Tài liệu KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008 doc

KHUY
KHUY
Ế
Ế
N C
N C
Á
Á
O CH
O CH
Ẩ
Ẩ
N ĐO
N ĐO
Á
Á
N
N
V
V
À
À
ĐI
ĐI
Ề
Ề
U TR
U TR
Ị
Ị
RUNG NH

RUNG NH
Ĩ
Ĩ
2008
2008
-
-
Trư
Trư
ở
ở
ng
ng
ti
ti
ể
ể
u
u
ban: PGS.TS.
ban: PGS.TS.
Hu
Hu
ỳ
ỳ
nh
nh
Văn
Văn
Minh

Minh
-
-
Tham
Tham
gia
gia
: TS.
: TS.
Tr
Tr
ầ
ầ
n
n
Văn
Văn
Huy
Huy
,TS.
,TS.
Ph
Ph
ạ
ạ
m
m
Qu
Qu
ố

ố
c
c
Kh
Kh
á
á
nh
nh
, TS.
, TS.
Tôn
Tôn
Th
Th
ấ
ấ
t
t
Minh
Minh
,
,
PGS.TS.
PGS.TS.
Ph
Ph
ạ
ạ
m

m
Nguy
Nguy
ễ
ễ
n
n
Vinh
Vinh
, PGS.TS.
, PGS.TS.
Nguy
Nguy
ễ
ễ
n
n
Anh
Anh
V
V
ũ
ũ
,,
,,
GS. TS.
GS. TS.
Nguy
Nguy
ễ

ễ
n
n
Ph
Ph
ú
ú
Kh
Kh
á
á
ng
ng
, GS.TS.
, GS.TS.
Nguy
Nguy
ễ
ễ
n
n
M
M
ạ
ạ
nh
nh
Phan
Phan
.

.
-
-
Ban
Ban
thư
thư
ký
ký
:
:
ThS
ThS
.
.
H
H
ồ
ồ
Anh
Anh
B
B
ì
ì
nh
nh
,
,
ThS

ThS
.
.
Hu
Hu
ỳ
ỳ
nh
nh
Văn
Văn
Thư
Thư
ở
ở
ng
ng
,
,
ThS
ThS
.
.
Tr
Tr
ầ
ầ
n
n
Võ

Võ
Vinh
Vinh
Sơn
Sơn
,
,
ThS
ThS
.
.
Ho
Ho
à
à
ng
ng
Anh
Anh
Ti
Ti
ế
ế
n
n
.
.
Rung
Rung
nh

nh
ĩ
ĩ
1. Rốiloạnnhịp nhanh trên thất đặctrưng bởisự
hoạt hoá nhĩ không đồng bộ vớihậuquả làm xấu
đichứcnăng cơ học.
2. Là dạng rốiloạnnhịphầunhư kéo dài dai dẳng
3. Tầnsuấttăng dần theo tuổi.
4. Thường liên quan đếnbệnh lý cấutrúccơ tim.
5. Rốiloạn huyết động và các biếncố thuyên tắc
mạch dẫn đếngiatăng tình trạng bệnh tật, tử
vong và chi phí điềutrị.
C
C
á
á
c
c
th
th
ể
ể
c
c
ủ
ủ
a
a
rung
rung

nh
nh
ĩ
ĩ
1. Thờikỳ < 7 ngày ( hầuhếtdưới24 giờ)
2. Thường > 7 ngày
3. Chuyểnnhịpbằng điệnthấtbạihoặc không đượctiến
hành
4. RN ngẫupháthoặctồntại đềucóthể tái phát
Kịch phát (1,4)
(Tự hết)
Tồntại (2,4)
(Không tự hết)
Phát hiệnlần đầu
Vĩnh viễn(2)
Đ
Đ
á
á
nh
nh
gi
gi
á
á
t
t
ố
ố
i

i
thi
thi
ể
ể
u
u
1. Khám thựcthể và bệnh sử để xác định
• Sự hiệndiệnvàbảnchấttriệuchứng liên quan RN.
• Thể lâm sàng của RN (phát hiệnlần đầu, kịch phát,
dai dẳng, vĩnh viễn).
• Khởi đầucủacơncótriệuchứng đầu tiên hoặc
ngày phát hiện RN.
• Tầnsuất, độ dài, các yếutố làm dễ, cách kếtthúc
của RN.
• Sựđáp ứng vớithuốc đã đượcsử dụng
• Có bệnh tim có trướchoặcnhững bệnh có thể hồi
phục(tăng hoạttuyến giáp, uống rượu)
2. ĐoECG đánh giá
• Nhịp( chẩn đoán RN)
• Phì đạithấttrái
• Hình thái và thời gian sóng P hoặc sóng RN.
• Tiềnkíchthích
• Bloc nhánh
• Nhồimáucơ tim từ trước
• Các rốiloạnnhịpnhỉ khác
• Đokhoảng R-R, QRS,và QT kếthợp điềutrị
thuốcchố
ng loạnnhịp.
3. Siêu âm tim ngoài lồng ngực xác định:

• Bệnh lý van tim
• Kích thướcnhỉ trái và nhỉ phải
• Hình thái và chứcnăng thấttrái
• Đoáplực đỉnh thấtphải(áplực ĐM phổi)
• Phì đạithấttrái
• Huyếtkhốinhỉ trái (độ nhạythấp)
• Bệnh lý màng ngoài tim
4. Xét nghiệmmáu
- đánh giá chứcnăng tuyến giáp, thận, gan
Các khám nghiệmbổ sung
1. Đibộ 6 phút
Nếukiểm soát tầnsố thấtchưa đủ cảithiện
tình trạng.
2. Trắc nghiệmgắng sức
• Nếucóvấn đề về kiểm soát tầnsố thất(RN
vĩnh viễn)
• Để tái lập RN khi gắng sức
• Loạitrừ TMCB trướckhichọnlựa điềutrị
cho bệnh nhân loạithuốcchống loạnnhịp
thuộc nhóm IC.
3. Holter điệntâmđồ
• Nếucóvấn đề chẩn đoán các loạiloạn
nhịp
• Là phương tiện đánh giá sự kiểm soát tần
số thất
4. Siêu âm tim qua thực quản
• Phát hiện huyết khối nhĩ trái (trong tiểu
nhĩ)
• Hướng dẫn khử rung
5.Thăm dò điện sinh lý

• Làm rõ cơ chế nhịp nhanh có phức bộ QRS
giãn rộng.
• Nhận biết sự làm dễ rối loạn nhịp tim như
cuồng động nhỉ hoặc nhịp nhanh kịch phát
trên thất.
• Tìm kiếm vị trí để cắt đốt .
6.Chụp X-quang phổi đánh giá
• Nhu mô phổi khi lâm sàng gợi ý tổn thương.
• Hệ mạch phổi, khi lâm sàng gợi ý tổn thương
Đ
Đ
ề
ề
xu
xu
ấ
ấ
t
t
chi
chi
ế
ế
n
n
lư
lư
ợ
ợ
c

c
x
x
ử
ử
tr
tr
í
í
Mục đích củachiếnlược
1) Kiểm soát tầnsố thất
-Tầnsố thất đượckiểm soát không cần đợi
sự khôi phụcvàduytrìnhịp xoang
2) Dự phòng thuyên tắcmạch
- Dùng liệu pháp chống đông
3) Điềuchỉnh rốiloạnnhịptim
-Khôiphục và/hoặcduytrìnhịp xoang
-Cóthể xem xét kiểm soát nhịpthất
Điềutrị bằng thuốc/ RN mới phát hiện
RN MỚI PHÁT HIỆN
Kịch phát Dai dẳng
Không cần điềutrị trừ phi có
triệuchứng quan trọng
(ví dụ: hạ HA, suy tim, đau
thắtngực)
Chống đông máu
nếucần
Chấpnhận RN thường
xuyên
Chống đông máu và

kiểm soát tầnsố tim*
nếucần
Kiểmsoátnhịptimvà
chống đông máu theo
mứccầnthiết
Xem xét điềutrị bằng
thuốcchống loạnnhịp
Chuyểnnhịp
Không cần điềutrị lâu
dài bằng thuốcchống
loạnnhịp
Đi
Đi
ề
ề
u
u
tr
tr
ị
ị
b
b
ằ
ằ
ng
ng
thu
thu
ố

ố
c
c
/RN
/RN
k
k
ị
ị
ch
ch
ph
ph
á
á
t
t
t
t
á
á
i
i
di
di
ễ
ễ
n
n
Rấtíthoặc

không có triệuchứng
RN có triệuchứng
nguy cơ
Chống đông máu và kiểm
soát tầnsố * nếucần
Chống đông máu và kiểm
soát tầnsố tim nếucần
Không có thuốc
ngănngừaRN
Điềutrị bằng thuốc
chống loạnnhịptim
Cắt đốtnếu điềutrị
bằng thuốcthấtbại
RUNG NHĨ
KỊCH PHÁTTÁI DIỄN
Xử dụng thuốc đốivới RN dai dẳng
hoặc tái phát thường xuyên.
RN DAI DẲNG TÁI PHÁT RN THƯỜNG XUYÊN
Chống đông máu và kiểm
soát tầnsố* nếucần
Khôngcótriệuchứng
hoặctriệuchứng tối thiểu
Có triệuchứng chứcnăng
rung nhĩ
Chống đông máu và kiểm
soát tầnsố
Trị liệubằng thuốcchống
đông máu*
Tiếptụcchống đông máu
theo yêu cầuvàtrị liệu để

duy trì nhịpxoang*
Xét khả năng cắtbỏ đốivớiRN tái
phát có triệuchứng nghiêm trọng sau
khi trị liệu không thành công với ≥ 1
thuốcchống đông máu
+ kiểm soát tầnsố tim
Chống đông máu và kiểm
soát tầnsố* nếucầm
X
X
ử
ử
d
d
ụ
ụ
ng
ng
thu
thu
ố
ố
c
c
duy
duy
tr
tr
ì
ì

nh
nh
ị
ị
p
p
xoang
xoang
/
/
RN
RN
k
k
ị
ị
ch
ch
ph
ph
á
á
t
t
ho
ho
ặ
ặ
c
c

dai
dai
d
d
ẳ
ẳ
ng
ng
Duy trì Nhịp Xoang
Khôngcóbệnh
tim (hoặcnhẹ
nhất)
Flecainide
Prppafenone
Sotalol
Amiodarone
Dofetilide
THA
Thất trái phì
đạinghiêm
trọng
Khôn
g
Có
Flecainide
Propafenon
Sotalol
Amiodaron
e
Amiodaron

e
Dofetilide
Triệtbỏ
loạnnhịp
bằng cắt
đốt
Triệtbỏ
loạnnhịp
bằng cắt
đót
Bệnh
MV
Dofetilide
Sotalol
Amio
daron
e
Triệt
bỏ
loạn
nhịp
bằng
cathet
er
Suy
tim
Amiodarone
Dofetilide
Triệt
bỏ

loạn
nhịp
bằng
cắt
đót
Triệtbỏ
loạnnhịp
bằng cắt
đốt