bệnh án tim mạch dành cho y3

Bệnh án ngoại khoa
I.

II.
III.

IV.

V.

Hành chính.
- Họ và tên: Vũ Thị Đào, 51 tuổi, Nữ.
- Nghề nghiệp: Làm ruộng.
- Địa chỉ: xã Xuân Yên, huyện Xuân Trường, Tp Nam Định.
- Khi cần liên hệ với: chồng Bùi Nguyên Đức, số đt: 01678420024.
- Ngày vào viện: 10h ngày 2/4/2012.
- Ngày khám: 8h ngày 3/4/2012.
Lý do vào viện: Khó thở.
Bệnh sử.
- Một tháng nay, bệnh nhân cảm thấy khó thở thường xuyên, xuất hiện từ từ, khó thở cả 2
thì, lúc đầu khó thở ít, sau khó thở ngày càng tăng, nằm đầu thấp thấy khó thở nhiều,
bệnh nhân phải gấp đôi gối để ngủ, ngồi dậy đỡ khó thở hơn, khó thở tăng lên khi gắng
sức nhiều, nghỉ ngơi đõ khó thở, không có những cơn khó thở kịch phát về đêm, kèm
theo bệnh nhân có ho nhiều, ho khan, tăng lên khi gắng sức. Cùng với đó, bệnh nhân hay
bị đau tức nhẹ vùng xương ức khi làm việc nặng, không lan, cảm giác đau sâu từ bên
trong, cơn đau kéo dài khoảng 5 phút, nghỉ ngơi thấy đỡ đau. Trong thời gian này, bệnh
nhân mệt mỏi nhiều, ăn ngủ kém, không hồi hộp đánh trống ngực, không tím tái, không
phù, không sốt, đại tiểu tiện bt.
- Trong viện đã cho thuốc ntn, xử trí? Hiện tại, bệnh nhân còn các triệu chứng chính sau:
- Khó thở ít.
- Ho khan.

- Không đau ngực.
- Không sốt.
- Tiểu tiện bình thường.
Tiền sử.
- Bản thân:
+ Được chẩn đoán hẹp hở hai lá cách 4 năm tại bệnh viện 108, không điều trị thường
xuyên. Gần đây có điều trị vài đợt, mỗi đợt khoảng nửa tháng theo đơn của viện 108:
betaloc, leleorid, furosemid, thấy đỡ ít.
+ Phát hiện bệnh khớp cách 16 năm, điều trị 1 đợt khỏi hẳn, không thấy tái phát.
+ Không rõ tiền sử thấp tim.
+ Không có tiển sử dị ứng.
+ Chưa phát hiện các tiển sử nội ngoại, sản khoa khác.
+ Chưa phát hiện các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch.
- Gia đình: chưa phát hiện điều gì bất thường.
Khám.
a. Toàn thân.
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Thể trạng trung bình.
- Không phù, không xuất huyết dưới da.
- Da, niêm mạc hồng.
- Lông, tóc móng bình thường.
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy.
- DHST: M: 74; HA: 120/70; t: 37oC; NT: 18.
b. Bộ phận.
1. Tim mạch.
Tim:


-

VI.

Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ,
không ổ đập bất thường.
- Mỏm tim liên sườn 5, đường giữa đòn trái, diện đập khoảng 1.5 cm.
- Có rung miu tâm trương ở mỏm tim.
- Nhịp tim đều, nhịp tim 74 lần/phút
- T1,T2 bình thường.
- Thổi tâm thu, cường độ 2/6 nghe rõ nhất ở mỏm tim, lan ra nách trái.
- Rung tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim, cường độ 4/6.
Mạch:
Động mạch: Mạch tứ chi đều rõ, không nghe thấy tiếng thổi ở mạch chủ bụng, mạch
thận, mạch cảnh 2 bên.
- Tĩnh mạch: Không có dấu hiệu giãn, tắc tĩnh mạch. Phản hồi gan-t/m cổ (-).
2. Hô hấp.
- Nhịp thở đều, tần số 16 lần/phút.
- RRFN đều rõ hai bên, không rales.
3. Tiêu hóa.
- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ.
- Bụng mềm không chướng. PƯTB (-), CUFM (-).
- Gan lách không sờ thấy.
4. Tiết niệu.
- Chạm thận (-), bập bềnh thận (-).
- Không có điểm đau khu trú.
Các bộ phận khác chưa phát hiện điều gì bất thường.
Tóm tắt bệnh án.

Bệnh nhân nữ, 51 tuổi, vào viện cách 1 ngày vì khó thở nhiều. Bệnh diễn biến một tháng nay. Bệnh
nhân được chẩn đoán hẹp hở hai lá cách 14 năm. Qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng phát hiện các
hội chứng, triệu chứng chính sau:

-

Hội chứng suy tim trái:
+ Khó thở khi gắng sức.
+ Ho khan.
Thổi tâm thu, cường độ 2/6, nghe rõ nhất ở mỏm tim, lan ra nách trái.
Rung tâm trương nghe rõ nhất ở mỏm tim, cường độ 4/6.
Không phù, gan không to, phản hồi gan-t/m cổ (-), tiểu bình thường.
HCNT (-).
Hội chứng thiếu máu (-).

Chẩn đoan sơ bộ: HhoHL_ST độ 2(NYHA).