Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc (FULL TEXT)

B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT SỏI MậT
TạI CáC TỉNH BIÊN GIớI Và MIềN NúI PHíA BắC

LUN N TIN S Y HC

H NI - 2016


B GIO DC V O TO

B QUC PHềNG

VIN NGHIấN CU KHOA HC Y DC LM SNG 108

PHM VN CNG

NGHIÊN CứU ứNG DụNG QUI TRìNH
CHẩN ĐOáN Và ĐIềU TRị PHẫU THUậT SỏI MậT
TạI CáC TỉNH BIÊN GIớI Và MIềN NúI PHíA BắC
CHUYấN NGNH : NGOI TIấU HểA
M S

: 62720125

LUN N TIN S Y HC

NGI HNG DN KHOA HC:

1. GS.TS. TRNH HNG SN
2. GS.TS. Lấ TRUNG HI

H NI 2016


LỜI CAM ĐOAN
Tôi là Phạm Văn Cường, nghiên cứu sinh năm 2012 - 2015, Viện
Nghiên cứu Khoa học Y dược Lâm sàng 108, chuyên ngành Ngoại tiêu hóa,
xin cam đoan:
1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn
của GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, GS.TS. Lê Trung Hải.
2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ luận văn, luận án nào
khác đã được công bố tại Việt Nam.
3. Công trình sử dụng các số liệu của đề tài KHCN cấp Nhà nước mã số
ĐTĐL.2009G/49. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn
toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp
thuận của cơ sở nơi nghiên cứu.
Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này.

Hà Nội, ngày 10 tháng 09 năm 2016
Người viết cam đoan

Phạm Văn Cường

12,15,17,21,22,23,25,27,29,62,63,65,66,67,72,73,74,75,76,78,79
1-11,13,14,16,18-20,24,26,28,30-61,64,68-71,77,80-148,150-


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận án này, tôi xin trân trọng cảm ơn:
- Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 - Bộ Quốc
Phòng.
- Phòng Sau đại học Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng 108 - Bộ
Quốc Phòng.
- Bộ môn Ngoại tiêu hóa Viện nghiên cứu khoa học Y Dược lâm sàng
108 - Bộ Quốc Phòng.
Tôi xin trân trọng biết ơn sâu sắc tới GS.TS. Trịnh Hồng Sơn, GS.TS. Lê
Trung Hải, những người Thầy đã tận tâm dạy bảo và trực tiếp hướng dẫn tôi
trong suốt quá trình nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án này.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới các: Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến
sỹ trong chuyên ngành và các chuyên ngành liên quan. Các Thầy đã tận tình dạy
bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình
nghiên cứu khoa học và hoàn thành luận án.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các Thầy, Cô, các đồng nghiệp trong
nhóm nghiên cứu đề tài độc lập cấp nhà nước mã số ĐTĐl.2009G/49 của Bệnh
viện Việt Đức đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình
nghiên cứu khoa học.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, các
đồng nghiệp ở 12 Bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc, Đảng ủy, Ban
giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình, Huyện Ủy, HĐND, UBND Huyện Mai Châu
tỉnh Hòa Bình, tập thể cán bộ, viên chức Bệnh viện Đa khoa Khu vực Mai Châu,
các bạn bè và đồng nghiệp đã luôn động viên, khuyến khích tạo mọi điều kiện
thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa học.
Xin được bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã

giúp đỡ tôi có cơ hội được thực hiện luận án này.
Cuối cùng tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quý nhất tới người
bạn đời của tôi, các con, cháu ngoại và những người thân trong gia đình đã luôn
bên cạnh tôi, động viên và chăm lo cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên
cứu khoa học trong thời gian qua.
Hà nội, ngày

tháng

năm 2016

Tác giả

Phạm Văn Cường


MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ..................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN................................................................. 3
1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT.......................... 3
1.1.1. Hình thể ngoài, liên quan và phân chia gan ................................ 3
1.1.2. Hệ thống mạch máu đi vào gan ................................................ 4
1.1.3. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan ............................................... 5
1.1.4. Giải phẫu đường mật .............................................................. 6
1.1.5. Biến đổi giải phẫu đường mật .................................................. 8
1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT ...............10
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật...............................................10
1.2.2. Cơ chế tạo sỏi mật .................................................................11
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi mật ......................................11
1.2.4. Hình dạng, số lượng, kích thước và vị trí sỏi mật .......................12

