CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN

CẬP NHẬT PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ NMCT CẤP ST CHÊNH LÊN
Các loại chỉ định:
Nhóm I: chắc chắn có lợi, có chỉ định
Nhóm IIa: cần cân nhắc, lợi>hại
NhómIIb: cần cân nhắc, lợiNhóm III: có hại, chống chỉ định
Mức chứng cứ
A: chứng cứ từ nhiều NC ngẫu nhiên, mù đôi; B: từ các NC không ngẫu nhiên, C: ý kiến chuyên gia
Các từ viết tắt:
STEMI: ST elevation myocardial infarction- NMCT ST chênh lên
PCI: percutaneous coronary intervention- can thiệp MV qua da
DAPT: dual antiplatelet therapy: điều trị kháng TC kép
BMS: bare metal stent- stent kim loại thường
DES: drug-eluted stent- stent phủ thuốc
UFH: Heperin không phân đoạn
CABG: coronary artery bypass grafting-phẫu thuật bắc cầu MV

TÁI TƯỚI MÁU TẠI CƠ SỞ CÓ KHẢ NĂNG PCI
1.PCI thì đầu
Nhóm I
1.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhânSTEMIvà các triệu chứng
thiếu máu cục bộ≤12 giờ (Mức độ bằng chứng: A)
2.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và các triệu chứng
thiếu máu cục bộ≤ 12giờ có chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, bất kể thời gian
trễ từ khi nhập viện (Mức độ bằng chứng: B)
3.PCI thì đầu nên được thực hiện ở những bệnh nhân STEMI và sốc tim hoặc suy
tim cấp, nặng, bất kể thời gian nào từ khi có triệu chứng (Mứcchứng cứ: B)
NhómIIa
1.PCI thì đầu là hợp lý ở bệnh nhân STEMI nếu có bằng chứng lâm sàng và / hoặc
điện tâm đồ của thiếu máu cục bộ tiếp diễn từ 12 đến24 giờ sau khi khởi phát triệu
chứng. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: có hại
1.PCI không nên được thực hiệntại động mạch không thủ phạm tại thời điểm PCI
thì đầu ở bệnh nhânSTEMI có huyết động ổn định (Mức độ bằng chứng: B)


2. Hút huyết khối
Nhóm IIa
1. Hút huyết khối bằng tay là hợp lý cho bệnh nhân đang được làm PCI thì đầu
(Mức độ bằng chứng: B)
3. Sử dụng stent trong PCI thì đầu
Nhóm I:
1. Đặt stent (kim loại -BMS hoặc phủ thuốc- DES)là hữu ích trong PCI thì đầu
đối với bệnh nhân STEMI.(Mức độ bằng chứng: A)
2. BMS nên được sử dụng ở bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao, không có khả
năng thực hiện trị liệu kháng tiểu cầu kép (DAPT) trong 1 năm hoặc dự định sẽ
thực hiện các thủ thuật xâm lấn hoặc phẫu thuật trong 1 năm tới. (Mức độ
bằng chứng: C)
Nhóm III: có hại
1. DES không nên được sử dụng trong PCI thì đầu cho bệnh nhân STEMI không
thể dung nạp hoặc tuân thủ DAPT kéo dài do sự gia tăng nguy cơ huyết khối stent
liên quan với ngưng một hoặc cả hai thuốc kháng tiểu cầu sớm. (Mức độ bằng
chứng: B)
4. Điều trị chống huyết khối phụ trợ trị liệu cho PCI thì đầu
Điều trị kháng tiểu cầu để hỗ trợ PCI thì đầu
Nhóm I
1. Aspirin 162-325 mg nên được dùng trước khi thực hiện PCI thì đầu (Mức độ
bằng chứng: B)
2. Sau PCI, aspirin nên tiếp tục vô thời hạn. (Mức độ bằng chứng: A)
3.Một thuốc ức chế thụ thể P2Y12 với liều nạp nên được dùng càng sớm càng tốt
hoặc tại thời điểm PCI thì đầu cho bệnh nhân STEMI. Các lựa chọn bao gồm

