SỬ TRÍ các BIẾN CHỨNG của xơ GAN

SỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN
1.

Cổ chướng

2.

Nhiễm trùng cổ chướng

3.

Xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản

4.

Bệnh cảnh não gan.

5.

Hội chứng gan thận.

6.

K gan


XUẤT HUYẾT
DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN


BN XG bị dãn TMTQ lớn



Nguy cơ XHTH 25 - 35% năm đầu



Tăng 90% sau 10 năm.



Nguy cơ tử vong: 30 - 50%.



Tử vong phụ thuộc:

Tình trạng bệnh, độ nặng XH.

E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices 2003 .
www.omge.org


XUẤT HUYẾT
DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN
A.Phòng ngừa tiên phát
dãn lớn TMTQ, chưa xuất huyết
B.XHTH cấp tính
C.Phòng ngừa XH tái phát

A.PHÒNG NGỪA TIÊN PHÁT

dãn DÙNG
lớn TMTQ,
THUỐC chưa xuất huyết
•

Chẹn beta ( propanolon, nadolol, timonol)

•

Giảm nguy cơ XH 40%,

•

Được chọn đầu tiên,

•

Chống chỉ định: COPD,suy tim

ĐiỀU TRỊ NỘI SOI
•

Thắt vòng cao su tốt hơn thuốc

•

Chích xơ không tốt

•

Tốt hơn, nếu kết hợp dùng thuốc với thắt dây cao su

- E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal
Varices
2003 .www.omge.org


B.XHTH CẤP TÍNH

1.xửHồi
trísức
ban
tích đầu
cực


Duy trì đường truyền TM máu và dịch truyền.



Đặt sond DD, theo dõi XH



Rửa DD trước nội soi.



Huyết tương tươi.



Truyền máu, ổn định huyết động học.



Bảo vệ đường thở



Kháng sinh dự phòng.Cấy máu, XN cổ chướng.



Cho thuốc co mạch: Octreotid.



Nội soi để xác định nguồn gốc XH.


B.XHTH cấp tính

2.Điều trị nội soi
- Thắt vòng cao su.
- Có lợi trong xứ trí XHTH cấp tính
- Thắt vòng cao su thành công 80% - 90%,
- Ít biến chứng.

- Chích xơ
Tetradecylsulfat, ethanolamin…
biến chứng nặng ( loét, thủng ) 10 - 20%,
Tử vong 2%.
Kết hợp điều trị nội soi với thuốc tốt hơn

Scott Lfriedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis & Treatment in GE,
2003: 639 – 663.


B.XHTH cấp tính

3.Điều trị bằng thuốc
Dùng trước nội soi
 Vasopressin
 Kết hợp vasopressin với nitroglycerin Somatostatin
 Octreotide
 Terlipressin
Vasopressin ( VASO)
- Kiểm soát XH 50%,
- Tác dụng phụ NMCT, thiếu máu tim.
- Tái phát 45%


B.XHTH cấp tính

Điều trị bằng thuốc (tt)




Kết hợp vasopressin (VASO) với nitroglycerin


Kiểm soát XH tốt hơn chỉ dùng vasopressin.



Nitroglycerin giảm tác dụng phụ vasopressin.

Somatostatin


Truyền TM khởi đầu 250 - 500 µg



tiếp theo 250-500 µg/ h



Kiểm soát XH 60 - 80% bn



Ít tác dụng phụ.


B.XHTH cấp tính

Điều trị bằng thuốc (tt)




-

Octreotide


Thời gian bán hủy dài hơn somatostatin.



Kiểm soát XH tốt hơn vaso,terlipressin.



Khởi đầu truyền tm 25-50 microg.



Tiếp tục truyền 25 - 50 microg/giờ, 5 ngày.

Terlipressin ( Glypressin )


Thời gian bán hủy dài hơn VSO.



Tác dụng hơn, ít tác dụng phụ hơn VASO.



Khởi đầu 2 mg/4h, sau đó 1-2 mg/4 h

E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal
Varices 2003 .www.omge.org


B.XHTH cấp tính

4.Đặt sond Blackermor


Có giá trị tạm thời cầm máu



Phải bơm cả 2 bóng DD, thực quản.



Không để lâu quá 24 giờ



Biến chứng hít phải dịch dạ dày.

C.Phòng ngừa XH tái phát



Nội soi điều trị



Dùng thuốc.



Kết hợp nội soi và thuốc.



TIPS.



Xử trí khi dùng thuốc thất bại.

-

E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices
2003 .www.omge.org

- Scott L Friedman, Kenneth R.McQuaid, Current Diagnosis & Treatment in GE,

2003: 639 – 663.


C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị
1.Thắt vòng cao su (ligation, EVL)
Thay thế chích xơ.
Giảm tái phát XH, tử vong, biến chứng.
Số lần thủ thuật ít hơn chích xơ.

2.Kết hợp thắt TM với chích xơ
Không tốt hơn chích xơ riêng biệt.


C.Phòng ngừa XH tái phát

Nội soi điều trị
3.Thắt vòng cao su nhiều đợt
Hàng tuần hoặc theo hẹn
Cho đến khi diệt hết tĩnh mạch dãn.
Kết hợp ĐT nội soi với thuốc

làm giảm nguy cơ tái phát dãn TMTQ.


C.Phòng ngừa XH tái phát

Dùng thuốc


1.Thụ thể beta không chọn lọc (1)


Giảm nguy cơ tái phát 60%, XH,tử vong.



Propanonol khởi đầu 40 mg, 3 lần
sau đó 40 – 400 mg/ngày.



