Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí kết thúc chuyển dạ ở các trường hợp sinh đa thai tại khoa Phụ Sản BVTW Huế và BV Đại Học Y Dược Huế

1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Đa thai là một thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp mang thai có hơn
một thai nhi trong buồng tử cung [1]. Đa thai chiếm một tỷ lệ 1 - 1,5% tổng số
sinh bao gồm sinh đôi, sinh ba, sinh bốn, sinh năm v.v... trong đó sinh đôi là
thường gặp nhất, tỷ lệ sinh đa thai thay đổi tuỳ theo tác giả [13]. Theo qui luật
Hellin thì sinh đôi chiếm tỷ lệ 1/89, sinh ba chiếm tỷ lệ 1/89 2, sinh tư chiếm tỷ
lệ 1/893, sinh năm chiếm tỷ lệ 1/894 [39].
Sinh đa thai có chiều hướng gia tăng ở tất cả các nước trên thế giới, đặc
biệt từ thập kỷ 60 trở lại đây. Sự gia tăng này có liên quan đến việc sử dụng
các loại thuốc tránh thai, thuốc kích thích rụng trứng và các kỹ thuật hỗ trợ
mang thai như thụ tinh trong ống nghiệm trong điều trị vô sinh [13],[35]. Sự
gia tăng tỷ lệ sinh đôi phụ thuộc vào số lần sinh và tuổi của người mẹ [23],[3],
[28],[36].
Đa thai gây nên nhiều biến chứng cho mẹ và thai, là một bất thường
nhưng không phải là bệnh lý, được xếp vào nhóm thai nghén nguy cơ cao
[27],[29]. Theo Roger, trong thai kỳ bà mẹ mang thai có nhiều nguy cơ của
sẩy thai, đẻ non, tiền sản giật, đa ối, rau bám thấp, thiếu máu, chảy máu sau
sinh, viêm nội mạc tử cung… Những biến chứng này đe doạ đến tính mạng
của sản phụ [42]. Đối với thai cũng có nhiều nguy cơ. Đó là có thể có hội
chứng cho nhận máu, thai kém phát triển trong tử cung, dị dạng… Đặc biệt
trong chuyển dạ xuất hiện mới nhiều yếu tố nguy cơ như đẻ khó do cơn go tử
cung, sa dây rốn, đẻ khó thai thứ hai, hai thai mắc nhau, đờ tử cung sau đẻ [5].
Đa thai là một trường hợp sinh khó, tỷ lệ can thiệp cao nhất là trong giai
đoạn chuyển dạ, nguy cơ thường tăng lên cho mẹ và thai đặc biệt là khi sinh
thai thứ 2 và thứ 3 trở lên [39]. Do đó việc chẩn đoán sớm, chăm sóc, theo dõi


2

và xử trí kịp thời các trường hợp đa thai là một việc làm thiết thực nhằm góp
phần làm giảm các biến chứng cho mẹ và thai, từ đó hạ thấp tỷ lệ tử vong mẹ
và con.
Đã có nhiều công trình nghiên cứu sinh đa thai như công trình của Phan
Thu Hằng cùng cộng sự nghiên cứu tình hình sinh đa thai tại Bệnh viện phụ
sản Hà Nội từ 1/2004 đến tháng 12/2004 [16]. Ở Huế có luận văn thạc sĩ y
học của Lê Thị Bích Ngọc nghiên cứu tình hình sinh đa thai tại Khoa Phụ sản
Bệnh viện Trung ương Huế năm 2002 - 2003 [25]. Chúng tôi tiến hành đề tài
“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí kết thúc
chuyển dạ ở các trường hợp sinh đa thai” nhằm các mục tiêu sau đây:
1. Khảo sát tình trạng sức khoẻ / bệnh lý của mẹ và các thai nhi trong
quá trình chuyển dạ của các bà mẹ đa thai.
2. Đánh giá kết quả xử trí kết thúc chuyển dạ trên mẹ và trẻ sơ sinh.


3

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1. SƠ LƯỢC VỀ LỊCH SỬ CỦA ĐA THAI
Từ lâu đa thai được xem là một trường hợp thai nghén bất thường nhưng
không phải là bệnh lý. Có thể gặp hai thai, ba thai, bốn thai… nhưng hay gặp
nhất là hai thai, còn gọi là song thai.
Về tỷ lệ, vì đa thai gây hậu quả xấu cho mẹ và thai, những sản phụ đa
thai hay bị sẩy thai sớm nên tỷ lệ sinh đa thai giảm dần so với tuổi thai. Khi
tuổi thai trên 20 tuần, tỷ lệ sinh đa thai chiếm khoảng 1% tổng số thai nghén.
Tỷ lệ đa thai khác nhau đáng kể giữa các dân tộc. Chửa song thai gặp với

tỷ lệ 1/80 trường hợp mang thai ở người da trắng, thường hay gặp hơn đối với
người da đen và ít thấy ở người Mông Cổ. Sự khác biệt do biến động của chửa
thai đôi hai noãn, với song thai một noãn đều giống nhau ở mọi dân tộc.
Vào cuối thập kỷ 60 người ta đã sử dụng các chất kích thích phóng noãn
và những kỹ thuật hỗ trợ sinh sản được áp dụng từ những năm 70 làm cho tỷ
lệ đa thai ngày càng tăng. Tỷ lệ sinh đôi một noãn tương đối hằng định ở trên
toàn thế giới, không phụ thuộc vào dân tộc, di truyền, tuổi và số lần đẻ. Ngược
lại tỷ lệ sinh đôi hai noãn chịu nhiều ảnh hưởng của nhiều yếu tố sắc tộc, di
truyền, tuổi người mẹ, số lần đẻ và đặc biệt là sử dụng thuốc kích phóng noãn
trong điều trị vô sinh đã làm tăng tỷ lệ đa thai nhiều noãn một cách đáng kể
[23],[2].
Như vậy đa thai là một bất thường nhưng không phải là bệnh lý, nó gây
ra nhiều biến chứng có thể đe doạ đến tính mạng của mẹ và con, một trong
những biến chứng đó là hai thai mắc nhau trong khi sinh, chiếm tỷ lệ 1/1000.
Với sự tiến bộ trong lĩnh vực phẫu thuật, gây mê và hồi sức đã giải quyết được