1.3. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH CỦA GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
TRONG SỎI MẬT............................................................................13
1.3.1. Giai đoạn sỏi mật không có biến chứng nhiễm khuẩn .................13
1.3.2. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng nhiễm khuẩn...........................15
1.3.3. Giai đoạn sỏi mật có biến chứng chảy máu ...............................15
1.4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG SỎI MẬT...........15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng.............................................................16
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................16
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ SỎI MẬT .................................20
1.5.1. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ mở.....................................20
1.5.2. Lấy sỏi mật bằng phương pháp mổ nội soi................................23
1.5.3. Lấy sỏi mật bằng phương pháp can thiệp qua da ........................25
1.5.4. Lấy sỏi mật bằng phương pháp nội soi ống tiêu hóa và đường mật26


1.5.5. Tán sỏi mật ngoài cơ thể.........................................................27
1.6. ĐẶC ĐIỂM ĐỊA LÝ, DÂN CƯ 12 TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI
PHÍA BẮC.......................................................................................27
1.6.1. Đặc điểm địa lý .....................................................................27
1.6.2. Đặc điểm dân cư ...................................................................28
1.7. THỰC TRẠNG VỀ NGUỒN NHÂN LỰC, PHƯƠNG TIỆN ĐỂ
CHẨN ĐOÁN, XỬ TRÍ SỎI MẬT TẠI 12 BỆNH VIỆN TỈNH BIÊN GIỚI
VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ................................................................29
1.8. THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU T HUẬT SỎI
MẬT TRƯỚC KHI ỨNG DỤNG QUY TRÌNH ...................................31
1.8.1. Thực trạng chẩn đoán sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình ........32
1.8.2. Thực trạng điều trị phẫu thuật sỏi mật trước khi ứng dụng quy trình 33
1.9. QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT SỎI MẬT
ỨNG DỤNG CHO CÁC TỈNH BIÊN GIỚI VÀ MIỀN NÚI PHÍA BẮC ....34
1.9.1. Chẩn đoán sỏi mật .................................................................35

1.9.2. Điều trị phẫu thuật sỏi mật......................................................36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........38
2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................38
2.1.1. Đối tượng.............................................................................38
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn...............................................................38
2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ................................................................38
2.2. Phương pháp nghiên cứu..............................................................38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...............................................................38
2.2.2. Cỡ mẫu ................................................................................39
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu................................................................39
2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân ..............................................................39
2.3.2. Ứng dụng quy trình chẩn đoán sỏi mật .....................................39


2.3.3. Ứng dụng quy trình điều trị phẫu thuật sỏi mật..........................42
2.4. Xử lý số liệu...............................................................................57
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................57
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .............................................58
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...................................................................58
3.1.1. Tuổi, giới tính.......................................................................58
3.1.2. Địa dư .................................................................................59
3.2. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT .............60
3.2.1. Tiền sử ................................................................................60
3.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................62
3.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................64
3.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT ............71
3.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật ....................................................71
3.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật ...............................73
3.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT81
3.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi...........81

3.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở................83
3.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr84
3.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu
mô gan lấy sỏi ...............................................................................85
3.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột.................86
3.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái .............87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................91
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG...................................................................91
4.1.1. Tuổi, giới tính.......................................................................91
4.1.2. Địa dư .................................................................................92


4.2. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT .............93
4.2.1. Tiền sử ................................................................................94
4.2.2. Triệu chứng lâm sàng ............................................................95
4.2.3. Triệu chứng cận lâm sàng.......................................................99
4.3. ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT .......... 105
4.3.1. Chỉ định phẫu thuật sỏi mật .................................................. 105
4.3.2. Ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật ............................. 107
4.4. KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC QUY TRÌNH PHẪU THUẬT SỎI MẬT 120
4.4.1. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật nội soi......... 120
4.4.2. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt túi mật mở.............. 121
4.4.3. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở OMC lấy sỏi, dẫn lưu Kehr122
4.4.4. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật mở nhu mô gan lấy sỏi.. 124
4.4.5. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật nối mật - ruột............... 124
4.4.6. Kết quả ứng dụng quy trình phẫu thuật cắt thùy gan trái ........... 125
4.4.7. Đánh giá chung kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật. 126
KẾT LUẬN...................................................................................... 130
KI ẾN NGHỊ ..................................................................................... 132
CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN

LUẬN ÁN
TÀI LI ỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

BN:

Bệnh nhân

BS:

Bác sỹ

BVĐK:

Bệnh viện đa khoa

CĐHA:

Chẩn đoán hình ảnh

CHTMT :

Cộng hưởng từ mật tụy

CLVT:

Cắt lớp vi tính

ĐM:

Đường mật

GMHS

Gây mê hồi sức

GPB:

Giải phẫu bệnh

HPT:

Hạ phân thùy

MRI:

