NGHIÊN cứu HIỆU QUẢ bảo vệ cơ TIM của SEVOFLURAN TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.7 MB, 114 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
HỌC VIỆN QUÂN Y
BỘ QUỐC PHÒNG
PHẠM THỊ MINH HUỆ
NGHI£N CøU HIÖU QU¶ B¶O VÖ C¥ TIM CñA SEVOFLURAN
TRONG PHÉU THUËT THAY VAN §éNG M¹CH CHñ
LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC
NGƯỜI HƯỚNG DẪN: TS TRẦN ĐẮC TIỆP
HÀ NỘI - 2015
LỜI CẢM ƠN
Lời đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến thầy TS. Trần Đắc
Tiệp đã tận tâm hướng dẫn tôi thực hiện và hoàn thành luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô học viện Quân y đã giảng dạy
và tạo mọi điều kiện thuận lợi để em hoàn thành tốt luận văn
Tôi xin chân thành cảm ơn ban lãnh đạo và quý đồng nghiệp ở Trung
tâm Tim mạch bện viện E Hà Nội đã tạo điều kiện giúp tôi hoàn thành luận
văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã giúp đỡ
tôi trong quá trình thực hiện luận văn.
Xin chân thành cảm ơn tất cả những ý kiến đóng góp quý báu để luận
văn được hoàn thiện!
Hà Nội, ngày
tháng năm 2015
Tác giả
Phạm Thị Minh Huệ
i
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN i
MỤC LỤC
Error: Reference source not found
DANH MỤC BẢNG Error: Reference source not found
DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ Error: Reference source not found
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Error: Reference source not found
Chương 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................................
1.1. GIẢI PHẪU GỐC VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................3
1.1.1. Gốc động mạch chủ.......................................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ........................................................................................................3
Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt. Lá vành
phải; lá vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành
phải: 25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm....................
Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là: 14,1;14,1 và
14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm
van động mạch chủ có 1 lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van ........................
1.2. BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................................4
1.2.1.1. Định nghĩa...................................................................................................................................4
1.2.1.2. Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ.............................................................................5
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm.............................
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính.......................................................................
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.............
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:.........................................................................
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.....................................
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%.....................................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm.............................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm.........................................................
ii
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức........................................................................
1.2.2.Bệnh lý hẹp van động mạch chủ.........................................................................
1.2.2.1. Định nghĩa....................................................................................................................................5
1.2.2.2. Chỉ định thay van động mạch chủ do hẹp van.............................................................................6
Cũng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các
chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC khi có hẹp van ĐMC gồm.............
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng.............................................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần
phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác.............................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số
tống máu thất trái dưới 50%).................................................................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứng bất
thường với gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt
huyết áp).................................................................................................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áp trung
bình > 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5,0 m/sec)
không có triệu chứng cơ năng nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu < 1,0%.......
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu có bằng
chứng xu hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch
vành) hoặc phẫu thuật có thể bị trì hoãn vào thời điểm xuất hiện
triệu chứng..............................................................................................
1.3. Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển........................................7
Quy trình phẫu thuật thay van ĐMC được trình bày chi tiết tại sách hướng dẫn
phẫu thuật tim người lớn của Robert M. Boja năm 2010 .....................
- Bệnh nhân được mở ngực đường dọc giữa xương ức...............................................
- Truyền heparin toàn thân với liều 3mg/kg.................................................................
- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)................................................
- Cặp ĐMC . 7
- Làm liệt tim bằng dung dịch Custadiol kèm hạ thân nhiệt ở mức 320C..................
iii
- Mở ĐMC ở vị trí trên van , cắt bỏ tổ chức van cũ kém chức năng, đo và khâu
van mới với kích thước phù hợp............................................................
- Đóng lại ĐMC............................................................................................................
- Tăng thân nhiệt trở lại và thả ĐMC...........................................................................
- Ngừng máy THNCT khi đủ điều kiện.......................................................................
- Trung hòa heparin bằng protamine , rút các canuyn.................................................
- Đặt điện cực, dẫn lưu.................................................................................................
- Đóng lại xương ức và da theo các lớp giải phẫu.......................................................
1.4. VAI TRÒ CỦA TROPONIN TRONG ĐÁNH GIÁ HỦY HOẠI CƠ TIM CẤP................................7
1.3.1. Bản chất của Troponin...............................................................................................................7
1.4.3. Sự gia tăng Troponin sau hủy hoại cơ tim................................................................................9
1.3.2. Các nghiên cứu về Troponin sau phẫu thuật tim....................................................................10
1.3.2.1.Các nghiên cứu tại Việt Nam.........................................................................