4

những trường hợp sinh khó cũng như phẫu thuật những trường hợp sinh đa
thai dính nhau mang lại cuộc sống hạnh phúc cho mỗi gia đình [25].
1.2. SỰ PHÁT TRIỂN CỦA ĐA THAI
1.2.1. Sự thụ tinh và phát triển của trứng
Sau khi được thụ tinh ở 1/3 ngoài của vòi trứng, trứng sẽ di chuyển
khoảng 5 đến 7 ngày để vào làm tổ ở buồng tử cung. Vừa di chuyển trứng vừa
phân chia rất nhanh, từ một tế bào trứng phân chia thành hai tế bào, bốn tế
bào… cho đến ngày thứ 7 sau khi thụ tinh trứng ở thời kỳ phôi nang. Trong
giai đoạn này vì một nguyên nhân nào đó tác động vào sự phân bào của trứng
sẽ gây nên tình trạng sinh đa thai đồng hợp tử. Sang tuần lễ thứ hai sẽ hình
thành lá thai ngoài, lá thai trong và buồng ối. Tuần lễ thứ ba sẽ hình thành lá

phôi giữa, ống thần kinh và tuần hoàn rau thai. Nếu trong giai đoạn này có sự
tách đôi sẽ có nguy cơ thai dính nhau. Từ tuần lễ thứ tư cho hết tháng thứ ba
của thai kỳ sẽ hình thành các cơ quan của bào thai do đó trong giai đoạn này
nếu bị nhiễm xạ, nhiễm độc nhiễm khuẩn… sẽ gây nên dị dạng thai. Từ tháng
thứ tư trở đi thai tiếp tục hoàn thiện và phát triển tổ chức [9].
1.2.2. Phân loại đa thai
Đa thai là sự phát triển đồng thời của hai hay nhiều thai trong buồng tử
cung, đây là sự phát triển bất thường về số lượng thai nhưng không phải là
bệnh lý trong đó hay gặp nhất là sinh đôi. Sinh bệnh học và giải phẫu học đa
thai cũng tương tự với song thai [1]. Người ta chia đa thai làm hai loại: đa thai
cùng trứng và đa thai khác trứng
1.2.2.1. Đa thai khác trứng
Còn gọi đa thai dị hợp tử do sự thụ tinh của hai hay nhiều noãn (từ một
hay hai buồng trứng phóng ra) kết hợp với hai hay nhiều tinh trùng để tạo
thành hai hay nhiều thai. Hai hay nhiều noãn có thể rụng từ một buồng trứng
hay từ hai buồng trứmg. Tương tự tinh trùng có thể từ một hay nhiều người


5

đàn ông khác nhau. Sự thụ tinh có thể xảy ra trong cùng một lần giao hợp,
hoặc nhiều lần giao hợp khác nhau nhưng trong cùng một chu kỳ kinh nguyệt
gọi là sự thụ tinh đồng kỳ [1],[2],[40],[41].
•Tần số sinh đa thai khác trứng
Đa thai dị hợp tử chiếm tỷ lệ từ 70 - 75% của tổng số đa thai hay 1/90
của trẻ đẻ ra sống [13],[10],[40].
• Giới tính trong đa thai khác trứng
Do các noãn được thụ tinh bởi các tinh trùng và phát triển một cách riêng
biệt mặc dù chúng cùng phát triển trong buồng tử cung và cùng sinh ra đồng
thời nhưng chúng có nhiễm sắc thể khác nhau do đó chúng có thể có cùng

giới tính hoặc khác giới tính. Trong song thai hai noãn thì 1/2 là trai - gái,
1/4 là hai gái, 1/4 là hai trai hay nói cách khác số sinh đa thai khác giới bằng
hai lần số sinh đa thai cùng giới [28].
•Bánh rau trong sinh đa thai khác trứng
Sinh đa thai dị hợp tử có màng đệm riêng, màng ối và rau thai cũng riêng
biệt, loại này chiếm khoảng 50% các trường hợp đa thai dị hợp tử hoặc 35%
các trường hợp đa thai. Tuy nhiên cũng có trường hợp các noãn bào từ một
buồng trứng phóng ra được thụ tinh cùng một thời điểm và làm tổ ở trong
buồng tử cung thành hàng, cái này cạnh cái kia thì trong trường hợp đó rau
thai có thể dính chung với nhau. Mặc dù dính chung với nhau nhưng vẫn có
sự phân cách giữa các bánh rau và có hai hay nhiều màng trung sản mạc. Khi
có một bánh rau chung rất khó phân biệt với đa thai cùng trứng, muốn phân
biệt kỹ phải kiểm tra bánh rau nơi phân cách giữa hai buồng ối, nếu thấy bốn
màng là đa thai khác trứng hoặc không có sự nối thông tuần hoàn giữa các rau
thai như trong đa thai đồng hợp tử [3],[6]. Ngoài ra có thể xét nghiệm nhóm
máu, màu mắt, màu tóc, nhiễm sắc thể… [3],[11],[28],[31].


6

1.2.2.2. Đa thai cùng trứng
Gọi là đa thai đồng hợp tử là kết quả của từ sự thụ tinh của một noãn với
một tinh trùng. Trong quá trình phân sinh và biệt hoá tế bào, hợp tử đột nhiên
phát triển phân chia thành hai hay nhiều phôi. Do cùng một hợp tử nên hai
hay nhiều cá thể này đều có cùng nhiễm sắc thể, cùng một kiểu di truyền [11].
•Tỷ lệ đa thai cùng trứng
Đa thai cùng trứng chiếm tỷ lệ 25 - 30% các trường hợp đa thai. Tuy vậy
theo nghiên cứu của một số tác giả thì tỷ lệ đa thai cùng trứng ở Châu Á có xu
hướng ngược lại đó là đa thai cùng trứng chiếm tỷ lệ gần 2/3 các trường hợp
đa thai [19],[28],[30].

