TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG CHƢA ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN: KẾT QUẢ TỪ MỘT CHƢƠNG TRÌNH SÀNG LỌC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

TỶ LỆ TIỀN ĐÁI THÁO ĐƢỜNG VÀ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
CHƢA ĐƢỢC CHẨN ĐOÁN: KẾT QUẢ TỪ MỘT CHƢƠNG
TRÌNH SÀNG LỌC TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN 115

Đái tháo đường là một trong các bệnh lý chuyển hóa thường gặp nhất trên
thế giới với tần xuất ở người trưởng thành ngày càng gia tăng trong thập niên vừa
qua [15], [21]. Quá trình đô thị hóa đã dẫn đến những thay đổi lối sống đáng kể, đặc
biệt tại những nước đang phát triển. Cùng với đà chuyển dịch nhanh chóng này, các
yếu tố nguy cơ của các bệnh không lây như đái tháo đường típ 2 ngày càng tăng [7].
Hơn nữa, đái tháo đường là bệnh lý với khởi phát và diễn tiến âm thầm, trong
suốt thời gian đó tình trạng tăng đường huyết không được kiểm soát trở nên trầm
trọng dẫn đến sự xuất hiện các biến chứng mạch máu lớn và mạch máu nhỏ như
biến chứng thận, biến chứng thần kinh, bệnh võng mạc, đột quị não và bệnh động
mạch vành [6], [19]. Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường quốc tế, năm
2015 có 215 triệu người bị đái tháo đường trong đó khoảng 50% là không được
chẩn đoán (tức là đái tháo đường không có triệu chứng) [10].
Việc sàng lọc những người không có triệu chứng này có thể giúp chẩn đoán
xác định sớm đái tháo đường, từ đó can thiệp tích cực và sớm hơn, và do đó có thể
cải thiện các kết quả chăm sóc sức khỏe [3]. Các chiến lược sàng lọc bao gồm sàng
lọc thường qui và sàng lọc mục tiêu dựa vào các yếu tố nguy cơ như thừa cân/béo
phì hoặc tăng huyết áp.
Vùng Châu Á – Thái Bình Dương (Việt Nam được xếp vào vùng này) có tỷ
lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán chiếm 63%, 54% và 50% lần lượt tại các
quốc gia có thu nhập thấp, trung bình và cao [5]. Tuy nhiên tại Việt Nam, các dữ
liệu về đái tháo đường chưa được chẩn đoán còn hạn chế. Đó là lý do Khoa Nội tiết,
Bệnh viện Nhân dân 115 tiến hành nghiên cứu này.


MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm hai mục tiêu sau đây
1. Đánh giá tỷ lệ đái tháo đường chưa được chẩn đoán và tiền đái tháo đường ở

người Việt Nam trưởng thành có yếu tố nguy cơ đái tháo đường đến khám tại bệnh
viện Nhân Dân 115
2. Khảo sát các yếu tố nguy cơ kết hợp với đái tháo đường chưa được chẩn đoán

TỒNG QUAN TÀI LIỆU
- Đái tháo đƣờng chƣa đƣợc chẩn đoán
Những người không ghi nhận tiền sử đái tháo đường có thể được xác định
bằng các xét nghiệm glucose máu và do vậy được phân loại là đái tháo đường chưa
được chẩn đoán trước đó hoặc đái tháo đường mới phát hiện. Trong khi đó một số
trường hợp đái tháo đường típ 1 chưa được chẩn đoán có thể khởi phát rầm rộ nên
không thể xác định được trong các nghiên cứu cộng đồng. Tuy nhiên, cũng rất ít
nghiên cứu ghi nhận tần xuất riêng biệt đái tháo đường típ 1 hay đái tháo đường típ
2 và vì thế không thể ước đoán riêng biệt các típ đái tháo đường chưa được chẩn
đoán [4].
Bệnh đái tháo đường có giai đoạn không triệu chứng kéo dài nhiều năm và
các biến chứng có thể xuất hiện ngay tại thời điểm được chẩn đoán [3]. Tỷ lệ các
biến chứng chiếm tỷ lệ cao ở người đái tháo đường chưa được chẩn đoán so với
người có đường huyết bình thường. Tại Mỹ, hơn 42% người trưởng thành bị đái
tháo đường chưa chẩn đoán có bệnh thận mạn [12]. Còn tại các nước đã phát triển
và đang phát triển, 1.5 đến 31% người đái tháo đường chưa được chẩn đoán đã xuất
hiện bệnh võng mạc [14].
Ngoài ra, một số yếu tố như BMI, huyết áp, các dấu ấn tim mạch-chuyển
hóa chiếm tỷ lệ cao ở người bệnh động mạch vành và đái tháo đường chưa được
chẩn đoán so với đái tháo đường đã được chẩn đoán có lẽ do nhận thức về tình trạng
bệnh tật cùng với thay đổi lối sống sau khi được chẩn đoán [18]. Đái tháo đường
chưa được chẩn đoán có nguy cơ tử vong tương tự so với đái tháo đường đã chẩn
đoạn và cao gấp 1.5-3 lần so với người có đường huyết bình thường.
Ngoài gánh nặng trên sức khỏe, chi phí cho những chi tiêu liên quan điều trị
đái tháo đường cũng đè nặng lên mỗi cá nhân người bệnh, hệ thống y tế và chính
phủ với ước tính ít nhất 548.5 tỷ USD vào năm 2013 [9]. Trong đó, chi phí dành

