Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc (TT)

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN C U KHO A HC Y DC LM SNG 108

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT SỏI MậT
TạI CáC TỉNH BIÊN GIớI Và MIềN NúI PHíA BắC

Chuyờn ngnh

: Ngoi tiờu húa

Mó s

: 62720125

Tể M TT LUN N TIN S Y HC

H N I - 2016


CÔNG T RÌNH ĐƯỢC HOÀN T HÀNH TẠI
VIỆN NGHIÊN C ỨU KHO A HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

Người hướng dẫn khao học:

1. GS .TS . TRỊNH HỒNG S ƠN

2. GS.TS . LÊ TRUNG HẢI

Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích
Phản biện 2: PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên
Phản biện 3: PGS.TS. Hoàng Công Đắc

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp
trường, họp tại Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108
vào hồi: giờ

ngày tháng năm 2016

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1. Thư viện Quốc Gia.
2. Thư viện Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng 108.


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý phổ biến trong các bệnh ngoại khoa tiêu hóa, gây ra
bởi sự xuất hiện các viên sỏi trong đường mật. Nhiễm khuẩn kết hợp với tắc
mật làm cho bệnh có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ mắc bệnh và hình thái
sỏi rất khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh
tế xã hội và môi trường sống. Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc sỏi mật cao với
nhiều nét đặc thù, chủ yếu là sỏi đường mật. Giun đũa đóng vai trò đặc biệt
quan trọng, làm cho bệnh phức tạp hơn với tỷ lệ sỏi đường mật trong gan rất
cao, kèm theo nhiều biến chứng như sốc mật, áp xe và chảy máu đường mật.
Các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là những vùng kinh tế
chậm phát triển, nhiều phong tục sinh hoạt lạc hậu, hệ thống y tế chưa phát
triển đồng bộ, nhân lực và trang thiết bị thiếu, khiến cho việc chẩn đoán và

điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn.
Một nghiên cứu hồi cứu năm 2009, trên 179 bệnh nhân được điều trị
phẫu thuật sỏi mật tại các địa phương này đã cho thấy chưa có một quy trình
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật thống nhất, phẫu thuật nội soi ít áp
dụng, nhiều phẫu thuật cơ bản chưa được thực hiện.
Từ thực tế trên, Trịnh Hồng Sơn và cộng sự đã tiến hành một đề tài độc
lập cấp Nhà nước mang mã số ĐTTĐL.2009G/49. Với bệnh sỏi mật, đề tài đã
xây dựng một quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật thống nhất.
Nhằm triển khai ứng dụng và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán
và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc"
nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi
mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật tại
12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.


2
NHỮNG ĐÓ NG MỚ I CỦA LUẬN ÁN
Nghiên cứu tiến hành trên một số lượng bệnh nhân lớn, tại địa bàn
miền núi trải rộng khắp 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc với những
đóng góp quý giá: T riển khai ứng dụng một quy trình chẩn đoán và điều trị
phẫu thuật sỏi mật phù hợp với điều kiện nhân lực, trang thiết bị tại địa bàn
các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc và đánh giá được kết quả ứng dụng
các quy trình đó. Trong đó có nhiều phẫu thuật điều trị sỏi mật lần đầu tiên
được áp dụng tại các địa phương này như phẫu thuật mở nhu mô gan, nối
mật ruột, cắt thùy gan trái. Rút ra được nhiều kinh nghiệm quý báu trong
quá trình triển khai áp dụng. Xác định những vấn đề phù hợp, không phù
hợp, những vẫn đề cần điều chỉnh bổ xung để ứng dụng được đầy đủ quy

trình.
Luận án cho biết: kết quả sau phẫu thuật có 98,1% bệnh nhân đạt kết
quả tốt, 0,12% đạt kết quả khá, kết quả trung bình 1,42%, kết quả xấu 3
bệnh nhân 0,36%, do bệnh nhân tử vong sau mổ. Với kết quả này khẳng
định việc áp dụng qui trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật đã
mang lại hiệu quả rõ rệt cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Đây là
một kết quả thực sự đáng khích lệ, phản ánh trực tiếp hiệu quả của việc áp
dụng quy trình thống nhất trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại
các địa phương mà điều kiện nhân lực và trang thiết bị còn thiều thốn nhiều
như ở các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
Những đóng góp trên sẽ giúp cho Bộ Y tế Việt Nam có kế hoạch và
biện pháp nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa cho các bệnh viện, góp
phần nâng cao chất lượng chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân ở
vùng núi và biên giới phía Bắc nhằm mục tiêu: Nâng cao chất lượng chẩn
đoán và điều trị phẫu thuật bệnh sỏi mật, bệnh nhân được chữa bệnh ngay
tại địa phương, giảm tình trạng quá tải bệnh nhân cho các bệnh viện T rung
ương, đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc y tế giữa các vùng, miền trong
cả nước, góp phần ổn định kinh tế, xã hội, chính trị và bảo đảm quốc
phòng, an ninh cho các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 132 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối
tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, kết quả nghiên cứu 33 trang,
bàn luận 39 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang. 3 công trình nghiên
cứu, 39 bảng, 06 biểu đồ, 30 hình ảnh. 126 tài liệu tham khảo, trong đó 56
tài liệu tiếng Việt, 70 tài liệu tiếng nước ngoài.


3
CHƯƠ NG 1: TỔ NG Q UAN
1.1. Triệ u chứng lâm sàng và cận lâm sàng sỏi mật

1.1.1. Triệu chứng lâm sàng
Sự có mặt của sỏi trong đường mật hoặc túi mật thường không có
biểu hiện lâm sàng để tạo nên bệnh trầm trọng ngay. Bệnh chỉ biểu hiện cấp
tính t rong những đợt nhiễm khuẩn và t ắc mật. Các t riệu chứng lâm sàng
thường gặp là tam chứng Charcot (đau bụng, sốt, vàng da). Khám thấy gan
to, túi mật to và phản ứng dưới hạ sườn phải.
1.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng
Xét nghiệm máu trong đợt cấp tính có thể thấy các triệu chứng của
nhiễm khuẩn và tắc mật: bạch cầu tăng, chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.
Bilirubin máu tăng, chủ yếu là bilirubin trực tiếp. Phosphataza kiềm tăng,
prothrombin giảm nếu tắc mật kéo dài, protein toàn phần và albumin có thể giảm
khi có xơ gan.
Siêu âm là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán sỏi mật. Phương
pháp không sang chấn, không nguy hiểm, dễ áp dụng và có tỷ lệ chẩn đoán đúng
tới 80 – 90%. Đây được coi là phương pháp đầu tiên khi nghi ngờ bệnh nhân có
sỏi mật.
Chụp cắt lớp vi t ính và cộng hưởng từ đường mật là những phương
pháp có độ nhạy và giá trị chẩn đoán dương tính cao hơn siêu âm, xác đinh rõ
cây đường mật và đặc tính của sỏi nhưng có giá thành cao và đòi hỏi trang thiết
bị đắt tiền.
1.2. Các phương pháp điều trị sỏi mật
Xuất phát từ mục đích nhằm lấy được sỏi đường mật một cách tối đa,
đảm bảo lưu thông dịch mật xuống đường tiêu hóa và tránh tái phát sỏi, cho
đến nay đã có nhiều phương pháp khác nhau được áp dụng cho điều trị sỏi
đường mật, có thể chia thành 5 nhóm kỹ thuật như sau:
- Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ mở: Có hoặc không kèm theo
các kỹ thuật hỗ trợ.
- Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ nội soi.
- Lấy sỏi mật bằng phương pháp can thiệp qua da.
- Lấy sỏi mật bằng phương pháp nội soi ống tiêu hoá.

