Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh sơn la

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2017


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành:
Mã số:

Ngoại tiêu hóa
62 72 01 25

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. Vũ Huy Nùng
2. GS.TS. Nguyễn Ngọc Bích

HÀ NỘI - 2017


LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập, nghiên cứu để hoàn thành luận án này, tôi
đã nhận được sự giúp đỡ, hướng dẫn, đóng góp ý kiến quý báu và động viên
của tất cả các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp và gia đình.
Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Phó Giáo sư - Tiến sĩ
Vũ Huy Nùng, nguyên Phó giám đốc Học viện Quân y, người thầy hướng
dẫn đã tận tình chỉ bảo dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Giáo sư - Tiến sĩ Nguyễn
Ngọc Bích, nguyên Chủ nhiệm khoa ngoại bệnh viện Bạch Mai, người thầy
đã giúp đỡ và đóng góp nhiều ý kiến qúy báu giúp tôi hoàn thành luận án.
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PTS. TS. Nguyễn Văn Xuyên,
chủ nhiệm Bộ môn Ngoại bụng (BM2), Học viện Quân y, đã tận tình chỉ
bảo, giúp cho luận án được hoàn chỉnh.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại
học cùng các thầy cô trong Bộ môn - Khoa Ngoại bụng (BM2), Học viện
Quân y đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành luận án.
Xin cảm ơn Ban giám đốc, phòng KHTH, khoa Ngoại tổng hợp,
khoa PTGMHS, khoa Huyết học Truyền máu - Vi sinh bệnh viện đa khoa

tỉnh Sơn La, đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên
cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, các Phòng, Bộ môn các
quý thầy cô Trường cao đẳng y tế Sơn La, bạn bè, đồng nghiệp và người
thân đã giúp đỡ, động viên tôi trong qua trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin cảm ơn gia đình đã luôn động viên chia sẻ giúp đỡ tôi vượt
qua những khó khăn trong suốt quá trình học tập nghiên cứu hoàn thành
luận án.
Hà Nội, ngày

tháng

năm 2017


Lê Anh Tuân
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu này là của riêng
tôi. Các số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa
từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào
khác.
Tác giả

Lê Anh Tuân


MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục

Danh mục các chữ ký hiệu viết tắt
Danh mục các bảng
Danh mục hình, biểu đồ
......................................................................................................................11
DANH MỤC CÁC BẢNG...........................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................3
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở
một số phẫu thuật..........................................................................................5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh..................14
trước phẫu thuật..........................................................................................14
Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết.........................14
mổ theo Altermeier.....................................................................................14
1.4. Sinh lý của sự lành vết mổ..................................................................19
1.4.2. Thời kỳ tăng sinh (giai đoạn lấp đầy - phục hồi tạo mô mới).......20
1.4.3. Thời kỳ trưởng thành (giai đoạn co rút - ngoại bì co lại) .............20
.......................................................................................................................22
Hình 1.2. Liền nguyên phát.........................................................................22
(Lê Bá T. 51 tuổi – Mã số: 5300)................................................................22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt.................................................................22
(Bùi Thị Th. 59 tuổi – Mã số: 5440) ..........................................................22
1.5. Chăm sóc điều trị nhiễm khuẩn vết mổ...............................................22


1.5.2. Các phương pháp điều trị.............................................................25
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương...27
1.5.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục vết mổ nhiễm khuẩn.......30
1.6. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới và ở Việt Nam...............30
CHƯƠNG 2..................................................................................................38

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................38
2.3. Vật liệu nghiên cứu.............................................................................39
2.3.1. Môi trường nuôi cấy......................................................................39
2.3.2. Bộ phiếu nghiên cứu điều tra........................................................39
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ............................40
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC .........41
* Nguồn: Garner J.S., Jarvis W.R., Emori T.G., et al. (1988)[101]........42
2.4.2. Tiến hành.......................................................................................42
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ...................................................................43
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334).....................................................................43
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền..........................................................................44
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)...................................................................44
2.4.3. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ và các yếu tố liên quan................44
2.4.4. Các nội dung ở giai đoạn can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn vết
mổ...................................................................................................45
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật. .45
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn...............46
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều
.......................................................................................................................47
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh.......................................................49
2.4.5. Lấy bệnh phẩm, định danh vi khuẩn và đánh giá mức độ kháng
kháng sinh kháng sinh của vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ.......49