Nadonol khởi đầu 40 mg, 4 lần,
sau đó 40 -160 mg/ ngày.


C.Phòng ngừa XH tái phát

Dùng thuốc (tt)
- Timonol khởi đầu 10 mg, 4 lần,
sau đó 5 mg 4 lần - 40 mg/ngày.


Isosorbide 5- mononitrate 20 mg, 3 lần,
- 20mg, 4 lần ngày.


C.Phòng ngừa XH tái phát

Kết hợp điều trị
nội soi với dùng thuốc


Chích xơ phối hợp thụ thể beta




Tác dụng hơn 1 phương pháp.

Thắt vòng cao su phối hợp thụ thể beta.


Tốt hơn chỉ thắt vòng cao su



Được ưa dùng hơn



Để phòng ngừa tái phát XH.

E Renner, WGO Practice Guideline: Treatmet of Esophageal Varices
2003 .www.omge.org


BỆNH CẢNH NÃO GAN


Phân độ
-

Phân độ mới thêm BNG tiềm ẩn.

- Chẩn đoán dựa vào Test tâm sinh lý.
- Điều trị phòng ngừa sớm.


Điều trị các yếu tố nguy cơ



Sử trí cấp tính



Điều trị mạn tính

- ANDRES T.Blei, Juan Córdoba, Practice Guidelins Hepatic
Encephalopathy, The AJG, 2001: 1968 – 1975.
- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease,
2004:
175 -183


BỆNH CẢNH NÃO GAN

PHÂN

ĐỘ theoÝ West
Haven Hành vi
Độ
thức
0
I

II

III
IV

Bình thường.
-Tập trung, kéo dài
thời gian phản ứng, RL
giấc ngủ, mệt mỏi.

(-)
Nhân cách thay đổi

TK cơ
(-)
- RL chức năng
vận động tinh tế.

- Chậm chạp,
- Thờ thẩn.

- Nhân cách thay đổi
nhiều.

- Mất định hướng thời
gian.

- Dấu bắt chuồn
chuồn. (Asterixis).
- Nói lẫn.

- Mất định hướng.
- Buồn ngủ

- Ảo giác.
- Hành vi lạ.

- Tăng/giảm phản
xạ. Co giật.
asterxis

- Hôn mê

(-)

- Mất phản xạ,
Mất trương lực


BỆNH CẢNH NÃO GAN

Điều trị loại trừ yếu tố thúc đẩy
Nitrogen

Không nitrogen

Uremia / azotemia

An thần, benzodiazepines

Xuất huyết tiêu hóa

Barbiturates

Mất nước

Thiếu O2 mô

Kiềm chuyển hóa

Nhược giáp

Hạ K máu

Thiếu máu

Táo bón

Hạ đường máu

Ăn nhiều protein
Nhiễm trùng

Điều trị
BCN CẤP TÍNH


Thụt tháo, rửa dạ dày



Hạn chế hoặc không dùng đạm



Lactulose 50 ml mỗi 2 giờ
cho đến khi phân mềm



Axit aminophân nhánh 500 ml, 2 lần/ ngày *



Neomycin 500mg, 4 lần.
Metronidazol 250 mg, 4 lần, thời gian ngắn



Flumazenil

- ANDRES T.Blei, Juan Córdoba, Practice Guidelins Hepatic Encephalopathy,
The AJG, 2001: 1968 – 1975.

*Kensho Sanjo et al, Japanese Pharmacology& Therapeutics Vol.19, No 1,
1991:249


BỆNH CẢNH NÃO GAN

Điều trị mạn tính


Lactulose 30 ml, 2 - 4 lần/ngày



Đạm thực vật



Neomycin 2 g/ngày,thời gian ngắn



Axit aminophân nhánh ( Morihepamin )



Ornithine aspartate uống 6 g, 3 lần

ANDRES T.Blei, Juan Córdoba, Practice Guidelins Hepatic
Encephalopathy, The AJG, 2001: 1968 – 1975.
*Kensho Sanjo et al, Japanese Pharmacology& Therapeutics

Vol.19, No 1, 1991:249


CỔ CHƯỚNG

MỨC ĐỘ
1.Thăm khám kỹ mới phát hiện
2.Dễ xác định nhưng số lượng ít.
3.Cổ chướng rõ ràng nhưng không căng
4.Căng chướng


Các loại cổ chướng

Cổ chướng (CT) khó trị
Nhiều nước, khó chữa,
dễ tái phát
đề kháng thuốc lợi tiểu
Dịch có máu
Hống cầu >10.000/mm3
Dịch dưỡng chấp
màu trắng sữa, triglycerid >200mg/dL


Chẩn đoán cổ chướng



Khám lâm sàng
- Sao mạch, dấu son, sa thành bụng, lách to…



Siêu âm
- Mức độ dịch từ 100 ml
- Tăng áp lực TMC( lách to d>12 cm, dãn TMC )
- Khối u, u buồng trứng, di căn



XN dịch cổ chướng


XN dịch cổ chướng
1.Đếm tế bào quan trọng nhất
Nhiễm trùng BC đa nhân > 250/mm3
2.Dịch có máu: tìm tế bào K
3.Cấy dịch cổ chướng
4.Tính tỷ lệ
Albumin huyết thanh
-------------------------- > 1,1 g/dL
Albumin dịch CT
97% xác định tăng áp lực TMC
- WGO Practice Guideline: Management of Ascites, 2006.
- Lawrence S.Friedman et al, Handbook of Liver Disease,
2004: