bệnh án hội chứng thận hư (y4)

BỆNH ÁN
I.

Hành chính
Họ và tên: Phan H.
Giới: nam
Năm sinh: 1990 (26 tuổi)
Nghề nghiệp: sv
Địa chỉ: Đồng Nai
Ngày giờ nhập viện: 11g27ph ngày 27/02/2016
G: 24
Phòng: 312
Khoa: Nội C – bv NDGĐ

II.

Lí do nhập viện: phù

III.

Bệnh sử:
Bn khai:
- Ngày 1: sáng sớm, bn thức dậy thì thấy bị phù ở mặt, cảm giác nặng ở mi mắt và gò
má, phù đều 2 bên, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù, sau đó đến chiều thì
phù mặt giảm đi chút ít nhưng bắt đầu có phù thêm ở 2 chân, rồi 2 tay với tính chất đối
xứng, không kèm theo sưng nóng đỏ đau ở vùng phù. Cả ngày bn tiểu ước khoảng 350
ml, nước tiểu vàng trong, ít bọt
- Ngày 2: tiếp tục phù ở mặt và chân tay với tính chất tương tự nhưng ngày càng nhiều
hơn, phù căng 2 chân tới nỗi bn thấy mất cả mắt cá ở 2 chân, tới trưa thì bắt đầu thấy
bụng to căng dần lên. Cả ngày bn cũng chỉ tiểu khoảng 300-400 ml, nước tiểu vàng
sậm, đục, nhiều bọt

- Ngày 3: bn phù tăng dần lên, phát hiện ra phù thêm ở bìu → 9g15 đến khám ở phòng
khám Đa Khoa Việt Mỹ, Δ là HCTH, không xử trí gì → 11g27 được chuyển vào bv
NDGĐ
* Trong suốt quá trình bệnh, bn:
- vẫn ăn uống như bình thường, duy trì lượng nước uống là khoảng 2 lít/ngày
- không sốt, không vàng da vàng mắt
- không tiểu gắt buốt, không tiểu lắt nhắt(ngày đi khoảng 3-4 lần), không tiểu đêm,
không bí tiểu
- đi tiêu phân vàng đóng khuôn, không tiêu chảy, không tiêu phân sống phân mỡ
- không khó thở
- không chảy máu chân răng, XH dưới da, mảng bẩm máu, không đau nhức khớp
* Diễn tiến lúc nằm viện:
- ngày 1: bn theo dõi nước tiểu 24h được 1.7l, những ngày sau không theo dõi nữa
nhưng bn thấy tiểu lại nhiều như bình thường
- nước tiểu vàng trong ít bọt từ ngày thứ 3 nv
- giảm phù theo thứ tự tay chân → mặt → bụng
- ho khan từ ngày thứ 4 nv

IV.

Tiền căn:
1. Bản thân:
1


- cách đây 2 tuần, bn bị sốt phát ban, bn ra nhà thuốc mua thuốc uống không rõ
loại, uống được 4 ngày thì hết. Trong khi sốt, bn không đau họng, không ho khạm đàm
- không ghi nhận tc viêm da cách đây 2-3 tuần
- không nghi nhận tiền căn dị ứng, gần đây cũng không chích ngừa gì
- Chưa từng đau khớp hay nổi hồng ban trước đây

- không tiền căn phù, tiểu máu, ho ra máu trước đây
- Không ghi nhận giảm thị lực, thính lực
- chưa chích ngừa hay làm Xn VGSV bao giờ
2. Gia đình:
- Chưa ghi nhận bất thường
V.

Lược qua các cơ quan:
- Hô hấp: còn ho ít, ho khan, không đau họng, không khó thở
- Tim mạch: không đau ngực, không tím, không mệt
- Tiêu hóa: ăn uống tốt, không nôn ói, tiêu phân màu vàng, không tiêu chảy táo bón
- Tiết niệu: nước tiểu: khoảng 2L, vàng trong ít bọt, không gắt buốt
- Thần kinh- cơ xương khớp: không đau nhức khớp

VI.
Khám: (7h30 ngày 07/03/2011) bn nằm viện được 8 ngày
* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bn tỉnh, da niêm hồng
- Phù toàn thân mềm, ấn lõm
- Hạch ngoại vi không sờ chạm
- Tim T1, T2 đều rõ, không âm thổi
- Phổi: rung thanh (T) < (P), RRPN giảm 2 đáy phổi
- Bụng báng, ấn không đau, chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Cổ mềm, cử động trong giới hạn bình thường
- Sinh hiệu:
+Mạch: 78 lần/ phút
+Nhiệt độ: 370C
+Nhịp thở: 20 lần/ phút
+Huyết áp: 160/110 mmHg (sau đó vẫn giữ mức cao, max là 170/80 đến ngày
2/3, sau đó về lại bình thường)