2.4.6. Lấy bệnh phẩm và đánh giá kết quả kiểm tra các yếu tố môi
trường phòng mổ.............................................................................52
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật
của Bộ Y tế Việt Nam .................................................................................53
2.5. Xử lý số liệu........................................................................................59
2.5.3.Khống chế sai số............................................................................60

CHƯƠNG 3..................................................................................................61
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................61
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi......................62
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...............................62
3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ...................................................67
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới.........67
Bảng 3.8. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở các bệnh nhân có biểu hiện
NKVM...........................................................................................................67
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ..........67
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm.......................69
cơ quan được phẫu thuật............................................................................69
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu thuật 69
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân được sử các loại kháng sinh để điều trị......70
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM......................71
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng.....................71
trước phẫu thuật..........................................................................................71
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi........................72
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới.........................72
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm
máu................................................................................................................72
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu
thuật Altemeire............................................................................................73
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu
thuật Altemeire của nhóm trước can thiệp và sau can thiệp...................73


Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật
.......................................................................................................................74
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật
.......................................................................................................................74

Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA..............76
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân lập
được.................................................................................................76
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26).....................76
Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis (n = 16)
.......................................................................................................................77
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini ..............77
(n = 38)..........................................................................................................77
3.3. Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ bụng 78
3.3.1. Đánh giá không khí phòng mổ .....................................................78
Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ..................78
3.3.2. Đánh giá nước rửa tay kíp mổ ......................................................79
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ...................................79
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ......................................................79
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ....................................79
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật.........................................79
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại.....79
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật.......................80
3.3.5. Tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế khi chăm sóc vết mổ
80
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế
khi chăm sóc vết mổ.....................................................................................80
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế
khi .................................................................................................................81


chăm sóc vết mổ...........................................................................................81
3.3.6. Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ............................81
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với

nhóm không áp dụng...................................................................................81
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương
pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ.........................................83
3.3.7. Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ............................83
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm
có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và nhóm không
áp dụng.........................................................................................................83
Bảng 3.40. Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn...............................84
4.2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.................................91
4.2.1. Nhóm yếu tố liên quan tới người bệnh.........................................91
4.2.2. Nhóm yếu tố liên quan đến phẫu thuật: ......................................92
4.2.3. Nhóm yếu tố liên quan đến chuẩn bị người bệnh:........................94
4.2.3.1. Việc tắm khử khuẩn trước phẫu thuật: ......................................94
4.3.1. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn ......................................................99
4.3.2. Một số đặc điểm kháng kháng sinh của chủng Aci. baumanbini
105
4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ ........................................................108
4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ ......108
4.4.1.1. Đánh giá không khí phòng mổ ................................................108
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu
chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997).........................................................109
4.4.1.2. Đánh giá nước rửa tay phẫu thuật viên ..................................112
4.4.1.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ ...............................................113
4.4.1.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật ..................................116
4.4.1.5. Vấn đề chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật.....................................119
4.4.2. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ...............................................121


4.4.3. Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ.................................123
KIẾN NGHỊ...............................................................................................131

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

ASA

American Society of Anesthegiologists

ASTM

(Hội các nhà gây mê Hoa Kỳ)
American Society for Testing and Materials

bcp

(Hiệp hội Vật liệu và Thử nghiệm Mỹ)
bacterria carrying particles: per m3 air-room

BV

(Hạt mang vi khuẩn có trong 1m3 không khí)
Bệnh viện

CDC

Center for Disease Control and Prevention

CI

(Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ)

Confidence interval

CLSI

(Khoảng tin cậy)
Clinical and laboratory standard institute

ESBL

(Viện nghiên cứu chuẩn hoá lâm sàng và xét nghiệm – Hoa Kỳ)
Extended spectrum β-lactamse

GB

(β-lactamse hoạt phổ rộng)
Giường bệnh

GTVTTW

Giao thông vận tải trung ương

HHTMVS

Huyết học truyền máu - Vi sinh

HSTC

Hồi sức tích cực

KS

Kháng sinh

KSDP

Kháng sinh dự phòng

KSĐ

Kháng sinh đồ

KHTH

Phòng kế hoạch tổng hợp

KSNK

Kiểm soát nhiễm khuẩn

MRSA

Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus

NB

(Tụ cầu vàng kháng methicillin)
Người bệnh

NCCLS

National committee for clinical laboratory standards
(Hội đồng Quốc gia về tiêu chuẩn hoá xét nghiệm lâm sàng Hoa Kỳ)