- T án sỏi mật ngoài cơ thể.
1.2.1. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ mở
Phẫu thuật cắt túi mật nhằm cắt bỏ toàn bộ túi mật là nơi tạo sỏi đồng
thời loại bỏ các biến chứng do sỏi túi mật gây nên. T ai biến phẫu thuật
đáng sợ nhất là tổn thương đường mật xảy ra với tỷ lệ từ 1/500 đến 1/1000,
có thể dẫn đến rò mật và hẹp đường mật về sau.


4
Phẫu thuật mổ mở ống mật chủ lấy sỏi được chỉ định cho sỏi đường
mật trong và ngoài gan. Có thể kết hợp với mở nhu mô gan khi sỏi nằm kẹt
chặt t rong các nhánh hạ phân thùy khi các dụng cụ lấy sỏi qua đường ống
mật chủ không thực hiện được.
Phẫu thuật nối mật - ruột được chỉ định khi có sỏi ống mật chủ hoặc
sỏi trong gan có chít hẹp cơ Oddi, sỏi mật đã mổ nhiều lần hoặc khi có nhiều
sỏi khắp đường mật, khả năng tái phát cao. Một số tác giả chủ trương đặt đầu
ruột dưới da để điều trị sỏi trong gan tái phát sau khi nối mật ruột.
Phẫu thuật cắt gan là biện pháp cuối cùng trong phẫu thuật sỏi mật,
được chỉ định khi sỏi đường mật trong gan khu trú ở nhu mô, các biện pháp
can thiệp khác không lấy hết được sỏi trong gan hoặc nhằm mục đích tránh
tái phát sau nhiều lần can thiệp lấy sỏi. Đặc biệt khi sỏi kết hợp với các
thay đổi về mô bệnh học của gan, hạ phân thùy II, III teo nhỏ, hẹp đường
mật, tổn thương nghi ngờ ác tính, áp xe đường mật, chảy máu đường mật.
Một số kỹ thuật hỗ trợ trong mổ mở lấy sỏi đường mật nhằm giúp
tăng cường khả năng lấy hết sỏi, hạn chế sót sỏi như: Chụp đường mật
trong mổ, siêu âm trong mổ, nội soi đường mật trong mổ, tán sỏi điện thủy
lực trong mổ.
1.2.2. Lấy sỏi bằng phương pháp mổ nội soi
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều
trị viêm túi mật do sỏi. Việc nắm chắc giải phẫu đường mật theo trường

nhìn nội soi và tuân thủ tuyệt đối các nguyên tắc phẫu thuật là yếu tố quyết
định sự thành công của phẫu thuật.
Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật được chỉ định khi có sỏi
đường mật ngoài gan đơn thuần. Sau khi mở ống mật chủ, luồn ống soi mềm
để kiểm tra đường mật, sỏi sẽ được lấy ra bằng các dụng cụ như Dormia,
Sonde Forgaty, lấy sỏi bằng kìm Randall qua thành bụng, có thể thực hiện tán
sỏi điện thủy lực hoặc Laser. Việc kết hợp giữa phẫu thuật nội soi và nội soi
đường mật ngược dòng đã khắc phục được nhiều hạn chế của việc sử dụng đơn
thuần một phương pháp.
1.3. Đặc điểm địa lý, dân cư 12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
1.3.1. Đặc điểm địa lý
12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc bao gồm 3 tỉnh thuộc vùng
T ây Bắc (Lai Châu, Điện Biên, Sơn La) và 9 tỉnh thuộc vùng Đông Bắc
(Hà Giang, Cao Bằng, Lào Cai, Yên Bái, T uyên Quang, Bắc Cạn, Lạng
Sơn, Bắc Giang, Quảng Ninh). Tổng diện tích là 89,435 km 2 , chiếm khoảng
26,9% diện tích Việt Nam.
1.3.2. Đặc điểm dân cư


5
Chủ yếu là dân tộc thiểu số. Có 7 tỉnh có tỷ lệ dân tộc thiểu số chiếm
trên 80%. T ỉnh có số dân đông nhất là Bắc Giang 1.548.600 người và ít
nhất là Bắc Kạn 352.348 người. Đây cũng là những vùng có thu nhập GDP
đầu người thấp nhất cả nước, còn nhiều khó khăn về kinh tế xã hội: Cách
xa thủ đô Hà Nội, địa bàn chủ yếu là rừng núi, kinh tế chủ yếu là nông
nghiệp.
1.4. Thực trạng về nguồn nhân lực, phương tiện để chẩn đoán, xử trí sỏi
mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
12 tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc có tổng số bác sỹ là 5187
người, trong đó số bác sỹ tuyến tỉnh là 2.407 người (46,4%). Số lượng

khám bệnh là 15.605.889 lượt người, số lượng xét nghiệm, số lượng điều
trị nội trú 1.049.967 lượt người, số lượt phẫu thuật 115.865 ca. Có 51 bác
sỹ trong đó có 27 bác sỹ trình độ chuyên khoa cấp I, cấp II, thạc sỹ và
70 điều dưỡng làm về chẩn đoán hình ảnh. T ất cả các khoa ngoại đều có
từ 5 bác sỹ trở lên và có ít nhất 2 bác sỹ có trình độ chuyên khoa cấp I hoặc
thạc sĩ. T uy nhiên, sự phân bố số lượng nguồn nhân lực và chất lượng
nguồn nhân lực cũng không đều giữa các tỉnh. Về phương tiện chẩn đoán
hình ảnh và phẫu thuật, các bệnh viện tỉnh được trang bị tương đối đầy đủ
về số lượng nhưng hầu hết các thế hệ máy đã cũ. Hệ thống phẫu thuật nội
soi đã được trang bị cho tất cả các bệnh viện nhưng còn thiếu đồng bộ và ít
được thay thế.
1.5. Thực trạng chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật trước khi
ứng dụng quy trình
Một nghiên cứu của T rịnh Hồng Sơn và cộng sự, hồi cứu trên 197
BN sỏi mật được phẫu thuật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi
phía Bắc trong 6 t háng đầu năm 2009 đã cho thấy chưa có một quy trình
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật thống nhất:
- Chẩn đoán sỏi mật chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng nhưng
các triệu chứng không được khai thác đầy đủ. Có tới 20,8% các BN không
được làm xét nghiệm Bilirubin. Về siê u âm, hầu hết các dấu hiệu khác của
bệnh lý sỏi mật đều không được mô tả như độ dày thành túi mật (40,2%),
dịch quanh túi mật (56,4%) và tình trạng đường mật (11,2%), chưa mô tả
đầy đủ vị trí, số lượng, kích thước của sỏi, các thương tổn của đường mật
và gan. Chụp cắt lớp vi tính làm với tỷ lệ thấp (18,8%), không có trường
hợp nào được chụp cộng hưởng từ, được nội soi và chụp đường mật. Không
có trường hợp nào được áp dụng các biện pháp hỗ trợ trong mổ để tránh sót
sỏi.


