10,2%)
1
(2,0%)
< 0,05 > 0,05
Sút cân
10
(20,0%)
0 <0,001
7
(14,3%)
0 < 0,01
ăn nhiều
4
(8,0%)
0 <0,05
2
(4,1%)
0 > 0,05

Sau điều trị các triệu chứng LS giảm rõ nhất là đau đầu, nhìn mờ,
đánh trống ngực, khó thở, khát nớc, uống nhiều và sút cân, sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê (p<0,05- 0,001), Đặc biệt khát nớc, sút cân, ăn nhiều hết
hoàn toàn sau điều trị ở cả 2 nhóm. Sự thay đổi các triệu chứng LS trên ở
nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05).

3.2.2. Sự thay đổi các cận lâm sàng :
Bảng 7. Các chỉ số huyết học của các bệnh nhân trớc và sau điều trị.
12

Chỉ số
nghiên cứu
Nhóm enalapril
(n= 50)(A)
Nhóm manidipine
(n= 49)(B)

P
A/B

Trớc(1) Sau(2) p
1-2
Trớc(3) Sau(4) p
3- 4

SL hồng cầu (T/l)
4,39 0,51 4,59 0,52
>0,05
4,270,50 4,24 0,48
>0,05 >0,05
Hemoglobin (g/l)
14,22 1,49 14,80 1,56
>0,05

14,53 1,29 14,541,55
>0,05 >0,05
Hematocrit (l/l)
36,64 3,80 38,75 4,25
>0,05
36,74 4,01 37,354,47
>0,05 >0,05
SL bạch cầu (G/l)
7,31 1,57 7,37 1,55
>0,05
7,42 1,52 7,591,61
>0,05 >0,05
SL tiểu cầu (G/l)
232,0453,19 241,1253,47
>0,05
241,2450,52 245,67 58,93
>0,05 >0,05

Bảng 8 . Các chỉ số hóa sinh máu trớc và sau điều trị.

Chỉ số nghiên cứu Nhóm enalapril (n= 50)(A) Nhóm manidipine (n= 49)(B)

P
A/ B
Trớc(1) Sau(2) p
1-2
Trớc(3) Sau(4) p
3- 4

Glucosa (mmol/l

13,093,85 6,580,78
<0,01
12,833,81 6,660,95
<0,01 >0,05
Acid uric (àmol/l)
304,4468,72 293,3486,41
>0,05
320,0457,86 296,2662,09
>0,05 >0,05
Hoạt động AST(UI/l)
26,00 9,31 28,1611,46
>0,05
25,47 8,49 25,57 7,81
>0,05 >0,05
Hoạt động ALT (UI/l)
28,2012,93 30,1215,98
>0,05
29,8612,09 30,0618,04
>0,05 >0,05
Bilirubin (àmol/l)
14,10 3,73 13,04 5,30
>0,05
13,15 4,75 13,70 6,25
>0,05 >0,05
Protein (g/l)
76,22 4,02 75,82 3,76
>0,05
77,16 4,47 76,51 4,27
>0,05 >0,05
Albumin (g/l)

42,90 5,09 41,78 5,42
>0,05
43,47 2,49 42,92 3,17
>0,05 >0,05
Cholesterol (mol/l)
5,47 0,84 5,08 0,83
>0,05
5,89 1,02 5,60 0,89
>0,05 >0,05
Triglyceride (mmol/l)
2,35 1,44 2,58 1,64
>0,05
2,34 1,13 2,41 1,68
>0,05 >0,05
HDL- C (mmol/l)
1,25 0,20 1,10 0,23
>0,05
1,11 0,22 1,15 0,23
>0,05 >0,05
LDL- C (mmol/l)
3,21 0,83 2,87 0,84
>0,05
3,58 0,69 3,42 0,72
>0,05 >0,05
Na
+
(mmol/l)
142,22 ,25 143,38 ,21
>0,05
143,10 ,08 143,24 ,67

>0,05 >0,05
K
+
(mmol/l)
4,53 0,33 4,55 0,47
>0,05
4,67 0,34 4,61 0,42
>0,05 >0,05
Ca
2+
(mmol/l)
2,30 0,17 2,34 0,17
>0,05
2,26 0,17 2,29 0,17
>0,05 >0,05
Cl
-
(mmol/l)
104,162,48 105,34 2,91
>0,05
102,90 3,78 104,473,17
>0,05 >0,05