+CN: 52kg
* Tình trạng lúc khám:
1) Tổng trạng:
- Bn tỉnh, tiếp xúc tốt
- Thể trạng trung bình, chiều cao
- Bn nằm ngửa, đầu ngang thoải mái
- Sinh hiệu: Mạch: 84 lần/ phút
Nhịp thở: 23 lần/ phút
Nhiệt độ: 38.5oC
Huyết áp: 120/80 mmHg
- Da niêm hồng, ấm, móng hồng
- Không dấu xuất huyết dưới da, không sang thương viêm trên da
- Hạch ngoại biên không sờ chạm
- Phù nhẹ 2 chân, phù đối xứng, mềm, trắng, ấn lõm, không đau.
2) Đầu mặt cổ:
2


-

Mắt không trũng, không phù, kết mạc mắt không vàng
Môi hồng, khô, không vẻ mặt nhiễm trùng
Họng sạch, lưỡi sạch, amidan không sưng
Tuyến giáp không to, tuyến mang tai không to
Khí quản không di lệch
Tĩnh mạch cổ/450 không nổi
3) Lồng ngực
- Lồng ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
- Không sẹo mổ, không điểm đau khu trú
*Tim: - Mỏm tim: khoang liên sườn V trung đòn trái, diện đập 1cm*1cm

- Không ổ đập bất thường
- Nhịp tim: 84 lần/phút, đều
- T1,T2 đều rõ, không âm thổi
*Phổi: - Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong 2 bên phổi
- RRPN êm dịu, không rale
4) Bụng
- Bụng cân đối, không trướng, rốn lõm, di động đều theo nhịp thở, không tuần hoàn bàng
hệ, không sẹo, không u, không vết rạn da
- NĐR 7 lần/phút, âm sắc thấp, không âm thổi động mạch, không tiếng cọ
- Gõ trong khắp bụng, gõ đục vùng thấp (-)
- Bụng mềm, không điểm đau khu trú
- Gan, lách không sờ chạm
- Thận: chạm thận (-), rung thận (-)
6) Thần kinh, cơ xương khớp:
- Cổ mềm, không dấu thần kinh định vị
- Cân đối, không biến dạng, không cử động bất thường
- Không sưng phù đau nhức khớp, không ban xuất huyết
- Sức cơ tứ chi 5/5, không giới hạn vận động
VII.

Tóm tắt bệnh án:
Bn nam, 26 tuổi, nv vì phù ngày thứ 3
a. Tại thời điểm nv
*TCCN:
- phù toàn thân
- tiều ít
- tiểu vàng sậm, đục, nhiều bọt
*TCTT:
- CHA

- phù toàn thân
*TC: sốt phát ban cách nv 11d

b. Tại thời điểm khám: nv được 8 ngày
*TCCN:
- phù chân
- ho khan
*TCTT:
- phù chân
- sốt

VIII. Đặt vấn đề:
1. phù toàn thân
2. CHA
3


3.
4.
5.
6.

tiểu ít
sốt
Ho
TC: sốt phát ban cách nv 2w

IX.

Chẩn đoán sơ bộ:

HCTH lần đầu, nguyên phát, không thuần túy, theo dõi biến chứng nhiễm trùng hô hấp

X.

Chẩn đoán phân biệt
Viêm cầu thận cấp

XI.
Biện luận
1. Phù toàn thân: do các nguyên nhân
a) Suy dinh dưỡng: Không nghĩ vì
- tính chất phù không phù hợp: thường là phù nhẹ lòng bàn tay, mu bàn tay trước
- khám không thấy tổng trạng gầy suy kiệt, không có hội chứng kém hấp thu (tiêu chảy
kéo dài, tiêu phân mỡ…)
- chế độ ăn uống tốt, tình trạng dinh dưỡng bình thường.
b) Suy tim: không nghĩ vì
- tính chất phù không phù hợp: thường phù đầu tiên là ở 2 chân, tăng về chiều tối, giảm
vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy
- không có biểu hiện của suy tim: khó thở khi gắng sức, gan to, tĩnh mạch cảnh nổi,
Hardzer (+), dấu nảy trước ngực…
- bn không có tiền căn bệnh tim mạch
c) Xơ gan: không nghĩ vì
- tính chất phù không phù hợp: thường báng bụng trước rồi dần dần phù 2 chân
- không có biểu hiện của hội chứng suy tế bào gan (vàng da, vàng mắt, sao mạch, lòng
bàn tay son, dấu XHDD…) và hội chứng tăng áp lực tĩnh mach cửa (tuần hoàn bàng
hệ, gan to, lách to…)
- không tiền căn bệnh lý gan mật trước đó
d) Thận: nghĩ nhiều vì
- diễn tiến phù phù hợp: phù ở mặt, mi mắt trước sau đó phù đến chân, rồi đến báng
bụng, phù tăng vào sáng sớm lúc mới ngủ dậy, giảm về chiều