cho đái tháo đường chưa được chẩn đoán cũng góp phần.

- Khi nào cần sàng lọc đái tháo đƣờng [20].


Tiến trình sàng lọc bao gồm ba giai đoạn.
Giai đoạn 1 là chọn đối tượng từ quần thể chung (dùng hệ thống sổ bộ của
bác sĩ gia đình hoặc bộ câu hỏi tự điền).có nguy cơ mắc hơn mức trung bình.
Giai đoạn 2 là làm các xét nghiệm liên quan đường huyết.
Sau cùng giai đoạn 3 là xác chẩn tình trạng tăng đường huyết.
Việc xét nghiệm chỉ thực hiện ở những người có nguy cơ cao hơn mức trung
bình nghĩa là tỷ lệ người được làm xét nghiệm dương tính sẽ cao hơn. Do vậy, số
người cần sàng lọc để phát hiện một ca bệnh đái tháo đường sẽ thấp hơn, và toàn bộ
chương trình có thể tăng chi phí. Tuy nhiên, cần cân nhắc và biết dạng phân bố của
các yếu tố nguy cơ. Bởi vì dạng phân bố đường cong của các yếu tố nguy cơ, nên
phần lớn người đái tháo đường chưa được chẩn đoán thường nằm vùng nguy cơ ở
giữa.

- Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đƣờng
 Tuổi là yếu tố nguy cơ thứ nhất
Chi phí-hiệu quả sẽ thấp khi sàng lọc ở nhóm trẻ tuổi vì số ca cần sàng lọc để
phát hiện một ca bệnh sẽ tăng. Tác giả Tan năm 2004 ghi nhận nam được chẩn đoán
đái tháo đường típ 2 trên 65 tuổi có tỷ lệ tử vong không khác quần thể chung [17].
Do vậy, nếu mục đích sàng lọc đái tháo đường là để ngăn ngừa tử vong và bệnh tật
bệnh tim mạch thì không nên đưa vào nam trên 65 tuổi. Tuy nhiên, nếu mục đích là
phát hiện các trường hợp đái tháo đường chưa được chẩn đoán thì có thể đưa vào
người có độ tuổi đến 75.
 Chỉ số khối cơ thể là yếu tố nguy cơ thứ hai.
Nguy cơ đái tháo đường típ 2 gia tăng đáng kể theo sự quá cân. Tuy nhiên
cũng có mối liên quan giữa phân bố lượng mỡ cơ thể với mỡ bụng (đặc biệt là mỡ

tạng) – một dấu ấn nguy cơ cao. Vòng eo cũng có thể được dùng là yếu tố nguy cơ
đái tháo đường
 Một số yếu tố nguy cơ khác
Nguy cơ đái tháo đường cũng kết hợp với một số tình trạng chuyển hóa như
tăng huyết áp, tăng lipid máu và hiện diện của bệnh tim mạch như bệnh động mạch
ngoại vi hay thiếu máu cơ tim
Bệnh sử gia đình có đái tháo đường hay bệnh tim mạch sớm cũng làm tăng
nguy cơ đái tháo đường.


Một số yếu tố nguy cơ khác như chủng tộc hay tình trạng kém vận động thể
lực cũng góp phần.