•Giới tính của đa thai cùng trứng
Đa thai cùng trứng luôn luôn cùng giới tính và rất giống nhau hình thái
bên ngoài cũng như tính chất sinh lý, bệnh lý, sinh hoá bên trong [1],[2],[28].
•Bánh rau trong đa thai cùng trứng
Tuỳ theo thời điểm phân đôi sớm hay muộn mà có các hình thái đa thai
khác nhau:
Đa thai có bánh rau và buồng ối riêng biệt: Chiếm khoảng 18 - 36%. Sự
phân chia xảy ra rất sớm, khoảng 1 - 3 ngày sau khi thụ thai, trước khi khối tế
bào trong thành lập và lớp tế bào ngoài của phôi nang biệt hoá thành nhau
thai. Về mặt giải phẫu học, giống như đa thai khác trứng [32].
Đa thai có một bánh rau, hai hay nhiều buồng ối: Sự phân chia xảy ra
vào khoảng ngày thứ 5 sau thụ thai, khi khối tế bào trong đã thành lập và khối
tế bào ngoài đã biệt hoá nhưng túi ối chưa xuất hiện. Mỗi thai nhi nằm trong
mỗi buồng ối riêng nhưng giữa hai buồng ối chỉ gồm hai lớp màng ối (nội sản
mạc). Các thai nhi có bánh rau chung với sự nối thông các hệ tuần hoàn:
Động mạch với động mạch, động mạch với tĩnh mạch và tĩnh mạch với tĩnh
mạch. Hình thái này hay gặp, chiếm tỷ lệ khoảng 66 - 68% [3],[29].


7

Đa thai có chung bánh rau và buồng ối: Chiếm khoảng 1 - 5%. Sự phân
chia xảy ra muộn, khoảng ngày 8 - 10 sau thụ thai, lúc túi ối bắt đầu xuất
hiện. Các thai nhi nằm trong một buồng ối, không có màng nào ngăn cách
giữa các thai. Do nằm chung trong một túi ối các dây rốn có thể bị thắt gút,
xoắn dây rốn làm tắc nghẽn tuần hoàn đến thai, dẫn đến hậu quả một hay các
thai bị chết. Tiên lượng sống đối với đa thai một ối rất thấp, tỷ lệ sống khoảng
4 - 10% cho tất cả các thai [11],[31],[32]. Số lượng thai càng nhiều nguy cơ
tử vong càng cao [11],[31]. Trong đa thai chung ối, tuần hoàn của các thai
thường thông thương với nhau làm cho quá trình nhận và cho máu không đều

nên có thai sẽ bị chết lưu có thai sẽ bị phì đại [37].
Đa thai dính nhau: Nếu sự phân bào xảy ra muộn hơn từ ngày thứ 14 trở
đi khi đường phân phôi đã xuất hiện và tế bào của đĩa phôi được tiến hành sắp
xếp, sự phân chia không hoàn toàn xảy ra sẽ có hiện tượng dính nhau ở các
thai, chiếm 1/40 trường hợp đa thai. Thai có thể dính da hay mô dưới da,
trường hợp nặng có thể dính tạng hay chung tạng. Trong song thai khi hai thai
dính nhau và phát triển không đồng đều, thai nhỏ hơn được coi là thai ký sinh.
Các thai dính nhau có thể hoàn chỉnh hoặc không hoàn chỉnh [2],[11],[27].
1.3. NGUYÊN NHÂN GÂY ĐA THAI
1.3.1. Nguyên nhân gây đa thai khác trứng
1.3.1..1 Tuổi của mẹ
Theo Roger và Barbara (1998 tại Mỹ), tỷ lệ sinh đa thai tăng theo tuổi
của mẹ từ 20 - 35 tuổi nhưng từ 35 tuổi trở đi thì có chiều hướng giảm dần
[42], nhỏ hơn 20 tuổi ít gặp [34]. Nghiên cứu tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ
sinh (1996) ghi nhận đa thai có tần suất cao ở phụ nữ tuổi từ 21 - 30 tuổi [17].
1.3.1..2 Số lần sinh
Nguy cơ đa thai tăng theo số lần sinh của mẹ. Sinh lần thứ nhất nguy cơ
đẻ đa thai là 1,27% nhưng sinh lần thứ 4 nguy cơ đó tăng lên 2,67% [32]


8

1.3.1..3 Dân tộc
Tỷ lệ sinh đa thai khác nhau một cách đáng kể giữa các dân tộc. Theo
Myrianthopoulos (1970) thấy rằng tỷ lệ đẻ sinh đôi của phụ nữ da trắng là
1/100 so với phụ nữ da đen là 1/80 trường hợp sinh. Ở Châu Phi tỷ lệ đẻ đa
thai rất cao, nhất là song thai khoảng 1/20 theo nghiên cứu của Knox và
Moley (1960) tiến hành ở Nigeria. Ở châu Á tỷ lệ đẻ song thai là 1/155 [2].
1.3.1..4 Di truyền
Người ta thấy rằng những người mẹ là sinh đôi một noãn có tỷ lệ sinh đa

thai cao hơn so với những người cha là sinh đôi một noãn [2]. Bản thân vợ là
đa thai có con sinh đa thai với tỷ lệ 1/58 trường hợp sinh, bản thân chồng là
đa thai thì có con sinh đa thai với tỷ lệ 1/126 trường hợp sinh [13].
1.3.1..5 Chiều cao
Trong một số nghiên cứu thấy rằng phụ nữ có bản chất di truyền người
cao lớn sinh đa thai nhiều hơn phụ nữ có tầm vóc nhỏ bé [2],[6],[28].
1.3.1..6 Dùng các thuốc kích thích phóng noãn, thuốc tránh thai
Đa thai nhiều noãn hay gặp ở phụ nữ sau khi ngừng thuốc tránh thai 1
tháng, những tháng sau hiện tượng này ít xảy ra. Người ta nhận thấy, đa thai
thường gặp với tỷ lệ cao ở các phụ nữ điều trị vô sinh bằng các thuốc kích
thích phóng noãn như Clomiphen Citrat, Humegon, Pregnyl, Puregon… Các
thuốc này có thể gây ra sinh đôi 1 noãn và sinh đôi 2 noãn [2],[13],[21],[35].
1.3.1..7 Thụ tinh trong ống nghiệm
Việc cố gắng chuyển nhiều phôi vào buồng tử cung hay vào vòi trứng đã
làm tăng tỷ lệ đa thai một cách đáng kể [2].
1.3..2 Nguyên nhân gây đa thai cùng trứng
Đa thai cùng trứng không phụ thuộc vào yếu tố di truyền, chủng tộc, tuổi
và số lần sinh của mẹ [2],[32],[44]. Nguyên nhân của sinh đa thai cùng trứng