6

- Điều trị phẫu thuật sỏi mật vẫn là các kỹ thuật như cắt túi mật mổ
mở (16,7%), mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu Kehr (32,5%). Các phẫu thuật
nội soi ít được thực hiện và không đồng đều giữa các t ỉnh, một số tỉnh chưa
triển khai được phẫu thuật nội soi. Tỷ lệ cắt túi mật nội soi chỉ là 49,3%
trong tổng số phẫu thuật sỏi mật và mới chỉ đạt 74,6% trong tổng sổ cắt túi
mật. Không có trường hợp nào được nối mật - ruột, cắt gan, lấy sỏi đường
mật nội soi hay lấy sỏi qua nội soi mật tuỵ ngược dòng. Mặc dù không có
các biến chứng trầm trọng (chỉ một trường hợp rò mật), không có tử vong
phẫu thuật, hầu hết các BN đều chưa được quan tâm kiểm tra sót sỏi sau
mổ nên chưa có số liệu để đánh giá mức độ sót sỏi sau mổ. Về xét nghiệm
mô bệnh học sau mổ, duy nhất tại bệnh viện Quảng Ninh có làm giải phẫu
bệnh túi mật sau mổ (12,1%).
1.6. Quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật ứng dụng cho
các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
Xuất phát từ nhu cầu thực tiễn, năm 2009, T rịnh Hồng Sơn và cộng
sự đã tiến hành đề tài độc lập cấp Nhà nước mang mã số: ĐTĐL.2009G/49,
với tiêu đề:“ Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị một số
bệnh ngoại khoa tiêu hóa thường gặp cho các tỉnh biên giới và miền núi
phía Bắc”. Với bệnh sỏi mật đề tài đã xây dựng một quy trình chẩn đoán,
điều trị phẫu thuật thống nhất, phù hợp với hệ thống trang thiết bị và nhân
lực hiện có.
1.6.1. Chẩn đoán sỏi mật
Phải tuân thủ 4 bước theo trình tự: (1) Chẩn đoán xác định sỏi mật;
(2) Chẩn đoán phân biệt sỏi mật; (3) Xác định BN mổ cấp cứu hay mổ
phiên; (4) Lựa chọn phương án điều trị thích hợp. Chẩn đoán sỏi mật chủ
yếu dựa vào lâm sàng, xét nghiệm bilirubin và siêu âm. Chụp cắt lớp vi tính
hoặc cộng hưởng từ trong những trường hợp lâm sàng và siêu âm không rõ
ràng.
1.6.2. Điều trị phẫu thuật sỏi mật
Có 6 loại phẫu thuật được phép thực hiện tại tuyến bệnh viện các

tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc với quy định rõ ràng về chỉ định, các
bước thực hiện kỹ thuật (từ chuẩn bị BN tới đóng bụng) và điều trị sau mổ.
Các phẫu thuật gồm:
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: Chỉ định cho sỏi túi mật gây viêm, áp
xe túi mật hoặc sỏi có triệu chứng (đau dưới sườn phải đã được loại trừ với
các bệnh lý khác). Quy trình kỹ thuật gồm 6 bước với sử dụng 3 hoăc 4
Trocar.


7
- Phẫu thuật cắt túi mật mở: Chỉ định cho viêm túi mật do sỏi trên BN
có tiền sử mổ bụng nhiều lần, BN già yếu, bệnh tim mạch, tăng huyết áp có
chống chỉ định bơm hơi trong ổ bụng. Quy trình kỹ thuật cũng gồm 6 bước
với sử dụng đường mổ dưới sườn phải hoặc đường trắng giữa trên rốn, cắt túi
mật xuôi dòng.
- Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr: Chỉ định cho sỏi
ống mật chủ, sỏi ống mật chủ kèm sỏi trong gan. Quy trình kỹ thuật gồm 10
bước, sử dụng Mirizzi kết hợp với bơm rửa đường mật để lấy sỏi, không sử
dụng các biện pháp hỗ trợ trong mổ như siêu âm, nội soi đường mật, tán sỏi
thủy lực… nhưng cần cấy khuẩn dịch mật và làm kháng sinh đồ ở những nơi
có khoa vi sinh.
- Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi: Chỉ định cho sỏi khu trú ở phân
thùy hoặc hạ phân thùy, có thể sờ thấy sỏi trên bề mặt nhu mô gan nhưng
không lấy được sỏi qua đường mở ống mật chủ, mở ống gan chung thậm
chí rốn gan (mặc dù không có chít hẹp đường mật trong gan), nhu mô gan
tại vị trí sỏi còn tốt không có chỉ định cắt gan. Quy trình kỹ thuật gồm 10
bước, kết hợp đặt dẫn lưu nhu mô gan với dẫn lưu ống mật chủ.
- Phẫu thuật nối mật - ruột: Chỉ định cho sỏi ống mật chủ, sỏi trong
gan có chít hẹp cơ Oddi, nong bằng Bénique thất bại, sỏi ống mật chủ kết
hợp với sỏi trong gan đã mổ nhiều lần và có giãn ống mật chủ. Quy trình kỹ

thuật cũng gồm 10 bước. Với phương pháp nối Roux - en - Y, ống mật chủ
được cắt đôi, đầu ngoại vi đóng kín, đầu trung tâm nối với ruột tận - bên,
quai ruột có thể đi trước hoặc sau đại tràng ngang.
- Phẫu thuật cắt thùy gan trái: Chỉ định khi có sỏi khu trú hạ phân
thùy II, III khi các biện pháp khác không lấy được hết sỏi, hoặc khi kết hợp
với những thay đổi mô bệnh học của gan như teo nhu mô, hẹp đường mật,
áp xe, chảy máu đường mật hoặc tổn thương nghi ngờ ác tính tại vị trí này.
Phẫu thuật chỉ được thực hiện ở một số bệnh viện được Bộ Y tế cho phép,
có phẫu thuật viên và trang thiết bị. Có thể sử dụng phương pháp cắt gan
Tôn T hất T ùng, Lortat-Jacob hoặc phối hợp 2 phương pháp.


8
CHƯƠ NG 2: ĐỐ I TƯỢ NG VÀ PHƯƠ NG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
2.1.1. Đối tượng
Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật
ở 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Thời gian từ
tháng 1 năm 2010 đến tháng 6 năm 2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn
- BN được chẩn đoán xác định sỏi mật theo quy trình chẩn đoán sỏi
mật thuộc đề tài KHCN cấp Nhà nước mã số: ĐT ĐL. 2009G/49.
- BN được điều trị ngoại khoa tại 12 bệnh viện Đa khoa tỉnh biên
giới và miền núi phía Bắc theo đúng qui trình điều trị phẫu thuật sỏi mật
thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL.2009G/49.
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN bị sỏi mật nhưng không được điều trị ngoại khoa.
- BN bị sỏi mật nhưng không được chẩn đoán và điều trị theo đúng
quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi mật thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số:
ĐT ĐL. 2009G/49.

- BN bị sỏi mật kết hợp với các bệnh lý gan mật khác.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả cắt ngang có can thiệp, không đối
chứng, được thực hiện qua 2 giai đoạn:
+ Giai đoạn 1: T ừ tháng 1/2010 đến tháng 9/2012, gồm các BN nằm
trong nghiên cứu của đề tài cấp Nhà nước mã số: ĐTĐL.2009G/49, kết
thúc và nghiệm thu cấp Nhà nước ngày 08 tháng 12 năm 2012. Nghiên cứu
sinh là thành viên nhóm nghiên cứu, trực tiếp triển khai phần đề tài ứng
dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật, được Chủ nhiệm
đề tài cho phép sử dụng số liệ u giai đoạn này trong luận án. Các quy trình
ứng dụng trong giai đoạn này đã được thông qua Hội đồng cấp nhà nước và
sử dụng thống nhất cho tới kết thúc hoàn toàn luận án. Luận án nghiên cứu
sinh cũng được xem là một sản phẩm của đề tài cấp nhà nước.
+ Giai đoạn 2: T ừ tháng 10 năm 2012 đến tháng 6 năm 2013, gồm
các BN sau nghiệm thu đề tài cấp Nhà nước, tiếp tục được điều trị phẫu
thuật đúng theo qui trình điều trị phẫu thuật sỏi mật thuộc đề tài cấp Nhà
nước mã số: ĐT ĐL.2009G/49. Nghiên cứu sinh vẫn áp dụng thống nhất


9
phương pháp nghiên cứu và các quy trình ứng dụng trong đề tài cấp nhà
nước. Vì vậy số liệu trong phần kết quả nghiên cứu sẽ được tính gộp cho cả
2 giai đoạn.
2.2.2. Cỡ mẫu: Thuận tiện.
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu
2.3.1. Ứng dụng quy trình c hẩn đoán sỏi mật
- T iền sử các bệnh toàn thân, tiền sử liên quan đến sỏi mật, tiền sử
mổ sỏi mật cũ
- Triệu chứng lâm sàng: Thời gian có biểu hiện lâm sàng, triệu chứng

toàn thân, cơ năng và thực thể.
- Triệu chứng cận lâm sàng: Xét nghiệm công thức máu và các xét
nghiệm sinh hóa. Siêu âm xác định tình trạng của sỏi mật, tình trạng của túi mật,
đường mật, của gan và các tổn thương phối hợp. Chụp cắt lớp vi tính chỉ định
cho các trường hợp chẩn đoán lâm sàng và siêu âm không rõ.
2.3.2. Ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật sỏi mật
2.3.2.1. Chỉ định mổ
- Mổ cấp cứu: Viêm phúc mạc mật do hoại túi mật, hoại tử đường
mật ngoài gan hoặc do vỡ ổ áp xe đường mật; T hấm mật phúc mạc do viêm
túi mật cấp, viêm đường mật cấp hoặc tắc mật; T ắc mật cấp do sỏi kẹt
Oddi; Viêm tụy cấp do sỏi mật.
- Mổ cấp cứu có trì hoãn: Viêm túi mật cấp, viêm đường mật cấp, áp
xe gan đường mật, chảy máu đường mật, sốc mật, một số biến chứng khác
như áp xe dưới hoành, mủ màng phổi…
- Mổ theo chương trình: Mổ cắt túi mật nội soi điều trị sỏi túi mật có
triệu chứng. Mổ cắt túi mật mở điều trị sỏi túi mật có tiền sử mổ bụng nhiều
lần, BN già yếu, bệnh tim mạch, cơ sở không có đủ điều kiện về nhân lực
và trang thiết bị mổ nội soi. Mổ mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr điều
trị sỏi đường mật trong và ngoài gan. Mổ mở nhu mô gan lấy sỏi điều trị
sỏi khu trú ở phân thùy hoặc hạ phân thùy; có thể sờ thấy sỏi trên bề mặt
nhu mô gan nhưng không lấy được sỏi qua đường mở ống mật chủ, mở ống
gan chung thậm chí rốn gan (mặc dù không có chít hẹp đường mật trong
gan), nhu mô gan tại vị trí sỏi còn tốt không có chỉ định cắt gan. Mổ nối
mật - ruột điều trị sỏi ống mật chủ hoặc sỏi trong gan có chít hẹp Oddi,
nong bằng Béniqué thất bại; sỏi ống mật chủ kết hợp với sỏi trong gan đã
mổ nhiều lần và có giãn ống mật chủ. Mổ cắt gan hạ phân thùy II, III điều


10
trị sỏi đường mật trong gan khu trú ở hạ phân thùy II, III khi các biện pháp

can thiệt khác không lấy hết được sỏi trong gan hoặc nhằm mục đích tránh
tái phát sau nhiều lần can thiệp lấy sỏi. Đặc biệt khi sỏi khu trú hạ phân
thùy II, III kết hợp với các thay đổi về mô bệnh học của gan hạ phân thùy
II, III như teo nhu mô gan, hẹp đường mật, tổn thương nghi ngờ ác tính, áp
xe đường mật, chảy máu đường mật.
2.3.2.2. Các bước thực hiện quy trình phẫu thuật sỏi mật
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi: gồm 6 bước
- Phẫu thuật mổ cắt túi mật mở: gồm 6 bước
- Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr: gồm 10 bước
- Phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi: gồm 10 bước
- Phẫu thuật nối mật - ruột: gồm 10 bước
- Phẫu thuật cắt thùy gan trái: gồm 10 bước
2.3.2.3. Điều trị và theo dõi hậu phẫu
- Điều trị sau mổ bằng kháng sinh, nuôi dưỡng bổ xung đường tĩnh mạch
tới khi có trung tiện. Theo dõi diễn biến sau mổ. Trước khi rút dẫn lưu Kehr,
đánh giá tình trạng sạch sỏi của đường mật bằng chụp đường mật qua dẫn lưu
Kehr và siêu âm đường mật.
2.3.2.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Ghi nhận: Thời gian phẫu thuật (phút); T hời gian nằm viện sau mổ
(ngày); Tổng thời gian nằm viện (ngày); Tỷ lệ và nguyên nhân chuyển mổ
mở trong cắt túi mật nội soi. Tai biến, biến chứng và tử vong phẫu thuật, tỷ lệ
sót sỏi, kết quả phẫu thuật chung được chia làm 4 mức độ: Tốt, khá, trung
bình, xấu.
2.3.3.5. Kết quả giải phẫu bệnh túi mật
Quy trình chỉ yêu cầu làm giải phẫu bệnh túi mật và phần gan sau khi
cắt bỏ. Do số lượng cắt gan quá ít nên nghiên cứu tập trung vào đánh giá
tổn thương giải phẫu bệnh túi mật.
2.4. Xử lý số liệu
Các số liệu nghiên cứu được xử lý theo phương pháp thống kê y học,
sử dụng phần mềm SPSS 16.0. Kiểm định sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

với p < 0,05.


11
CHƯƠ NG 3: KẾT Q UẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung
3.1.1. Tuổi, giới tính
- Tuổi: nghiên cứu 848 trường hợp, tuổi trung bình: 54,8 ± 16,9 tuổi.
- Giới: nam chiếm 34,79%, nữ chiếm 62,51%.
3.1.2. Địa dư
- Phân bố BN theo tỉnh: Lạng Sơn có số lượng BN đông nhất
(15,09%), thấp nhất là Lai Châu (4,13%).
- Phân bố BN theo địa dư: T ỷ lệ BN sống nông thôn và miền núi
chiếm 72,76%. BN sống ở thành thị 20,74%.
3.2. Ứng dụng các quy trình chẩn đoán sỏi mật.
3.2.1. Tiền sử
- BN đã mổ cũ liên quan tới đường mật (9,08%).
- BN có các đợt viêm đường mật cấp (9,20%).
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng
- T hời gian có biểu hiện lâm sàng trung bình: 63,9 ± 158,7 ngày.
- T riệu chứng cơ năng: Đau vùng hạ sườn phải ( 99,41%), tam chứng
Charcot (31,01%), tam chứng Charcot không điển hình (18,75%). BN có cơn
sốt rét run (5,19%).
- Triệu chứng toàn thân và thực thể: Điểm túi mật đau (88,92%), túi mật
to (22,64%), vàng da vàng mắt (31,01%), phản ứng dưới sườn phải (60,85%),
hội chứng nhiễm khuẩn (59,67%) và thiếu máu (14,27%).
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
- Huyết học: BN có bạch cầu tăng >10G/L chiếm 38,56%, có 16,75% BN
có số lượng bạch cầu tăng trên 15G/l.
- Sinh hóa máu: 51,42% BN Bilirubin ≥ 17 mmol. 50,12% BN men

SGOT ≥ 40U/L và 50,71% BN men SGPT ≥ 40U/L.
- Siê u âm: Siêu âm phát hiện được sỏi (95,17%). Sỏi túi mật đơn
thuần (58,96%), giãn đường mật là 40,68%, sỏi đường mật ngoài gan
(21,46%), sỏi OMC (18,87%). Sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật
(7,55%). Sỏi đường mật trong gan đơn thuần (12,03%). Sỏi trong gan phải
(3,03%) và sỏi trong gan trái (5,90%). Sỏi trong các nhánh hạ phân thùy
(2,83%). T úi mật to (30,78%), độ dày thành túi mật từ 4-5 mm (68,04%).
Dịch quanh túi mật (8,02%), dấu hiệu Sono - Murphy (11,91%).