- Các khuyến cáo sàng lọc đái tháo đƣờng và tiền đái tháo
đƣờng theo Hội Đái tháo đƣờng Hoa Kỳ năm 2016 [3]
Việc làm xét nghiệm để đánh giá nguy cơ mắc đái tháo đường trong tương
lai ở người không triệu chứng nên cân nhắc thực hiện ở người trưởng thành có thừa
cân hoặc béo phì (BMI ≥25 kg/m2 hoặc ≥ 23kg/m2 ở người Mỹ gốc Á) và ít nhất có
một yếu tố nguy cơ đái tháo đường
 Ít vận động
 Cha mẹ hoặc anh em ruột bị ĐTĐ
 Sắc dân/chủng tộc nguy cơ cao (Mỹ gốc Phi, Mỹ gốc Latin, Mỹ gốc
Á, người ở các đảo Thái Bình Dương)
 Nữ sanh con > 4kg hoặc đã từng bị đái tháo đường thai kỳ
 Tăng huyết áp (≥140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ áp)
 HDL cholesterol < 35 mg/dL (0.90 mmol/L) và/hoặc triglyceride >
250 mg/dL (2.82 mmol/L)
 Nữ có tiền sử buồng trứng đa nang
 HbA1c ≥ 5.7% (39 mmol/mol), rối loạn dung nạp glucose hoặc tăng
đường huyết đói trước đó

 Một số biểu hiện lâm sàng đề kháng insulin (béo phì trầm trọng, gai
đen)
 Tiền sử bệnh mạch vành
Đối với tất cả bệnh nhân, nên thực hiện xét nghiệm ở tuổi 45 trở lên
Nếu kết quả xét nghiệm bình thường, làm lại xét nghiệm tối thiểu ba năm,
cần cân nhắc làm xét nghiệm thường xuyên hơn tùy thuộc kết quả ban đầu (VD:
người tiền tháo đường cần làm xét nghiệm mỗi năm) và yếu tố nguy cơ

- Các xét nghiệm để sàng lọc đái tháo đƣờng
Các xét nghiệm liên quan đường huyết bao gồm:
 Đường huyết bất kỳ (không nhịn đói)


 Đường huyết đói
 Đường huyết 2 giờ sau uống 75 gam Glucose (nghiệm pháp dung nạp
Glucose đường uống)
 HbA1c phản ánh mức đường huyết trong 12 tuần trước đó
Đường huyết bất kỳ thường không được ưa chuộng vì độ dao động và độ
nhạy kém (ở mức nào đó có độ chuyên biệt chấp nhận) [13].
Nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống có đặc điểm mắc tiền và không
tiện (và đôi khi gây khó chịu như buồn nôn khi uống đường) và cũng không dễ thực
hiện tại các cơ sơ y tế
Đường huyết đói có mức tin cậy vì ít dao động theo ngày hơn so với nghiệm
pháp dung nạp Glucose đường uống và xác định người bị đái tháo đường và tăng
đường huyết đói. Tuy nhiên, xét nghiệm này lại bỏ sót người bị rối loạn dung nạp
Glucose – người có nguy cơ bệnh tim thiếu máu cục bộ so với người có tăng đường
huyết đói
HbA1c nên được thực hiện bằng phương pháp do NGSP (National
Glycohemoglobin Standardization Program) cấp chứng nhận (www.ngsp.org) và
chuẩn hóa theo mẫu thử tham chiếu trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and

Complications Trial). Ngoài ra, HbA1c có nhiều ưu điểm so với đường huyết đói và
nghiệm pháp dung nạp Glucose đường uống như không cần nhịn đói, độ ổn định
cao hơn, ít thay đổi theo ngày trong lúc stress và bệnh tật. Cần xem xét các yếu tố
như tuổi, sắc tộc/chủng tộc và thiếu máu/bệnh Hb khi dùng HbA1c để chẩn đoán
đái tháo đường [3]. Một điều quan trọng cần xem xét giá trị cut-off của độ nhạy và
độ chuyên biệt trên từng loại xét nghiệm [8].
Bảng 1. Giá trị ngưỡng của độ nhạy và độ chuyên biệt của các xét nghiệm
Tỷ số khả dĩ
Ngƣỡng cut-off

Độ nhạy %

Độ chuyên %

Dƣơng

Âm

ĐH đói ≥ 100 mg/dL

92.5

54.3

2.02

0.14

ĐH đói ≥ 126 mg/dL

54.5

100

-

0.46

ĐH đói ≥ 110 mg/dL

81.5

80.5

4.18

0.23

HbA1c ≥ 6.1%

81.0

81.0

4.26

0.23

ĐH đói ≥ 126 mg/dL và

66.0

96.3

17.84

0.35

HbA1c ≥ 6.1%


- Các nghiên cứu sàng lọc đái tháo đƣờng trong và ngoài nƣớc
(Bảng 2)
Tác giả

Cỡ mẫu

Phương pháp tầm soát

phát hiện

(năm)
Al-Baghli

197 681

(2010)[1]
Al Khalaf

Tỷ lệ ĐTĐ mới

Đường huyết bất kỳ

1.8%

Đường huyết đói
460

Đường huyết đói

7%

497

NPDN Glucose

31.2%

HbA1c>6.5%

31%

Đường huyết đói

12.4%

(2010)[2]
Yin Y
(2012)[22]
Mai TT

2142

(2010)[16]
Lu X
(2010)[11]