9

là do đột biến trong quá trình phát triển của trứng ở giai đoạn phân chia của
phôi (giai đoạn phân chia và phát triển tổ chức) [8].
1.4. DẤU HIỆU LÂM SÀNG CỦA ĐA THAI
Trong những tháng đầu thường chẩn đoán khó khăn. Những triệu chứng
có thai giống với thai bình thường, tử cung có thể hơi to hơn tuổi thai, triệu
chứng nghén có thể nhiều hơn. Tuy nhiên, trong những tháng cuối có thể chẩn
đoán dễ dàng hơn với những dấu hiệu sau:
1.4.1. Dấu hiệu cơ năng của đa thai

 Sản phụ thấy bụng lớn nhanh, khó thở, đi lại mau mệt.
 Sản phụ cảm giác thai máy nhiều vị trí [1],[2],[5].
1.4.2. Dấu hiệu thực thể
1.4.2.1. Tử cung
Tử cung lớn nhanh do chứa nhiều thai. Thường bề cao tử cung nằm trên
đường Percentil 90 [12]. Một số trường hợp bề cao tử cung nhỏ hơn tuổi thai
do thai kém phát triển [13].
1.4.2.2. Vòng bụng
Vòng bụng cũng lớn hơn so với thai bình thường [2].
1.4.2.3. Ngôi thai
Nắn bụng theo 4 thủ thuật của Leopol, có thể nắn thấy: 2 hay nhiều đầu,
2 hay nhiều mông, nhưng cũng có trường hợp chỉ nắn được 1 đầu và 1 mông
nhưng thấy được phần chi của thai nhiều, lổn nhổn [1],[2][5]. Tỷ lệ các loại
ngôi có thể gặp trong đa thai: hai ngôi đầu là 50%, hai ngôi mông là 10%, hai
ngôi ngang là 0,5%, một ngôi đầu, một ngôi mông là 35%, một ngôi đầu, một
ngôi ngang là 3%, một ngôi mông, một ngôi ngang là 2% [7].
1.4.2.4. Dấu hiệu đa ối
Chiếm tỷ lệ 6 - 17 % các trường hợp đa thai, gây tử vong chu sinh
khoảng 88,5% trường hợp [43],[45].


10

1.4.2.5. Tim thai
Nghe được hai hay nhiều ổ tim thai, chênh nhau khoảng 10 nhịp hoặc có
một khoảng cách phân chia giữa hai vùng tim thai, nhịp tim thai hoàn toàn
khác nhau [2],[12],[32].
1.4.2.6. Khám âm đạo
Có thể thấy ối phồng hay sờ thấy phần ngôi thai nhỏ không tương xứng
với chiều cao tử cung hoặc thấy đầu thai ọp ẹp (non tháng) so với bụng to [2].

1.5. CẬN LÂM SÀNG
1.5.1.

Siêu âm

Có thể giúp phát hiện sinh đôi sớm. Chẩn đoán đa thai giai đoạn đầu dễ
dàng và ở giai đoạn này màng đệm thấy rõ, tạo thành vòng dày khác với màng
ối mỏng và thưa, âm vang hơn. Thai 6 tuần tuổi thấy hai hay nhiều túi ối. Thai
10 tuần thấy hai hay nhiều túi thai, hai hay nhiều ổ tim thai. Thai trên 17 tuần
đo đường kính lưỡng đỉnh (BPD) của mỗi thai nhi, trên siêu âm có thể theo
dõi sự phát triển khác nhau của từng thai. Dấu hiệu dư ối thường gặp trong đa
thai [2].
1.5.2. Monitoring sản khoa
Caldeyro Barcia và Hammacher đã nêu lên những kết luận có giá trị
trong ứng dụng hồi sức lâm sàng và có hiệu quả làm giảm tử vong chu sinh.
Monitoring được chỉ định cho các trường hợp thai nghén nhằm mục đích:
 Phát hiện suy thai và một số bệnh lý tim bẩm sinh.
 Theo dõi con go trong chuyển dạ [14].
1.6. BIẾN CHỨNG CỦA ĐA THAI ĐỐI VỚI MẸ VÀ CON
1.6.1. Biến chứng của đa thai đối với mẹ
1.6.2.1. Tiền sản giật
Khoảng 15 - 30% song thai có tiền sản giật, là nguyên nhân suy thai cấp
và mãn [5].


11

1.6.2.2. Thiếu máu
Là biến chứng thường gặp trong đa thai, chiếm tỷ lệ 21% trong trường
hợp sinh đôi, 36% trong trường hợp sinh 3 và 24% trong sinh 4 [42].

1.6.2.3. Chảy máu trước và sau sinh
Nguyên nhân thường là do rau tiền đạo, rau bong non, đờ tử cung, chấn
thương sinh dục, sót rau, trong đó hay gặp nhất là đờ tử cung. Chảy máu
chiếm 6% trong song thai, 12% trong 3 thai và 21% trong thai 4 trở lên [42].
1.6.2.4. Ối vỡ sớm
Là nguyên nhân gây đẻ non và nhiễm trùng hậu sản tăng cao. Ối vỡ sớm
chiếm 20% trong thai 3 và 14% trong thai 4 [8],[13].
1.6.2.5. Phù phổi cấp
Ít gặp, chiếm 1% trong song thai, 8% trong thai 3 và 6% trong thai 4 [42]
1.6.2.6. Viêm nội mạc tử cung
8% trong song thai, 19% trong ba thai, 11% trong bốn thai [42]. Theo
Phan Trường Duyệt, nhiễm trùng ối do ối vỡ sớm trong đa thai là 10% [13]
1.6.2. Biến chứng đối với con
1.6.2.1. Sinh non
Theo Gary và Paul thì trên 90% trường hợp đa thai đẻ trước 37 tuần [32].
Tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, sinh non chiếm 56,4% [17].
1.6.2.2. Thai kém phát triển trong tử cung
Trong đa thai có 1/2 trường hợp trẻ có trọng lượng bình thường, 1/8
trường hợp có trọng lượng dưới 1500gram và 3/8 trường hợp có trọng lượng
giữa 1500 - 2000gram [15],[32].
1.6.2.3. Tử vong chu sinh
Theo Alistair Miller và Kevin Hanretty tử vong trong chu sinh song thai
là 6%, sinh ba và sinh bốn là 15%. Thai càng non tháng nguy cơ tử vong càng
cao, tỷ lệ tử vong từ 9 - 14% [36].


