BẢNG câu hỏi điều TRA hộ GIA ĐÌNH nghiên cứu định lượng về kiến thức thái độ, hành vi và thói quen sử dụng nước sạch và vệ sinh môi trường tại 4 huyện thuộc dự án UNICEF tại gia lai

ID:
BẢNG CÂU HỎI ĐIỀU TRA HỘ GIA ĐÌNH
Nghiên cứu định lượng về kiến thức thái độ, hành vi và thói quen Sử dụng
Nước Sạch và Vệ sinh Môi trường tại 4 huyện thuộc Dự án UNICEF tại Gia
Lai

A. THÔNG TIN CƠ BẢN
1. Huyện: ...............................................

2. Xã:.......................Xã khó khăn:............

3. Thôn/Làng: ....................................................
5. Tên điều tra viên: ..........................................

6.Tên người trả lời:……..………………

7. Ngày điều tra:

PHẦN TỰ GIỚI THIỆU: Chúng tôi là cán bộ của ngành y tế tỉnh nhà. Trong
thời gian tới, xã ta là một trong những xã Dự án của Chương trình hợp tác pháp
triển giữa UNICEF Việt Nam và tỉnh, vì thế chúng tôi cần biết một số thực tế về
tình hình sức khỏe và đời sống của hộ gia đình. Điều này sẽ giúp cho chúng tôi
tìm ra được những cách làm có thể giúp ích cho người dân hơn. Vì thế, xin có
sao nói vậy. Chúng tôi sẽ lần lượt hỏi gia đình một số câu hỏi. Nếu như có
những câu bản thân mình không nhớ hoặc không biết thì xin cứ nói là không
nhớ hoặc không biết. Nội dung thông tin cá nhân sẽ được giữ kín và chỉ có Ban
quản lý Dự án được biết mà thôi.
8.

Giới tính: 1. Nam 2. Nữ

9.

Năm sinh (ghi năm dương lịch):…………………..

1


11. Dân tộc

12. Tôn giáo

13. Trình độ học

14. Nghề nghiệp

1.

Kinh

1.

Thiên chúa

vấn
1.

Mù chữ

1.

Không nghề nghiệp

2.

Tày

2.

Tin lành

2.

Biết đọc, biết

2.

Cán bộ viên chức

3.

Bana

3.

Đạo Phật

3.

Nông dân

4.

Gia Rai

4.

Cao Đài

4.

Công nhân

88. Khác

5.

Hòa Hảo

5.

Buôn bán/Dịch vụ

(ghirõ)

6.

Không

……………

viết

3.

Cấp1(tiểu
học)

4.

Cấp2(THCS)

6.

Nội trợ

88. Khác (ghirõ)

5.

Cấp3(THPT)

7.

Làm thuê

……………

6.

Cao

88. Khác (ghirõ)

đẳng/Đại học

7.

Trên đại học
……………………

Gia đình anh/chị có bao nhiêu thành viên? (tất cả những người

15.

ăn cùng, ở cùng ít nhất là trong vòng 6 tháng qua): ………người
Hiện tại gia đình anh/chị có được địa phương (UBND xã/thị

16.

trấn) công nhận là hộ nghèo không? (Kết hợp với quan sát cơ sở vật
chất hộ gia đình)
1.

Có

2. Không
B. NỘI DUNG NGHIÊN CỨU
I. NƯỚC SẠCH, VỆ SINH CÁ NHÂN VÀ VỆ SINH MÔI TRƯỜNG
1. Sử dụng nước hợp vệ sinh trong sinh hoạt
1.