a. Clopidogrel 600 mg (Mức độ bằng chứng: B);
hoặc


b. Prasugrel 60 mg (Mức độ bằng chứng: B); hoặc
c. Ticagrelor 180 mg (Mức độ bằng chứng: B)
4.Điều trị thuốc ức chế P2Y12 nên kéo dài trong 1 năm cho bệnh nhân STEMI có
đặt stent (BMS hoặc DES) trong PCI thì đầu với liều duy trì sau:
a. Clopidogrel 75 mg /ngày (Mức độ bằng chứng: B);
hoặc
b. Prasugrel 10 mg/ngày (Mức độ bằng chứng: B); hoặc
c. Ticagrelor 90 mg hai lần một ngày (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIa
1.Sử dụng aspirin 81 mg là hợp lý hơn so với liều duy trì cao hơn sau PCI thì đầu
(Mức độ bằng chứng: B)
2. Tiêm tĩnh mạch chất đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa (như abciximab, bolus liều
cao tirofiban, bolus hai lần eptifibatide ) là hợp lý tại thời điểm PCI thì đầu (có
hoặc không đặt stent hoặc clopidogrel trước đó) cho những bệnh nhân STEMI
chọn lọccó dùng heparin không phân đoạn (UFH).
Nhóm IIb
1. Tiêm tĩnh mạch chất đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa có thể là hợp lý cho bệnh
nhân STEMI dự định làm PCI thì đầu trước khi vào phòng thông tim(ví dụ, xe cứu
thương, phòng cấp cứu) (Mức độ bằng chứng: B)
2. Tiêm abciximab vào trong mạch vành có thể hợp lý cho bệnh nhân STEMI thực
hiện PCI thì đầu (Mức độ bằng chứng: B)
3 Tiếp tục dùng thuốc ức chế P2Y12 sau hơn 1 năm có thể được xem xét ở những
bệnh nhân có đặt DES.(Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm III: tác hại
1. Prasugrel không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hay TIA (Mức độ
bằng chứng: B)

5. Thuốc chống đông trị liệu để hỗ trợ PCI thì đầu
Nhóm I
1.Các phác đồ dùng thuốc chống đông hỗ trợ dưới đây được chỉ định cho bệnh
nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu:
a. UFH, với liều bolus bổ sung nếu cần để duy trì aPTT trong khoản điều trị tùy
vào có dùng hay không thuốc đối kháng thụ thể GP IIb/ IIIa (Mức độ bằng chứng:
C); hoặc
b. Bivalirudin có hoặc không có điều trị trước với UFH (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIa
1. Nếu bệnh nhân STEMI thực hiện PCI thì đầu là những người có nguy cơ chảy
máu cao , sử dụng bivalirudin đơn trị liệu là hợp lý hơn là kết hợp UFH và thuốc
đối kháng thụ thể GP IIb/ IIIa (Mức bằng chứng: B)
Nhóm III: tác hại
1. Fondaparinux không nên được sử dụng như thuốc chống đông đơn độc để hỗ trợ
PCI thì đầuvì nguy cơ huyết khối ống thông (Mức độ bằng chứng: B)

TÁI TƯỚI MÁU TẠI CƠ SỞ KHÔNG CÓ KHẢ NĂNG PCI
1. Điều trị tiêu sợi huyết khi dự kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu
trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện: khuyến nghị
Nhóm I
1. Trong trường hợp không có chống chỉ định, tiêu sợi huyết nên dùng cho bệnh
nhân STEMI và khởi phát triệu chứng thiếu máu cục bộ trong vòng 12 giờ khi dự
kiến có chậm trễ để thực hiện PCI thì đầu trong vòng 120 phút kể từ khi nhập viện
(Mức độ bằng chứng: A)
Nhóm IIa
1 Trong trường hợp không có chống chỉ định và khi PCI không có sẵn, điều trị tiêu

sợi huyết là hợp lý cho bệnh nhân STEMI nếu lâm sàng và / hoặc điện tâm đồ
có bằng chứng của thiếu máu cục bộ tiếp diễn trong vòng 12 đến 24 giờ từ khi
khởi phát triệu chứng và STEMI diện rộng hoặc huyết động không ổn định. (Mức
độ bằng chứng: C)
Nhóm III: tác hại
1. Điều trị tiêu sợi huyết không nên dùng để cho bệnh nhân có ST chênh xuống trừ
khi nghi ngờ MI sau thực hoặc có liên quan với ST chênh lên ở aVR (Mức độ bằng
chứng: B)
2.Lựa chọn thuốc tiêu sợi huyết

3. Điều trị chống huyết khối hổ trợ cho tiêu sợi huyết
Chống tiểu cầu hổ trợ cho tiêu sợi huyết :
Nhóm I
1. Aspirin (liều nạp 162- 325 mg) và clopidogrel (Liều nạp 300 mg cho bệnh nhân
≤75 tuổi, liều 75 mg cho bệnh nhân> 75 tuổi) nên được dùng cho bệnh nhân
STEMI có điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: A)
2. Aspirin nên được tiếp tục vô thời hạn (Mức độ bằng chứng: A) và clopidogrel
(75 mg mỗi ngày) cần được tiếp tục trong ít nhất 14 ngày (Mức độ


Bằng chứng: A) và lên đến 1 năm (Mức độ bằng chứng: C) cho bệnh nhân STEMI
được điều trị tiêu sợi huyết.
Nhóm IIa
1.Dùng aspirin 81 mg mỗi ngày là hợp lý hơn là liều duy trì cao hơn sau điều trị
tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)
Thuốc chống đông phụ trợ cho điều trị tiêu sợi huyết: Khuyến nghị
Nhóm I:
1.Bệnh nhân STEMI điều trị tái tưới máu với tiêu sợi huyết nên được điều trị
chống đôngcho tối thiểu là 48 giờ, và tốt hơn là trong thời gian nhập viện, lên đến
8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu nếu có thực hiện (Mức độ bằng

chứng: A).Phác đồ khuyến nghị:
a. UFH bolus và truyền tĩnh mạch điều chỉnh theo cân nặng để đạt aPTT gấp 1.5-2
lần chứng trong 48giờ hoặc cho đến khi tái thông mạch máu. (Mức độ bằng
chứng: C);
b. Enoxaparin liều theo tuổi, cân nặng, và độ thanh thải creatinin, bolus tĩnh mạch,
15 phút sau tiêm dưới da trong suốt thời gian nhập việnhoặc cho đến khi tái thông
mạch máu. (Mức độ bằng chứng: A); hoặc
c. Fondaparinux chích tĩnh mạch ban đầu , sau đó 24 giờtiêm dưới da hàng ngày
nếu thanh thải creatinin ước tính lớn hơn 30 ml / phút, trong thời gian nhập viện,
lên đến 8 ngày hoặc cho đến khi tái thông mạch máu (Mức độ bằng chứng: B)
4.Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI sau điều trị tiêu sợi huyết
Nhóm I
1. Chuyển ngay đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành được
khuyến nghị cho bệnh nhân STEMI phù hợp, đang sốc tim hoặc suy tim cấp nặng,
không phân biệt thời gian trễ từ khi phát bệnh (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIa


1. Chuyển khẩn cấp đến bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch là hợp lý
đối với bệnh nhân STEMI có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch
sau điều trị tiêu sợi huyết.(Mức độ bằng chứng: B)
2.Chuyển đến một bệnh viện có khả năng PCI để chụp động mạch vành
là hợp lý đối với bệnh nhân STEMI đã được điều trị tiêu sợi huyết ngay cả khi
huyết động ổn định và có bằng chứng lâm sàng tái tưới máu thành công. Chụp
động mạch có thể được thực hiện sớm nếu điều kiện cho phép ở bệnh viện tiếp
nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không nên thực hiện trong vòng 2 đến
3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức độ bằng chứng: B)

CHIẾN LƯỢC ĐIỀU TRỊ XÂM LẤN MUỘN
1. Chụp động mạch vành ở bệnh nhân đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu

hoặc không được điều trị tái tưới máu:
Khuyến nghị
Nhóm I:
1. Thông tim và chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch
máu nên được thực hiện sau STEMI ở bệnh nhân có bất kỳ dấu hiệu nào sau đây:
a. Sốc tim hoặc suy tim cấp nặng sau khi ngập viện (Mức độ bằng chứng: B);
b. Kế quả các test không xâm lấn trước xuất viện gợi ý nguy cơ trung bình hay cao
(Mức độ bằng chứng: B); hoặc
c. Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay do gắng sức tối thiểu trong thời gian nằm
viện. (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1.Chụp động mạch vành với mục đích để thực hiện tái thông mạch máu
là hợp lý cho các bệnh nhân có bằng chứng tái tưới máu thất bại hoặc tái tắc mạch
sau điều trị tiêu sợi huyết.Chụp động mạch có thể được thực hiện ngay sau khi


điều kiện hậu cần cho phép (Mức độ bằng chứng: B)
2. Chụp động mạch vành là hợp lý trước xuất viện cho bệnh nhân STEMI ổn định
sau điều trị tiêu sợi huyết thành công. Chụp động mạch vành có thể thực hiện ngay
sau khi hậu cần cho phép, và lý tưởngtrong vòng 24 giờ, nhưng không nên được
thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau điều trị tiêu sợi huyết. (Mức độ bằng
chứng: B)
2. PCI động mạch thủ phạm ở BN đã được điều trị tiêu sợi huyết ban đầu
hoặc không được điều trị tái tưới máu
Nhóm I
PCI động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa nên được thực hiện ở những bệnh nhân có
giải phẫu học phù hợp và thêm một trong các điểm sau:
a. Sốc tim hoặc suy tim cấp tính nặng (Mức độ bằng chứng: B);
b. Trắc nghiệm không xâm lấn thiếu máu cục bộ trước xuất viện cho kết quả nguy
cơ trung bình hoặc cao (Mức độ bằng chứng: C); hoặc

c. Thiếu máu cục bộ cơ tim là tự phát hay gây ra bởi gắng sức tối thiểu trong thời
gian nằm viện. (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1. PCI muộn là hợp lý ở bệnh nhân STEMIcó bằng chứng tái tưới máu thất bại
hoặc tái tắc mạch sau điều trị tiêu sợi huyết. PCI nên thực hiện sớm khi điều kiện
hậu cần cho phép ở bệnh viện tiếp nhận.(Mức độ bằng chứng: B)
2. PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa là hợp lý ở những bệnh nhân
STEMI ổn định sau điều trị tiêu sợi huyết. PCI có thể được thực hiện sớm nếu điều
kiện cho phép ở bệnh viện tiếp nhận và lý tưởng trong vòng 24 giờ, nhưng không
nên thực hiện trong vòng 2 đến 3 giờ đầu tiên sau khi điều trị tiêu sợi huyết (Mức
độ bằng chứng: B)
Nhóm IIb


1. PCI muộn ở động mạch thủ phạm có hẹp ý nghĩa hơn 24 giờ sau STEMI có thể
được xem là một phần của chiến lược can thiệp ở bệnh nhân ổn định (Mức độ
bằng chứng: B)
Nhóm III: Không có lợi
1. PCI muộn ở động mạch thủ phạm bị tắc hoàn toàn hơn 24 giờ sau STEMI không
nên thực hiện ở những bệnh nhân không có triệu chứng với 1 hoặc 2 nhánh MV tổn
thương nếu huyết động và điện học ổn định và không có bằng chứng của thiếu máu
cục bộ nghiêm trọng. (Mức độ bằng chứng: B)
3. PCI động mạch không thủ phạm trước xuất viện: các khuyến nghị
Nhóm I
1. PCI được chỉ định ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì
đầu ở những bệnh nhân có triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ tim tự phát. (Mức
độ bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1. PCI là hợp lý ở động mạch không thủ phạm tại thời điểm khác với PCI thì đầu
chobệnh nhân có kết quả nguy cơ trung bình hoặc cao trong các trắc nghiệm không

xâm lấn. (Mức độ bằng chứng: B)
ĐIỀU TRỊ KHÁNG ĐÔNG HỔ TRỢ PCI MUỘN SAU ĐIỀU TRỊ TSH
1.Điều trị kháng tiểu cầu để hỗ trợ PCI sau điều trị tiêu sợi huyết
Các khuyến cáo
Nhóm I:
1. Sau PCI, aspirin nên tiếp tục vô thời hạn. (Mức độ bằng chứng: A)
2. Clopidogrel nên được dùng như sau:
a. Một liều nạp 300 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh
nhân chưa được uống liều nạp trước đó và có chỉ định làm PCI trong vòng 24 giờ


sau khi điều trị tiêu sợi huyết. (Mức độ bằng chứng: C);
b. Một liều nạp 600 mg nên được cho trước hoặc tại thời điểm PCI cho những bệnh
nhân chưa được uống liều nạp trước đó và và có chỉ định làm PCI hơn 24 giờ sau
khi điều trị tiêu sợi huyết.(Mức độ bằng chứng: C); và
c. Một liều 75 mg hàng ngày nên được cho sau khi PCI.(Mức chứng cứ: C)
Nhóm IIa
1.Dùng aspirin liều 81 mg là hợp lý sau PCI hơn là liều duy trì cao hơn.
(Mức độ bằng chứng: B)
2. Prasugrel, liều nạp 60 mglà hợp lý nếu giải phẫu động mạch vành được biết ở
những bệnh nhân đã không uống clopidogrel liều nạp trước đó tại thời điểm dùng
thuốc tiêu sợi huyết, nhưng Prasugrel không nên cho sớm hơn 24 giờ sau khi dùng
tiêu sợi huyết fibrin đặc hiệu hoặc 48 giờ sau khi dùng tiêu sợi huyết fibrin không
đặc hiệu (Mức độ bằng chứng: B)
3. Prasugrel 10 mg liều duy trì hàng ngày là hợp lý sau khi PCI. (Mức độ bằng
chứng: B)
Nhóm III:có hại
1. Prasugrel không nên dùng cho bệnh nhân có tiền sử đột quỵ hoặc TIA (Mức độ
bằng chứng: B)
2.Thuốc chống đông hỗ trợ PCI sau điều trị tiêu sợi huyết: Các khuyến cáo

Nhóm I
1. Đối với bệnh nhân STEMI có thực hiện PCI sau điều trị tiêu sợi huyết đường
tĩnh mạch với UFH, liều bolus tĩnh mạch UFH bổ sung nên dùng nếucần để hỗ trợ
thủ thuật với lưu ý rằng thuốc đối kháng thụ thểGP IIb / IIIa có sử dụng hay không.
(Mức độ bằng chứng: C)
2. Đối với bệnh nhân STEMI có thực hiện PCI sau điều trị tiêu sợi huyết với
enoxaparin, nếu liều tiêm dưới da cuối cùng trong vòng 8 giờ thì không dùng


enoxaparin bổ sung; nếu liều dưới da cuối cùng từ 8 đến 12 giờ trước đó thì
enoxaparin 0,3 mg / kg IV nên được cho thêm.(Mức độ bằng chứng: B)