Chụp cộng hưởng từ
(Magnetic resonance imaging)

NSMTND:

Nội soi mật tụy ngược dòng

OMC:

Ống mật chủ

PTV:

Phẫu thuật viên

SA:

Siêu âm

TM:

Túi mật

VK:

Vi khuẩn


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................58
Bảng 3.2: Phân bố BN theo tỉnh .............................................................59
Bảng 3.3: Tiền sử và các bệnh kèm theo..................................................60
Bảng 3.4: Tiền sử liên quan đến sỏi mật ..................................................61
Bảng 3.5: Tiền sử đã mổ các bệnh đường mật ..........................................61
Bảng 3.6: Thời gian có biểu hiện lâm sàng ..............................................62
Bảng 3.7: Triệu chứng cơ năng ..............................................................62
Bảng 3.8: Triệu chứng thực thể ..............................................................63
Bảng 3.9: Triệu chứng toàn thân ............................................................63
Bảng 3.10: Xét nghiệm công thức máuvà chức năng đông máu ..................64
Bảng 3.11: Xét nghiệm sinh hóa máu......................................................64
Bảng 3.12: Xác định tình trạng gan và đường mật bằng siêu âm .................65

Bảng 3.13: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng siêu âm .............................66
Bảng 3.14: Xác định tình trạng túi mật bằng siêu âm ................................67
Bảng 3.15: Xác định tình trạng gan và đường mật bằng chụp CLVT ...........69
Bảng 3.16: Xác định vị trí sỏi đường mật bằng chụp CLVT .......................69
Bảng 3.17: Xác định tình trạng túi mật bằng chụp CLVT ..........................70
Bảng 3.18: Chỉ định mổ cấp cứu ............................................................71
Bảng 3.19: Chỉ định mổ cấp cứu có trì hoãn ............................................72
Bảng 3.20: Chỉ định mổ phiên ...............................................................72
Bảng 3.21: Mức độ tổn thương túi mật....................................................73
Bảng 3.22: Chuyển mổ mở ....................................................................74
Bảng 3.23: Mức độ tổn thương túi mật....................................................75
Bảng 3.24: Giải phẫu bệnh túi mật..........................................................75
Bảng 3.25: Vị trí sỏi đường mật .............................................................76
Bảng 3.26: Mức độ thương tổn đường mật do sỏi .....................................77


Bảng 3.27: Chỉ định và kỹ thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ..78
Bảng 3.28: Chỉ định và kỹ thuật phẫu thuật nối mật - ruột .........................79
Bảng 3.29: Chỉ định phẫu thuật cắt thùy gan trái ......................................80
Bảng 3.30: Phương pháp, kỹ thuật cắt thùy gan trái ..................................80
Bảng 3.31: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................81
Bảng 3.32: Kết quả phẫu thuật cắt túi mật mở ..........................................83
Bảng 3.33: Kết quả phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr .........84
Bảng 3.34: Kết quả phẫu thuật mở OMC kết hợp mở nhu mô gan lấy sỏi ....85
Bảng 3.35: Kết quả phẫu thuật nối mật - ruột ...........................................86
Bảng 3.36: Kết quả phẫu thuật cắt thùy gan trái........................................87
Bảng 3.37: Tai biến, biến chứng, tử vong chung các phẫu thuật sỏi mật.......88
Bảng 0.38: Sót sỏi đường mật sau mổ của các phẫu thuật sỏi mật ...............88
Bảng 3.39: Đánh giá kết quả phẫu thuật sỏi mật chung trước khi ra viện......89
Bảng 4.1: Độ tuổi mắc bệnh sỏi mật theo các tác giả .................................91

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới................................................58
Biểu đồ 3.2: Phân bố BN theo tỉnh .........................................................60
Biểu đồ 3.3: Chỉ định mổ ......................................................................71
Biểu đồ 3.4: Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật nội soi ..................................73
Biểu đồ 3.5: Chỉ định phẫu thuật cắt túi mật mở .......................................74
Biểu đồ 3.6: Chỉ định phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr ......76


DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1: Vị trí, màu sắc gan .................................................................. 3
Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng ............................................ 4
Hình 1.3: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa.............................................. 5
Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch - mật gan ................................................... 5
Hình 1.5: Đường mật trong gan............................................................... 6
Hình 1.6: Sơ đồ đường mật ngoài gan và tam giác Calot............................ 7
Hình 1.7: Biến đổi giải phẫu đường mật ................................................... 8
Hình 1.8: Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật.........10
Hình 1.9: Cấu tạo sỏi mật .....................................................................10
Hình 1.10: Hình ảnh tổn thương gan trong sỏi mật ...................................14
Hình 1.11: Hình ảnh vi thể tổn thương gan và đường mật .........................14
Hình 1.12: Hình ảnh siêu âm sỏi mật trước mổ.........................................18
Hình 1.13: Hình ảnh chụp CLVT trong sỏi đường mật ..............................19
Hình 1.14: Chụp Xquang trong mổ sỏi đường mật....................................22
Hình 1.15: Tán sỏi mật thủy điện lực trong sỏi đường mật .........................23
Hình 1.16: Mổ cắt túi mật nội soi ...........................................................24
Hình 1.17: Mổ lấy sỏi ống mật chủ nội soi...............................................25
Hình 1.18: Ống nội soi tiêu hóa lấy sỏi đường mật....................................26

Hình 1.19: Nội soi tiêu hóa lấy sỏi đường mật..........................................26
Hình 3.1: Hình ảnh siêu âm sỏi mật trước mổ ..........................................68
Hình 3.2: Hình ảnh phẫu thuật OMC lấy sỏi dẫn lưu Kehr .........................78
Hình 3.3: Hình ảnh phẫu thuật nối mật - ruột kiểu Roux-en-Y....................79
Hình 3.4: Hình ảnh phẫu thuật cắt túi mật nội soi .....................................82
Hình 3.5: Hình ảnh cắt túi mật mổ mở ....................................................83
Hình 3.6: Hình ảnh phẫu thuật thùy cắt gan trái điều trị sỏi mật ..................90
Hình 4.1: Hình ảnh BN vàng da do tắc mật. .............................................97


Hình 4.2: Hình ảnh đại thể viêm túi mật cấp do sỏi................................. 111
Hình 4.3: Hình ảnh gan to ứ mật do sỏi OMC gây tắc mật ....................... 115
Hình 4.4: Hình ảnh trên phim chụp đường mật qua Kehr ......................... 128
Hình 4.5: Hình ảnh siêu âm trước mổ và sau mổ sỏi mật ......................... 129


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sỏi mật là bệnh lý phổ biến trong các bệnh ngoại khoa tiêu hóa, gây ra
bởi sự xuất hiện các viên sỏi trong đường mật. Nhiễm khuẩn kết hợp với tắc
mật làm cho bệnh có nhiều biến chứng nặng nề. Tỷ lệ mắc bệnh và hình thái
sỏi rất khác nhau giữa các vùng lãnh thổ, liên quan trực tiếp tới điều kiện kinh
tế xã hội và môi trường sống.
Trong những năm cuối thế kỷ XX, nhờ có sự phát triển mạnh mẽ của
nhiều phương pháp chẩn đoán và điều trị sỏi mật, đặc biệt, sự ra đời của
phẫu thuật nội soi (cắt túi mật nội soi, lấy sỏi ống mật chủ nội soi), các
phương pháp nội soi can thiệp (nội soi đường mật ngư ợc dòng lấy sỏi qua
cắt cơ thắt Oddi), Xquang can thiệp (lấy sỏi xuyên gan qua da, lấy sỏi qua
đường hầm Kehr) và tán sỏi ngoài cơ thể đã mang lại những tiến bộ rõ rệt

trong chẩn đoán và điều trị sỏi mật.
Việt Nam là nước có tỷ lệ mắc sỏi mật cao với nhiều nét đặc thù, chủ yếu
là sỏi đường mật. Giun đũa đóng vai trò đặc biệt quan trọng, làm cho bệnh phức
tạp hơn với tỷ lệ sỏi đường mật trong gan rất cao, kèm theo nhiều biến chứng
trầm trọng như sốc mật, áp xe và chảy máu đường mật.
Các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc Việt Nam là những vùng kinh
tế chậm phát triển, đời sống khó khăn, nhiều phong tục, tập quán sinh hoạt lạc
hậu, hệ thống y tế chưa phát triển đồng bộ, nhân lực thiếu, trình độ không
đều, việc tiếp cận với những trang thiết bị y tế hiện đại còn hạn chế, khiến cho
việc chẩn đoán và điều trị bệnh còn gặp nhiều khó khăn. Một nghiên cứu hồi
cứu năm 2009, trên 197 BN sỏi mật được điều trị phẫu thuật, nhằm khảo sát
thực trạng về chẩn đoán và điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các địa phương này
đã cho thấy [48]:
Về chẩn đoán: Do chưa có một qui trình thống nhất, các bước hỏi bệnh
và khám lâm sàng thường bị bỏ sót. Các xét nghiệm cận lâm sàng còn thiếu,
chẩn đoán hình ảnh chủ yếu dựa vào s iêu âm, nhưng thường không được mô
tả đầy đủ tổn thương. Bệnh phẩm sau mổ không được làm giải phẫu bệnh lý.


2

Về điều trị: Các phẫu thuật chủ yếu vẫn là mổ mở, phẫu thuật nội soi
được thực hiện với tỷ lệ chưa cao (tỷ lệ cắt túi mật nội soi chỉ chiếm 74,6%
trong tổng số cắt túi mật), không có trường hợp nào đươc nối mật - ruột, cắt
gan, nội soi mật tụy ngược dòng. Phẫu thuật không theo quy trình thống nhất,
lựa chọn phẫu thuật không phù hợp, kết quả phẫu thuật chưa cao.
Từ thực tế nêu trên, Trịnh Hồng Sơn cùng các cộng sự, tháng 9 năm
2009 đến tháng 9 năm 2012, đã tiến hành một đề tài độc lập cấp Nhà nước
mang mã số ĐTTĐL.2009G/49 với tiêu đề “Nghiên cứu ứng dụng quy trình
chẩn đoán và điều trị một số bệnh ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp cho

các tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc”. Với sỏi mật, đề tài đã xây dựng một
quy trình chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thống nhất. Về chẩn đoán phải tuân
thủ 4 bước theo trình tự: (1) Chẩn đoán xác định sỏi mật; (2) Chẩn đoán phân
biệt sỏi mật; (3) Xác định BN mổ cấp cứu hay mổ phiên; (4) Lựa chọn
phương án điều trị thích hợp. Về điều trị phẫu thuật, có 6 loại phẫu thuật được
quy định rõ ràng về chỉ định, các bước thực hiện kỹ thuật và điều trị sau mổ,
bao gồm: (1) Phẫu thuật cắt túi mật nội soi, (2) Phẫu thuật cắt túi mật mở, (3)
Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi, dẫn lưu Kehr, (4) Phẫu thuật mở nhu mô
gan lấy sỏi, (5) Phẫu thuật nối mật - ruột, (6) Phẫu thuật cắt thùy gan trái [46].
Nhằm triển khai và đánh giá kết quả thực hiện quy trình trên, chúng tôi tiến
hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng quy trình chẩn đoán và
điều trị phẫu thuật sỏi mật tại các tỉnh biên giới và miền núi phía
Bắc" nhằm mục tiêu:
1. Nghiên cứu ứng dụng các quy trình chẩn đoán và phẫu thuật sỏi
mật tại 12 bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.
2. Đánh giá kết quả ứng dụng các quy trình phẫu thuật sỏi mật tại 12
bệnh viện tỉnh biên giới và miền núi phía Bắc.


3

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. ĐẶC ĐI ỂM GIẢI PHẪU GAN VÀ ĐƯỜNG MẬT
1.1.1. Hình thể ngoài, liên quan và phân chia gan
Gan nằm trong ổ bụng, tầng trên mạc treo đại tràng ngang, dưới vòm
hoành phải, lấn sang trái. Gan có hình quả dưa hấu cắt chếch từ trái sang phải,
mầu nâu đỏ, trơn, bóng, mật độ chắc. Gan có 3 mặt: Mặt hoành (liên quan với
phổi và tim); Mặt tạng (liên quan với các tạng trong ổ bụng, có rãnh hình chữ

H, nơi các thành phần của cuống gan đi vào và ra khỏi gan; Mặt sau (ngoài phúc
mạc, liên quan tới tĩnh mạch chủ dưới, động mạch chủ bụng và cột sống). Gan
có 3 bờ: Bờ trên, bờ dưới và bờ trước.
Gan được cố định tại chỗ bởi 3 yếu tố chính: Tĩnh mạch chủ dưới và
các tĩnh mạch gan, các dây chằng gan và các lá phúc mạc trung gian cố định
gan với cơ hoành và các tạng lân cận (dây chằng liềm, dây chằng tròn, dây
chằng vành, dây chằng tam giác).

Hình 1.1: Vị trí, màu sắc gan
*Nguồn: (Gan phẫu tích số 389/2004 - Trịnh Hồng Sơn) [47]
1. Gan màu đỏ, trơn, bóng
2. Vòm hoành trái

3. Vòm hoành phải
4. Dạ dày. 5. Tá tràng


4

Phân chia gan: Có nhiều cách phân chia gan. Theo tài liệu giải phẫu
người của Trịnh Văn Minh [39], phân chia giải phẫu phân thùy gan của Tôn
Thất Tùng và Couinaud vẫn đang được sử dụng phổ biến nhất, gan được chia
thành: 2 nửa (gan phải và gan trái cách nhau bởi khe giữa); hai thùy (thùy
phải và trái cách nhau bởi khe rốn); năm phân thùy (sau, trước, giữa, bên và
đuôi); tám hạ phân thùy (I, II, III, IV, V, VI, VII, VIII); số I chỉ phân thùy
đuôi và số IV chỉ phân thùy giữa.

Hình 1.2: Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng
*Nguồn: Nguyễn Đình Hối, Nguyễn Mậu Anh [25], Trịnh Hồng Sơn [47]
1.1.2. Hệ thống mạch máu đi vào gan

Tĩnh mạch cửa: Tạo bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch lách và tĩnh mạch
mạc treo tràng trên, bảo đảm 3/4 sự tưới máu gan. Thân tĩnh mạch cửa, khi tới
rốn gan chia thành 2 nhánh phải và trái. Nhánh phải dài 2 – 3 cm, đi chếch
xuống dưới và ra sau, chia thành 2 nhánh: Nhánh phân thùy trước (hạ phân
thùy V và VIII) và nhánh phân thùy sau (hạ phân thùy VI và VII). Nhánh trái
dài 3 - 4 cm, đi lên cao ra trước, chia thành 2 nhánh: Nhánh cho phân thùy
bên trái (hạ phân thùy II, III), nhánh cho phân thùy giữa (hạ phân thùy IV).
Hạ phân thùy I (thùy đuôi hay thùy Spiegel) nhận máu từ nhánh phải và
nhánh trái của tĩnh mạch cửa và đổ ra trực tiếp vào tĩnh mạch chủ không
thông qua tĩnh mạch gan [25], [39], [47].


5

Động mạch gan: Thường xuất phát từ động mạch thân tạng. Sự phân
chia của động mạch gan giống như hệ thống tĩnh mạch cửa.

Hình 1.3: Động mạch gan và tĩnh mạch cửa
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40]
1.1.3. Hệ thống mạch máu ra khỏi gan

Hình 1.4: Hệ thống tĩnh mạch - mật gan
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40]
Hệ thống này gồm 3 tĩnh mạch: Gan phải, gan giữa, gan trái (trư ớc
đây gọi là tĩnh mạch trên gan phải, giữa, tr ái). Ba tĩnh mạch này đổ vào
tĩnh mạch chủ dưới. Tĩnh mạch gan phải lớn nhất, dài 11 – 12 cm, nằm trong
rãnh bên phải, nhận máu của phân thùy sau và phân thùy trước. Tĩnh mạch
trên gan giữa, nằm trong rãnh giữa gan, nhận máu của phân thùy trước và

6

phân thùy giữa. Tĩnh mạch trên gan trái nằm ở rãnh bên trái, nhận máu từ
phân thùy bên và phân thùy giữa. Tĩnh mạch của thùy Spiegel đổ máu trực
tiếp vào tĩnh mạch chủ dưới [25], [39], [47].
1.1.4. Giải phẫu đường mật
Đường mật bao gồm đường mật trong gan và đường mật ngoài gan.
- Đường mật trong gan: Mỗi hạ phân thùy đều có ống mật hạ phân
thùy. Bên phải ống hạ phân thùy VI đi từ góc gan phải đến khe phải của
rãnh cuống gan, ống hạ phân thùy VII đi từ mặt sau đến khe phải của rãnh
cuống gan, ống VI và ống VII hợp lại tạo thành ống phân thùy sau. Ống hạ
phân thùy V nằm ở bờ phải của rãnh túi mật, ống hạ phân thùy VIII đi từ phía
sau đến trên khe phải của rãnh cuống gan và hợp lại tạo thành ống phân thùy
trước. Ống phân thùy sau và ống phân thùy trước hợp lại tạo thành ống gan
phải. Bên trái ống hạ phân thùy II và hạ phân thùy III hợp với nhau tạo
thành ống phân thùy bên, sau đó ống phân thùy bên cùng với ống phân
thùy giữa tạo nên ống gan trái [25], [39], [47].

Hình 1.5: Đường mật trong gan
1. Ống phân thùy giữa - phải

2. Ống phân thùy bên - phải

3. Các ống phân thùy bên - trái

4. Ống phân thùy giữa - trái

* Nguồn: Trịnh Văn Minh (2007), Giải phẫu người tập 2 [39]

7

- Đường mật ngoài gan: Ống gan phải cùng ống gan trái tạo ống gan
chung, nằm trong bờ tự do của mạc nối nhỏ, nằm trước tĩnh mạch cửa và bên
phải động mạch gan. Ống gan chung dài 2 - 4 cm, đường kính khoảng 5mm.
Ống mật chủ được tạo bởi ống gan chung và ống túi mật, dài khoảng 6cm,
đường kính 6mm [25], chia thành 3 đoạn (cuống gan, sau tá tràng và sau tụy),
đổ vào bờ trái khúc II tá tràng qua bóng Vater cùng với ống tụy.

Hình 1.6: Sơ đồ đường mật ngoài gan và tam giác Calot
* Nguồn: Frank H Netter (2007), Atlas giải phẫu người [40].
Túi mật nằm ở mặt dưới của gan, dài < 8cm, rộng < 4cm, có thể tích 50ml
và nằm chùm lên tá tràng, gồm 3 phần (đáy, thân và cổ). Năm 1890, JeanFrancois Calot (dẫn theo [31]), đã xác định được tam giác túi mật - gan (tam
giác Calot: Cạnh ngoài là ống túi mật, cạnh trong là ống gan chung, cạnh trên
là động mạch túi mật). Năm 1992, Hugh (dẫn theo [25]) mô tả tam giác gan mật là tam giác được tạo bởi cạnh ngoài là ống túi mật và túi mật, cạnh trong
là ống gan chung, cạnh trên là thùy gan phải. Trong hai tam giác trên, tam
giác gan - mật được quan tâm nhiều hơn, là chìa khóa quan trọng cho các nhà
phẫu thuật vùng gan mật.


8

1.1.5. Biến đổi giải phẫu đường mật
Biến đổi giải phẫu đường mật ngoài gan: Theo một số tác giả [31],
[39], [47], giải phẫu bình thường về đường mật chỉ chiếm khoảng 57% (hình
1.7a). Các hình thái khác có thể gặp: 12% ống mật phân thùy sau, ống mật
phân thùy trước và ống gan trái gặp nhau tại một điểm (hình 1.7b), 20% ống
mật gan phải đổ sai vị trí vào ống gan chung (hình 1.7c), 16% ống mật phân
thùy trước đổ vào ống gan chung (hình 1.7c1) và khoảng 4% ống mật phân
thùy sau đổ vào ống gan chung gặp (hình 1.7c2), 6% ống gan phải đổ vào ống

gan trái (hình 1.7d), trong đó 5% ống mật phân thùy sau đổ vào ống gan trái
(hình 1.7d1) và 1% ống mật phân thùy trước đổ vào ống gan trái (hình 1.7d2),
khoảng 3% không có ngã ba đường mật (hình 1.7e) và khoảng 2% ống mật
phân thùy sau đổ vào cổ túi mật hoặc ống túi mật (hình 1.7f), khoảng 22%
ống mật khu vực trước phải đổ vào ống gan chung và khoảng 6% ống mật khu
vực sau phải đổ vào ống gan chung. Những trường hợp có hai ống mật chủ có
thể đứng song song hoặc hai ống đổ vào tá tràng.

Hình 1.7: Biến đổi giải phẫu đường mật
(ra: Ống mật khu vực trước phải; rp: Ống mật khu vực sau phải)
* Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2014) [47]


9

Biến đổi giải phẫu đường mật trong gan: Nghiên cứu của Healey và
Schroy (dẫn theo [47]), đã cho thấy biến đổi giải phẫu đường mật trong gan
phải gồm: 9% biến đổi của ống mật phân thùy 5 (trong đó 5% ống mật phân
thùy 5 đổ vào ống gan phải, 4% đổ vào ống mật khu vực sau phải, 14% biến
đổi của ống mật phân thùy 6 (trong đó 10% ống mật phân thùy 6 đổ vào ngã
ba ống mật khu vực sau phải và trước phải, 2% đổ vào ống gan phải và 2% đổ
vào ống gan chung, 20% biến đổi của ống mật phân thùy 8. Biến đổi đường
mật trong gan trái chủ yếu là của phân thùy 4 (33%), 25% ống mật phân thùy 4
và ống mật phân thùy 3 có cùng một thân chung, 4% có hai ống mật phân thùy 4,
trong đó có một ống phân thùy 4 có thân chung với ống phân thùy 3; 1% có
hai ống mật phân thùy 4, trong đó có một ống phân thùy 4 đổ vào ống gan
chung, 1% ống mật phân thùy 4 đổ vào ống gan chung, 1% có hai ống mật
phân thùy 4, trong đó một ống đổ vào ống phân thùy 3, một ống đổ vào ống
phân thuỳ 2; 1% ống phân thùy 4 đổ vào ống phân thùy 2, không có biến đổi
giải phẫu của ống phân thùy 2 và 3.

Một số thông thương bất thường của đường mật trong gan với túi mật:
Các nghiên cứu giải phẫu đã cho thấy có một số thông thương bất thường của
đường mật trong gan với túi mật cần lưu ý khi cắt túi mật như: Ống túi mật đổ
vào ngã ba đường mật (hình 1.8a); Ống túi mật đổ vào ống gan trái, không
có ngã ba đường mật (hình 1.8b); Ống mật phân thùy 6 đổ vào ống túi mật
(Hình 1.8c); Ống mật phân thùy sau phải đổ vào ống túi mật (hình 1.8d); Ống
mật phân thùy sau phải đổ vào cổ túi mật (hình 1.8e); Một ống mật đầu xa của
phân thùy sau phải đổ vào thân túi mật (hình 1.8f) [40], [47].


10

Hình 1.8: Biến đổi ống mật trong gan với cổ túi mật hoặc với ống túi mật
* Nguồn: Trịnh Hồng Sơn (2014) [47]
1.2. THÀNH PHẦN CẤU TẠO VÀ CƠ CHẾ TẠO SỎI MẬT
1.2.1. Thành phần cấu tạo của sỏi mật

Hình 1.9: Cấu tạo sỏi mật (dẫn theo [7])
Các yếu tố chính tham gia vào quá trình tạo sỏi là cholesterol, muối mật
và canxi. Ngoài ra còn có các thành phần khác như sắt, protein, mảnh tế bào,
vi khuẩn, xác ký sinh trùng, chất nhày. Dựa vào thành phần chính trong sỏi,
sỏi mật có 3 loại: Sỏi cholestrol thường gặp ở các nước phương Tây, sỏi sắc
tố mật và sỏi hỗn hợp thường gặp ở các nước Châu Á, nhất là Đông Nam Á


11

trong đó có nước ta. Sỏi cholesterol có thành phần cholesterol chiếm > 50%
trọng lượng màu vàng nhạt, mặt gồ ghề. Sỏi sắc tố có thành phần là
bilirubinat canxi màu nâu hay đen mặt nhẵn, có cấu trúc phân lớp đồng tâm.

Sỏi hỗn hợp là sỏi mà cả 2 thành phần cholesterol và bilirubinat canxi chiếm
<50% [18], [25], [26].
1.2.2. Cơ chế tạo sỏi mật
Sỏi cholesterol: Hình thành khi có sự quá bão hòa cholesterol trong
dịch mật. Các phân tử dư thừa có xu hướng tích tụ lại tạo nên tinh thể
cholesterol, khi có ứ trệ mật dẫn đến hình thành sỏi. Điều này giải thích tại
sao sỏi cholesterol hay gặp ở người phương Tây, do chế độ ăn nhiều chất béo
dẫn đến việc hình thành sỏi [25].
Sỏi sắc tố mật: Có thể hình thành do tan máu (các bệnh lý làm tăng phá
hủy hồng cầu). Tăng bilirubin tự do làm tăng bài tiết bilirubin trong dịch mật
và liên kết với chất nhày đường mật làm ngưng tụ các phần tử sắc tố, tạo thành
sắc tố đen. Sỏi sắc tố nâu hay gặp ở nước ta được hình thành do thủy phân
bilirubin liên hợp dưới tác dụng của ß-glucuronidase ngoại sinh của vi khuẩn
xâm nhập vào hệ thống đường mật gây viêm đường mật như Ecoli,
Enterococcus. ß-glucuronidase phá hủy liên kết giữa bilirubin và axit
glucuronic làm bilirubin bị ion hóa dưới dạng COO- - blirubin, kết hợp với ion
++

Ca tạo nên bilirubinat canxi rồi lắng đọng thành sỏi.
Nguyên nhân chính của sỏi mật ở Việt Nam là nhiễm khuẩn và nhiễm
ký sinh trùng đường mật. Thường gặp nhất là do giun đũa chui lên, vào môi
trường dịch mật ưu trương gây nhiễm khuẩn hoặc chết tại đó, dẫn đến giãn
đường mật, ứ đọng và kết hợp với tế bào viêm bong ra làm nòng cốt cho
bilirubinat canxi rồi lắng đọng thành sỏi [18], [20], [21], [47].
1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến tạo sỏi mật
Sỏi mật gặp nhiều ở lứa tuổi > 50 tương ứng với rối loạn chuyển hóa
cholesterol gặp nhiều ở lứa tuổi này. Nghiên cứu của Văn Tần và cộng sự
trong 189 trường hợp có 80 ca (42,3%) tuổi > 50 [49]. Nghiên cứu của Trần
Đình Thơ 22/65 (38,4%) BN sỏi đường mật có tuổi >50 [54].