bệnh án viêm cầu thận mạn suy thận mạn

BỆNH ÁN NỘI KHOA
1.Hành chính
Họ tên: Nguyễn Thị Vân Tuổi: 30 Giới tính: Nữ.
Nghề nghiệp: Làm ruộng.
Địa chỉ: Cánh Trủ_Bình yên_ Hà Nội.
Ngày vào viện: 8h ngày 23/04/2011
Ngày giờ khám: 10h ngày 24/04/2011.
2. Lý do vào viện: Phù toàn thân.
3. Bệnh sử.
Bệnh diễn biến một tuần nay. Sau khi ngủ dậy, bệnh nhân có cảm giác nặng hai mi mắt, xuất
hiện phù nhẹ ở mặt, hai chân rồi lan ra toàn thân. Phù đều hai bên và thường xuất hiện khi bệnh
nhân nằm lâu, không thay đổi theo thời gian trong ngày, theo tư thế hay mức độ vận động, ăn
nhạt đỡ phù. Tình trạng phù tiến triển chậm (bệnh nhân tăng 1kg/1 tuần) kèm theo bệnh nhân
tiểu ít ( khoảng 300 ml/ ngày), nước tiểu vàng nhạt, trong, không buốt dắt, không đau ngực, khó
thở, không ho không sốt.
Cách 3 ngày, bệnh nhân bắt đầu thấy chướng bụng nhẹ, chán ăn, không hoa mắt, chóng mặt ù tai,
không đau đầu, buồn nôn, không ngứa về đên, không chuột rút, không tê bì chân tay, không tiêu
chảy, xuất huyết.
Bệnh nhân nhập viện bạch mai được điều trị bằng lợi tiêu…. Triệu chứng chưa thuyên giảm.
Hiện tại bệnh nhân có các triệu chứng chính sau:
-

Phù nhẹ hơn, chủ yếu ở mặt, cân nặng chưa giảm.
Tiểu nhiều hơn, 500ml/ngày, nước tiểu trong, đỡ vàng hơn.

4. Tiền sử:
Bản thân:
+ Không có tiền sử cao huyết áp.
+ Không có tiền sử nội ngoại khoa khác.
Gia đình: Chưa có phát hiện gì đặc biệt.
5. Khám bệnh

a. Toàn thân:
-

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Thể trạng: trung bình cao 1m50 nặng 46kg.
Da xanh, niêm mạc nhợt.
Phù nhẹ ở mặt, mu bàn chân, các vị trí khác không rõ. Phù trắng, mềm, ấn lõm, không
đau, phù đều, đối xứng hai bên.
Không xuất huyết dưới da.
Lông tóc bình thường, móng tay khô, mất bóng, có nhiều khía dọc.
Tuyến giáp không to.


- Hạch ngoại vi không sờ thấy.
Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 80l/ph; HA: 110/80 mmHg; To: 36.8.
b. Bộ phận
1.

Tiết niệu
+Ấn đau vùng thận hai bên.
+ Chạm thắt lưng (-). Bập bềnh thận (-)

+ Vùng hố thắt lưng ấn ko đau. Vỗ hông lưng (-).
+ Ko thấy cầu bàng quang.
+Các điểm đau niệu quản trên và giữa ấn ko đau.
+ Ko nghe thấy tiếng thổi tâm thu ở vị trí mạch thận.
2. Tim mạch:
- Mỏm tim đập ở KLS 5 đường giữa đòn trái, không có ổ đập bất thường. Không có sẹo mổ cũ,
không có tuần hoàn bang hệ.
- Không có rung miu. Dấu hiệu Hartzer (-), dấu hiệu chạm dội Bard (-)

- T1, T2 rõ, không có âm bệnh lý tiếng thổi tâm thu.
- Nhịp tim đều, tần số 70l/ph.
3. Hô hấp:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.
- Rung thanh bth, không có điểm đau.
- Gõ trong
- RRPN đều rõ hai bên, không rale.
3.Tiêu hóa
- Bung chướng nhẹ, rốn lồi, không seo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, di động theo nhịp thở.
- Bụng mềm, PƯTB(-), CƯPM (-).
- Gõ đục vùng thấp, gianh giới vùng đục là hình paraabol diện lõm hướng lên trên. Vùng đục di
chuyển theo tư thế.
- Dấu hiệu sóng vỗ (-).
- Chạm đá (-).
Các cơ quan, bộ phận khác chưa có phát hiện gì đặc biệt.
4. Tóm tắt bệnh án
Bệnh nhân nữ, 30 tuổi, vào viện vì lý do phù toàn thân, bệnh diễn biến 1tuần nay. Qua thăm
khám và hỏi bệnh phát hiện những triệu chứng và hội chứng chính sau:
- Phù toàn thân trắng mềm ấn lõm, đối xứng 2 bên, tiến triển nhanh, đỡ nhiều khi ăn nhạt.
- Hội chưng thiếu máu (+): da xanh, niêm mạc nhượt, móng tay khô, có khía.


- Cổ trướng tự do.
- HA: 110/80.
- Chạm thắt lưng (-), bập bềnh thận (-).
- Hội chứng NT (-).
Chẩn đoán sơ bộ:Phù_ Cổ trướng.