Nhóm III: có hại
1. Fondaparinux không nên được sử dụng như các thuốc chống đông máu đơn độc
để hỗ trợ PCI. Một thuốc chống đông máu bổ sung vớihoạt tính kháng IIa nên
dùng vì nguy cơ huyết khối tại ống thông. (Cấp chứng cứ: C)

PHẪU THUẬT BẮC CẦU MẠCH VÀNH (CABG)
1.CABGcho bệnh nhân STEMI
Các khuyến nghị
Nhóm I:
1. Phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp được chỉ định ở bệnh nhân STEMI có giải phẫu
động mạch vành không thuận lợi làm PCI và có thiếu máu cục bộ liên tục hoặc tái
phát, sốc tim, suy tim nặng hoặc các đặc điểm nguy cơ cao khác.
(Mức độ bằng chứng: B)
2.Phẫu thuật bắc cầu được khuyến cáo ở những bệnh nhân STEMI tại thời điểm
phẫu thuật sửa chữa các khiếm khuyết cơ học trong tim.(Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIa
1. Sử dụng hỗ trợ tuần hoàn cơ học là hợp lýở bệnh nhân STEMI huyết động
không ổn định và phẫu thuật bắc cầu cần khẩn cấp. (Mức độ bằng chứng: C)

Nhóm IIb
Phẫu thuật bắc cầu khẩn trong vòng 6 giờ kể từ khi có triệu chứng có thể xem xét ở
bệnh nhân STEMI không có sốc tim và không có chỉ định PCI hoặc tiêu sợi huyết
2.Xác định thời điểm phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp ở bệnh nhân STEMI và
việc sử dụng thuốc chống tiểu cầu


Khuyến nghị
Nhóm I
1. Aspirin không nên ngưng trước khi CABG khẩn cấp.(Mức chứng cứ: C)
2.Clopidogrel hoặc ticagrelor nên ngưng ít nhất 24 giờ trước CABG có tuần hoàn
ngoài cơ thể nếu có thể.(Mức độ bằng chứng: B)
3.Thuốc đối kháng thụ thể GP IIb / IIIa tĩnh mạch tác dụng ngắn (eptifibatide,
tirofiban) nên ngưng ít nhất 2-4 giờ trước CABG khẩn cấp (Mức bằng chứng: B)
4. Abciximab nên ngưng ít nhất 12 giờ trước CABG khẩn cấp (Mức chứng cứ: B)
Nhóm IIb
1. Phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp không tuần hoàn ngoài cơ thể trong vòng 24 giờ mà
có dùng clopidogrel hoặc ticagrelor có thể được xem xét, đặc biệt là nếu các lợi ích
của việc tái thông mạch máu nhanh chóng lớn hơn những rủi ro của chảy máu
(Mức bằng chứng: B)
2. Phẫu thuật bắc cầu khẩn cấp trong vòng 5 ngày có dùng clopidogrel hoặc
ticagrelor hoặc trong vòng 7 ngày có dùng Prasugrel có thể được xem xét, đặc biệt
là nếu lợi ích của việc tái thông mạch máu nhanh chóng lớn hơn nguy cơ chảy
máu. (Mức độ bằng chứng: C)

ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA THƯỜNG QUI
1.Chẹn Beta : Khuyến nghị
Nhóm I:
1. Chẹn beta uống nên được bắt đầu trong 24 giờ đầu ở bệnh nhân STEMI không
có bất kỳ những điều sau đây: dấu hiệu suy tim, bằng chứng cung lượng tim thấp,

gia tăng nguy cơ sốc tim, hoặc các chống chỉ định thuốc chẹn beta khác (khoảng
PR hơn 0,24 giây, bloc AV độ hai- ba, hen suyễn , hoặc phản ứng đường hô hấp
(Mức chứng cứ: B)