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân sau phẫu
thuật van tim của tác giả Võ Đại Quyền và cộng sự thực hiện tại
bệnh viện trung ương Huế năm 2012 . Nghiên cứu thực hiện trên
102 bệnh nhân thay van tim bao gồm cả van ĐMC van hai lá, van
ba lá đã rút ra kết luận nồng độ TnT tăng sau tất cả các trường
hợp thay van tim, nồng độ TnT là yếu tố quan trọng để đánh giá
tình trạng tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật vì vậy
TnT được xem như chất chỉ điểm cho tổn thương cơ timtrong quá
trình phẫu thuật và là yếu tố tiên lượng ngay sau phẫu thuật .............
Sau và trước nghiên cứu của Võ Đại Quyền về troponin T sau phẫu thuật tim
tại Việt Nam hầu như không có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề
này. Đây cũng là lí do thôi thức chúng tôi thực hiện đề tài này..........
1.3.2.2.Các nghiên cứu trên thế giới..........................................................................
Khi tìm kiếm trên Thư viện quốc gia Hoa Kỳ (Pubmed) với cụm từ “Troponin
after cardiac surgery” trên đề mục, chúng tôi cũng không thấy
nhiều nghiên cứu về troponin sau phẫu thuật tim. Kết quả tìm thấy
đến 8/2015 cho 76 kết quả. Khi lọc 10 năm gần đây chỉ có 46
iv
nghiên cứu về vấn đề này, và 5 năm gần đây chỉ có 17 nghiên
cứu,, trong đó chỉ có 3 bài báo được viết bởi những nhà gây mê.
Mặc dù việc xác định nồng độ TnT cao sau phẫu thuật tim đã
được xác định rõ ràng qua nhiều nghiên cứu ......................................
Có nhiều cơ chế được nêu ra để giải thích sự tổn thương cơ tim sau phẫu thuật
tim như: tổn thương cơ tim trước phẫu thuật (TnT cao trước đó),
tổn thương cơ tim trong lúc mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, khử
rung tim trong lúc mổ hoặc tổn thương cấp tính cơ tim sau phẫu
thuật cầu nối trong lúc huyết động không ổn định, thiếu máu cơ
tim trong thời kỳ làm cầu nối . Trong một nghiên cứu gần đây
khẳng định, từng cơ chế đó góp phần làm cho nồng độ TnT sau
phẫu thuật .............................................................................................
Trong 5 trở lại đây chỉ có 2 nghiên cứu điển hình về troponin T được thực hiện
bởi các nhà gây mê sau phẫu thuật tim................................................
Tại Mỹ, năm 2015, hai nhà gây mê Landesberg G. và Jaffe A.S. đã cho thấy sự
nghịch thường của việc tăng nồng độ troponin T sau phẫu thuật
tim là dấu ấn mang giá trị tiên lượng của cuộc phẫu thuật tim và
BN sau phẫu thuật tim .........................................................................
Tại Pháp, năm 2015, Fellahi J.L. và cs cho thấy sự kết hợp của EuroSCORE và
TnT sau mổ tim cung cấp dữ liệu giúp phân biệt tốt nhất và hiệu
quả nhất trong việc dự đoán kết quả bất lợi sau khi phẫu thuật tim
và được đề xuất như là một yếu tố hiệu quả để cải thiện việc xác
định sớm các yếu tố nguy cơ cao cho bệnh nhân mổ tim ...................
Trước đó, năm 2008, nghiên cứu của Nesher N. và cs cho thấy tăng vừa phải
của troponin T khá phổ biến sau khi mổ tim; troponin T là một
yếu tố dự báo, mô tả các kết cục sau phẫu thuật tim. Mức độ
troponin T vượt quá 0,8 µg / L có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong,
tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và tăng tỉ lệ cung lượng tim thấp
mà ở những BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước phẫu
thuật trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật .................................
v
Trong đó, nghiên cứu quan trong nhất, khá gần với nghiên cứu của chúng tôi là
nghiên cứu vai trò của Troponin T trong dự báo biến chứng và tử
vong sau một số phẫu thuật tim chọn lọc của Stephanie Lehrke và
cộng sự năm 2004 ................................................................................
1.5. SEVOFLURAN VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT TIM.........................12
1.2.3. Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim...........................................................................15
1.2.4. Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen................................................17
1.2.5. Các thử nghiệm lâm sàng của tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim cục bộ trên người.........19
1.2.6. Nghiên cứu bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật tim.................................................20
1.2.7. Nghiên cứu ưu thế bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ.. .22
1.6. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ.......22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.....................................................................................................30
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu...........................................................................30
Bệnh nhân có các biến chứng cấp tính ngay sau mổ như chảy máu phải phẫu
thuật lại cầm máu, ngừng tuần hoàn, tử vong trong vòng 72h............
Bệnh nhân không có đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu...............................................
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................................30
- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có phân tích....................................
- Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ tháng 11 năm 2014
đến tháng 7 năm 2015..........................................................................
- Số lượng BN nghiên cứu: 30 BN bao gồm 12 BN nữ và 18 BN nam....................
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................................
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................
- Tuổi (năm) 31
- Giới (nam/nữ)...........................................................................................................
- Cân nặng (kg), chiều cao (cm), BMI.......................................................................
vi
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, COPD.......................................................................
- Tiền sử dùng các thuốc trước mổ: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men
chuyển, lợi tiểu, digoxin, thuốc chống đông........................................
- Thời gian chạy máy THNCT (phút)........................................................................
- Thời gian cặp ĐMC (phút).......................................................................................
2.2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng.....................................................................................
- Chỉ tiêu huyết động bao gồm nhịp tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh
mạch trung ương ở các thời điểm trước trong và sau phẫu thuật........
- Nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch sau khi thả cặp động mạch chủ cho BN bao
gồm số lượng thuốc phải sử dụng, thời gian sử dụng và liều thuốc
cao nhất.................................................................................................
- Các khoảng thời gian sau phẫu thuật.......................................................................
2.2.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng..............................................................................
- Biến đổi nồng độ TnT qua các thời điểm sau phẫu thuật 24h và 48h.....................
- So sánh nồng độ TnT trung bình của nhóm BN nghiên cứu với các nghiên cứu
tương tự.................................................................................................
- So sánh phân số tống máu ở các thời điểm trước phẫu thuật, khi về phong hồi
sức và trước khi ra viện........................................................................
2.2.3. Định nghĩa các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu.........................................
2.2.3.1. Các tiêu chí lâm sàng...........................................................................................................31
+ Nhịp tim: tính bằng chu kì / phút............................................................................
+ Huyết áp trung bình (HAtb) được tính bằng công thức:........................................
HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr)...............................................................................
Trong đó: HAttr: huyết áp tâm trương; HAtt : huyết áp tâm thu..............................
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng HATB ( MAP) tính trực tiếp từ
monitor theo dõi bệnh nhân..................................................................
Các bệnh nhân có hở van ĐMC thường có chênh lệch HAtt và HAttr rât cao vì
vậy HAtb là trị số phản ánh thực tế hiệu lực bơm máu vào lòng
mạch của tim. Giá trị bình thường của HAtb là 70-80 mmHg khi
vii
HAtb <60 mmHg là có hiện tượng giảm hiệu lực co bóp của tim,
cần hỗ trợ bằng các thuốc co mạch hoặc trợ tim.................................
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh tổng lượng dịch lưu thông trong
hệ tĩnh mạch và áp lực đổ đầy của tim phải, trong trường hợp
chức năng co bóp của cơ tim bình thường thì CVP cũng phản ánh
áp lực đổ đầy của tim trái.....................................................................
Giá trị bình thường của CVP khi bệnh nhân có thông khí nhân tạo và khoang
lồng ngực kín là12-15mmHg...............................................................
- Nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, co mạch của bệnh nhân sau THNCT...........................................32
- Thời gian hỗ trợ, thời gian thở máy, thời gian nằm phòng hồi sức và thời gian nằm viện............32
2.2.3.2. Các tiêu chí cận lâm sàng.....................................................................................................33
- Phân số tống máu của thất trái (EF): Các chỉ số này được thu thập trước phẫu thuật, khi bệnh
nhân về phòng hồi sức và khi bệnh nhân ra viện..............................................................................33
- Các xét nghiệm cận lâm sàng về các marker sinh học của cơ tim..................................................33
- Các xét nghiệm khác.......................................................................................................................33
2.2.4. Quy trình nghiên cứu........................................................................................
2.2.4.1. Thuốc và phương tiện nghiên cứu......................................................................................34
+ Sevofluran lọ 250ml hãng Abbott (Anh)................................................................
