Tiểu luận Quy trình điều dưỡng

KHOA DƯỢC ĐIỀU DƯỠNG
LỚP ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG 8
∞∞Ω∞∞

QUI TRÌNH
ĐIỀU DƯỠNG


QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1. HÀNH CHÍNH
• Họ và tên bệnh nhân : ĐỖ THỊ LANH

Tuổi: 37

• Giới tính: Nữ
• Dân tộc: Kinh
• Nghề nghiệp: Nội trợ
• Tôn giáo : Không
• Địa chỉ: 831, ấp Trường Thuận, Xã Trường Long, Huyện Phong Điền
, Cần Thơ .
2. QUẢN LÝ BỆNH NHÂN
• Vào viện lúc :
- KKB: 10 giờ 10 phút , ngày 09/08/2016.
- Vào khoa mắt: 11 giờ 00 phút, ngày 09/08/2016.
3. CHẨN ĐOÁN
- KKB: Mắt phải loét giác mạc.
- Khoa mắt: Mắt phải loét giác mạc.
4. BỆNH SỬ
• Lý do vào viện: Mắt phải đau nhức, nhìn mờ.
• Qúa trình bệnh lý : Cách nhập viện khoảng 15 ngày mắt phải đỏ, đau

nhức nhiều, nhìn mờ, chảy nước mắt.Vào lúc 10 giờ 10 phút ngày
09/08/2016 , bệnh nhân đến tại bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần
Thơ khám và nhập viện tại khoa mắt vào lúc 11 giờ 00 phút cùng ngày.


- Tại khoa mắt lúc nhận bệnh : Mắt phải cương tụ rìa , vết loét giác mạc
cạnh rìa , tiền phòng trong .
5. TIỀN SỬ
• Tiền sử bản thân: Khỏe , không dị ứng với thuốc và thức ăn, đồ uống ; Đã
tiêm đầy đủ lịch tiêm chủng mở rộng, viêm gan siêu vi B, viêm não Nhật
Bản .
• Tiền sử gia đình: Không ai mắc bệnh tương tự.
• Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
- Mạch: 81 lần/phút.
- HA: 120/70 mmHg.
- Nhiệt độ: 37oC
- Nhịp thở: 19 lần/phút.

PHẦN II: BỆNH HỌC
1. TRIỆU CHỨNG.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Đau nhức mắt.
+ Chói cộm chảy nước mắt, sợ ánh sáng.
+ Nhìn mờ ( tùy vị trí viêm loét ).
- Triệu chứng thực thể:
+ Mi thường phù nề co quắp.
+ Kết mạc cương tụ rìa.
+ Giác mạc có ổ viêm hoặc ổ loét ở trung tâm hay ngoại vi. Nếu
nguyên nhân do virus ổ loét thường có hình cành cây hoặc có hình địa
đồ. Nếu nguyên nhân do vi khuẩn ổ loét thường đa hình thái, được phủ

bởi một lớp hoại tử bẩn. Nếu nguyên nhân do nấm bờ ổ loét thường
gọn, trên mặt phủ một lớp hoại tử khô, nhô cao hơn bình diện giác
mạc.
+ Bắt màu thuốc nhuộm ( nếu là ổ loét ).


2. BIẾN CHỨNG.
- Mủ trong tiền phòng.
- Phồng màng descemet.
- Thủng giác mạc, phòi kẹt mống mắt.
- Viêm mủ toàn bộ nhãn cầu.

PHẦN III: TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI : 10 giờ 30 phút, ngày 10/08/2016
1. Toàn thân: tổng trạng trung bình
BMI=56/1,552 ≈ 23,3 kg/m2
- Tri giác : Bệnh tỉnh , tiếp xúc được , trả lời đúng các câu hỏi .
- Da, niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ chạm.
2. Các cơ quan khác:
- Mắt : + Mắt phải : lệ đạo thông , mi mắt sưng nề , kết mạc cương tụ ,
vết loét giác mạc đục trung tâm , củng mạc bình thường , tiền phòng
trong , thị lực : 4/10 .
+ Mắt trái : bình thường , không bị mắt hột , kết mạc hồng, tiền
phòng trong .
- Tai-mũi-họng : Tai nghe rõ , mũi không chảy dịch , niêm mạc họng đỏ
, họng sạch .
- Răng-hàm-mặt : Răng còn đầy đủ , hàm không biến dạng .
- Nội tiết: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
- Tâm thần, thần kinh: Cổ mềm, không có dấu hiệu thần kinh khu trú ,
không yếu liệt chi.