12
- Chụp cắt lớp vi tính đường mật và gan: 171 BN (20,16%), thấy sỏi
mật là 100%. Giãn toàn bộ đường mật (38,60%), giãn đường mật trong gan
(10,53%), giãn đường mật ngoài gan (10,53%). Có 30,99% BN có sỏi túi mật
đơn thuần, 8,77% BN có sỏi túi mật kết hợp với sỏi đường mật, 26,90% BN
có sỏi đường mật ngoài gan, 25,15% phát hiện được sỏi OMC, 33,3% BN có
sỏi đường mật trong gan; sỏi gan phải (15,20%) và sỏi gan trái (11,11%), sỏi
trong các hạ phân thùy là 7,01%.
3.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật.
3.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật
- Chỉ định mổ phiên (63,8%): trong đó cắt túi mật nội soi (70,06%), cắt
túi mật mở (5,18%), mở ống mật chủ lấy sỏi (9,24%), mở nhu mô gan lấy sỏi
(9,24%), mổ nối mật -ruột (6,28%), mổ cắt gan (3,51%).
- Chỉ định mổ cấp cứu (13,91%): viêm phúc mạc mật (47,46%),
thấm mật phúc mạc (28,81%), sỏi kẹt cơ Oddi (14,41%).
- Chỉ định mổ cấp cứu trì hoãn (22,29%): viêm đường mật cấp
(84,12%), viêm túi mật cấp (13,76%), áp xe gan đường mật (2,12%).
3.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
3.3.2.1. Ứng dụng qui trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi
- Chỉ định mổ phiên 91,77%, mổ cấp cứu 4,6% và cấp cứu trì hoãn

3,63%: trong đó viêm túi mật mạn 90,56%, viêm túi mật cấp 6,78%, viêm túi
mật hoại tử 2,18%, áp xe túi mật 0,24% và viêm phúc mạc mật 0,24%.
- Tỷ lệ chuyển mổ mở 3,39%: do gặp khó khăn về kỹ thuật 85,71%,
do tai biến 14, 29%.
3.3.3.2. Ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở
- Chỉ định mổ phiên 32,18%, mổ cấp cứu 54,02% và cấp cứu trì hoãn
13,80%: trong đó viêm túi mật mạn 27,59%, viêm túi mật cấp chưa có biến
chứng 16,09%, viêm túi mật hoại tử 48,27%, áp xe túi mật 3,45%, viêm
phúc mạc mật 4,6%.
3.3.3.3. Giải phẫu bệnh túi mật (gồm cả mổ nội soi và mổ mở)
- Có 313/500 BN cắt túi mật được làm giải phẫu bệnh túi mật chiếm
62,6%: viêm túi mật mạn tính (87,86%), viêm túi mật cấp là 10,22% trong
đó viêm túi mật hoại tử (9,58%).
3.3.3.4. Ứng dụng quy trình phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu
Kehr
- Chỉ định mổ phiên 18,94%, mổ cấp cứu 19,7% và cấp cứu trì hoãn
61,36%: trong đó viêm đường mật cấp, tắc mật 58,71%, viêm đường mật mủ


13
8,71%, áp xe đường mật 2,65%, thấm mật phúc mạc 6,06%, viêm phúc mạc mật
do hoại tử đường mật 1,52%, chảy máu đường mật 0,76%, viêm tụy cấp 3,41%.
- Vị trí sỏi đường mật: Sỏi ống mật chủ đơn thuần 38,26%, sỏi trong gan
36,36%. Sỏi ống mật chủ + sỏi trong gan 25%, sỏi ống mật chủ + sỏi túi mật
25,38%, sỏi trong gan + sỏi túi mật 1,14%, sỏi ống mật chủ + sỏi trong gan + sỏi
túi mật 8,33%.
3.3.3.5. Ứng dụng quy trình phẫu thuật mở ống mật chủ kết hợp mở nhu mô gan
lấy sỏi
Bảng 3.27: Chỉ định và kỹ thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan
Số BN

Chỉ định và kỹ thuật mở nhu mô gan
Tỷ lệ %
(n= 31)
Chỉ định mở nhu mô gan lấy sỏi:
- OMC không giãn
3
9,68
- OMC giãn nhưng có hẹp đường mật
3
9,68
- Sờ thấy sỏi trên bề mặt nhu mô nhưng
25
80,64
không lấy được qua OMC
Vị trí mở nhu mô:
- Gan phải
- Gan trái
- Cả 2 bên
Số lượng mở nhu mô:
- Một vị trí
- ≥ Hai vị trí
Dẫn lưu vết mở nhu mô:
- Có dẫn lưu
- Không dẫn lưu

8
21
2

25,81

67,74
6,45

29
2

93,55
6,45

16
15

51,61
48,39

Nhận xé t: Sờ thấy sỏi trên bề mặt nhu mô nhưng không lấy được
qua OMC (80,64%), mở 1 vị trí (93,55%), mở trên gan trái (67,74%), dẫn
lưu ở vị trí mở nhu mô (51,61%).
3.3.3.6. Ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột
- Chỉ định và kỹ thuật nối mật - ruột: Sỏi mật tái phát, phải mổ lại
nhiều lần (52,94%), chít hẹp cơ Oddi (47,06%), dẫn lưu Volker giảm áp
miệng nối (79,41%).
3.3.3.7. Ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái


14
- Chỉ định và phương pháp cắt thùy gan trái: Sỏi trong các nhánh
đường mật thùy gan trái nhưng có hẹp đường mật (73,68%). Sỏi khu trú
một thùy gan trái không thể lấy hết bằng phương pháp khác (21,05%), sỏi
kết hợp áp xe đường mật thùy gan trái (5,26%). T ất cả BN đều được mổ

theo phương pháp T ôn Thất T ùng.
3.4. Kế t quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
3.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Bảng 3.31: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Kết quả phẫu thuật

Số BN
(n= 413)

Tỷ lệ%

T ai biến:
2
0,48
- Chảy máu
1
0,24
- T ổn thương đường mật
1
0,24
Biến chứng:
3
0,73
- Rò mật
3
0,73
Kết quả:
- T ốt
410
99,27

- T rung bình
3
0,73
Thời gian mổ trung bình: 91,05 ± 39,59 phút
(30 – 270 phút)
Thời gian sau mổ trung bình: 5,44 ± 2,76 ngày
(2 – 26 ngày)
Tổng thời gian nằm viện : 9,26 ± 4,41 ngày
(3 – 37 ngày)
Nhận xé t: Không có tử vong phẫu thuật. Kết quả phẫu thuật chủ yếu
là loại tốt (99,27%), trung bình 0,73%, không có loại khá và xấu.
3.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở
Bảng 3.32: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật mở
Kế t quả phẫu thuật
Số BN (n= 87)
Tỷ lệ %
Biến chứng: Viêm phúc mạc
1
1,15
Kết quả:
- Tốt
86
98,85
- Trung bình
1
1,15
Thời gian mổ trung bình: 95,17 ± 35,72 phút (30 – 210 phút)
Thời gian sau mổ trung bình: 8,95 ± 2,90 ngày (4 – 22 ngày)
Tổng thời gian nằm viện trung bình: 11,75 ± 4,49 ngày (6 – 26 ngày)
Nhận xé t: Không có tai biến và tử vong phẫu thuật. Có 1 trường hợp

biến chứng viêm phúc mạc. Chỉ có kết quả tốt và trung bình.


15
3.4.3. Kế t quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn
lưu Kehr

Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Kế t quả phẫu thuật

Số BN

Tỷ lệ %

(n= 264)
T ai biến:

3

1,14

- Chảy máu đường mật

1

0,38

- Tổn thương các cơ quan lân cận

2

0,76

Biến chứng:

8

3,03

- Rò mật

1

0,38

- Nhiễm khuẩn vết mổ

7

2,65

37

14,02

- Sót sỏi đường mật trong gan

33

12,50

- Sót sỏi đường mật ngoài gan

4

1,52

1

0,38

- Tốt

256

96,97

- Khá

1

0,38

- Trung bình

6

2,27

- Xấu

1

0,38

Sót sỏi sau mổ:

T ử vong
Kết quả:

Thời gian mổ trung bình:

121,65 ± 54,54 phút (40 – 390 phút)

Thời gian sau mổ trung bình: 13,00 ± 6,10 ngày (3 – 49 ngày)
Tổng thời gian nằm viện trung bình: 16,12± 6,78 ngày (7 – 55 ngày)
Nhận xé t: Kết quả phẫu thuật đa số loại tốt chiếm 96,97%. T ai biến
1,14%, biến chứng 3,03%, kết quả xấu do BN tử vong 0,38%. T ỷ lệ sót sỏi
14,02%.
3.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu
mô gan lấy sỏi


16

Bảng 3.34: Kết quả phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi
Kế t quả phẫu thuật

Số BN
(n= 31)

2
2
2
1
1

Tỷ lệ %

T ai biến:
6,45
- Chảy máu
6,45
Biến chứng nhiễm khuẩn vết mổ
6,45
Sót sỏi đường mật trong gan
3,23
T ử vong
3,23
Kết quả:
- Tốt
28
90,32
- Trung bình
2
6,45
- Xấu
1
3,23
Thời gian mổ trung bình: 125,3 ± 36,7 phút (75 – 240 phút)
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 14,2 ± 4,6 ngày (5 – 27 ngày)

Tổng thời gian nằm viện trung bình: 20,2 ± 7,8 ngày (6 – 38 ngày)
Nhận xét: Loại tốt (90,32%), có 1 BN (3,23%) có kết quả xấu do
tử vong sau mổ, không có kết quả khá. T ai biến trong mổ (6,45%), biến
chứng đề u là nhiễm khuẩn vết mổ (6,45%), sót sỏi đường mật t rong gan
3,23%.
3.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột
Bảng 3.35: Kết quả phẫu thuật nối mật - ruột
Kế t quả phẫu thuật
Số BN (n= 34)
Tỷ lệ %
T ai biến chảy máu trong mổ
2
5,88
Sót sỏi đường mật trong gan
3
8,82
T ử vong phẫu thuật (do biến
1
2,94
chứng chảy máu sau mổ)
Kết quả:
- Tốt
33
97,06
- Xấu
1
2,94
Thời gian mổ trung bình: 130,5 ± 71,37 phút (30 – 380 phút)
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 12,5 ± 3,2 ngày (7 – 20 ngày)
Tổng thời gian nằm viện trung bình: 20,4 ± 7,3 ngày (11 – 46 ngày)

17
Nhận xét: Loại tốt (97,06%), loại xấu 1 BN (2,94%) tử vong sau mổ,
không có loai khá và trung bình. T ai biến có 2 BN (5,88%). Sót sỏi đường
mật trong gan (8.82%).
3.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái
Bảng 3.36: Kết quả phẫu thuật cắt thùy gan trái
Kế t quả phẫu thuật

Số BN

Tỷ lệ %

(n= 19)
T ai biến: Chảy máu trong mổ

2

10,53

Sót sỏi đường mật trong gan phải

2

10,53

Kết quả tốt

19

100,0

Thời gian mổ trung bình: 126,6 ± 35,5 phút (60 – 190 phút)
Tổng thời gian hậu phẫu trung bình: 11,4 ± 4,9 ngày (5 – 24 ngày)
Thời gian mổ trung bình: 14,6 ± 6,4 ngày (7 – 28 ngày).
Nhận xét: 100% BN có kết quả phẫu thuật tốt, 10,53% có tai biến.
Sót sỏi đường mật trong gan phải (10,53%).
3.4.7. Đánh giá chung kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi
mật
- T ai biến, biến chứng, tử vong chung các phẫu thuật sỏi mật: tai biến
trong mổ có 11 BN (1,30%), biến chứng sau mổ có 14 BN (1,65%), tử
vong sau mổ 3 BN( 0,35%).
- Sót sỏi đường mật: tính chung cho 4 loại phẫu thuật là 12,36%
(43/348 BN), trong đó: Mổ OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr 14,02%, mở nhu
mô gan lấy sỏi 3,23%, nối mật - ruột 8,82%, cắt thùy gan trái 10,53%. Có 4
BN sót sỏi đường mật ngoài gan, 39 BN sót sỏi đường mật trong gan
- Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật chung trước khi ra viện: Kết quả
tốt (98,1%), kết quả trung bình (1,42%), kết quả xấu 3 BN (0,35%) do BN
tử vong sau mổ.


18
CHƯƠ NG 4. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
4.1.1.Tuổi, giới tính
T uổi trung bình 54,8 ± 16,9, cao hơn các nghiên cứu khác, sự khác
biệt này cho thấy bệnh sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
được điều trị muộn hơn, phản ánh những khó khăn về điều kiện kinh tế xã
hội cũng như y tế tại các địa phương này.

4.1.2. Địa dư
Tỷ lệ phân bố BN khác nhau giữa các tỉnh không phản ánh được cơ
cấu bệnh tật tại địa phương đó. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tỷ lệ này
như trình độ phát triển kinh tế, xã hội và y tế, sự thuận tiện về kết nối giao
thông giữa các địa phương với bệnh viện tỉnh và các bệnh viện tuyến trên.
4.2. Ứng dụng các quy trình chẩn đoán sỏi mật
4.2.1. Tiền sử
T iền sử mổ sỏi mật trong nghiên cứu của chúng tôi (9,08%) thấp
hơn các nghiên cứu khác trong nước có thể do nhiều BN phải mổ mật lại
đã được chuyển lên tuyến trên.
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng
Đa số BN vào viện khi đang có các dấu hiệ u lâm sàng cấp tính. T ỷ
lệ phải mổ cấp cứu hoặc cấp cứu trì hoãn là 36,20%. Điề u này chứng tỏ
hệ thống y tế cơ sở tại các địa phương này còn chậm phát triển, chưa
phát hiện được sớm bệnh sỏi mật.
Triệu chứng cơ năng, tam chứng Charcot điển hình gặp ở 31,01%
BN do nghiên cứu bao gồm một số lượng lớn sỏi t úi mật. Tỷ lệ gặp các
triệu chứng thực thể cũng tương tự các tác giả khác. Triệu chứng toàn thân
xuất hiện chủ yếu với các dấu hiệu của hội chứng nhiễm khuẩn (59,67%)
do đa số các BN đến điều trị ở giai đoạn cấp tính. T hiếu máu và suy nhược
cơ thể có tỷ lệ khá cao (16,51%) có thể do điều kiện dinh dưỡng thiếu thốn,
lao động vất vả hoặc do bị nhiễm giun sán phổ biến tại các tỉnh biên giới và
miền núi phía Bắc.
4.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng
100% BN đã được kiểm tra bilirubin má u trước mổ bao gồm c ả
bilir ubin trực tiếp và gián tiếp. Có 51,42% BN có kết quả xét nghiệm
bilirubin ≥ 17 mmol. Đây là một sự tiến bộ so với giai đoạn trước đó.
Siêu âm là phương pháp chẩn đoán cơ bản phù hợp với điều kiện đặc
thù của các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Do áp dụng quy trình chẩn
đoán siêu âm mà các đặc điểm về thành túi mật, đường mật trong và ngoài gan,

tình trạng gan, vị trí, số lượng và kích thước sỏi mật đã được xác định kỹ. T uy
nhiên, tỷ lệ siêu âm xác định được sỏi trong các nhánh hạ phân thùy còn rất