12

1.6.2.4. Thai vướng nhau
Có 4 kiểu song thai vướng nhau chiếm 1/1000 trường hợp: Ngược chẩm (chiếm đa số), chẩm - chẩm, chẩm - ngang và ngược - ngược. Thường

gặp ở người con so [26].
1.6.2.5. Thai dính nhau
Chiếm 1/40 trường hợp chia làm hai loại: Dính hoàn toàn và dính không
hoàn toàn. Có 40% dính ngực, 34% dính ức hoặc rốn, 18% dính mông, 6%
dính ụ ngồi, 2% dính đầu [32].
1.6.2.6. Truyền máu trong đa thai cùng trứng
Khoảng 30 - 40% gặp trong trường hợp chung một bánh rau, nhưng cũng
có thể gặp trong trường hợp hai rau dẫn đến sự mất thăng bằng về huyết động
giữa hai thai gây hậu quả chết do suy tim, thai còn lại chết do thiếu máu [11].
1.6.2.7. Những bất thường về dây rốn trong đa thai
Sự xoắn dây rốn xảy ra khoảng 28 - 33% trong trường hợp thai chung
một bánh rau một buồng ối. Động mạch rốn đơn chiếm khoảng 7% trong
trường hợp đa thai một noãn là dấu hiệu cho sự phát triển dị tật của thai [42].
1.7. XỬ TRÍ ĐA THAI
1.7.1. Trong giai đoạn mang thai hay trước chuyển dạ
1.7.2.1. Chăm sóc điều dưỡng
Đẻ non và tiền sản giật là hai biến chứng hay gặp nhất trong đa thai đòi
hỏi phải chăm sóc đặc biệt trong suốt thời kỳ thai nghén, khám thai định kỳ
để phát hiện tình trạng tiền sản giật, thiếu máu… để xử trí trước khi sinh.
Nghỉ ngơi tại giường là yếu tố quan trọng hàng đầu trong ức chế chuyển dạ
sinh non, tỷ lệ thành công tới 50% các trường hợp. Khi nghỉ ngơi khuyên sản
phụ nên nằm nghiêng trái để cải thiện tuần hoàn rau - thai [2],[5],[18],[32].


13

1.7.2.2. Ngăn ngừa đẻ non
Ngoài chế độ chăm sóc điều dưỡng như trên người ta còn dùng một số
thuốc ức chế cơn go tử cung để ngăn ngừa đẻ non. Các thuốc hay sử dụng là:
Ritodrin, Terbutodin, Papaverin, Magnesium Sulfat [18].

1.7.2.3. Kích thích sự trưởng thành của phổi
Thường dùng Betamethasone 4mg x 2 ống tiêm bắp với 2 liều cách nhau
12 giờ lặp lại sau 7 ngày cho đến khi phổi trưởng thành hoặc khi không ngăn
chặn được chuyển dạ đẻ non [18],[42].
1.7.2. Khi chuyển dạ
1.7.2.1. Trong giai đoạn một của chuyển dạ
Chẩn đoán chính xác vị trí của thai để tiên lượng cuộc đẻ. Cần theo dõi
sát cuộc đẻ vì đa thai thường chuyển dạ kéo dài. Sử dụng kháng sinh phòng
bội nhiễm trong trường hợp ối vỡ sớm. Có thể chảy máu sau đẻ do đó cần
chuẩn bị đầy đủ các phương tiện hồi sức kể cả máu.
1.7.2.2. Trong giai đoạn hai của chuyển dạ
Chọn lựa phương pháp sinh cho sản phụ là tối quan trọng. Sinh đường
âm đạo là con đường tốt nhất khi mà các yếu tố mẹ và thai đều thuận tiện, tiến
triển của chuyển dạ tốt. Mổ lấy thai thường được chỉ định trong các trường
hợp thai thứ nhất là ngôi ngang, các thai đều là ngôi ngang, thai kém phát
triển, suy thai, ngôi thứ hai không đẻ được đường âm đạo, hoặc đa thai kèm
một nguyên nhân đẻ khó khác.
1.7.2.3. Trong giai đoạn ba của chuyển dạ
Trong giai đoạn này sản phụ dễ bị băng huyết nên phải cho thuốc tăng
go và theo dõi sát để phát hiện sớm, xử trí kịp thời. Bánh rau thường to nên
phải kiểm tra kỹ để tránh sót rau và màng rau [2],[3],[5].


14

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.2.1. Cỡ mẫu
Gồm 57 sản phụ vào sinh tại Khoa Phụ sản Bệnh viện Trung Ương Huế
và Khoa Phụ sản Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế được chẩn đoán
xác định là đa thai, có dấu hiệu chuyển dạ và được xử trí trong khoảng thời
gian nghiên cứu kể từ ngày 01/05/2007 đến ngày 01/05/2008.
2.2.2. Tiêu chuẩn chọn mẫu
Những sản phụ có các dấu hiệu đa thai và có dấu hiệu chuyển dạ:
 Dấu hiệu cơ năng: Sản phụ thấy bụng lớn nhanh, thai máy nhiều vị trí,
có dấu hiệu chuyển dạ.
 Dấu hiệu thực thể: Nắn thấy hai hay nhiều phần thai (Đầu hay mông),
nghe được hai hay nhiều ổ tim thai, sinh ra đa thai.
 Cận lâm sàng: Siêu âm có hình ảnh hai hay nhiều thai.
2.2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
 Đa thai do thụ tinh trong ống nghiệm.
 Đa thai do thụ tinh nhân tạo tinh trùng không phải của người chồng.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Phương pháp mô tả tiến cứu.
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu
2.2.1.1. Trang thiết bị, y dụng cụ
 Dụng cụ thăm khám tổng quát: Bàn khám thai và bàn sinh, đèn khám,
ống nghe gỗ, thước dây, ống nghe tim phổi, găng vô khuẩn, mỏ vịt, nước