NPDN Glucose
2494 (Melbourne)

HbA1c >7%

6015 (Australia)

34.6%
4.6%

PHƢƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU
- Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang mô tả và phân tích.
- Dân số mục tiêu và dân số nghiên cứu
 Dân số mục tiêu: người có độ tuổi từ 18 trở lên không có các triệu chứng
gợi ý đái tháo đường (uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều và sụt cân) trong
vòng 4 tuần trước đó có ít nhất một yếu tố nguy cơ đái tháo đường
 Dân số chọn mẫu: người có độ tuổi từ 18 trở lên không có các triệu chứng
gợi ý đái tháo đường (uống nhiều, tiểu nhiều, khát nhiều và sụt cân) trong
vòng 4 tuần trước đó đến tham gia chương trình sàng lọc tại khoa Nội tiết,
bệnh viện Nhân Dân 115 thỏa tiêu chuẩn sẽ được tuyển chọn lần lượt vào
nghiên cứu.
-

Tiêu chuẩn nhận vào: thõa mãn các tiêu chuẩn sau


Có ít nhất một yếu tố nguy cơ sau đây:
 Tuổi từ 45 trở lên
 Thừa cân BMI ≥ 23kg/m2
 Tăng huyết áp
 Bệnh mạch vành
 Gia đình trực hệ có người đái tháo đường (cha mẹ hoặc anh chị em ruột)
 Tiền căn sanh con to (từ 4kg trở lên)
 Tiền căn đái tháo đường thai kỳ
Đồng ý thực hiện
 hỏi về tiền sử bệnh, các triệu chứng thực thể hiện tại cùng với các thông tin
được thu thập trong nghiên cứu.
 khám tổng quát và làm các xét nghiệm (đường huyết, HbA1c)
-

Tiêu chuẩn loại trừ: những cá thể có các tình trạng đi kèm có thể ảnh
hưởng lên kết cục của nghiên cứu:
 đang sử dụng corticoid
 mắc bệnh nội khoa giai đoạn cuối (xơ gan, suy thận, suy tim)
 biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng
 tiền sử đái tháo đường

- Cỡ mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nhỏ nhất ước tính theo công thức
Z12 /2 P(1  P)
n
d2

trong đó:
 Z1-α/2 = 1.96 (95% khoảng tin cậy)
 P = 0.07 ước tính tỷ lệ đái tháo đường mới được chẩn đoán [2]
 d = 0.02 (sai số lâm sàng cho phép chấp nhận được)
Kết quả tính được là tối thiểu n = 625 người

- Phƣơng pháp nghiên cứu
 Phƣơng pháp tiến hành
Chúng tôi đăng các tiêu chuẩn tuyển chọn trên báo. Ngoài ra, chúng tôi in và


phát các tờ rơi tại phòng khám Yêu cầu, phòng khám BHYT bệnh viện. Những
người này được yêu cầu gọi đến khoa Nội tiết để đăng ký theo danh sách.
Lưu ý: chỉ những người trong danh sách mới được tham gia chương trình sàng lọc.
Tất cả đối tượng đều được yêu câu nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ trước khi
xét nghiệm. Ngoài ra, các nghiên cứu viên sẽ phỏng vấn sàng lọc các trường hợp để
chọn các ứng viên thỏa tiêu chuẩn. Mẫu máu được gửi ngay đến khoa Xét nghiệm
bệnh viện Nhân Dân 115 trong vòng 30 phút. Đường huyết đói được đo bằng
phương pháp glucose oxidase (Beckman Coulter Olympus, Germany). HbA1c được
phân tích bằng kỹ thuật HPLC của hãng Arkay được chuẩn hóa theo nghiên cứu
DCCT với giấy xác nhận đính kèm (phụ lục 2)
Việc huấn luyện về cách chuẩn hóa đo lường sẽ được tiến hành trong nhóm
nghiên cứu để đảm bảo tính chính xác và chuẩn xác trong đo lường.
Đối tượng mặc quần áo mỏng phù hợp được đo cân nặng (tính bằng kg) bằng
bàn cân kỹ thuật số với giá trị gần nhất 0.5 kg; sau đó, đo vòng eo bằng cách vòng
qua điểm giữa mào chậu và xương sườn cuối cùng hai bên ở thì thở ra. Vòng mông
được đo bằng chu vi qua hai gai chậu trước trên. Chiều cao bệnh nhân lúc đứng
(tính bằng cm) được đo với giá trị gần nhất 0.5 cm bằng thước đo chiều cao. Các
điều dưỡng sẽ đo huyết áp theo quy chuẩn bằng huyết áp kế điện tử Omron.
 . Định nghĩa các biến số

Biến số chính
Xác định đái tháo đường dựa vào các tiêu chuẩn sau
HbA1c ≥ 6.5% hoặc đường huyết đói ≥ 126 mg/dL
Xác định tiền đái tháo đường dựa vào các tiêu chuẩn sau
HbA1c từ 5.7% đến 6.4% hoặc đường huyết đói từ 100 đến 125 mg/dL
Các biến số khác (Bảng 3)
Tên biến

Phân loại

Đơn vị

Tuổi

Liên tục

Năm

Phái tính

Nhị giá

Nam; Nữ

Nghề nghiệp

Phân loại

Buôn bán; Công chức, Hưu
trí, Nông dân, Công nhân,

Nội trợ, Thất nghiệp, Khác

Trình độ học vấn

Phân loại

Biết đọc viết/Tiểu học;

Giá trị

Trung học cơ sơ; Trung


học phổ thông; Cao
đẳng/Đại học/Sau đại học
Hút thuốc lá

Phân loại

Không; Đã bỏ; Có

Bia rượu

Phân loại

Không; Ít; Có

Vận động thể lục

Phân loại

Không; Ít; Có

Tiền sử tăng huyết áp

Nhị giá

Có; Không; Không rõ

Tiền sử bệnh mạch vành

Nhị giá

Có; Không; Không rõ

Tiền sử trực hệ có ĐTĐ

Nhị giá

Có; Không; Không rõ

Tiền sử ĐTĐ thai kỳ

Nhị giá

Có; Không; Không rõ

Tiền sử sanh con to

Nhị giá

Có; Không; Không rõ

Chiều cao

Liên tục

Cm

Cân nặng

Liên tục

Kg

Vòng eo

Liên tục

Cm

Vòng hông

Liên tục

Cm

Huyết áp tâm thu

Liên tục

mmHg

Huyết áp tâm trương

Liên tục

mmHg

Đường huyết đói

Liên tục

mg/dL

HbA1c

Liên tục

%

 Phƣơng pháp xử lý dữ liệu
Dữ liệu thu thập sẽ được nhập bằng phần mềm EpiData và sẽ được tóm lược
dưới dạng tỷ lệ đái tháo đường. Mối liên hệ giữa tình trạng đái tháo đường với các
yếu tố như tuổi, phái, BMI, tiền sử gia đình đái tháo đường bằng chỉ số OR (odds
ratio). Để khử đồng thời các yếu tố gây nhiễu, dùng mô hình hồi qui logistic đa biến
để xác định các biến số có mức đóng góp tương đối vào mối liên hệ với tình trạng
đái tháo đường.
Khác biệt được xem có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0.05. Dùng
phần mềm Stata phiên bản 12.0 để thực hiện các phép kiểm thống kê nêu trên.

Sơ đồ 1. Sơ đồ thực hiện nghiên cứu

Các khâu thực hiện:
1. Tiền sàng lọc
2. Ký bản đồng thuận
3. Sàng lọc vào nghiên
cứu
4. Phỏng vấn và đo chỉ số
5. Lấy máu xét nghiệm

KẾT QUẢ
Qua khảo sát, đã có 1.014 người tham gia sàng lọc. Trong đó:
- Có 922 người có ít nhất một yếu tố nguy cơ (béo phì, cao huyết áp,..).
- 70% là phụ nữ.


- Độ tuổi nhỏ nhất là 18, lớn nhất là 86 tuổi. Trong đó có 2/3 là từ 45 tuổi trở lên.
- Dựa vào kết quả đường huyết lúc đói và HbA1C có 14% bệnh nhân phát hiện
đái tháo đường, 31% được chẩn đoán là tiền đái tháo đường.

KẾT LUẬN
1. Người bị đái tháo đường và tiền đái tháo đường chưa được chẩn đoán chiếm tỷ
lệ cao trong quần thể người Việt Nam trưởng thành.
2. Tuổi càng cao cùng với BMI càng tăng, kết hợp với tiền sử có tăng mỡ máu có
thể là các yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường.
Do vậy, cần gia tăng nhận thức người dân và nhân viên y tế về khía cạnh cần thiết
của sàng lọc rộng rãi đái tháo đường.