NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG - LẮP ĐẶT ĐƯỜNG ỐNG ĐIỆN

Số

/ĐOĐ

F58-TED

NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG
(Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 của Chính phủ)
Công trình: ………………………………………………………………………………………………
1. Tên công việc, cấu kiện, bộ phận kết cấu công trình nghiệm thu:
LẮP ĐẶT ĐƯỜNG ỐNG ĐIỆN
2. Đối tượng kiểm tra: …………………………………………………………………………………
3. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Cán bộ kỹ thuật của chủ đầu tư hoặc của tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp do chủ
đầu tư (kỹ thuậtA):
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
b. Cán bộ kỹ thuật của doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B)
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
4. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200
Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200
Tại : ……………………
5. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a. Tài liệu căn cứ nghiệm thu:
- Căn cứ vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng .
- Căn cứ vào bản vẽ thiết kế thi công được duyệt của chủ đầu tư số :
…………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận ( nếu có) :
……………………………………………………………………………………………………………

- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng :


+ TCVN 25 – 1991 : Đặt đường dẫn điện trong nhà ở và công trình công cộng – Tiêu chuẩn
thiết kế.
+ TCVN 27 – 1991 : Đặt thiết bị điện trong nhà ở và công trình công cộng – Tiêu chuẩn thiết kế.
+ TCVN 2103 – 1994 : Dây điện bọc nhựa PVC.
+ QCXDVN II : Quy chuẩn phần trang bị điện.
- Căn cứ vào các yêu cầu kỹ thuật riêng của công trình:
…………………………………………………………………
- Căn cứ vào các phiếu kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các biên bản khác liên
quan đến đối tượng nghiệm thu :
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng của nhà thầu thi công xây dựng
số :
……………………………………………………………………………………………………………
b. Về chất lượng công việc xây dựng :
Số

Nội dung kiểm tra

Phương pháp kiểm tra

Kết quả kiểm tra
Đạt

Không
đạt

……

1. QUI CÁCH VẬT LIỆU:

…………………………………

…………

………

……

a. Đường kính ống:

…………………………………

…………

………

……

b. Chiều dày ống:

…………………………………

…………

………

……

c. Phụ tùng, phụ kiện

…………………………………

…………

………

……

2. LẮP ĐẶT:

…………………………………

…………

………

……

a. Vị trí:

…………………………………

…………

………

……

b. Giá treo, giá đỡ, gối đỡ:

…………………………………

…………

………

……

c. Mối ghép nối:

…………………………………

…………

………

……

d. Bán kính cong (uốn

…………………………………

…………

………

……

cong, uốn bị gấp)

…………………………………

…………

………

……

………………………………

…………………………………

…………

………

Trang 2/ 3


c. Các ý kiến khác nếu có .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
d. Y kiến của nguời giám sát thi công xây dựng công trình của chủ đầu tư hoặc TVGS .

……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Kết luận :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên và chức vụ):
Cán bộ kỹ thuật của chủ đầu tư
(hoặc của tổ chức tư vấn thực hiện giám sát thi

Cán bộ kỹ thuật của doanh
nghiệp xây dựng

công xây lắp do chủ đầu tư thuê)

Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm :
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu căn cứ để nghiệm thu

Trang 3/ 3