- tiểu ít hơn bình thường
- tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm
☺ Các nguyên nhân tại thận bao gồm:
 HCTH: nghĩ nhiều vì:
- diễn tiến phù nhanh, nặng: cân nặng tăng nhanh (phù chỉ 3 ngày mà bn tăng 10kg, từ
42kg lên 52kg), tràn dịch đa màng (báng bụng, phù bìu, tràn dịch màng phổi 2 bên)
- bn có CHA, tiểu ít hơn bình thường
- tiểu vàng đục nhiều bọt → nghi ngờ tiểu đạm nhiều
→ Đề nghị CLS: sinh hóa máu (protein, albumin, cholesterol..), đạm niệu 24h, TPTNT
 VCTC: ít nghĩ đến hơn nhưng không thể loại trừ được vì
- Bn có những điểm phù hợp:
+ phù kiểu thận
+ CHA, tiểu ít, tiểu đạm
+ tiền căn có sốt phát ban trước khởi phát phù 11 ngày, tuy không thể hiện đủ các
triệu chứng của viêm họng do LCK nhưng không thể loại trừ
4


-

Bn có những điểm không phù hợp:
+ VCTC thường chỉ phù nhẹ chứ không nhiều và nhanh như bn này
+ Tiểu đạm thường không nhiều đến mức làm nước tiểu vàng đục nhiều bọt
→ Đề nghị CLS: TPTNT, đạm niệu 24h, CTM, C3 C4, ASO
2. HCTH:
a) Nguyên phát hay thứ phát:
- Bn trẻ 18t, mới bị lần đầu, không ghi nhận tiền căn bệnh thận trước đó
- Lâm sàng không ghi nhận các dấu hiệu giúp chẩn đoán nguyên nhân thứ phát
→ nghĩ nhiều là nguyên phát
Tuy nhiên có một số nguyên nhân có thể không phát hiện được qua lâm sàng → đề nghị

CLS tầm soát nguyên nhân: C3, C4, CH50, ASO
HBsAg, Anti HCV, HIV
Đường huyết
ANA, anti-dsDNA, ANCA
KST SR, VDRL
CEA
b) Thuần túy hay không thuần túy:
Bn có THA → không thuần túy
c) Biến chứng:
- Nhiễm trùng: bn có ho khan được 4 ngày, khám thấy sốt 38.50C, → theo dõi nhiễm
trùng hô hấp → đề nghị CLS: XQ phổi thẳng
- Tăng đông, huyết khối: thường ở các tm ngoại biên (chân phù không đối xứng), phổi,
thận (tiểu máu, đau lưng, suy thận cấp), ở đây chưa phát hiện trên LS, mặc dù ít gặp
nhưng là biến chứng nguy hiểm, cần theo dõi → đề nghị CLS: Doppler mạch máu
- Suy thận cấp: bn không còn tiểu ít trên LS nhưng cần theo dõi → đề nghị CLS CN
thận: ure, creatinin máu
- Rối loạn chuyển hóa, điện giải: chưa có biểu hiện của hạ canxi máu (vọp bẻ), mất
transferin (thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc…), hạ Na, K máu → đề nghị CLS theo
dõi: CTM, ion đồ
XII. Đề nghị cận lâm sàng:
1. Xn thường quy:
- CTM
- Ure, creatinin
- SA thận
- Đường huyết
- ECG
- TPTNT
2. XN chẩn đoán:
- Đạm niệu 24h
- Điện di đạm máu

- Bilan Lipid máu
3. XN nguyên nhân:
C3, C4, CH50, ASO
HBsAg, Anti HCV, HIV
Đường huyết
ANA, anti-dsDNA, ANCA
KST SR, VDRL
5


CEA
4. XN biến chứng:
-

XQ phổi thẳng
Doppler mạch máu
CTM , ion đồ
CN thận: ure, creatinin máu

XIII. Kết quả cận lâm sàng:
1. CTM: 8g50 28/02
WBC
10.1
Neu%
65.8
Lym%
23

4 – 10 K/μL
40 – 70 %

16 – 44 %

RBC
4.76
3.6 – 5.5 T/L
Hgb
135
120- 160 g/l
Hct
43.2
35 – 47 %
PLT
225
150 – 400 G/L
→ không viêm, không thiếu máu
2. Sinh hóa máu: 8g50 28/02
Glucose
4.27
3.9 – 6.1 mmol/l
Ure
6.5
2.5 -7.5 mmol/l
Creatinin
113.1
62 – 120 mmol/l
Cholesterel
4.24
3.9 – 5.2 mmol/l
Triglyceride
0.56

0.46 – 1.88 mmol/l
CRP
3.83
< 10 mg/L
→ đường huyết bình thường
Cn thận bình thường
CL, Triglyceride máu không tăng
3. Ion đồ: 8g50 28/02
Na
138.6
135 – 145 mmol/l
K
3.83
3.5 – 5 mmol/l
Cl
104.7
97 – 111 mmol/l
Ca
1.19
1 – 1.4 mmol/l
→ không có RL điện giải
4. XQ phổi thắng: 28/02
TDMP 2 bên lượng ít
Nhu mô phổi không tổn thương
Bóng tim không to
→ phù hợp tình trạng với lâm sàng (RRPN giảm 2 đáy phổi) trong bệnh cảnh tràn
dịch đa màng lúc nv
5. TPTNT: 22g53ph 28/02
Ery
250 Ery/μL

< 10
Protein
5.00 g/l
< 0.1
S.G
1.031
1005 – 1.025
→ tiểu đạm lượng nhiều phù hợp với ngưỡng thận hư
có HC trong nước tiểu mặc dù LS bn không thấy tiểu đỏ→ tiểu máu vi thể →
thêm 1 đặc điểm nữa để nói là HCTH không thuần túy
S.G cao phù hợp với tình trạng nước tiểu nhiều đạm
6


6. ASO: 28/02
ASO (+)
→ bằng chứng chỉ điểm từng có nhiễm LCK
7. Điện di đạm máu: 1/3
Albumin
29.62 g/l
36-50
Alpha1-globulin
2.74
2.1-3.5
Alpha2-glogulin
7.17
5.1-8.5
Beta1-globulin
2.69
3.4-5.2

Beta2-globulin
2.24
2.3-4.7
Gamma-globulin
11.54
8-13.5
Protein
56 g/l
60-80
A/G
1.12
1.3-1.8
→ giảm Albumin < 30 g/l và protein < 60 g/l rất phù hợp với HCTH
8. Đạm niệu: 2/3
Đạm niệu
2.79 g/l
( < 0.08 )
V nt
1.1 L
Đạm 24h
3.069 g
→ Bn cao 1.7m, Cn trước phù là 42kg nên BSA = 1.4 m2
→ ngưỡng tiểu đạm của bn là 3.8 g/24h/1.73 m2 da > 3.5
→ tiêu chuẩn quan trọng để Δ xác định HCTH
9. 4/3:
ECG bình thường
HbsAg (-)
HIV (-)
AntiHCV (-)
→ loại trừ nguyên nhân thứ phát do VGSV B, C, HIV

10. 5/3:
ANA (-)
→ là Xn rất nhạy để Δ Lupus nên khi (-) thì có thể loại trừ Lupus, thêm nữa là bn
nam nên càng ít nghĩ ( nam chỉ chiếm 10% tỉ lệ bị Lupus)
11. CTM: 9g 7/3
WBC
14.39
4 – 10 K/μL
Neu%
83.2
40 – 70 %
Lym%
11.5
16 – 44 %
Neu
11.97
2 – 7.5 K/μL
RBC
4.66
3.6 – 5.5 T/L
Hgb
132
120- 160 g/l
Hct
41.7
35 – 47 %
PLT
237
150 – 400 G/L
CRP

17.17
< 10 mg/l
→ bn có lâm sàng sốt 38.50C, kết quả CTM có BC tăng, Neu tăng ưu thế, lại có thêm
CRP tăng nên rất phù hợp với 1 tình trạng viêm cấp tính do vi trùng. Bn chỉ có ho khan 4 ngày nay
nên nghĩ nhiều là 1 viêm phế quản.
XIV. Chẩn đoán xác định:
.
HCTH lần đầu, thứ phát do hậu nhiễm LCK, không thuần túy, theo dõi biến chứng
viêm phế quản
7