- Tuần hoàn: + Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa xương đòn trái.
+ Mạch quay nảy đều.
+ T1 T2 rõ. Chưa phát hiện tiếng tim bệnh lý.
- Hô hấp: +Thở đều, lồng ngực di động cân đối theo nhịp thở


+Phổi trong, rì rào phế nang êm dịu , không rale bệnh lý,
nhịp thở: 19 lần/phút.
- Tiêu hóa : +Bụng thon, mềm, không chướng
+Gan lách không to.
+ Đại tiện ngày 2 lần, phân màu vàng nhạt, thành khuôn
- Cơ - xương – khớp: Cơ không teo, xương, khớp không biến dạng, đi
lại bình thường.
- Tiết niệu – sinh dục:
+ Hố thận 2 bên không đầy, không thấy có u gồ lên , chạm thận (-)
+ Ấn các điểm niệu quản không đau.
+ Tiểu tiện ngày khoảng 3 lần, nước tiểu màu vàng nhạt, số lượng
khoảng 1,5 lít, tiểu tiện không buốt gắt.
3. Các vấn đề khác :
- Dinh dưỡng: bệnh nhân ăn 3 bữa chính/ ngày,bữa sáng ăn 1 bát cháo
thịt băm, bữa trưa và tối mỗi bữa ăn được 1 bát cơm với thịt nạc và
canh rau,uống 2-3 lít nước/ngày.Ngoài ra,bệnh nhân ăn 2 bữa phụ:
uống sữa và ăn hoa quả .
- Tinh thần: người mệt mỏi . Bệnh nhân ngủ 6h/24h ngày ngủ 1 tiếng
đêm ngủ 5 tiếng, chia thành nhiều giấc ngủ, ngủ không sâu giấc.
- Vệ sinh: Vệ sinh tự chủ .Tự đi tiêu tiểu và làm vệ sinh cá nhân .
- Vận động: Bệnh nhân ít vận động do nhìn mờ .
- Tâm lý : lo lắng do thị lực giảm .
- Kiến thức y học : Thiếu kiến thức về bệnh .
4. Cận lâm sàng :

• Huyết học:
- HC ( BT: 3,9 – 5,4 x 1012/l ) => kết quả: 4.59 x 1012/l
- BC ( BT: 4 – 10 x 109/l ) => kết quả: 6.98 x 109/l
- TC ( BT: 150 – 400 x 109/l ) => kết quả: 303 x 109/l
• Sinh hóa:


- Urê ( BT: 2,5 – 7,5 mmol/L ) => kết quả: 4.2 mmol/L
- Glucose ( BT: 3,9 – 6,4 mmol/L ) => kết quả: 6.0 mmol/L
- Creatinine ( BT: 53 – 100 µmol/L ) => kết quả: 89 µmol/L
- Na+ ( BT: 135 – 145 mmol/L ) => kết quả: 134 mmol/L
(giảm => mất nước do thận , Hội chứng cận u….)
- K+ ( BT: 3,5 – 5 mmol/L ) => kết quả: 3.7 mmol/L
- Cl- ( BT: 98 – 106 mmol/L ) => kết quả: 96 mmol/L
(giảm => Mất acid clohydric dịch dạ dày , Thiếu hụt hormon vỏ thượng
thận, Cường aldosteron tiên phát,….)
• Xét nghiệm vi sinh: soi tươi, nuôi cấy, kháng sinh đồ: Âm tính.
• ECG: Nhịp xoang đều 91 lần/phút, dầy nhĩ (P)
5. Hướng điều trị
Điều trị nội khoa : giảm đau , kháng sinh , kháng viêm
6. Thuốc
• Y lệnh thuốc
- Cifga 500mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )
- Salgad 150mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )
- Tatanol 500mg : uống : 2 viên (sáng : 8 giờ , chiều : 15 giờ )
- Collyre cravit : nhỏ mắt phải : 6 lần
• Điều dưỡng thuốc :
- Điều dưỡng thuốc chung :
+ Nhận định được người bệnh và hiểu rõ tại sao người bệnh được dùng thuốc
+ Chuẩn bị thuốc dùng cho bệnh nhân.

+ Thực hiện 3kiểm tra, 5 đối chiếu, trong suốt quá trình dùng thuốc
+ Hướng dẫn người bệnh và gia đình cách theo dõi, phát hiện các dấu hiệu
bất thường và báo kịp thời cho nhân viên y tế
- Điều dưỡng thuốc riêng :


Thuốc
Ciprofloxacin
(Cifga 500mg)

Tác dụng chính , tách dụng phụ , thận trọng
và tương tác
Tác dụng chính : kháng sinh , diệt khuẩn
Chỉ định:
Nhiễm khuẩn hô hấp, tai mũi họng, thận hoặc
đường niệu, sinh dục kể cả bệnh lậu, tiêu hóa,
ống mật, xương khớp, mô mềm, sản phụ
khoa, nhiễm trùng máu, viêm màng não, viêm
phúc mạc, nhiễm trùng mắt.
Chống chỉ định:
Quá mẫn với ciprofloxacin hay nhóm
quinolone. Phụ nữ có thai & cho con bú. Trẻ
em & trẻ nhỏ. Ðộng kinh. Tiền sử đứt gân &
viêm gân.
Tương tác thuốc:
Theophylline, NSAID, thuốc kháng acid,
sucrafate, ion kim loại, cyclosporine.
Tác dụng phụ:
- chán ăn, tiêu chảy, rối loạn tiêu hóa, ợ, nôn,
đau bụng, trướng bụng, nhức đầu, chóng mặt,

tăng BUN, creatinin, tăng men gan.
- viêm miệng, sốc, nhạy cảm ánh sáng, phù,
ban đỏ, suy thận cấp, vàng da, thay đổi huyết
học, viêm kết tràng giả mạc, đau khớp, đau
cơ.
Chú ý đề phòng:
Bệnh nhân suy thận nặng, rối loạn huyết động
não. Người cao tuổi. Ngưng thuốc khi đau,
viêm, đứt gân.

Fluconazole
Tác dụng chính : kháng nấm
(Salgad 150mg) Chỉ định :
- Nhiễm nấm Candida niêm mạc
- Ðiều trị và phòng ngừa nhiễm nấm Candida
ở bệnh nhân bị bệnh ác tính, AIDS.
- Viêm màng não do Cryptococcus hoặc
phòng ngừa tái phát viêm màng não do
Cryptococcus ở bệnh nhân AIDS.
Chống chỉ định :
Quá mẫn với một trong các thành phần của
thuốc, với các hợp chất thuộc nhóm triazol.
Tương tác thuốc :
Gây tăng nồng độ huyết tương của phenytoin.
Thời gian bán hủy của fluconazol trong huyết
tương kéo dài khi dùng chung với
sulphonylurea. Cần theo dõi và điều chỉnh
liều của phenytoin và sulphonylurea.

Điều dưỡng thuốc

-Theo dõi ion đồ
-Theo dõi lượng nước
xuất nhập
-Theo dõi tình trạng
tiêu hóa
- Chỉ được dùng trong
bệnh viện dưới sự
giám sát của thầy
thuốc

-Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn
-Theo dõi tình trạng
tiêu hóa
-Chỉ được dùng thuốc
trong bệnh viện dưới
sự giám sát của thầy
thuốc


- Rifampicin làm giảm độ hấp thu và thời
gian bán hủy của fluconazol.
Tác dụng phụ
Nhức đầu, buồn nôn, đau bụng, tiêu chảy, đầy
hơi, nổi mẩn da.
Acetaminophen
Tatanol 500mg

Tác dụng chính : giảm đau , hạ sốt
Chỉ định : Điều trị làm giảm các cơn đau do

cảm cúm, nhức đầu, đau họng, đau nhức cơ
xương, đau do hành kinh, đau răng, đau nửa
đầu.
Chống chỉ định:
Bệnh nhân mẫn cảm với acetaminophen
Bệnh nhân suy chức năng gan và thận nặng,
viêm gan siêu vi.
Tương tác thuốc:
Phối hợp với các thuốc có độc tính trên gan
làm tăng nguy cơ độc trên gan.
Thuốc chống đông: liều cao acetaminophen
gây tăng hiệu quả chống đông.
Tác dụng phụ: nổi mề đay, ban đỏ
Chú ý đề phòng:
Các bệnh nhân suy giảm chức năng gan thận
phải được theo dõi một cách cẩn thận trong
trường hợp điều trị kéo dài Người già và trẻ
em.
Tham khảo ý kiến bác sĩ nếu các triệu chứng
kéo dài trên 10 ngày.
Thuốc qua được nhau thai và sữa mẹ,.

-Theo dõi dấu hiệu
sinh tồn của bệnh
nhân
-Chỉ được sử dụng
thuốc trong bệnh viện
dưới sự giám sát của
thầy thuốc

Levofloxacine
(Collyre cravat)

Tác dụng chính : kháng khuẩn
Chỉ định :
điều trị các trường hợp nhiễm khuẩn do các vi khuẩn
nhạy cảm với levofloxacin gây ra
Chống chỉ định:
- Trên bệnh nhân tăng mẫn cảm (dị ứng) với levofloxacin,
các quinolone khác
- Trên bệnh nhân động kinh.
- Trên bệnh nhân có tiền sử đau gân cơ.
- Trên trẻ em hoặc thiếu niên.
- Trên phụ nữ có thai và phụ nữ đang nuôi con bằng sữa
mẹ.
Thận trọng lúc dùng :
Trên bệnh nhân có bẩm chất co giật , tiêu chảy , viêm
gân , suy thận
Tương tác thuốc :Theophyllin , probenecid và cimetidine
Tác dụng phụ : Buồn nôn , tiêu chảy, nhức đầu , ù tai ,
chóng mặt , buồn ngủ, mất ngủ

-Theo dõi tình trạng tiêu
hóa của người bệnh
-Theo dõi dấu hiệu sinh tồn
-Chỉ được sử dụng thuốc
trong bệnh viện dưới sự
giám sát của thầy thuốc

PHẦN V: CHĂM SÓC.

1. Chẩn đoán điều dưỡng
- Đau nhức , nhìn mờ do tổn thương giác mạc
- Chói cộm ,sợ ánh sáng do giác mạc phù nề
- Bệnh nhân lo lắng do thị lực giảm
- Bệnh nhân thiếu kiến thức về bệnh
2. Kế hoạch chăm sóc
Vấn đề bệnh
nhân
Đau
mờ

nhức,

Chẩn đoán điều dưỡng

nhìn Do tổn thương giác mạc.

Mục tiêu

Thực hiện chăm sóc

Làm giảm
đau
nhức,
làm vết loét
mau lành.

- Tra dung dịch kháng

sinh theo kháng sinh đồ
( hoặc kháng nấm,
kháng virus ).
- Hướng dẫn người
bệnh
nhỏ
thuốc
( Acyclovir 1g ).
- Thực hiện y lệnh
thuốc: kháng sinh, giảm
đau,
giảm
phù,
vitamin…

Chói cộm, sợ ánh Do kết mạc phù nề.
sáng

Làm giảm - Băng che mắt cho
chói cộm, sợ bệnh nhân ( băng rèm ).
ánh sáng.
- Cho người bệnh đeo
kính râm.

Bệnh nhân lo lắng

Làm giảm lo - Động viên an ủi cho
lắng
cho người bệnh để họ yên
người bệnh. tâm điều trị.

Lo lắng vì thị lực giảm.

- Giải thích tiến triển
của bệnh, khả năng
nhìn sẽ tốt hơn nếu
được điều trị và chăm
sóc tích cực đúng
phương pháp.


Thiếu kiến thức về Do người bệnh ít tìm Cung
cấp
bệnh.
hiểu về bệnh.
những kiến
thức về bệnh
và giáo dục
sức khỏe.

- Rửa mắt bằng nước
sạch, không tự ý pha
nước muối để rửa mắt.
- Không nên đắp các
loại lá cây vào mắt.
- Không tự ý nhỏ các
loại thuốc.
- Dặn bệnh nhân tái
khám đúng hẹn.
- Hướng dẫn bệnh nhân

khi có các dấu hiệu bất
thường như: thị lực
giảm, đau nhức nhiều
hơn…nên đến bệnh
viện khám ngay.