15

sạch, dung dịch sát khuẩn, dầu parafin, máy đo huyết áp (do Nhật sản xuất),
đồng hồ đeo tay, cân.
 Các máy thăm dò và xét nghiệm cận lâm sàng: Máy Monitoring sản
khoa do công ty Hewlett Parkart - Đức sản xuất; Máy siêu âm hiệu Siemens
AU3 (do Cộng hoà liên bang Đức sản xuất (1996) với hai đầu dò Convex và

Transvaginal với nhiều tần số thay đổi (3,5 MHZ và 7,5 MHZ), hệ thống in
ảnh gồm máy và giấy hiệu Sony); Máy phân tích máu tổng hợp hiệu Cell Dyn 1700 (do Mỹ sản xuất năm 1996) tại khoa huyết học.
 Các dụng cụ khác: Máy chụp ảnh hiệu Canon, băng vệ sinh, thau
nhôm, bơm kim tiêm 50ml.
2.2.1.2. Thuốc
 Dung dịch truyền: Plasma, Ringer Lactat 0,9%, Glucose 5%
 Các thuốc giảm co: Papaverin 40mg/ống hoặc viên, Buscopan
20mg/ống, Magnesium sulfat 20%/ống, Salbutamol 2mg/viên.
 Thuốc tăng co: Oxytcin 5UI/ống, Ergotamin 0,2mg/ống, Cytotec
200mcg/viên.
 Các thuốc điều trị hạ huyết áp: Adalat 10mg hay 20mg/viên, Aldomet
25mg/viên, Hydralazine 25mg/ống.
 Thuốc an thần: Seduxen 5mg/viên, 10mg/ống
 Các loại kháng sinh: Ampicillin 500mg/viên, Cephalexin 500mg/viên,
Cephalosporin 1g/lọ.
 Thuốc kích thích trưởng thành phổi bằng Betamethason 4mg/ống.
 Dung dịch sát khuẩn: Cồn 700, Betadine 1%
 Dung dịch Xanh Methylene.
2.2.1.3. Phiếu nghiên cứu
Bộ câu hỏi được soạn sẵn phù hợp với những yêu cầu nghiên cứu.


16

2.2.2. Phương pháp tiến hành
Nguyên tắc:
 Nói rõ cho sản phụ biết mục tiêu, yêu cầu của nghiên cứu để sản
phụ yên tâm và hợp tác tốt trong quá trình nghiên cứu.
 Phỏng vấn và thăm khám sản phụ.
 Trực tiếp hoặc gián tiếp đánh giá các đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng và kết quả xử trí đối với mẹ và con trước, trong và sau sinh.
2.2.2.1. Nghiên cứu các đặc điểm chung
 Phần hành chính
 Họ và tên, tuổi, nghề nghiệp, địa chỉ, trình độ học vấn.
 Lý do vào viện.
 Tình hình quản lý thai nghén: Đầy đủ, không đầy đủ, không khám.
 Ngày giờ vào và ra viện.
2.2.2.2. Yếu tố thuận lợi gây đa thai
 Tiền sử sản khoa: PARA, số lần sinh đa thai.
 Tiền sử bản thân và gia đình: Bệnh lý đã mắc, dùng thuốc tránh thai
hay không, có từng điều trị vô sinh hay không, trong gia đình nội ngoại có ai
sinh đa thai hay không.
 Chiều cao của sản phụ
2.2.2.3. Nghiên cứu các đặc điểm lâm sàng
 Tuổi thai
 Tuổi thai được xác định dựa vào ngày đầu của kỳ kinh cuối.
 Siêu âm: Dựa vào đường kính lưỡng đỉnh (BPD) và chiều dài
xương đùi (FL).
 Về cơ năng: Nghén nhiều, bụng lớn nhanh, thai máy nhiều vị trí.


17

 Về thực thể
 Bề cao tử cung (BCTC): Đo khoảng cách từ chính giữa đường trên
khớp vệ đến chính giữa đáy tử cung. Số đo BCTC từ đường Percentil 10 đến
90 là thai phát triển bình thường, nằm dưới đường Percentil 10 là nhỏ hơn
tuổi thai và nằm trên đường Percentil 90 là lớn hơn tuổi thai [13].
 Chẩn đoán ngôi thai:
Hỏi kết hợp với nắn bụng theo 4 thủ thuật khám thai của Leopol, nghe

tim thai để phát hiện các loại ngôi thai:
o

Hai ngôi đầu: Thai đạp nhiều ở đáy tử cung, tử cung hình

trứng, nắn thấy 2 đầu ở cực dưới tử cung, mông ở cực trên tử cung, tim thai
nghe được ở dưới rốn.
o

Hai ngôi ngược: Thai đạp nhiều ở phía trên khớp mu, nắn

thấy hai đầu ở đáy tử cung, tim thai nghe được ở trên rốn.
o

Một thuận, một ngược: Nắn thấy một đầu ở hạ vị, một đầu

ở thượng vị hoặc hạ sườn phải hay trái, tim thai nghe được một ổ trên và một
ổ dưới rốn.
o

Một thuận, một ngang: Tử cung bè ngang, nắn thấy một

đầu ở vùng hạ vị, một đầu nằm chếch ở vùng chậu hông trái hoặc phải, nghe
tim thai một ổ ở ngang rốn, một ổ ở dưới rốn
o

Một ngược, một ngang: Nắn thấy một đầu ở vùng thượng

vị, một đầu nằm chếch ở vùng chậu hông trái hoặc phải, nghe tim thai một ổ ở
ngang rốn, một ổ ở trên rốn, tử cung bề ngang.

 Tim thai: Nghe được một hay nhiều ổ tim thai bằng ống nghe gỗ,
Doppler hay Monitoring.
 Khám phát hiện tình trạng đa ối: Sản phụ cảm giác khó thở nhiều,
mệt mỏi đi lại khó khăn, bụng chướng căng, phù nhiều ở chi dưới…
 Dấu hiệu nhiễm độc thai nghén:


18

o

Phù: Phù chi dưới hay phù toàn thân, phù trắng mềm ấn

lõm, nghỉ ngơi không giảm phù.
o

Huyết áp tăng cao: Theo tiêu chuẩn của WHO (World

Health Organization). Huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc huyết áp tối đa tăng ≥
30 mmHg, huyết áp tối thiều tăng ≥ 15 mmHg sau tuần lễ 20 so với giá trị
huyết áp bình thường thì chứng tỏ sản phụ có tăng huyết áp trong thai kỳ.
o

Protein niệu: Dương tính khi lượng Protein niệu ≥ 0.3 g/l ở

mẫu nước tiểu trong 24 giờ hoặc ≥ 0.5 g/l ở mẩu nước tiểu lấy ngẫu nhiên
[15],[29]
 Khám âm đạo: Để xác định ngôi, thế, kiểu thế của thai. Xác định
tình trạng của đầu ối (vỡ hay chưa). Hoặc nghi ngờ đa thai nếu khám thấy
ngôi thai nhỏ không tương xứng với tuổi thai [1],[2],[5].

2.2.2.4. Nghiên cứu các đặc điểm cận lâm sàng
 Siêu âm
 Xác định số lượng thai.
 Đánh giá tình trạng thai: Ngôi thai, tuổi thai, các đường kính của
thai, có dị dạng hay không.
 Đánh giá tình trạng ối: Đa ối, dư ối hay thiểu ối.
 Xác định số lượng bánh rau, buồng ối và vị trí bám của các bánh
rau.
 Monitoring sản khoa
Theo dõi tình trạng nhịp tim thai và cơn co tử cung trong chuyển dạ để
phát hiện dấu hiệu suy thai.
 Xét nghiệm máu
 Thiếu máu: Đánh giá tình trạng thiếu máu dựa vào số lượng hồng
cầu, Hemoglobin (Hb) và Hematocrit (Hct). Mức độ thiếu máu dựa theo tiêu
chuẩn của WHO [20],[24].


19

o

Hồng cầu: ≥ 3,5 x 1012/l: Bình thường
< 3,5 x 1012/l: Khu vực thiếu máu

o

Hemoglobin(Hb): Hb ≥ 11: Không thiếu máu
Hb < 11: Thiếu máu

2.2.2.5. Nghiên cứu tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ

 Chỉ số Apgar: Đánh giá chỉ số Apgar sau 1 phút và sau 5 phút [22].
Bảng 2.1. Chỉ số Apgar
Điểm
Chỉ số
Nhịp tim
Nhịp thở
Trương lực cơ
Phản xạ
Màu sắc da
Đánh Giá:

0

1

2

0
0
Nhẽo
Không
Trắng

< 100 lần/phút
Chậm
Giảm nhẹ
Yếu
Tím

> 100 lần/phút

Đều
Bình thường
Tốt
Hồng hào

+ Apgar từ 0 - 3 điểm: Ngạt nặng
+ Apgar từ 4 - 5 điểm: Ngạt vừa
+ Apgar từ 5 - 7 điểm: Ngạt nhẹ
+ Apgar từ 8 - 10 điểm: Bình thường

 Giới tính của trẻ sơ sinh đa thai: Cùng giới tính nam, cùng giới tính
nữ, khác giới (một nam, một nữ).
 Tình trạng trẻ sơ sinh sau đẻ: Số trẻ sơ sinh sống, số trẻ sơ sinh chết
lưu, số trẻ sơ sinh chết trong đẻ, số trẻ sơ sinh chểt sau đẻ.
 Cân nặng của trẻ sơ sinh đẻ ra sống: Cân nặng của trẻ sơ sinh được
xếp theo các mức: Dưới 1500 gram, từ 1500 - 1999 gram, từ 2000 - 2499
gram, từ 2500 - 2999 gram và ≥ 3000 gram [38].
2.2.2.6. Nghiên cứu sinh đa thai cùng trứng và khác trứng
 Sinh đa thai cùng trứng


20

 Giới tính: Các thai luôn cùng giới tính
 Về bánh rau:
o

Một bánh rau, một buồng ối: Khi kiểm tra bánh rau chỉ thấy

một màng nội sản mạc, một màng trung sản mạc, không có màng ngăn cách

giữa hai thai.
o Một bánh rau hai buồng ối: Khi kiểm tra màng ngăn cách giữa
hai buồng ối thấy có hai màng nội sản mạc, một màng trung sản mạc chung
cho cả hai thai.
 Kiểm tra tuần hoàn rau thai: Dùng bơm tiêm 50ml và dung dịch
xanh Methylen bơm vào động mạch của bánh rau A. Nếu dung dịch chày từ
bánh rau A sang bánh rau B (nhìn qua mặt nội sản mạc ) thì chứng tỏ có tiếp
nối nông. Nếu cắt bánh rau B thấy có dịch chảy qua thì chứng tỏ có tiếp nối
sâu. Trong song thai cùng trứng có sự tiếp nối tuần hoàn giữa hai thai [4].
 Sinh đa thai khác trứng
 Giới tính: Các thai có thể cùng giới hoặc khác giới
 Về bánh rau
o

Hai bánh rau riêng biệt: Kiểm tra vách ngăn

giữa hai buồng ối gồm 2 màng nội sản mạc, 2 màng trung sản mạc.
o Hai bánh rau dính nhau nhưng quan sát kỹ có dấu ngăn cách giữa
hai bánh rau. Vách ngăn giữa hai thai là 4 màng gồm 2 màng nội sản mạc, 2
màng trung sản mạc.
 Kiểm tra tuần hoàn rau thai: Bơm dung dịch xanh Methylen không
thấy chảy qua cả lớp nông và sâu chứng tỏ tuần hoàn giữa hai bánh rau không
có dự thông nối với nhau hay hai bánh rau là riêng biệt [1],[2],[4].
2.2.2.7. Biến chứng của đa thai
 Biến chứng đối với mẹ


21

 Biến chứng trước sinh: Thiếu máu, tiền sản giật, ối vỡ non, rau

bong non, rau tiền đạo.
 Biến chứng trong sinh: Ối vỡ sớm, chuyển dạ kéo dài, sinh khó.
 Biến chứng sau sinh: Băng huyết sau sinh, nhiễm trùng hậu sản, tử
vong.
 Biến chứng đối với con
 Biến chứng trong sinh: Sa tay, sa dây rốn, rốn quấn cổ, đẻ khó,
ngạt, sang chấn sản khoa, hai thai mắc nhau.
 Biến chứng sau sinh: Dị tật, dính nhau, trẻ non tháng và các bệnh lý
kèm theo.
2.2.2.8. Nghiên cứu hướng xử trí
 Sinh thường: Tổng số sản phụ sinh thường, gặp ở con so, con rạ là
bao nhiêu.
 Sinh thủ thuật: Dùng Forceps, Giác hút hoặc nội xoay và đại kéo
thai.
 Sinh thường kết hợp sinh thủ thuật: Trẻ 1 sinh thường, trẻ 2 sinh
thủ thuật.
 Mổ lấy thai: Số sản phụ được chỉ định chủ động và số sản phụ được
chỉ định cấp cứu
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU
Các số liệu thu thập được xử lý theo phương pháp thống kê y học. Sử
dụng phần mềm Epi - Info 6.0.