NKPBV

Nhiễm khuẩn phổi Bệnh viện

NKBV

Nhiễm khuẩn Bệnh viện

NKVM

Nhiễm khuẩn vết mổ

NNV

Ngày nằm viện

NVYT

Nhânviên y tế

OR

Odds ratio (Tỷ xuất chênh)

PT

Phẫu thuật

PTGMHS

Khoa Phẫu thuật Gây mê Hồi sức

RT

Rửa tay

SENIC

Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

TKHT

(Nghiên cứu hậu quả của giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện)
Thông khí hỗ trợ

TMTT

Tĩnh mạch trung tâm

TTXN

Thủ thuật xâm nhập

VK

Vi khuẩn

VRE

Vancomycin Resistant Enterococci

VRSA

(Liên cầu đường ruột kháng vancomycin)
Vancomycin Resistant S. aureus

VSBT

(Tụ cầu vàng kháng vancomycin)
Vệ sinh bàn tay

VSV

Vi sinh vật


DANH MỤC CÁC BẢNG
......................................................................................................................11
DANH MỤC CÁC BẢNG...........................................................................13
ĐẶT VẤN ĐỀ.................................................................................................1
CHƯƠNG 1....................................................................................................3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU..............................................................................3
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở
một số phẫu thuật..........................................................................................5
Bảng 1.2. Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh..................14
trước phẫu thuật..........................................................................................14

Bảng 1.3. Phân loại vết mổ và nguy cơ nhiễm khuẩn vết.........................14
mổ theo Altermeier.....................................................................................14
.......................................................................................................................22
Hình 1.2. Liền nguyên phát.........................................................................22
(Lê Bá T. 51 tuổi – Mã số: 5300)................................................................22
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt.................................................................22
(Bùi Thị Th. 59 tuổi – Mã số: 5440) ..........................................................22
Bảng 1.5. Những chất dinh dưỡng cần thiết cho việc lành vết thương...27
CHƯƠNG 2..................................................................................................38
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................38
Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ............................40
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ theo CDC .........41
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ...................................................................43
(Lò Thị Gi. 68 – Mã số: 4334).....................................................................43
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền..........................................................................44
(Thào Thị D. 67 – Mã số:4996)...................................................................44
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật. .45
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn...............46
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ thống điều hòa không khí hai chiều
.......................................................................................................................47


Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh.......................................................49
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn vệ sinh nước dùng cho sinh hoạt về mặt vi sinh vật
của Bộ Y tế Việt Nam .................................................................................53
CHƯƠNG 3..................................................................................................61
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..........................................................................61
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi......................62
Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới...............................62
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới.........67

Bảng 3.8. Tỷ lệ cấy khuẩn dương tính ở các bệnh nhân có biểu hiện
NKVM...........................................................................................................67
Bảng 3.9. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ và loại nhiễm khuẩn vết mổ..........67
Bảng 3.10. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm.......................69
cơ quan được phẫu thuật............................................................................69
Bảng 3.11. Phân bố loại vi khuẩn theo nhóm cơ quan được phẫu thuật 69
Bảng 3.12. Tỷ lệ bệnh nhân được sử các loại kháng sinh để điều trị......70
Bảng 3.14. Thời gian sử dụng kháng sinh ở nhóm NKVM......................71
Bảng 3.15. Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng kháng sinh dự phòng.....................71
trước phẫu thuật..........................................................................................71
Bảng 3.16. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tuổi........................72
Bảng 3.17. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với giới.........................72
Bảng 3.18. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kết quả xét nghiệm
máu................................................................................................................72
Bảng 3.19. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu
thuật Altemeire............................................................................................73
Bảng 3.20. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với phân loại phẫu
thuật Altemeire của nhóm trước can thiệp và sau can thiệp...................73
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu thuật
.......................................................................................................................74
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu thuật
.......................................................................................................................74
Bảng 3.25. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với điểm ASA..............76
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26).....................76


Bảng 3.27. Đặc điểm kháng kháng sinh của Enterococus faecalis (n = 16)
.......................................................................................................................77
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini ..............77
(n = 38)..........................................................................................................77

Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ..................78
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ...................................79
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ....................................79
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim loại.....79
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật.......................80
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của nhân viên y tế
khi chăm sóc vết mổ.....................................................................................80
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên y tế
khi .................................................................................................................81
chăm sóc vết mổ...........................................................................................81
Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ với
nhóm không áp dụng...................................................................................81
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các phương
pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ.........................................83
Bảng 3.39. So sánh hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn vết mổ giữa hai nhóm
có áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng trước mổ và nhóm không
áp dụng.........................................................................................................83
Bảng 3.40. Số ngày điều trị theo nhóm nhiễm khuẩn...............................84
Bảng 4.1. Tiêu chuẩn phòng sạch cho các cơ sở sản xuất Dược theo tiêu
chuẩn Châu Âu (EU GGMP -1997).........................................................109
KIẾN NGHỊ...............................................................................................131


DANH MỤC CÁC HÌNH

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ Error: Reference source not
found
Hình 1.2. Liền nguyên phát......................Error: Reference source not found
Hình 1.3. Liền bằng tổ chức hạt...............Error: Reference source not found

Hình 2.1. Sơ đồ thiết kế giám sát nhiễm khuẩn vết mổ.....Error: Reference
source not found
Hình 2.2. Vết mổ tấy đỏ có mủ.................Error: Reference source not found
Hình 2.3. Vết mổ chưa liền.......................Error: Reference source not found
Hình 2.4. Sử dụng dung dịch chlohexidine tắm khô trước phẫu thuật
.....................................................................Error: Reference source not found
Hình 2.5. Bồn rửa tay ngoại khoa có hệ thống lọc khử khuẩn..........Error:
Reference source not found
Hình 2.6. Phòng mổ khép kín có hệ th ống điều hòa không khí hai
chiều...........................................................Error: Reference source not found
Hình 2.7. Dung dịch sát khuẩn nhanh.....Error: Reference source not found
Hình 2.8. Cắt chỉ tháo mủ, rửa sạch mủ, tổ chức hoại tử..Error: Reference
source not found

DANH MỤC BIỂU ĐỒ


Biểu đồ 3.1. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới........Error: Reference
source not found
Biểu đồ 3.2. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo bệnh phối hợp.......Error:
Reference source not found


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm khuẩn
bệnh viện (NKBV) thường gặp. Mặc dù đã có những cải tiến về phương
pháp phẫu thuật cùng những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và việc sử dụng
rộng rãi liệu pháp kháng sinh dự phòng. Tuy nhiên tình trạng nhiễm khuẩn

vết mổ vẫn liên tục xảy ra, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng tỷ lệ tử
vong ở các bệnh nhân (BN) sau phẫu thuật. Ở Mỹ và một số nước Tây Âu,
tỷ lệ NKVM trong khoảng từ 2% - 15%, tuỳ theo loại hình phẫu thuật;
NKVM chiếm 40% các trường hợp NKBV. Các kết quả thống kê cho thấy
NKVM làm tăng gấp đôi chi phí điều trị, kéo dài thêm 7 - 19,5 ngày nằm
viện (NNV). Ở BN bị NKVM, nguy cơ tử vong cao gấp 2 lần và nguy cơ
phải tiếp tục theo dõi điều trị ngoại trú với NKVM tăng 60% so với BN
không bị NKVM. Tại Mỹ, tổng chi phí phát sinh hàng năm do NKVM từ 110 tỷ USD có khoảng 9.700 BN tử vong liên quan tới NKVM. Ngoài ra,
NKVM do vi khuẩn kháng thuốc, nguy cơ tử vong tăng 11 lần, thời gian
nằm viện tăng 13 ngày và chi phí điều trị tăng 41.000 USD [42].
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại hầu hết
các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt với nhiều thách
thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số bệnh viện khu vực Châu
Á như Ấn Độ, Thái Lan, NKVM là một trong những loại NKBV phổ biến
chiếm 8,8% - 24% BN sau phẫu thuật [15], [26], [45], [92].
Tại Việt Nam, theo nghiên cứu của BV Bạch Mai năm (2001) thống
kê cho thấy: NKVM tại khoa Ngoại chiếm tỷ lệ 6,8%. Thời gian nằm viện
ở những bệnh nhân này tăng gấp đôi so với những BN không NKVM. Chi
phí cho điều trị NKVM tăng 2,1 lần so với BN không NKVM [42]. Một
giám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12 bệnh viện năm
2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các NKBV. Theo Nguyễn


2
Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5%. NKVM tác động đến chất lượng
điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi phí điều trị.
Nhiễm khuẩn vết mổ là biến chứng thường gặp và là vấn đề được quan
tâm hàng đầu tại mọi cơ sở y tế. Bên cạnh đặc điểm của bệnh, loại hình phẫu
thuật và cơ địa bệnh nhân các yếu tố từ bệnh viện cũng có liên quan như: cơ
sở vật chất, trang thiết bị, nhân viên y tế, môi trường là nguyên nhân ảnh

hưởng rất lớn đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ [43].
Nhiễm khuẩn vết mổ ảnh hưởng nhiều đến tâm lý người bệnh, kéo dài
thời gian nằm viện gây ảnh hưởng đến thu nhập của bệnh nhân, gia tăng viện
phí, khả năng hồi phục kém [41].
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ sửa chữa, xây dựng
mới từng khu vực. Điều này làm cho môi trường bệnh viện bị ảnh hưởng, đặc
biệt là phòng mổ và các khoa ngoại, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ.
Tại khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La luôn có số lượng
lớn bệnh nhân thuộc nhiều loại hình phẫu thuật: từ phẫu thuật sạch đến sạch
nhiễm hoặc nhiễm. Từ trước đến nay, chưa có đề tài nào nghiên cứu một cách
cơ bản, chi tiết về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại tổng hợp Bệnh
viện đa khoa tỉnh Sơn La.
Để đánh giá thực trạng NKVM, các yếu tố liên quan và kết quả điều trị
NKVM tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ đó đưa ra khuyến cáo một số
biện pháp dự phòng và điều trị NKVM, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên
cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng
tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La”, nhằm ba mục tiêu sau:
1. Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa
khoa tỉnh Sơn La.
2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3. Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm
khuẩn vết mổ bụng.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vết mổ trong thời gian
từ khi mổ cho đến 30 ngày sau mổ với phẫu thuật không có cấy ghép và cho

tới môt năm sau mổ nếu có cấy ghép (bộ phận giả hoặc các mô cơ quan)
[100]. Theo CDC [101] định nghĩa NKVM dựa theo 3 tiêu chuẩn là:
1.1.1. Nhiễm khuẩn vết mổ nông
Mô liên quan: da và mô dưới da.
Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ mép vết mổ.
+ Dấu hiệu và triệu chứng của nhiễm khuẩn: đau, sưng, đỏ, nóng.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ
1.1.2. Nhiễm khuẩn sâu trong vết mổ
– Mô liên quan: mô mềm sâu trong vết mổ.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ sâu trong vết mổ nhưng không từ cơ quan hay khoang
của cơ thể.
+ Vết mổ tự động vỡ ra hay do phẫu thuật viên mở ra khi người bệnh
có ít nhất các triệu chứng sau: sốt > 380C, đau tại chỗ vết mổ.
+ Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ có áp-xe hay có bằng
chứng khác của nhiễm khuẩn.
1.1.3. Nhiễm khuẩn cơ quan hay khoang cơ thể
– Mô liên quan: bất kỳ tạng nào của thì giải phẫu được mở ra hay do
dùng tay trong giải phẫu.
– Dấu hiệu và triệu chứng:
+ Mủ chảy ra từ ống dẫn lưu đặt trong khoang hay cơ quan cơ thể.


4
+ Áp-xe hay có bằng chứng khác của nhiễm khuẩn.
+ Cấy dich ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn.

Hình 1.1. Sơ đồ phân loại nhiễm khuẩn vết mổ
* Nguồn: Marie C.R., Trish M.P. (2001)[113]

1.2. Sinh bệnh học và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
1.2.1. Tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Các vi khuẩn
chính gây NKVM thay đổi tùy theo từng cơ sở khám chữa bệnh và tùy theo vị trí
phẫu thuật. Loài vi khuẩn thường gặp ở một số phẫu thuật được trình bày ở Bảng
1.1. [34].
Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày càng
tăng và là vấn đề nổi cộm hiện nay, đặc biệt là các chủng vi khuẩn đa kháng
thuốc như: S. aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamases
phổ rộng. Tại các cơ sở khám chữa bệnh ở các nước đang phát triển có tỷ lệ
người bệnh sử dụng kháng sinh cao thường có tỷ lệ vi khuẩn gram (-) đa
kháng thuốc cao như: E. coli, Pseudomonas sp, Aci. baumannii [55]. Ngoài
ra, việc sử dụng rộng rãi các kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho sự xuất
hiện các chủng nấm gây NKVM [5], [62], [64].


5
Bảng 1.1. Các chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở
một số phẫu thuật
Loại phẫu thuật
- Ghép bộ phận giả
- Tim

Vi khuẩn thường gặp
- S. aureus, S. epidermidis
- S. aureus, S. epidermids,

- Thần kinh
- Mắt

- Chỉnh hình

Streptococcus, Bacillus
- S. aureus; S. epidermids
- Bacillus anaerobes, Bacillus, Enterococci

- Phổi
- Mạch máu
- Cắt ruột thừa
- Đường mật
- Đại trực tràng
- Dạ dày tá tràng

- S. aureus, Streptococci, Anaerobes

-

- E. coli, Enterococci
- Streptococci, Anaerobes
- E. coli, Klebsiella sp.; Pseudomonas spp.
- B. fragilis và các vi khuẩn kỵ khí.

Đầu mặt cổ
Sản phụ khoa
Tiết niệu
Mở bụng thăm dò
Vết thương thấu bụng

1.2.2. Tác nhân gây bệnh và cơ chế lây truyền
Mọi vi sinh vật như vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng và nấm, đều có thể gây

nhiễm khuẩn vết mổ, tuy nhiên, vi khuẩn là nhóm căn nguyên phổ biến nhất. Hệ
vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ rất phong phú, đa dạng về chủng loại và có
tính đề kháng cao với các loại kháng sinh thông dụng [10].
Có 2 nguồn tác nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ gồm:
- Vi sinh vật trên người bệnh (nội sinh): Vi khuẩn nội sinh là vi khuẩn cư
trú trên cơ thể người khoẻ mạnh. Một số vi khuẩn trở thành tác nhân gây
bệnh khi hệ thống miễn dịch của cơ thể bị suy giảm. Một số vi khuẩn nội sinh
thường gặp là cầu khuẩn Coagulase (-); Escherichia coli. Các vi khuẩn này
kháng lại nhiều loại kháng sinh, kể cả methicillin và quinolon [45]. Vi khuẩn


6
nội sinh là nguồn tác nhân chính gây NKVM, gồm các vi sinh vật thường
trú có ngay trên cơ thể người bệnh. Các vi sinh vật này thường cư trú ở tế
bào biểu bì da, niêm mạc hoặc trong các khoang/tạng rỗng của cơ thể như:
khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục, v.v.

Một số

ít trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ các ổ nhiễm khuẩn ở xa vết mổ theo
đường máu hoặc bạch mạch xâm nhập vào vết mổ và gây NKVM. Các tác nhân
gây bệnh nội sinh nhiều khi có nguồn gốc từ môi trường bệnh viện.
- - Vi sinh vật ngoài môi trường (ngoại sinh): Là các vi sinh vật ở
ngoài môi trường xâm nhập vào vết mổ trong thời gian phẫu thuật hoặc khi
chăm sóc vết mổ. Thường là những vi khuẩn có độc lực cao,nhiễm khuẩn vết
mổ
Các tác nhân gây bệnh ngoại sinh thường bắt nguồn từ:
+ Môi trường khu phẫu thuật: Bề mặt phương tiện, thiết bị, không khí
buồng phẫu thuật, nước và phương tiện rửa tay phẫu thuật, v.v.
+ Dụng cụ, vật liệu cầm máu, đồ vải phẫu thuật bị ô nhiễm.

+ Nhân viên kíp phẫu thuật: Bàn tay, trên da, đường hô hấp...
+ Vi sinh vật cũng có thể xâm nhập vào vết mổ khi chăm sóc vết mổ
không tuân thủ đúng nguyên tắc vô khuẩn. Tuy nhiên, vi sinh vật xâm nhập vào
vết mổ theo đường này thường gây NKVM nông, ít gây hậu quả nghiêm trọng.
Các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào vết mổ chủ yếu trong thời
gian phẫu thuật theo cơ chế trực tiếp, tại chỗ. Hầu hết các tác nhân gây
NKVM là các vi sinh vật định cư trên da vùng rạch da, ở các mô/tổ chức
vùng phẫu thuật hoặc từ môi trường bên ngoài xâm nhập vào vết mổ qua
các tiếp xúc trực tiếp và gián tiếp, đặc biệt là các tiếp xúc qua bàn tay kíp
phẫu thuật.
Sauvi khuẩnnhiễm khuẩn vết mổ thường gặp thường tồn tại ngoài môi trường
và xâm nhập vào cơ thể khi khám chữa bệnh, gây NK tản phát hoặc thành dịch.


7
* Cầu khuẩn Gram dương: Thường gặp là tụ cầu, liên cầu. Nhóm này có
thể gây nhiễm khuẩn tại nhiều vị trí khác nhau, có khả năng kháng lại nhiều
loại kháng sinh. Hầu hết các chủng tụ cầu vàng trong bệnh viện đều kháng
penicillin. nhiễm khuẩn vết mổvi khuẩnĐặc biệt gần đây xuất hiện ngày càng
nhiều vụ dịch do tụ cầu vàng đa kháng KS và kháng methicilin [10].
* Trực khuẩn Gram dương: Hay gặp là Bacillus, Clostridium perfringens.
Nhóm vi khuẩn này có thể gây NK ở mắt, mô mềm, phổi, vết thương dập nát,
dính nhiều đất cát [10]. Một nghiên cứu cho thấy sử dụng rộng rãi các
cephalosporins làm tăng các chủng liên cầu nhóm D đa kháng KS [10], [28].
* Vi khuẩn Gram âm: Thường gặp là Pseudomonas aeruginosa,. vi
khuẩn đường ruột: E.coli, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Proteus,
Salmonella, Shigella. Những vi khuẩn này có thể gây bệnh tại nhiều vị trí
khác nhau trên cơ thể khi hàng rào bảo vệ cơ thể bị tổn thương. Nhiễm khuẩn
bệnh viện do vi khuẩn Gram âm thường nặng, khó điều trị do đều đề kháng
với các kháng sinh [10], [2.

Một số tác nhân khác
Ngoài những tác nhân được đề cập ở phân trên, một số tác nhân khác
cũng có thể gây nhiễm khuẩn vết mổ nhưng tần suất thấp hơn: Nấm, ký sinh
trùng, đơn bào. Tỷ lệ nhiễm nấm vết mổ có xu hướng tăng trong những năm
gần đây, loài nấm thường gặp:gồm: Candida spp và Aspergillus. Nhiễm
khuẩn do nấm thường thấy ở bệnh nhân khoa Hồi sức cấp cứu nơi có nhiều
bệnh nhân nặng và suy giảm sức đề kháng [89]. Việc sử dụng thuốc nấm để
điều trị ngày càng nhiều, sẽ làm tăng chủng nấm kháng thuốc, đáng chú ý là
Candida spp kháng fluconazole.
1.2.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh, môi trường,


8
phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
1.2.3.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM. Người
bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu thuật hoặc tại vị trí khác
xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng, đường tiết niệu hay trên da.
- Người bệnh đa chấn thương, vết thương giập nát.
- Người bệnh tiểu đường: Do lượng đường cao trong máu tạo thuận lợi
để vi khuẩn phát triển khi xâm nhập vào vết mổ.
- Người nghiện thuốc lá: Làm tăng nguy cơ NKVM do co mạch và
thiểu dưỡng tại chỗ.
- Người bệnh bị suy giảm miễn dịch, người bệnh đang sử dụng các
thuốc ức chế miễn dịch.
- Người bệnh béo phì hoặc suy dinh dưỡng.
- Người bệnh nằm lâu trong bệnh viện trước mổ làm tăng lượng vi sinh
vật định cư trên người bệnh.
- Tình trạng người bệnh trước phẫu thuật càng nặng thì nguy cơ NKVM

càng cao. Theo phân loại của Hội Gây mê Hoa Kỳ (Bảng 3), người bệnh phẫu
thuật có điểm ASA (American Society of Anesthegiologists) 4 điểm và 5
điểm có tỷ lệ NKVM cao nhất [126].
1.2.3.2.Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc NKVM [34].
Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng kỹ thuật, không
dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế phẩm vệ sinh tay chứa cồn.
- Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt: Không tắm bằng xà phòng
khử khuẩn, vệ sinh khử khuẩn vùng rạch da không đúng quy trình, cạo lông
không đúng chỉ định, thời điểm và kỹ thuật.
- Thiết kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn.