CẬP NHẬT CHẨN đoán và điều TRỊ RUNG NHĨ

NGUYỄN VĂN LONG
Bộ môn Nội

Đối tượng Y4, Y6, CT3,4








Rung nhĩ là RLNT thường gặp nhất
Biến chứng nặng nề: huyết khối gây tắc mạch
RN - ST: tăng tỉ lệ tử vong hơn 34%
Tỉ lệ RN tăng dần theo tuổi


ĐỊNH NGHĨA
 RN là một rối loạn nhịp trên thất với đặc trưng bởi tình
trạng mất đồng bộ điện học và sự co bóp cơ tâm nhĩ.




RN xuất hiện khi có bất thường về cấu trúc hoặc điện
sinh lý của cơ nhĩ gây ra các xung động và/hoặc đường
dẫn truyền bất thường




CẤP TÍNH:
◦ Do tim: TMCT, NMCT, suy tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, cơn
THA.
◦ Do phổi: thuyên tắc phổi, Đợt cấp COPD
◦ Do chuyển hóa: tình trạng Catecholamines cao ( stress, nhiễm trùng, sau
mổ), nhiễm độc giáp.
◦ Thuốc: Alcohol, cocaine, amphetamines
◦ Nguyên nhân khác: Sau PT, điện giật...



MẠN TÍNH:
◦
◦
◦
◦
◦

Bệnh van tim ( hẹp van 2 lá, hở van 2 lá)
THA
Bệnh mạch vành
Bệnh cơ tim
RN vô căn




LÂM SÀNG:
◦ Cảm giác hồi hộp, trống ngực, hụt hơi, đau ngực hoặc không

có TC
◦ Nhịp tim không đều, không trùng nhịp mạch
◦ Nhịp tim lúc nhanh lúc chậm
◦ Lúc mạnh lúc yếu
◦ TC bệnh tim thực tổn




ECG: XÁC ĐỊNH
◦ Sóng P biến mất thay thế bằng sóng f ( fibrillation) lăn tăn
◦ Sóng f có đặc điểm:
 TS không đều từ 300 - 600 ck/p
 Rất khác nhau về hình dạng, biên độ, thời gian
 Thấy rõ D2, D3, aVF, V1, V3R
◦ Nhịp thất rất không đều về TS ( RR dài ngắn khác nhau),
biên độ ( sóng R cao thấp khác nhau) không theo quy luật
nào cả. Đó là hình ảnh loạn nhịp hoàn toàn.
◦ QRS thường hẹp, có thể khác nhau chút ít về biên độ, thời
gian



Phân biệt RN với
cuồng nhĩ điển
hình F = 240 320 ck/p.
Ngoài ra còn
phân biệt với
nhịp nhanh nhĩ
đa ổ luôn có

sóng P’ đi trước
QRS








Cơn RN kịch phát: RN kéo dài ≤ 7 ngày, cơn tự
chuyển về nhịp xoang
RN bền bỉ: RN kéo dài > 7 ngày, phải dùng các biện
pháp chuyển nhịp can thiệp mới có thể cắt được RN
RN mạn tính: kéo dài > 1 năm và không thể cố gắng
chuyển nhịp được bằng các biện pháp can thiệp.


NGUYÊN TẮC






KIỂM SOÁT TS THẤT
CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG
DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI
Mục đích của điều trị là cải thiện triệu chứng, phòng
chống đột quỵ, giảm thời gian và số lần điều trị tại BV

KIỂM SOÁT TẦN SỐ THẤT
 Cải thiện TCLS, giảm nguy cơ ST
 Cần ổn định khi nghỉ ngơi ( 60 - 80 ck/p ) và gắng
sức ( 90 - 115 ck/p)
 Tùy thuộc tình trạng LS bệnh nhân
 Thuốc giảm khả năng dẫn truyền qua nút nhĩ thất


Chẹn β giao cảm * ( Hiệu quả nhất )
 Chẹn kênh Ca++ ( Nondihydropyridine)
 Digoxin ( ST)
=> RN trên BN WPW điển hình với dẫn truyền từ nhĩ
xuống thất qua cầu Kent chống CĐ Digoxin, chẹn
Ca++






CHUYỂN VỀ NHỊP XOANG
◦ Có thể chuyển nhịp bằng thuốc hay sốc điện
◦ Sốc điện đồng bộ trực tiếp có hiệu quả hơn chuyển nhịp
bằng thuốc đơn thuần
◦ Hạn chế của sốc điện đồng bộ là phải gây mê bệnh nhân
◦ Hạn chế của chuyển nhịp bằng thuốc là nguy cơ xoắn đỉnh



CHUYỂN NHỊP BẰNG SỐC ĐIỆN
◦
◦
◦
◦

Sốc điện đồng bộ
Nên SD máy sốc điện 2 pha ( Biphasic)
Bắt đầu từ 50J
Dùng khi RN có huyết động không ổn định, tụt HA, suy tim,
RN ở bn WPW, không KS được bằng thuốc...
◦ CCĐ: RN có ngộ độc Digoxin, Hạ K máu


CHUYỂN NHỊP BẰNG THUỐC
 Ibutilide, Flecainide, Dofetilide, Propafenone là các
thuốc được lựa chọn hàng đầu có hiệu quả cao trong
chuyển RN về nhịp xoang.
 Amiodarone truyền tĩnh mạch có thể sử dụng để
chuyển rung nhĩ về nhịp xoang tuy nhiên tỷ lệ thành
công không cao.
 Có thể sử dụng thuốc + Sốc điện => tỉ lệ thành công




DỰ PHÒNG HUYẾT KHỐI
◦ Thuốc chống đông chỉ định dùng cho tất cả bệnh nhân RN

◦ Không dùng CĐ cho BN RN đơn độc dưới 60 tuổi ( không
có bệnh lý TM thực thể kèm theo) hoặc có CCĐ.
◦ RN có bệnh cơ tim phì đại, hẹp van 2 lá, van cơ học phải
được điều trị bằng kháng Vitamin K như: Wafarin hoặc
Sintrom
◦ Việc chọn lựa chiến lược điều trị kháng đông dựa vào thang
điểm CHADS2 , hoặc CHA2DS2-VASc ( RN ko do bệnh
van tim )
◦



RN bệnh van tim bắt buộc phải
dùng kháng vitamin K uống
nếu không có chống chỉ định.
Trường hợp không dùng được
kháng vitamin K có thể dùng
phối hợp aspirin và clopidogrel
thay thế

**
*

* Bệnh nhân rung nhĩ đơn
độc không có bệnh tim
mạch, < 60 tuổi có thể
không cần dùng aspirin.
** Bệnh nhân có van tim
nhân tạo cần duy trì INR ≥
2,5.



Rung nhĩ không do
bệnh van tim sử dụng
chống huyết khối dựa
vào
thang
điểm
CHA2DS2-VASc

• NOAC: new oral
anticoagulants
• VKA: Vitamin K
Anticoagulant


MỘT SỐ THUỐC NOAC
 Dabigatran là thuốc ức chế trực tiếp Thrombin. Liều dùng 150 mg x 2
lần/ngày hoặc 110 mg x 2 lần/ngày. Không sử dụng Dabigatran trên các
BN có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.
 Rivaroxaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới thứ 2 thông qua
cơ chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa. Thuốc nên được dùng một liều duy nhất
trong ngày vào bữa tối để đảm bảo hấp thu một cách tốt nhất. Thuốc được
thải trừ chủ yếu qua thận. Liều dùng 20 mg x 1 lần/ngày, giảm liều còn 15
mg x 1 lần/ngày đối với các BN có mức lọc cầu thận từ 30-49 ml/phút.
Không sử dụng Rivoraxaban trên các BN có mức lọc cầu thận < 30
ml/phút.

 Apixaban là thuốc chống đông đường uống thế hệ mới thứ 3 thông qua cơ
chế ức chế trực tiếp yếu tố Xa. Thuốc thải trừ chủ yếu qua gan và chủ yếu
gắn với Protein. Liều dùng 5mg x 2 lần/ngày, giảm liều còn 2.5 mg x 2
lần/ngày với các trường hợp BN cao tuổi ≥ 80 tuổi hoặc cân nặng ≤ 60 kg
hoặc mức lọc cầu thận 30 – 49 ml/phút. Không dùng Apixaban trên các BN
có mức lọc cầu thận < 30 ml/phút.


ĐIỀU TRỊ CHỐNG ĐÔNG KHI CHUYỂN NHỊP
 Tất cả bệnh nhân rung nhĩ > 48 giờ, hoặc không biết
rung nhĩ từ khi nào phải điều trị kháng vitamin K 3
tuần với INR ≥ 2,0 trước khi chuyển nhịp.
 Chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh
mạch duy trì aPTT từ 1,5 đến 2 lần nhóm chứng và
điều trị tiếp theo bằng thuốc kháng vitamin K.
 Wafarin hoặc Sintrom được tiếp tục điều trị sau chuyển
nhịp ít nhất 4 tuần. Sau đó dựa vào thang điểm
CHADS2 để quyết định tiếp tục dùng Wafarin/Sintrom
hay không.


CÁC BIỆN PHÁP THAY THẾ ĐỂ NGĂN NGỪA
HUYẾT KHỐI
 Phẫu thuật thắt hay cắt tiểu nhĩ trái. Kỹ thuật này có
thể được cân nhắc ở BN phải trải qua phẫu thuật tim
hở (IIb).
 Thủ thuật gây tắc tiểu nhĩ qua nội soi thành ngực hay
can thiệp qua da. Hiệu quả của biện pháp này đang
chờ kết quả của các số liệu lớn theo dõi lâu dài. Chỉ
định hiện nay dành cho BN nguy cơ thuyên tắc cao

kèm chống chỉ định thuốc kháng đông (IIb)