NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG-LẮP ĐẶT LIÊN ĐỘNG THIẾT BỊ CHẠY THỬ CÓ TẢI

Số

/TBCTLĐCT

F63-TED

NGHIỆM THU CÔNG TÁC XÂY DỰNG
(Ap dụng PL 4A- Nghị định số 209/2004/ NĐ- CP ngày 16/12/2004 của Chính phủ)
Công trình: ………………………………………………………………………………………………
1. Tên công việc, cấu kiện, bộ phận kết cấu công trình nghiệm thu:
LẮP ĐẶT THIẾT BỊ CHẠY THỬ LIÊN ĐỘNG CÓ TẢI
2. Đối tượng kiểm tra:
Số
TT

Tên hệ thống thiết bị

Thời gian chạy thử
Bắt đầu Kết thúc

Vị trí lắp đặt

Kết quả kiểm tra
Đạt
K.Đạt

HỆ THỐNG ĐIỆN

3. Thành phần tham gia nghiệm thu:
a. Cán bộ kỹ thuật của chủ đầu tư hoặc của tổ chức tư vấn giám sát thi công xây lắp do chủ
đầu tư (kỹ thuậtA):

Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
b. Cán bộ kỹ thuật của doanh nghiệp xây dựng (kỹ thuật B)
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
Ông: ……………………………… Chức vụ: ………………………………
4. Thời gian nghiệm thu :
Bắt đầu : ……… ngày ……tháng ………Năm 200
Kết thúc : ………ngày ……tháng ………Năm 200
Tại : ……………………
5. Đánh giá công việc xây dựng đã thực hiện :
a. Tài liệu căn cứ nghiệm thu:
- Căn cứ vào phiếu yêu cầu nghiệm thu số ………………của doanh nghiệp xây dựng .
- Căn cứ vào bản vẽ thiết kế thi công được duyệt của chủ đầu tư số :
…………………………………………………………………………………………………………


- Căn cứ vào những thay đổi thiết kế đã được chấp thuận ( nếu có) :
……………………………………………………………………………………………………………
- Quy chuẩn, tiêu chuẩn xây dựng được áp dụng :
+ TCVN 25 – 1991 : Đặt đường dẫn điện trong nhà ở và công trình công cộng – Tiêu chuẩn
thiết kế.
+ TCVN 27 – 1991 : Đặt thiết bị điện trong nhà ở và công trình công cộng – Tiêu chuẩn thiết kế.
+ TCVN 2103 – 1994 : Dây điện bọc nhựa PVC.
+ QCXDVN II : Quy chuẩn phần trang bị điện.
- Căn cứ vào các yêu cầu kỹ thuật riêng của công trình:
…………………………………………………………………
- Căn cứ vào các phiếu kết quả kiểm tra, thí nghiệm chất lượng vật liệu
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào sổ nhật ký thi công, nhật ký giám sát của chủ đầu tư và các biên bản khác liên
quan đến đối tượng nghiệm thu :

……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào biên bản nghiệm thu nội bộ công việc xây dựng của nhà thầu thi công xây dựng
số :
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào biên bản nghiệm thu bộ phận công trình xây dựng, giai đoạn thi công xây dựng số
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào kết quả thí nghiệm, hiệu chỉnh, vận hành liên động có tải hệ thống thiết bị công
nghệ:
……………………………………………………………………………………………………………
- Căn cứ vào bản vẽ hoàn công công trình xây dựng (có danh mục đính kèm)
- Căn cứ vào biên bản nghiệm thu hoàn thành hạng mục công trình xây dựng, công trình xây
dựng của nội bộ nhà thầu thi công xây dựng;
- Căn cứ vào Văn bản chấp thuận của cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền về phòng
chống cháy, nổ; an toàn môi trường; an toàn vận hành theo quy định.
……………………………………………………………………………………………………………
b. Về chất lượng thiết bị chạy thử liên động không tải :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Trang 2/ 3


……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
c. Công suất thực tế đưa vào vận hành :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
d. Các ý kiến khác nếu có .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………
e. Y kiến của nguời giám sát thi công xây dựng công trình của chủ đầu tư hoặc TVGS .
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
6. Kết luận :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Các bên tham gia nghiệm thu (Ký tên, ghi rõ họ tên và chức vụ):
Cán bộ kỹ thuật của chủ đầu tư
(hoặc của tổ chức tư vấn thực hiện giám sát thi

Cán bộ kỹ thuật của doanh
nghiệp xây dựng

công xây lắp do chủ đầu tư thuê)

Hồ sơ nghiệm thu công việc gồm :
- Biên bản nghiệm thu công việc xây dựng và các phụ lục kèm theo nếu có;
- Các tài liệu căn cứ để nghiệm thu

Trang 3/ 3