19
thấp (2,83%). Hạn chế này có thể do thiếu tỷ mỷ trong siêu âm, hạn chế hiểu
biết về giải phẫu gan và hạn chế về máy siêu âm, chưa có tỉnh nào được trang
bị máy siêu âm thế hệ mới 3 bình diện.
Chỉ có 171 BN được chụp cắt lóp vi t ính (20,16%), hiện nay, đã có
12 bệnh viện được trang bị máy chụp cắt lớp vi tính nhưng đều ở thế hệ cũ.
4.3. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật
Có 13,91% BN được mổ cấp cứu, 22,29% BN được mổ cấp cứu trì
hoãn và 63,8% mổ phiên. Mổ cấp cứu được chỉ định cho những trường hợp
sỏi mật có biến chứng cấp tính như viêm phúc mạc mật, viêm hoại tử túi
mật, hoại tử đường mật, thấm mật phúc mạc, tắc mật do sỏi kẹt tại cơ Oddi
và viêm tụy cấp do sỏi. Có 2 BN biến chứng sốc mật, không có trường hợp
nào chảy máu đường mật. Mổ cấp cứu có trì hoãn được chỉ định cho những
BN sỏi mật đang có đợt tiến triển cấp tính, sau khi điều trị nội khoa, chủ
yếu là viêm đường mật cấp - tắc mật do sỏi ống mật chủ, viêm túi mật cấp,
áp xe đường mật.
4.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
4.3.2.1. Ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi
Phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã được triển khai tại tất cả các bệnh
viện tỉnh biên giới phía Bắc. Chỉ định chủ yếu vẫn là điều trị viêm túi mật
mạn do sỏi, chỉ có 4,6% được chỉ định mổ cấp cứu do viêm túi mật cấp,
3,63% được mổ cấp cứu có trì hoãn sau khi đã điều trị nội khoa. Có 3,38%
phải chuyển mổ mở, trong đó có 12 BN do gặp khó khăn về kỹ thuật, chỉ có
2 BN do tai biến phẫu thuật.
4.3.2.2. Ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở

Phẫu thuật cắt túi mật mở chiếm 17,4% trong tổng số các trường
hợp cắt túi mật, trong đó có tới 5,18% được chỉ định mổ phiên cắt túi
mật điều trị viêm túi mật mạn. Do hệ thống phẫu thuật nội soi không
đồng bộ, thường xuyên hư hỏng không thay thế kịp thời, các vật tư y tế
tiêu hao không được cung cấp đầy đủ, trình độ phẫu thuật viên còn hạn
chế và một tỷ lệ lớn BN viêm túi mật cấp được mổ mở 47 BN (54,02%),
thì việc duy trì một tỷ lệ mổ mở cắt túi mật như trên là hợp lý. Không
nhất thiết phải mổ nội soi bằng mọi giá.
4.3.2.3. Giải phẫu bệnh túi mật
Có 313/500 BN được làm giải phẫu bệnh túi mật sau mổ (62,6%),
cao hơn so giai đoạn nghiên cứu khảo sát 6 tháng đầu năm 2009 (12,1%):
viêm túi mật mạn tính (87,86%), viêm túi mật cấp là (10,22%) trong đó
viêm túi mật hoại tử (9,58%). Đây là kết quả lớn nhất lớn nhờ áp dụng quy
trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật trong việc xóa các điểm trắng
về GPB, một thực trạng đã tồn tại trong một khoảng thời gian dài.


20
4.3.2.4. Ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr
Có 19,7% được chỉ định mổ cấp cứu do sỏi đường mật đã có các
biến chứng cấp t ính, 61,36% BN viêm đường mật cấp nhưng chưa có biến
chứng cấp tính, được mổ cấp cứu có trì hoãn sau khi đã điều trị nội khoa,
chỉ có 18,94% được chỉ định mổ phiên. Có 36,36% BN có sỏi trong gan,
kết quả này có sự khác biệt khá nhiều với các kết quả nghiên cứu trong
nước. Có thể do việc mổ sỏi trong gan đơn thuần sẽ rất khó khăn nên các
BN này đã được chuyển lên tuyến Trung ương. Chỉ có 18,18% BN được
mổ trong điều kiện đường mật không viêm cấp tính (mổ nguội) là một nét
đặc thù. T ình trạng thiếu trang bị hệ thống máy siêu âm đến các cơ sở y tế
tuyến huyện tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc là nguyên nhân chủ
yếu của hạn chế này.

4.3.2.5. Ứng dụng quy trình phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi
Nghiên cứu có 31 BN mổ mở nhu mô gan lấy sỏi kết hợp với mở ống
mật chủ dẫn lưu Kehr, chủ yếu cho những trường hợp sờ thấy sỏi qua bề
mặt nhu mô gan nhưng không thể lấy được qua đường ống mật chủ
(80,64%) do đường mật hẹp, gấp khúc. Có (51,6%) phải đặt dẫn lưu tại vị
trí mở nhu mô gan. Đây là những BN có hẹp hoặc gấp khúc đường mật
khiến cho việc lưu thông giữa vị trí đường mật phải mở nhu mô với ống
mật chủ bị hạn chế. Việc dẫn lưu qua vị trí mở nhu mô bắt buộc phải thực
hiện để tránh rò mật sau mổ.
4.3.2.6. Ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi kết hợp nối mậtruột
Nghiên cứu có 34 BN mổ nối mật - ruột, 18 BN (52,94%) được chỉ
định cho những trường hợp sỏi mật tái phát nhiều lần, 16 BN (47,06%)
được mổ do chít hẹp cơ Oddi. tất cả đều được nối theo kiểu Roux-en-Y với
quai chữ Y đặt sau đại tràng ngang và khoảng cách giữa 2 miệng nối trên
60 cm. Nghiên cứu của chúng tôi có 27 BN (79,41%) có dẫn lưu giảm áp
miệng nối kiểu Volker.
4.3.2.7. Ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái điều trị sỏi mật
Nghiên cứu c ủa ch úng tôi có 19 BN mổ cắt thùy gan trái, trong đó
có 4 BN (21,05%) có sỏi khư trú thành khối ở thùy gan trái và 14 trường
hợp (73,68%) có sỏi thùy gan trái kết hợp hẹp đường mật. T ất cả BN đều
được cắt gan theo phương pháp Tôn Thất T ùng. Việc mở ống mật chủ là
bắt buộc để lấy sỏi trong ống mật chủ hoặc các vị trí khác của gan, đồng
thời đảm bảo đường mật lưu thông tốt, tránh rò mật sau mổ.
4.4. Kế t quả ứng dụng các quy trình điều trị phẫu thuật sỏi mật
4.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi


21
Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi cho thấy chủ yếu loại tốt
(99,27%). T ai biến (0,48%), biến chứng (0,73%), không có tử vong phẫu

thuật, tỷ lệ chuyển mổ mở (3,39%). Mặc dù còn nhiều hạn chế về kỹ thuật và
sự đồng bộ về trang thiết bị, thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện còn
dài hơn các báo cáo khác, nhưng việc triển khai được 413 BN phẫu thuật cắt
túi mật nội soi tại tất cả các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc
trong thời gian 3 năm qua thực sự đã là một thành công của việc ứng dụng
quy trình điều trị phẫu thuật sỏi mật.
4.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở
Kết quả phẫu thuật cắt túi mật mở chủ yếu loại tốt (98,85%). Không
có tai biến và tử vong phẫu thuật, biến chứng sau mổ (1,15%). Những kết
quả này là chấp nhận được trong điều kiện hiện nay tại tuyến bệnh viện tỉnh
biên giới và miền núi phía Bắc. Việc tiếp tục cải tiến, nâng cao chất lượng
phẫu thuật mổ cắt túi mật mở cho các phẫu thuật viên vẫn luôn phải đặt ra.
Cần tránh sử dụng thái quá phẫu thuật cắt túi mật nội soi trong điều kiện
nhân lực và trang thiết bị như hiện nay, không nên coi việc phải chuyển mổ
mở trong phẫu thuật cắt túi mật nội soi như là một thất bại của phẫu thuật,
cũng không nên chờ đợi vào phẫu thuật nội soi bằng mọi giá để hạn chế
những biến chứng có thể xảy ra trong cắt túi mật.

4.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở O MC lấy sỏi, dẫn
lưu Kehr
Kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ dẫn lưu Kehr chủ yếu loại tốt
(96,97%), tai biến (1,14%), biến chứng (3,03%), kết quả xấu do tử vong
(0,38%), sót sỏi (14,02%). T rong khi chưa triển khai được các kỹ thuật cao
trong điều trị sỏi đường mật, phẫu thuật mở OMC vẫn là phương pháp chủ
yếu tại các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Do chưa có các
phương tiện hỗ trợ lấy sỏi trong gan và tỷ lệ phải mổ cấp cứu cao, việc lấy
sỏi trong gan còn là một khó khắn lớn, là nguyên nhân chủ yếu của các
trường hợp tai biến, biến chứng, sót sỏi và tử vong phẫu thuật.

4.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở nhu mô gan lấy

sỏi
Kết quả phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi chủ yếu loại tốt (90,32%).
T ai biến (6,45%), biến chứng (6,45%), có 1 BN (3,23%) tử vong sau mổ,
do biến chứng sốc nhiễm khuẩn sau mổ. Khó khăn lớn nhất của phẫu thuật
này là chảy máu nhu mô gan, đặc biệt phải mổ cấp cứu khi đang có nhiễm
trùng đường mật. Do mới triển khai trong thời gian tiến hành ứng dụng quy


22
trình phẫu thuật sỏi mật, phương pháp mở nhu mô gan lấy sỏi còn ít được
thực hiện và còn gặp nhiều khó khăn tại các bệnh viện tỉnh biên giới và
miền núi phía Bắc.
4.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột
Kết quả phẫu thuật nối mật - ruột chủ yếu loại tốt (97,06%), chỉ 1 BN
(2,94%) có kết quả xấu do tử vong sau mổ. T ai biến (5,88%), đều là chảy
máu giường túi mật. Có 1 trường hợp chảy máu cả trong và sau mổ dẫn tới
tử vong. Biến chứng sớm sau mổ đáng sợ nhất là rò miệng nối mật - ruột,
tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không gặp trường hợp nào rò
miệng nối. Khó khăn chủ yếu của phẫu thuật này là BN đã mổ lại nhiều lần do
sỏi mật tái phát hoặc sót sỏi.
4.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái
Mới chỉ có 19 BN được phẫu thuật cắt thùy gan trái, nhưng tất cả đều
đạt loại tốt. Phẫu thuật cắt thùy gan trái lần đầu tiên được triển khai thành
công tại các bệnh viện trong chương trình ứng dụng quy trình phẫu thuật
sỏi mật tại các bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Đây là một
phẫu thuật khó đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo và trang thiết bị
phù hợp. Việc triển khai ứng dụng được phẫu thuật này là một thành công
lớn của việc triển khải và ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật.
4.4.7. Đánh giá chung kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi
mật

4.4.7.1. Tai biến, biến chứng, tử vong chung các phẫu thuật sỏi mật
Kết quả tai biến, biến chứng và tử vong trong nghiên cứu tương đương
với nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới. Đây là một kết quả thực sự
đáng khích lệ, phản ánh trực tiếp hiệu quả của việc áp dụng quy trình thống
nhất trong chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các địa phương mà điều
kiện nhân lực và trang thiết bị còn thiều thốn nhiều như ở các bệnh viện tỉnh
biên giới và miền núi phía Bắc.
4.4.7.2. Sót sỏi đường mật sau mổ của các phẫu thuật sỏi mật
Tỷ lệ sót sỏi (12,36%) là thấp hơn các tác giả trong và ngoài nướ c
mặc dù không có các biện pháp hỗ trở khác như nội soi, tán sỏi hoặc
siê u âm kiểm tra đường mật trong mổ. Có thể do BN chưa đượ c kiểm tra
kỹ lưỡng sa u mổ. Biện pháp chủ yếu được sử dụng để đánh giá sót sỏi là
siê u âm sa u mổ. Chụp đườn g mật qua dẫn lưu Kehr chưa được triển khai
một cách hệ thống. Một số BN khi bị sót sỏi đã lên các bệnh viện tuyến
trên điều trị. Số liệ u trong nghiên cứu này chưa phản ánh thực sự chính
xác tỷ lệ sót sỏi.
4.4.7.3. Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật chung trước khi ra viện
Kết quả sau phẫu thuật có (98,1%) BN đạt loại tốt là cơ sở để chứng
minh việc áp dụng quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật đã mang lại


23
hiệu quả rõ rệt. Chất lượng chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật đã được nâng
cao, BN được chữa bệnh ngay tại địa phương, đảm bảo sự công bằng trong
chăm sóc y tế giữa các vùng, miền trong cả nước, góp phần ổn định kinh tế,
xã hội, chính trị và bảo đảm quốc phòng, an ninh biên giới.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 848 BN (295 nam, 553 nữ), được ứng dụng qui trình
chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật thuộc đề tài cấp Nhà nước mã số:
ĐT ĐL.2009G/49, tại 12 bệnh viện đa khoa tỉnh biên giới và miền núi phía

Bắc. Chúng tôi rút ra kết luận như sau:
1. Nghiên cứu ứng dụng các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi mật
+ Ứng dụng các quy trình chẩn đoán sỏi mật
- Bệnh nhân có tuổi trung bình 54,8 ± 16,9 tuổi. T iền sử liên quan
đến sỏi mật 21,58%. Thời gian có biểu hiện lâm sàng 63,9 ± 158,7 ngày.
Triệu chứng chủ yếu là: Nhiễm trùng 59,67%; T am chứng Charcot 31,01%
(Đau hạ sườn phải 99,41%, vàng da 31,01%, sốt rét run 5,19%); Điểm túi
mật đau 88,92%; Phản ứng hạ sườn phải 60,85% và túi mật to 22,64%.
- Chẩn đoán xác định sỏi mật bằng siêu âm với tỷ lệ chẩn đoán đúng
95,17%: Sỏi túi mật 58,96%, sỏi đường mật ngoài gan 21,46%, sỏi t rong
gan đơn thuần 12,03%. Chụp cắt lớp vi tính khi chẩn đoán lâm sàng và siêu
âm không rõ ràng với tỷ lệ phát hiện sỏi mật 100%.
+ Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
- Chỉ định mổ: Mổ phiên 63,8% (chủ yếu cắt túi mật nội soi và mở
ống mật chủ lấy sỏi), cấp cứu 13,91% (chủ yếu viêm phúc mạc mật và thấm
mật phúc mạc), cấp cứu trì hoãn 22,29% (chủ yếu do viêm đường mật cấp
và viêm túi mật cấp).
- Phẫu thuật cắt túi mật nội soi được triển khai tại tất cả các bệnh
viện trên 413 bệnh nhân, chủ yếu mổ phiên (91,77%) điều trị viêm túi mật
mạn do sỏi (90,56%). Phẫu thuật cắt túi mật mở vẫn còn được chỉ định
nhiều (87 BN), chủ yếu cho mổ cấp cứu điều trị viêm túi mật cấp với tỷ lệ
viêm túi mật hoại tử 48,28%. Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi dẫn lưu
Kehr vẫn là phương pháp chủ yếu cho các trường hợp sỏi đường mật (264
BN), chủ yếu mổ cấp cứu trì hoãn do viêm đường mật cấp (61,36%). Phẫu
thuật kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi, nối mật - ruột và cắt thùy gan trái mới
được triển khai với số lượng ít tại một số bệnh viện.
2. Đánh giá kế t quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật
- Đánh giá chung: Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật đã
mang lại hiệu quả thiết thực, nâng cao chất lượng điều trị sỏi mật tại các
tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc. Hạn chế được tỷ lệ tai biến (1,30%),

biến chứng (1,65%) và tử vong phẫu thuật (0,35%). Hạ thấp tỷ lệ sót sỏi