Hàng ngày nhà ta tắm, giặt, rửa rau, Nước cây
Nước bình
vo gạo, rửa chén bát bằng những loại
Nước mưa
nước nào (lấy nước từ những nguồn Sông/suối không lóng phèn
Sông/suối có lóng phèn
nào)?
Nước giếng đào/khơi
(Nhiều lựa chọn)
Nước giếng khoan
Nước ao, ruộng
ĐTV Có thể gợi ý đọc các lựa chọn
Nước giọt
Nước chảy

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
2


Nước cây = nước máy

Khác: (ghi rõ cụ thể)

11

Nước bình = nước đựng trong bình
đóng sẵn
Nước sông bao gồm cả nước kênh,
rạch
Nước giếng: hoặc giếng cá nhân
2

3
4

5

6

hoặc giếng công cộng
Hàng ngày nhà ta uống nước từ Nước cây
Nước bình
nguồn nước nào?
Nước mưa
Sông không lóng phèn
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Sông có lóng phèn
Nước giếng đào/khơi
Nước giếng khoan
Có thể gợi ý bằng cách đọc các lựa Nước ao, ruộng

Nước giọt
chọn
Nước chảy
Khác (ghi rõ)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
99

Gia đình anh/chị có đủ nước cho ăn Có
Không
uống quanh năm không?

1

Theo anh/chị, nước thế nào được gọi Trong, không màu
Không có mùi, vị khó chịu
là sạch/an toàn?
Không có vi sinh vật/vi trùng có hại
Không có hóa chất có hại
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Đạt tiêu chuẩn của Bộ Y tế/cơ quan NN
Không trả lời

Khác, ghi rõ...........................................

1
2
3
4
5
6
88

Không biết
Theo anh/chị, làm thế nào để biết Nhìn màu nước
Uống thử xem có vị gì khó chịu không
một nguồn nước là sạch hay bẩn?
Ngửi xem có mùi gì lạ không
Cơ quan chức năng làm xét nghiệm
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Không biết
Khác, ghi rõ.......................................

99
1
2
3
4
5
88

Không xử lý
Lọc qua bể cát/sỏi

Gia đình anh (chị) có xử lý/làm sạch Lọc qua bể cát/sỏi kết hợp giàn mưa
Lọc với thiết bị đặc biệt
nước trước khi dùng không?
Lắng cặn
Đánh phèn
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Xử lý bằng hóa chất Clo(ví dụ

1
2
3
4
5
6
7

2

3


Không gợi ý

Cloramin B,T)
Không cần xử lý(ví dụ nước máy)

7

8

9

Theo chị (anh), người ta có cần uống Có
Không
nước đun sôi không? Đánh dấu √
Không biết
vào ô thích hợp
Nếu câu trả lời là CÓ - Tại sao Phòng bệnh
Ngon hơn
người ta lại cần uống nước đun sôi?
Khác (Ghi rõ)
“Phòng bệnh” bao gồm cả ý để đỡ Không biết

3

lo mắc bệnh qua nước uống
Gia đình đã được nhắc nhở về việc CB TYTX
CTV thôn bản
sử dụng nước sạch từ nguồn thong
CB Hội PN
tin nào?
CB khác ở xã
Loa của xã
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Tờ rơi, tờ bướm, pano, áp phích
TV, đài, báo
Người chồng
Bố hay mẹ (của vợ/chồng)
Có thể gợi ý
Bạn bè, hàng xóm, họ hàng

Người khác
Y tế tư
Không biết/không trả lời
Người khác là ai?

--------------------------------------10. Gia đình anh/chị trữ nước bằng các phương tiện nào dưới đây? Và dung tích các
phương tiện trữ nước đó là bao nhiêu?(ĐTV đọc lần lượt từng phương án)
Phương tiện trữ nước
1

Bể gạch/bể xây

2

Bầu

3

Thùng phi/chum/vại

4

Thùng inox

5

Các loại khác(ghi rõ).........................................

Có/không

11. Gia đình anh/chị có bao giờ làm vệ sinh cho các phương tiện trữ nước này không?

1. Có

2.Không

4


5


3. Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng
1.