2. Chẹn Beta cần được tiếp tục trong và sau khi nhập viện cho tất cả các bệnh nhân
STEMI khi không có chống chỉ định (Mức độ bằng chứng: B)
3. Bệnh nhân có chống chỉ định thuốc chẹn beta trong 24 giờ đầu tiên sau khi
STEMI phải được đánh giá lại để xác định có đủ điều kiện để dùng thuốc hay
không. (Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIa
1.Chẹn beta tiêm tĩnh mạch là hợp lý tại thời điểm nhập viện cho bệnh nhân
STEMI nếu không có chống chỉ định và có tăng HA hoặc thiếu máu cơ tim tiếp
diễn (Mức độ bằng chứng: B)
2.Thuốc ức chế hệ Renin-Angiotensin-Aldosterone
Các khuyến nghị
Nhóm I
1.Thuốc ức chế men chuyển (ACEI) nên dùng trong vòng 24 giờ đầu tiên cho tất cả
bệnh nhân STEMI thành trước, suy tim,hoặc phân suất tống máu (EF) ≤40%, trừ
khi chống chỉ định.(Mức độ bằng chứng: A)
2.Chẹn thụ thể angiotensin (ARB) đượcdùng cho bệnh nhân STEMI nếu không
dung nạp ACEI (Mức bằng chứng: B)
3. Kháng aldosterone nên dùng cho bệnh nhân STEMI đã uống ACEI, chẹn beta,
EF ≤40%, hoặc có triệu chứng suy tim hoặc tiểu đường nếu không có chống chỉ
định (Mức bằng chứng: B)
Nhóm IIa
1. ACEI là hợp lý cho tất cả bệnh nhân STEMI nếu không có chống chỉ định
(Mức độ bằng chứng: A)
3. Xử trí lipid máu: Khuyến nghị
Nhóm I

1.Liệu pháp statin liều cao nên được bắt đầu hoặc tiếp tục cho tất cả các bệnh nhân
STEMI nếu không có chống chỉ định. (Mức độ bằng chứng: B)


Nhóm IIa
1.Xét nghiệm nhóm mỡ lúc đói là hợp lý cho bệnh nhân STEMI, tốt nhất trong
vòng 24 giờ từ lúc nhập viện. (Mức độ bằng chứng: C)

Các thuốc trong điều trị nội thường qui


CÁC BIẾN CHỨNG SAU STEMI
1. Sốc tim
Điều trị sốc tim: Khuyến nghị
Nhóm I
1. Tái thông mạch máu khẩn cấp với PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu được khuyến cáo
ở những bệnh nhân phù hợp có sốc tim do suy bơm sau STEMI không phụ thuộc
vào thời gian từ khi phát bệnh (Mức độ bằng chứng: B)
2. Trong trường hợp không có chống chỉ định, tiêu sợi huyết nên dùng cho bệnh
nhân STEMI có sốc tim không phù hợp để thức hiện PCI hoặc CABG. (Mức độ
bằng chứng: B)
Nhóm IIa
1. Việc sử dụng bóng dội ngược động mạch chủ (IABP) có thể hữu ích cho bệnh
nhân sốc tim sau STEMI chưa đáp ứng nhanh chóng với điều trị nội khoa. (Mức
chứng cứ: B)
Nhóm IIb
1.Thiết bị hỗ trợ thất trái để hỗ trợ tuần hoàn có thể được xem xét ở những bệnh
nhân sốc tim trơ . (Mức độ bằng chứng: C)
2. Rối loạn nhịp tim
Máy khử rung tim cấy dưới da trước khi xuất viện

Nhóm I
1. Cấy máy khử rung tim (ICD) được chỉ định trước khi xuất viện ở những bệnh
nhân nhanh thất/rung thất kéo dài hơn 48 giờ sau STEMI, miễn là các loạn nhịp


tim này là không phải do thiếu máu cục bộ thoáng qua hoặc tái phát, tái nhồi máu ,
hoặc rối loạn chuyển hóa. (Mức độ bằng chứng: B)

Nhịp chậm-Bloc AV
Nhóm I
1.Tạo nhịp tim tạm thời được chỉ định khi có rối loạn nhịp chậm có triệu chứng
không đáp ứng với điều trị nội khoa.(Mức độ bằng chứng: C)
3. Viêm màng ngoài tim
Xử trí viêm màng ngoài timsau STEMI: Khuyến nghị
Nhóm I
1.Aspirin được khuyến nghị cho điều trịviêm màng ngoài timsau STEMI (Mức độ
bằng chứng: B)
Nhóm IIb
1. Chỉ định acetaminophen,colchicine, hoặc thuốc giảm đaucó chất gây nghiện có
thể hợp lý nếu aspirin,ngay cả ở liều cao, không hiệu quả.(Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm III: tác hại
1.Glucocorticoid và kháng viêm không steroid cókhả năng gây hạicho điều trị viêm
màng ngoài tim sau STEMI (Mức độ bằng chứng: B)
4. Biến chứng huyết khối thuyên tắc mạchvà chảy máu
Nhóm I
1.Thuốc chống đông với kháng vitamin K nênđược chỉ định cho bệnh nhân STEMI
và AFvới CHADS2≥ 2, van tim cơ học,huyết khối tĩnh mạch, hoặc rối loạn tăng
đông. (Mức độ bằng chứng: C)
2. Thời gian điều trị chống huyết khối ba thuốc (kháng vitamin K, aspirin và một
kháng thụ thể P2Y12) nên được giảm thiểu tối đa có thể để hạn chế nguy cơ chảy

máu (Mức chứng cứ: C)
Nhóm IIa
1.Thuốc khángvitaminK là hợp lý cho bệnh nhân STEMI có huyết khối thành thất
trái không có triệu chứng.(Mức độ bằng chứng: C)
Nhóm IIb
1.Liệu pháp chống đông có thể được xem xétcho các bệnh nhân STEMI có vô
động hay loạn động thành trước mỏm.(Mức độ bằng chứng: C)
2.Mục tiêu điều trị kháng vitaminK với INR thấp hơn (ví dụ, 2,0-2,5) có thể
được xem xét ở những bệnh nhân STEMI đang dùng liệu pháp kháng tiểu cầu kép.
(Mức độ bằng chứng: C)

SỬ DỤNG CÁC TRẮC NGHIỆM KHÔNG XÂM LẤN TRONG THIẾU
MÁU CỤC BỘ TRƯỚC KHI KHI XUẤT VIỆN:
Khuyến nghị
Nhóm I
1. Trắc nghiệm không xâm lấn chothiếu máu cục bộ phải được thực hiệntrước khi
xuất viện để đánh giásự hiện diệnvà mức độ thiếu máu cục bộở bệnh nhân STEMI
không chụp động mạch vànhvà không có đặc điểm lâm sàng nguy cơ cao cần chỉ
định chụp động mạchvành (Mức độ bằng chứng: B)
Nhóm IIb
1. Trắc nghiệmkhông xâm lấncho thiếu máu cục bộcó thể được xem xét
trước khi xuất viện để đánh giátầm quan trọngchức năng của hẹp động mạchvành
không thủ phạm đã xác định trước bằng chụp động mạch vành. (Mức độ bằng
chứng: C)
2. Trắc nghiệm không xâm lấn cho thiếu máu cục bộcó thể được xem xét
trước khi xuất viện để hướng dẫn chỉ định mức gắng sức sau xuất viện.(Mức độ
bằng chứng: C)

ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ ĐỘT TỬ
Khuyến nghị
Nhóm I
1. Bệnh nhân ban đầu cógiảm EFthất trái là ứng viêncho ICD nên được đánh giá lại
EF40 ngày hoặc hơn sau khi xuất viện. (Mức độ bằng chứng: B)

Tài liệu tham khảo:
2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction: A
Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task
Force on Practice Guidelines. Circulation. 2013;127:e362-e425;