22

Chương 3

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA CÁC BÀ MẸ SINH ĐA THAI

3.1.1.

Độ tuổi của các sản phụ sinh đa thai
Bàng 3.1. Phân bố tuổi của các sản phụ sinh đa thai
Độ tuổi

Số lượng

Tỷ lệ %

X ± SD

≤ 20
02
3,51
30,9 ± 5,79
21 - 25
10
17,54
26 - 30
18
31,58
31 - 35
15
26,32
> 35
12
21,05
Tổng số
57

100,00
Sản phụ có độ tuổi 21 - 35 chiếm tỷ lệ 75,44%. Tuổi trung bình 30,9 ±
5,79, tuổi thấp nhất là 19 tuổi, cao nhất là 44 tuổi.
3.1.2. Nghề nghiệp của các sản phụ
Bảng 3.2. Nghề nghiệp của các sản phụ.
Nghề nghiệp
CBCNV
Làm nông
Nội trợ
Buốn bán
Nghề khác
Tổng số

Số lượng
14
20
05
10
08
57

Tỷ lệ
24,56
35,09
8,77
17,54
14,04
100,00

Sản phụ làm nông chiếm 35,09%, CBCNV 24,56% và buôn bán 17,54%.

3.1.3. Địa dư của các sản phụ


23

Biểu đồ 3.1. Phân bố địa dư của các sản phụ
77,19% sản phụ sống ở nông thôn, 19,3% ở Thành phố, 3,51% ở Miền núi
3.1.4.

Trình độ học vấn của các sản phụ
Bảng 3.3. Trình độ học vấn của các sản phụ

Trình độ học vấn
Mù chử
Cấp I
Cấp II
Cấp III
Tổng số

Số lượng
05
19
20
13
57

Tỷ lệ
8,77
33,33
35,09

22,81
100,00

Có 91,23% sản phụ biết chử, mù chử là 8,77%.
3.1.5. Tình hình quản lý thai nghén
Bảng 3.4. Tình hình khám thai của các sản phụ
Tình hình khám thai
Đầy đủ
Không đầy đủ
Không khám
Tổng số

Số lượng
37
20
0
57

Tỷ lệ %
64,91
35,09
00,00
100,00

Sản phụ khám thai định kỳ đầy đủ là 64,91%, không đầy đủ 35,09%,
không có trường hợp nào không khám thai.
3.2. YẾU TỐ THUẬN LỢI GÂY ĐA THAI
3.2.1. Số lần mang thai của các sản phụ

24

Biểu đồ 3.2. Số lần mang thai
3.2.2. Tiền sử bản thân và gia đình
Bảng 3.5. Tiền sử bản thân và gia đình
Tiền sử
Đã có lần sinh đa thai
Có điều trị vô sinh
Có dùng thuốc tránh thai
Tiền sử gia đình sinh đa thai
Tổng số

Số lượng
0
01
12
11
24

Tỷ lệ %
0,0
1,75
21,05
19,30
42,1

Có 19,30% sản phụ có tiền sử gia đình đa thai, 21,05% dùng thuốc tránh thai.
3.2.3. Chiều cao của các sản phụ
Bảng 3. 6. Phân bố chiều cao của các sản phụ
Chiều cao(cm)

Số lượng

Tỷ lệ %

< 145

01

1,75

145 - 150

22

38,60

151 - 155

18

31,58

156 - 160

13

22,81

> 160

03

5,26

X ± SD

Tổng số
57
100,00
Sản phụ sinh đa thai có chiều cao trên 150 cm chiếm 59,65%. Số sản phụ
có chiều cao dưới 145cm chiếm 1,75%. Chiều cao trung bình là 153,56 ± 4,79
cm. Cao nhất là 165cm, thấp nhất là 139cm.
3.2.4. Tiền sử bệnh lý kèm theo của mẹ


25

Bảng 3.7. Tiền sử bệnh lý kèm theo của sản phụ
Bệnh kèm theo
Không mắc bệnh gì
Basedow
Đái tháo đường
Vết mổ cũ
Khác
Tổng số

Số lượng
46
0

0
03
08
57

Tỷ lệ %
80,70
0,0
0,0
5,26
14,04
100,00

Sản phụ không có bệnh lý kèm theo là 80,70%, có vết mổ cũ là 5,26%,
kèm theo các bệnh khác như hen phế quản, viêm xoang, viêm tuyến vú... là
14,04%.
3.3. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
3.3.1.

Phân bố tuổi thai
Bảng 3.8. Phân bố tuổi thai
Tuổi

Số lượng
Tỷ lệ %
X ± SD
thai(Tuần)
< 32
03
5,26

36,73 ± 2,99
32 - 34
08
14,04
35 - 37
18
31,58
38 - 42
27
47,37
> 42
01
1,75
Tổng số
57
100,00
Tuổi thai từ 38 - 42 tuần chiếm 47,37%. Tuổi thai từ 37 tuần trở xuống
chiếm 50,88%. Tuổi thai trung bình 36,73 ± 2,99 tuần, tuổi thai cao nhất 43
tuần và thấp nhất 28 tuần.
3.3.2. Dấu hiệu cơ năng
Bảng 3.9. Dấu hiệu cơ năng của 3 tháng cuối
Dấu hiệu
Bụng lớn nhanh
Thai máy nhiều vị trí

Số lượng (n=57)
49
52

Tỷ lệ %

85,96
91,23

Số sản phụ thấy bụng lớn nhanh chiếm 85,96%, thai máy nhiều vị trí là
91,23%.