Anh/chị và các thành viên gia đình có thường rửa tay bằng nước sạch (đánh dấu

x) và xà phòng (đánh dấu xx) trong các tình huống sau đây không?(ĐTV đọc lần lượt
từng tình huống sau)
STT

Các tình huống

1

Trước khi chuẩn bị thức ăn

2
3
4

5
6

Trước khi ăn
Sau khi đi vệ sinh
Sau khi dọn vệ sinh trong nhà
Sau khi dọn nhà tiêu/chuồng trại
Sau khi đi làm về(từ trang trại nuôi trồng

1.Thường

2.Thỉnh

3. Không

xuyên

thoảng

bao giờ

thủy sản, đánh bắt cá,làm đồng, đi chợ
7

về v.v.)
Khác, ghi
rõ…………….…………………
Có xà phòng ở nơi rửa tay không(ĐTV

1. Có

Quan sát và tự điền)
2. Không
Vì sao anh/chị chỉ thỉnh thoảng hoặc không bao giờ rửa tay bằng nước sạch và

2.

xà phòng?(Có thể chọn nhiều phương án)
1.Không quen

5. Rửa bằng xà phòng thấy khó chịu(khô da,

2.Thấy không cần thiết

mùi hắc…)
6. Chỗ rửa tay không thuậ ntiện(cáchx a

3. Không có nước sạch
4. Không có xà phòng

Nhà tiêu, cách xa chỗ nấu ăn…)
7. Bận rộn, không có thời gian
88. Khác(ghirõ):.........................................

3

4

Chị (anh) thường dùng nước từ Nước cây
Nước bình

những nguồn nào để rửa tay?
Nước mưa
Sông không lóng phèn
Sông có lóng phèn
Có thể gợi ý
Nước giếng mở
Nước giếng khoan
Nước ao, ruộng
Nước chảy
Chị (anh) có biết tại sao cần phải Để phòng bệnh
Để cho sạch

1
2
3
4
5
6
7
8
9
1
2
6


5

rửa tay bằng xà bông trước khi ăn Khác
Không biết

và sau khi đi vệ sinh? Không gợi
Khác là gì?
ý

88
99

Gia đình ta được nghe nhắc nhở CB TYTX
CTV thôn bản
về việc rửa tay bằng xà bông
CB Hội PN
trước khi ăn và sau khi đi vệ sinh CB khác ở xã
Loa của xã
từ nguồn thông tin nào?
Tờ rơi, tờ bướm, panô, áp phích
TV, đài, báo
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Người chồng
Bố hay mẹ (của vợ/chồng)
Bạn bè, hàng xóm, họ hàng
Có thể gợi ý
Người khác (ghi rõ):
Y tế tư
Không biết/không trả lời

1
2
3
4
5

6
7
8
9
10
88
11
12

Người khác là ai?
4 .Các kênh truyền thông
1

2

Chị (anh) thường được cung cấp Nghe đài
Xem TV
thông tin về vệ sinh môi trường
Nghe loa xã
và nước sạch qua những hình Cán bộ xã (và cán bộ khác) đến nhà thông tin
Tờ rơi, áp phích, sách mỏng được phát tay
thức nào?
Họp xã, thôn
Khác
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Không được tiếp cận thông tin

1
2
3

4
5
6
7
99

Gợi ý đọc các nguồn/kênh TT
Các chị (anh) có thường xem Tivi Hàng ngày
1-2 lần/tuần
không?
Một vài lần / tháng
Hiếm khi
Không bao giờ
Không có

1
2
3
4
5
6
7


3

4

5

6

Kênh tivi nào các chị (anh) hay VTV1
VTV2
xem nhất? (sẽ có 1 hay nhiều câu
VTV3
trả lời )
Gia Lai TV
Khác
Không biết
Các chị (anh) hay xem tivi vào Sáng (giờ cụ thể)
Chiều
giờ nào nhất?
Trưa
Tối
Các chị (anh) có làm theo thông Có
 CHUYỂN PHẦN 5
Không
tin tiếp thu được từ các nguồn nói
Một phần
trên hay không?
Không biết
Khác (tìm hiểu rõ nguyên nhân)