Các chỉ số huyết học, hoá sinh máu ở 2 nhóm sau điều trị thay đổi không có ý
nghĩa thống kê (p>0,05), nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05). Riêng glucose
máu ở cả 2 nhóm trớc điều trị cao hơn 7,0mml/l, nhng trong 6 tháng từ thứ 1
đến tháng thứ 6 luôn ổn định
từ 4,5 đến 7,0mmol/l và nhóm A tơng đơng
nhóm B
(p>0,05).

Bảng 9. Các thông số siêu âm tim của các bệnh nhân trớc và sau điều trị.
Chỉ số
Nghiên cứu
Nhóm enalapril (X SD)(n= 50)
(A)
Nhóm manidipine (X SD)(n= 49)
(B)
13
Trớc (1) Sau(2) p
1- 2
Trớc (1) Sau(2) p
3-4

Dd (mm)
45,62 4,09 46,34 4,60
>0,05
46,74 4,02 46,12 3,90
>0,05
Ds (mm)
28,60 3,56 29,98 3,56
>0,05
30,48 5,32 30,17 4,21
>0,05
Vd (ml)
94,95 1,13 101,69 2,66
>0,05
100,9720,15 101,1220,33
>0,05
Vs (ml)
32,19 0,31 35,22 9,51

>0,05
38,537,48 36,4112,64
>0,05
FS (%)
36,68 5,83 35,80 4,45
>0,05
35,71 10,53 34,46 7,07
>0,05
EF (%)
65,78 6,30 65,07 5,12
>0,05
63,13 10,35 63,69 8,44
>0,05
TT
(mm)
12,96 2,01 12,90 1,66
>0,05
13,54 3,25 12,75 1,94
>0,05 Độ dày
vách
liên thất
TR
(mm)
10,00 1,93 9,63 2,12
>0,05
10,44 2,42 9,83 1,81
>0,05
TT
(mm)
13,20 1,81 13,04 1,44

>0,05
13,06 2,60 12,52 2,60
>0,05
Độ dày
thành
sau thất
trái
TR
(mm)
10,49 1,56 12,5416,89
>0,05
9,73 1,91 9,92 2,30
>0,05
LVM (g)
210,685,76 187,49 9,03
<0,001
220,84 57,31 188,45 1,40
<0,001
LVMI (g/m
2
)
130,423,32 115,569,67
<0,001
137,2234,53 116,3730,96
<0,001
P
A/B
>0,05
Sau 6 tháng điều trị các chỉ số siêu âm tim thay đổi không có ý nghĩa thống
kê ở 2 nhóm (p>0,05). Khối lợng cơ thất trái (LVM) và chỉ số khối lợng

cơ thất trái (LVMI) giảm có ý nghĩa thống kê (p<0,001) ở cả 2 nhóm
3.2.3. Sự thay đổi tần số tim và huyết áp sau điều trị:
Bảng 10. Thay đổi huyết áp (mmHg), tần số tim (ck/ph) nhóm A
Trớc điều trị Sau điều trị Mức giảm P
A/B

HATTTB
175,10 14,37 140,30 7,85 34,80 14,43
<0,001
HATTrTB
100,80 6,26 81,80 4,01 19,00 6,93
<0,001
HATB
125,56 8,07 101,30 4,11 24,26 8,31
<0,001
Tần số tim
86,92 13,06 85,22 11,10
>0,05
Bảng 11. Thay đổi huyết áp (mmHg) và tần số tim (ck/ph) nhóm B
Trớc điều trị Sau điều trị Mức giảm P
A/B

HATTTB
178,88 15,08 141,39 6,26 37,49 15,01
<0,001
HATTrTB
102,14 8,51 80,92 4,97 21,22 7,87
<0,001
HATB
127,72 8,42 100,40 4,44 27,32 8,70

<0,001
Tần số tim
81,49 13,05 83,22 9,49
>0,05

Sau điều trị huyết áp tâm thu trung bình (HATTTB), huyết áp tâm
trơng trung bình (HATTrTB), HATB ở cả 2 nhóm giảm có ý nghĩa thống
14
kê (p<0,001), mức giảm HA nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05). Tần
số tim ở 2 nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.2.4. Tác dụng của thuốc enalapril và manidipine lên chức năng thận
Bảng 12. Sự thay đổi nồng độ creatinin máu (mol/l), nồng độ urê máu
(mmol/l) và mức lọc cầu thận (ml/phút) của 2 nhóm A và B:
Nhóm enalapril (A) Nhóm manidipine (B) P
A/B

Các thông
số
Trớc điều
trị
Sau điều
trị
P
A
Trớc điều
trị
Sau điều
trị
P
B

Creatinin
máu
201,31 9,78 201,84 50 ,50
>0,05
181,48 7,85 184,48 0, 09
>0,05 >0,05
MLCT
35,19 8,20 36,11 8,82
>0,05
35,93 4,18 36,79 5,25
>0,05 >0,05
Urê máu
15,82 4,12 16,00 4,72
>0,05
15,32 4,99 15,17 4,14
>0,05 >0,05

Bảng13. Sự thay đổi nồng độ creatinin niệu (mmol/l) , nồng độ protein niệu
(g/24h) và tỉ trọng nớc tiểu của 2 nhóm A và B
Nhóm enalapril (A) Nhóm manidipine (B)
Các thông số
Trớc điều trị Sau điều trị P
A
Trớc điều trị
Sau điều
trị
P
B
P
A/B

Creatinin
niệu
5,78 1,24 6,10 1,27
>0,05
5,88 1,24 5,95 1,25
>0,05 >0,05
Protein niệu
0,73 0,40 0,59 0,41
<0,01
0,74 0,39 0,63 0,39
<0,01 >0,05
Tỉ trọng 1,023 1,019 >0,05 1,015 1,019 >0,05 >0,05

Sau điều trị nồng độ urê máu, nồng độ creatinin máu, tỉ trọng nớc
tiểu, nồng độ creatinin niệu, MLCT ở cả 2 nhóm thay đổi không có ý nghĩa
thống kê (p>0,05), sự thay đổi các chỉ số trên ở nhóm A tơng đơng
nhóm B (p>0,05). Nồng độ protein niệu giảm có ý nghĩa thống kê ở cả 2
nhóm (p<0,01), mức độ giảm ở nhóm A tơng đơng nhóm B (p>0,05).
15
CHơng 4: Bn luận

4.1. Đặc điểm lâm sàng và sự thay đổi các triệu chứng lâm sàng sau
điều trị (bảng 1, bảng 2 và bảng 6).
Hai nhóm bệnh nhân có BMI trung bình là 22,86 và 23,08, trong đó
tăng cân chiếm tỉ lệ 30,3% và 20,2% là béo phì độ I. Tỉ lệ THA gặp chủ
yếu ở độ II: 42,0% và 38,8% và độ III: 52,0% và 59,2%. STM cũng chiếm
tỉ lệ cao ở giai đoạn II là: 88,0% và 93,9%. Các triệu chứng LS thờng gặp
nhiều là đau đầu, đánh trống ngực, nhìn mờ, sút cân, đau vùng trớc tim,
khát nớc và uống nhiều, các triệu chứng khác chiếm tỉ lệ thấp.

Triệu chứng LS giảm rõ rệt sau điều trị là khát nớc, uống nhiều, sút
cân và hết hoàn toàn sau điều trị ở cả 2 nhóm (p<0,001). Các triệu chứng
khác lần lợt ở 2 nhóm thay đổi nh sau: đánh trống ngực từ 22,0% còn
4,0% và 32,7% còn 4,1%, khó thở từ 14,0% còn 2,0% và từ 9,0% còn
2,0%, mờ mắt từ 18,0% còn 10,0% và từ 22,4% còn 4,1%, đau vùng tim từ
10,0% còn 2,0% và từ 14,3% còn 2,0%. Tóm lại các triệu chứng LS đợc
cải thiện có ý nghĩa thống kê ( p<0,05- 0,001), sự thay đổi nhóm A tơng
đơng nhóm B (p> 0,05). Nh vậy sự thay đổi các triệu chứng LS đồng
nghĩa với tác dụng tốt của thuốc.
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1. Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm huyết học và hóa sinh máu
(bảng 7và bảng 8).
Sau điều trị các chỉ số nh số lợng hồng cầu, tiểu cầu, bạch cầu và
các chỉ số hoá sinh: nồng độ urê, acid uric, bilirubin, protein toàn phần,
albumin, cholesterol, triglycerid, HDL- C, LDL- C, creatinin máu , hoạt
động enzyme ALT, AST của 2 nhóm thay đổi không có ý nghĩa thống kê
(p>0,05), sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm ở nhóm A tơng đơng nhóm
B (p>0,05) và thay đổi trong giới hạn bình thờng. Nồng độ glucosa máu
của 2 nhóm đợc khống chế ngay từ tháng đầu tiên từ 4,5 đến
7,0
mmol/l (theo khuyến cáo của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ năm 2002) và luôn
ổn định
7,0 mmol/l trong 6 tháng nghiên cứu.
16
4.2.2. Sự thay đổi các chỉ số xét nghiệm nớc tiểu (bảng 13)
Tỉ trọng, số lợng nớc tiểu 24 giờ, nồng độ creatinin niệu ở 2 nhóm
thay đổi không có ý nghĩa thống kê, sự thay đổi các thông số trên ở nhóm
A tơng đơng nhóm B (p>0,05). Protein niệu ở 2 nhóm giảm có ý nghĩa
thống(p<0,01) .
4.3. Tác dụng giảm huyết áp và sự thay đổi tần số tim của thuốc

enalapril và manidipine
4.3.1. Kết quả giảm huyết áp và thay đổi tần số tim ở nhóm A ( bảng 10)
* Kết quả thay đổi huyết áp tâm thu trung bình :
Sau điều trị HATTTB từ 175,10 14,37 còn 140,30 7,85 mmHg,
giảm 34,80 mmHg, giảm có ý nghĩa thống kê (p <0,001). Tỉ lệ BN giảm
HATT > 20 mmHg là 80%, HATTTB đạt <130 mmHg là 18%, từ 131 -
139 mmHg là 68,0%, từ 140 - 159 mmHg là 12,0%, từ 160 - 179 mmHg là
2,0%. Giảm số BN có HATT > 160 mmHg và tăng số BN có HATT <140
mmHg. Không còn BN nào có HATT>180 mmHg. Kết qủa của chúng tôi
phù hợp với kết quả của Teguh Santoso MD, ph.D (2002) , Macia G,
Agabiti - Rosei I và cộng sự ( CS) (2000).
* Kết quả thay đổi huyết áp tâm trơng trung bình :
Sau 6 tháng điều trị HATTrTB giảm 19,00 mmHg, giảm có ý nghĩa
thống kê (p<0,001), từ 100,80 6,26 mmHg còn 81,80 4,01 mmHg.
Tăng số BN có HATTr <90 mmHg, không còn BN nào HATTr > 100
mmHg. Sau 6 tháng tỉ lệ bệnh nhân còn HATTr < 85 mmHg có 60,0%, từ
85 - 89 mmHg có 32,0% , từ 90 - 99 mmHg có 8,0%. Tỉ lệ BN giảm
HATTrTB từ 11 đến 20 mmHg mmHg là 66,0%. Kết quả của chúng tôi
phù hợp với Gueret P và CS (1999) , Teguh Santoso M-D, ph.D (2002) ,
Macia G, Omboni S, Agabiti và CS (2000 ).
Kết quả giảm HATTTB, HATTrTB của chúng tôi còn phù hợp với
Smith, Machio, Vũ Đình Hải và CS, Otero ML, Calros 17 MN, Investigator
group (2005), Del Vicchio L, Pozzi M và CS (2004).
* Sự thay đổi huyết áp trung bình :
Sau điều trị HATB giảm 24,26 mmHg, giảm có ý nghĩa thống kê
(p<0,001), từ: 125,56 8,07 còn 101,30 4,11 mmHg. Tỉ lệ BN giảm
17
HATB >20 mmHg là 46,0%. Các nghiên cứu của Daccordi H (1992),
Ferder L, Martello M và CS (1992) điều trị bằng enalapril 40 mg/24h sau
12 tháng HATB giảm 30 mmHg (p<0,01). So với Daccordi H và CS

(1992) mức giảm HATB của chúng tôi thấp hơn có lẽ thời gian nghiên cứu
của chúng tôi ít hơn và liều thuốc của chúng tôi thấp hơn.
Mức giảm HATTTB và HATTrTB của chúng tôi nhiều hơn Vũ Đình
Hải và CS, Henrck Al (1989), Teguh Santoso M.D(2002), có thể các tác giả
sử dụng enalapril với liều thấp hơn liều chúng tôi và HA của các tác giả
trớc nghiên cứu thấp hơn so với của chúng tôi . Kết qủa giảm HATTTB và
HATTrTB của chúng tôi thấp hơn của Ferder L (1990) và của Nguyễn Phú Kháng
(1998) có lẽ trớc điều trị HA của Ferder L (190 /120 mmHg) và của Nguyễn Phú
Kháng (196 /111mmHg) cao hơn so với HA của chúng tôi ( 175,10/100,80 mmHg).
* Sự thay đổi tần số tim:
Trớc điều trị TS tim: 86,92 ck/phút, sau điều trị: 85,22 ck/phút.
Không có sự khác biệt trớc và sau điều trị (p> 0,05), diễn biến trong từng
tháng dao động trong khoảng 82,60 - 86,92 ck/phút. Kết quả của chúng tôi
phù hợp với nghiên cứu của nhiều tác giả về hiệu quả giảm HATT, HATTr,
HATB và sự thay đổi TS tim của thuốc enalapril.Với cơ chế và tác dụng u
việt của thuốc ƯCMC đã đợc nhiều công trình nghiên cứu khẳng định và
hiện nay đợc lựa chọn hàng đầu để điều trị THA ở BN ĐTĐ týp 2 .
4.3.2. Mức giảm huyết áp và thay đổi tần số tim ở nhóm B (bảng 11)
* Kết quả thay đổi huyết áp tâm thu trung bình :
Sau điều trị HATTTB giảm 37,49 mmHg, mức giảm có ý nghĩa thống
kê (p<0,001). Trớc điều trị HATTTB: 178,88 15,08, sau điều trị: 141,39
6,26 mmHg. Tỉ lệ BN giảm HATTTB từ 11-20 mmHg: 16,3%, từ 21-30
mmHg: 18,4%, từ 31- 40 mmHg: 24,5%, > 40mmHg: 40,8%. Kết quả
giảm HATTTB của chúng tôi phù hợp với kết quả nghiên cứu của các tác
giả Fogari R và CS (1996), Zenchetli và CS, Mancia và CS (2000), Otero
ML, Claros 17NM, Investigator group (2005).
* Kết quả thay đổi huyết áp tâm trơng trung bình :
Sau điều trị HATTrTB giảm 21,22 mmHg, mức giảm có ý nghĩa thống
kê (p<0,001), trớc điều trị :102,14 8,51 sau điều trị còn 80,92 4,97
mmHg. Sau điều trị, tỉ lệ BN có HATTr đạt đợc < 85 mmHg là 69,4%, từ

18
85 - 89 mmHg là 26,5%, từ 90 - 99 mmHg là 4,1%, không còn BN nào có
HATTr > 100 mmHg. HATTrTB giảm từ 5-20 mmHg có 31 BN (63,3%)
và mức giảm > 21mmHg có 18 BN ( 36,7%). Kết quả giảm HATTrTB của
chúng tôi phù hợp với kết quả của Del Vecchio L, Pozzi M và CS (2004) ,
Saku và CS , Del Vecchio L. T. Takabake và CS (1993), Bellingheiri G và
CS (2004), Nguyễn Thị An (1999) Phạm Nguyễn Vinh và CS (1998) .
* Thay đổi huyết áp trung bình:
Sau điều trị HATB giảm 27,32 mmHg, mức giảm có ý nghĩa thống kê
(p<0,001), trớc điều trị 127,72 8,42 mmHg, sau 24 tuần còn 100,40
4,44 mmHg. Tỉ lệ BN có mức giảm HATB > 20 mmHg là 100%.
* Thay đổi tần số tim trớc và sau điều trị
Trớc điều trị TS tim : 81,49 13,05 ck/ph, sau điều trị: 83,22 9,49
ck/ph sự thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Nh vậy thuốc
manidipine ít làm thay đổi TS tim.
4.4. Tác dụng lên chức năng thận của thuốc enalapril và manidipine.
4.4.1. Sự thay đổi nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận sau 6
tháng điều trị của nhóm enalapril (nhóm A) và manidipine (nhóm B).
4.4.1.1. Sự thay đổi nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận của nhóm A
( bảng 12)
Sau 6 tháng điều trị nồng độ creatinin máu thay đổi không có ý
nghĩa thống kê (p >0,05), trớc điều trị: 201,31 49,78, sau điều trị:
201,83 50,5 mol/l. Trong từng tháng nồng độ creatinin máu và MLCT
cũng thay đổi không có ý nghĩa thống kê. MLCT trớc điều trị: 35,19 sau
điều trị: 36,11 ml/phút, MLCT tăng 0,92 ml/phút. Sau 6 tháng có 12 BN
(24,0%) MLCT tăng 6 - 8ml/phút, 21 BN (42,0%) tăng 1,1ml/phút, 14 BN
(28,0%) MLCT giảm 3,7ml/phút, còn 3 BN MLCT không thay đổi.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Ferder
(1990), B I Shand (2000), Hannedouche và CS (1994). Ronald P.V, Philip
R.D và CS (1990) là thuốc enalapril giảm HA, giảm protein niệu có ý nghĩa

thống kê và tăng MLCT nhng cha có ý nghĩa thống kê ở BN STM, THA .
Các tác giả nghiên cứu tác dụng của một số thuốc ƯCMC khác nh
Herman nghiên cứu perindopril (1990), Praga (1994), Viberti G và CS -
19
captopril, Phạm Hải Đăng (1997), Machio G, Alberti, Janin (1996) -
benazepril đều kết luận thuốc ƯCMC làm chậm quá trình tiến triển STM.
Thuốc enalapril tác động lên cơ chế ức chế angiotensin II là chủ yếu nhất,
thuốc làm giảm bề dày màng đáy cầu thận, giảm sự gia tăng xơ hóa mô kẽ,
do vậy có thể sửa đợc mức độ tổn thơng ở cầu thận .
4.4.1.2. Sự thay đổi nồng độ creatinin máu và mức lọc cầu thận của nhóm B
(bảng 12)
Nồng độ creatinin máu trớc điều trị :181,48 37,85, sau điều trị
184,48 40,09 mol/l, sự khác biệt sau 6 tháng không có ý nghĩa thống kê
(p >0,05). Sau điều trị MLCT tăng 0,86 ml/phút, MLCT trớc điều trị:
35,93 4,18, sau điều trị: 36,79 5,26 ml/phút. 28BN (57,1%) có MLCT
tăng và 21BN (42,9%) có MLCT giảm. Tổng thể: creatinin máu sau điều
trị thay đổi không có ý nghĩa thống kê (p >0,05) và MLCT tăng nhng
cha có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với
Deerochanowong C (2001), Nguyễn Thị An (1999), Trơng Quang Nhơn
và CS (1999), Bellinghieri G, Mazzaglia G, Santoro D (2003), T. Takabake
và CS (1993), Wataru A (1980), Hirakata H, Iiono K, và CS (1992). Sau
nghiên cứu các tác giả đã kết luận manidipine có tác dụng giảm HA tốt, an
toàn, bảo vệ chức năng thận đặc biệt ở BN STM có creatinin máu <3,0
mg/dl thông qua sự bất biến của creatinin máu. Bên cạnh những BN giảm
creatinin máu, tăng MLCT chúng tôi cũng gặp 11 BN có MLCT giảm trung
bình là 3,9 ml/phút và 4 BN có MLCT không thay đổi. Ohashi H, Oda H
(1994), Rhinho To Kenkyu (1993) cũng gặp tỉ lệ BN có MLCT thay đổi
tơng tự nh trong nghiên cứu của chúng tôi.
4.4.1.3. So sánh sự thay đổi mức lọc cầu thận của nhóm A và nhóm B
(bảng 12)

Sau 6 tháng điều trị sự thay đổi MLCT của nhóm A tơng đơng
nhóm B (p> 0,05), sự khác biệt sau từng tháng ở mỗi nhóm cũng không
có ý nghĩa thống kê nhau (p> 0,05). Tỉ lệ BN tăng MLCT ở nhóm A là
66,0% tơng đơng nhóm B là 57,1% (p>0,05). Tỉ lệ BN giảm MLCT ở
nhóm A: 28% tơng đơng nhóm B là 26,5% (p>0,05). MLCT không thay
đổi ở nhóm A là 6,0% và nhóm B là 16,6%. Nhận xét này và kết quả của
20
chúng tôi phù hợp với nhiều công trình nghiên cứu của các tác giả trong và
ngoài nớc trên thế giới.
4.4.2.
Sự thay đổi nồng độ protein niệu sau 6 tháng điều trị ở nhóm A và B
4.4.2.1. Sự thay đổi nồng độ protein niệu ở nhóm A (bảng 13)
Sau 6 tháng điều trị nồng độ protein niệu giảm: 0,14 g/24h (p <0,01),
trớc điều trị: 0,73 0,4 g/24h, sau điều trị :

0,59 0,41 g/24h, có 74,0%
BN giảm protein niệu. Tỉ lệ BN giảm protein niệu từ tháng thứ 1đến tháng
thứ 6 lần lợt là 54,0%; 52,0% ; 60,0%; 58,0; 68,0% , 68,0%. Đặc biệt sau
6 tháng có 3 BN (6,0%) protein niệu trở về âm tính, số BN giảm protein
niệu tăng dần từ tháng 1 (54,0%) đến tháng thứ 6 (74,0%). Số BN có
protein niệu không thuyên giảm là 26,0%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Praga,
Ferder, Phạm Hải Đăng, Del Vechio L, Erley C.M, Ferder L, Marre M,
Chatellier G, Leblan C.H và CS. Jan E.H nghiên cứu thuốc lisidopri.
Costaris thấy ramipril giảm protein niệu từ 8,1 g/24h còn 1,7 g/24h ở BN
hội chứng thận h. Nh vậy, nghiên cứu của các tác giả đã khẳng định
thuốc ƯCMC có tác dụng giảm protein niệu trong đó có enalapril. Ngày
nay ƯCMC đợc sử dụng rộng rãi trên LS bởi cơ chế ức chế hình thành
angiotensin II, giảm áp lực mao mạch cầu thận, hạn chế xơ hóa, phì đại cầu
thận, giảm kích thớc lỗ lọc ở màng đáy cầu thận tăng khả năng thấm chọn

lọc và giảm protein niệu.
4.4.2.2. Sự thay đổi nồng độ protein niệu ở nhóm B (bảng 13)
Sau điều trị protein niệu giảm 0,11 g/24h, mức giảm có ý nghĩa thống
kê (p<0,01). Cụ thể từ: 0,74 0,39 g/24h còn: 0,63 0,39 g/24h. Có 2 BN
(4,1%) sau điều trị protein niệu trở về âm tính, 1 BN tăng protein niệu, 35
BN khác protein niệu giảm rõ rệt (p <0,05). Số BN có protein niệu thuyên
giảm sau tháng thứ 6 là 77,6%. Số BN có protein niệu không thuyên giảm sau
tháng thứ 1 là 36,7%, sau 6 tháng là 22,4%.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết quả của Otero L và
CS (2000), Deerochanowong C, Kornthong P (2001). Các tác giả Del
Vechio L và CS (2004), Bellinghieri G, (2003), Oshashi H, và CS (1994)
21
khi nghiên cứu thấy thuốc manidipine giảm protein niệu rất ít hoặc không
thuyên giảm.
4.4.2.3. So sánh tác dụng giảm protein niệu của 2 nhóm A và B (bảng13)
Sau 6 tháng nồng độ protein niệu ở nhóm A giảm 0,14 g/24h tơng
đơng nhóm B giảm 0,11 g/24h (p >0,05). Tỉ lệ BN giảm protein niệu sau 6
tháng nhóm A là 74,0% tơng đơng nhóm B là 77,6% (p >0,05).
4.5. So sánh tác dụng giảm huyết áp và ổn định chức năng thận của 2 nhóm
A và B
Bảng 14. So sánh tóm tắt tác dụng của thuốc enalapril và manidipine sau
6 tháng điều trị trong nghiên cứu của chúng tôi:
Các thông số
Nhóm A Nhóm B P
A/B
Mức giảm HATT TB (mmHg) 34,80 37,49 >0,05
Mức giảm HATTr TB (mmHg) 19,00 21,22 >0,05
Mức giảm HATB (mmHg) 24,26 27,32 >0,05
Thay đổi (tăng) MLCT (ml/phút) 0,92 0,86 >0,05
Mức giảm protein niệu (g/24h) 0,14 0,11 >0,05

Từ những kết quả trên chúng tôi thấy thuốc enalapril và manidipine
đều có tác dụng bảo vệ chức năng thận tơng đơng nhau thông qua mức
giảm HA, giảm protein niệu và không làm tăng nồng độ creatinin máu, ổn
định MLCT sau 6 tháng điều trị. Theo Brenner BM thuốc ƯCMC dờng
nh hữu hiệu hơn các thuốc hạ HA khác, vì làm giảm protein niệu tới 0,05
g/ 24h và tăng MLCT 2ml/phút/năm. Do có tác dụng bảo vệ thận nên Hiệp
hội thận quốc gia Mỹ khuyến cáo ƯCMC là thuốc u tiên số 1 đợc lựa
chọn để điều trị cho BN STM, ĐTĐ có THA.
4.6. Thay đổi các chỉ số siêu âm tim trớc và sau điều trị (bảng 9)
Các chỉ số Dd, Ds, Vd, Vs, FS, EF, độ dày thành sau thất trái và vách
liên thất không thay đổi trong quá trình điều trị trong từng nhóm nghiên
cứu (p>0,05). Nhóm A: LVM giảm 13,0g (p <0,001), LVMI giảm
15,0g/m
2
(p <0,001). Nhóm B: LVM giảm 12,0g (p <0,001), LVMI giảm
21,0g/m
2
(p <0,001). Sự thay đổi ở LVM và LVMI nhóm A tơng đơng
nhóm B (p>0,05). Nhận định về giảm LVM và LVMI của chúng tôi tơng
22
tự nh kết quả của Dyadyk A.I và CS (LVMI giảm 17 g/m
2
), Gastoze, Phạm Hải
Đăng (1997- LVM giảm 58g)
4.7. Tác dụng không mong muốn của thuốc enalapril và manidipine
4.7.1. Tác dụng không mong muốn của thuốc enalapril
Trong nghiên cứu, chúng tôi gặp hồi hộp 2 BN (4,0%), bừng mặt
1BN (2,0%), ho khan 2BN (4,0%) . Ho khan là triệu chứng hay gặp nhất:
Sharpe N và CS gặp 40,0%, Mac Eran và Opie L. (1999) gặp 22,0 %,

nghiên cứu SOLVD gặp 37,0%, Warne (1998) gặp 2,0%, Nguyễn Thị Hậu
gặp 8,8%, Châu Thị Ngọc gặp 35,0%, Đặng Lịch (2004) gặp 9,8%. Nh
vậy chúng tôi cũng gặp tỉ lệ BN có tác dụng không mong muốn tơng tự
nh những kết quả của các tác giả khác nhng trong nghiên cứu này
không có bệnh nhân nào phải ngừng điều trị do tác dụng không mong
muốn của thuốc.
4.7. 2. Tác dụng không mong muốn của thuốc manidipine
Sau 6 tháng gặp 3 BN có tác dụng không mong muốn của thuốc: 1
BN hồi hộp ( 2,0%) và 2 BN (4,1%) nóng bừng. Kết quả của chúng tôi phù
hợp với Nguyễn Thị An (gặp 4/34 BN có biến cố ngoài ý muốn), Kikuo A
(1989- gặp đau đầu 1,68%, phát ban 2,19%, nóng mặt 1,26%, chóng mặt
1,68%), Lai Y- H và CS (1993) Fogari R, Zoppi A cũng gặp tỉ lệ tơng tự .
Trong nghiên cứu của chúng tôi không có trờng hợp nào phải ngừng
thuốc trong quá trình nghiên cứu.