1
2
3
4
5
6

1
2
3
4
1
2
3
99
88

Nếu không (hoặc một phần), tại Nội dung khó hiểu, phức tạp
Nội dung không phù hợp
sao các chị (anh) không làm
Nội dung quá dài
theo?
Từ ngữ khó hiểu, phức tạp
Không có thời gian đọc
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Không biết chữ
Tài liệu (thông tin) bằng tiếng Kinh, không sử

1
2
3
4
5
6
7

dụng ngôn ngữ địa phương

Hình ảnh minh họa không phù hợp với địa

8

phương
Không dùng từ ngữ địa phương nên không

9

hiểu
Không biết
Khác (ghi rõ)

10
88

5. KỸ NĂNG TRUYỀN THÔNG VỀ NƯỚC SẠCH, VSMT CỦA CÁN BỘ Y
TẾ/CỘNG TÁC VIÊN
1

Chị (anh) thích nghe nói chuyện, CB TYTX
CTV thôn bản
tư vấn về nước sạch, vệ sinh, môi
CB Hội PN
trường từ nguồn thông tin nào?
CB khác ở xã
Loa của xã
(Một hoặc nhiều lựa chọn)
Tờ rơi, tờ bướm, panô, áp phích
TV, đài, báo

Người chồng
Bố hay mẹ (của vợ/chồng)
Có thể gợi ý
Bạn bè, hàng xóm, họ hàng
Người khác
Y tế tư

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
8


Không hiểu nội dung nói chuyện (hỏi rõ lý do 13
trong đó lưu ý do về ngôn ngữ bất đồng)

Người khác là ai?

Nhận xét của đối tượng đối với dịch vụ cung ứng tư vấn tại địa phương.
Điền mức độ hài lòng của đối tượng vào cột cuối cùng tương ứng với mỗi ý.

1. Không tốt

2. Bình thường

3. Hài lòng/tốt

0. Không có ý kiến \ Không có ai đến thăm/tư vấn gia đình

3

Chị (anh) có nhận xét gì về việc Thái độ chuyên chú trong khi tư vấn
Cung cấp các kiến thức/thông tin cần thiết
nói chuyện, tư vấn về sức khoẻ
Cung cấp, tư vấn các thông tin liên quan
(ngoài việc khám chữa bệnh) của
nhân viên TYT xã (nhận xét
chung)?

4

Có thể gợi ý
Chị (anh) có nhận xét gì về việc Tần xuất gặp và trao đổi tư vấn thông tin
Cung cấp các kiến thức/thông tin cần thiết
nói chuyện, tư vấn về sức khoẻ
Cung cấp, tư vấn các thông tin liên quan
(ngoài việc đi thông báo tiêm
chủng, khám thai) của Y tế thôn
bản (nhận xét chung)?

Có thể gợi ý

5

Chị (anh) có nhận xét gì về việc Tần xuất gặp và trao đổi tư vấn thông tin
Cung cấp các kiến thức/thông tin cần thiết

9


nói chuyện, tư vấn về sức khoẻ Cung cấp, tư vấn các thông tin liên quan
(ngoài công việc của đoàn thể)
của cán bộ Hội Phụ nữ (nhận
xét chung)?

Có thể gợi ý
6

Chị (anh) có nhận xét gì về việc Tần xuất gặp và trao đổi tư vấn thông tin
Cung cấp các kiến thức/thông tin cần thiết
nói chuyện, tư vấn về sức khoẻ
Cung cấp, tư vấn các thông tin liên quan
(ngoài công việc của đoàn thể)
của cán bộ khác của xã (nhận
xét chung)?

Có thể gợi ý
Ghi rõ cán bộ khác là ai?

10