+ Propofol (Diprivan) dung dịch tiêm 1% ống 20mg/20ml hãng Astra Zeneca
(Úc).......................................................................................................
+ Rocuronium (Esmeron) dạng dung dịch tiêm 50mg/5ml hãng Roxtecmedica
(Đức).....................................................................................................
+ Fentanyl ống dung dịch tiêm 0,5mg/10ml hãng Roxtecmedica (Đức)..................
+ Midazolam (Hypnovel) ống dung dịch tiêm 5mg/1ml hãng Roxtecmedica
(Đức).....................................................................................................
34
Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại...................................................
+ Ống nội khí quản có cuff các kích cỡ, hãng Kendall ( Thái Lan)..........................
+ Mornitoring hãng Philip model MPP20 theo dõi trong quá trình phẫu thuật và
hồi sức sau mổ: điện tâm đồ 2 chuyển đạo, SPO2,huyết áp động
mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm,nhịp thở...........................
viii
35
Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại..................................
+ Máy xét nghiệm khí máu động mạch: Nova (Bio MEDICAL)..............................
35
Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical.............................
+ Máy thở hãng Drager, model Evita 4......................................................................
+ Máy mê hãng Drager, model Primus......................................................................
36
Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại...............................................
+ Máy THNCT hãng Terumo.....................................................................................
+ Phương tiện cho bệnh nhân thở ô xy: Nguồn ô xy, dây thở ô xy….......................
+ Phương tiện đặt ống nội khí quản: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản (từ
số 6,5 đến 7,5), gel lidocain, băng dính...............................................
+ Phương tiện thông khí hỗ trợ hoặc thông khí chỉ huy: Bóng bóp, máy gây mê,
mặt nạ (từ số 2 đến số 4)......................................................................
+ Máy hút và dây hút phế quản 14G..........................................................................
+ Các thuốc hồi sức tim mạnh (adrenalin, noradrenalin, atropin...)..........................
+ Các loại dịch truyền.................................................................................................
- Máy xét nghiệm nồng độ Troponin T......................................................................
37
Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas...........................................
- Máy tạo nhịp tạm thời..............................................................................................
37
Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại....................................................
- Máy siêu âm.............................................................................................................
38
Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại......................................................
2.2.4.2. Khám và cho thuốc tiền mê.................................................................................................38
2.2.4.3. Quy trình gây mê.................................................................................................................38
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU........................................................................................................39
ix
Các số liệu được kiểm tra, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học
trên phần mềm SPSS 16.0....................................................................
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình: , độ lệch chuẩn: SD.
...............................................................................................................
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.........................................................
Dùng kiểm định t của Student (t - test) để so sánh giá trị trung bình định lượng
giữa hai nhóm độc lập. Sự khác nhau giữa hai nhóm được coi là
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05..........................................................
Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo phương pháp ghép cặp
(paired t – test)......................................................................................
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.................................................................................
Tại Mỹ, năm 2015, hai nhà gây mê Landesberg G. và Jaffe A.S. đã cho thấy sự
nghịch thường của việc tăng nồng độ troponin T sau phẫu thuật
tim là dấu ấn mang giá trị tiên lượng của cuộc phẫu thuật tim và
BN sau phẫu thuật tim .........................................................................
Tại Pháp, năm 2015, Fellahi J.L. và cs cho thấy sự kết hợp của EuroSCORE và
TnT sau mổ tim cung cấp dữ liệu giúp phân biệt tốt nhất và hiệu
quả nhất trong việc dự đoán kết quả bất lợi sau khi phẫu thuật tim
và được đề xuất như là một yếu tố hiệu quả để cải thiện việc xác
định sớm các yếu tố nguy cơ cao cho bệnh nhân mổ tim ...................
Trước đó, năm 2008, nghiên cứu của Nesher N. và cs cho thấy tăng vừa phải
của troponin T khá phổ biến sau khi mổ tim; troponin T là một
yếu tố dự báo, mô tả các kết cục sau phẫu thuật tim. Mức độ
troponin T vượt quá 0,8 µg / L có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong,
tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và tăng tỉ lệ cung lượng tim thấp
mà ở những BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước phẫu
thuật trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật .................................
` Về pH máu: pH trung bình trước chạy máy có xu hướng kiềm (7,53 0,042),
tuy nhiên sau chạy máy, pH được điều chỉnh về mức giới hạn cho
phép (7,44 0,051). Khác biệt giữa trước và sau chạy máy về
x
pH trung bình có ý nghĩa thống kê với p<0,05. pH trung bình sau
chạy máy và pH trung bình xét nghiệm tại ICU khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và trong giới hạn cho phép. pH
trung bình sau rời ICU cao hơn so với tại ICU, khác biệt có ý
nghĩa với p<0,01. pH sau rời khỏi ICU có xu hướng trở về như
lúc đầu, kiềm nhẹ. Trung vị, bách phân vị của pH trước chạy máy
THNCT cao hơn hẳn các giá trị đó của pH sau chạy máy và tại
ICU. Trung vị, bách phân vị của pH khi rời khỏi ICU cao hơn so
với pH tại hồi sức và sau chạy máy.....................................................
Về nồng độ creatinin máu: Nồng độ trung bình của creatinin máu trong giới hạn
bình thường (90,81 ± 20,33), cao nhất là 155 µmol/L, thấp nhất là
65 µmol/L. Chỉ có 3 BN (10%) có nồng độ creatinin máu trên 130
µmol/L (suy thận độ 1), sau đó trở vè bình thường sau đó.................
Về nồng độ lactat máu: Giá trị lactat trung bình cao nhất khi BN nằm tại ICU
(trung bình 3,83 1,39, cao nhất 8,1 mmol/L, thấp nhất 1,4
mmol/L). Lactat trung bình sau chạy máy và tại ICU khác nhau
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Biến đổi của nồng độ
lactat theo xu hướng tăng dần sau chạy máy và nằm tại ICU, sau
đó giảm dần, ở các giai đoạn L1 với L2, L3 khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05. Lactat trung bình thời điểm L4 cũng thấp
hơn so với thời điểm L2, L3. Trung vị, bách phân vị của lactat sau
chạy máy THNCT và tại ICU cao hơn hẳn các giá trị đó của lactat
trước chạy máy và khi rời khỏi ICU. Lactat máu khi rời khỏi ICU
thấp hơn thời điểm sau chạy máy và khi còn nằm hồi sức, nhưng
vẫn còn cao hơn so với trước chạy máy, tuy nhiên các giá trị tập
trung ở mức 2 mmol/L (giá trị bình thường).......................................
KẾT LUẬN 67
Qua nghiên cứu hiệu quả bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong gây mê cho 30
bệnh nhân phẫu thuật thay van Động mạch chủ dưới THNCT,
chúng tôi rút ra những kết luận sau :....................................................
xi
Kéo dài thời gian nghiên cứu và mở rộng nghiên cứu ra nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch để
tăng số lượng bệnh nhân, sàng lọc để tránh yếu tố nhiễu , có thể làm thêm nhóm đối chứng để tăng
giá trị của nghiên cứu.............................................................................................................................68
Áp dụng các phương tiện đo độ mê để điều chỉnh liều thuốc mê thích hợp. Nghiên cứu thêm các
biểu hiện khác của bảo vệ cơ tim như cung lượng tim và các loại biomarkers khác của cơ tim...........68
xii
DANH MỤC BẢNG
Chương 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................................
1.1. GIẢI PHẪU GỐC VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................3
1.1.1. Gốc động mạch chủ.......................................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ........................................................................................................3
Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt. Lá vành
phải; lá vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành
phải: 25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm....................
Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là: 14,1;14,1 và
14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm
van động mạch chủ có 1 lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van ........................
1.2. BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................................4
1.2.1.1. Định nghĩa...................................................................................................................................4
1.2.1.2. Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ.............................................................................5
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm.............................
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính.......................................................................
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.............
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:.........................................................................
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.....................................
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%.....................................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm.............................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm.........................................................
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức........................................................................
1.2.2.Bệnh lý hẹp van động mạch chủ.........................................................................
1.2.2.1. Định nghĩa....................................................................................................................................5
1.2.2.2. Chỉ định thay van động mạch chủ do hẹp van.............................................................................6
Cũng theo khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các
chỉ định phẫu thuật thay van ĐMC khi có hẹp van ĐMC gồm.............
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có triệu chứng cơ năng.............................................
xiii
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC vừa-khít cần phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, cần
phẫu thuật ở động mạch chủ hoặc các van tim khác.............................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít có rối loạn chức năng tâm thu thất trái (phân số
tống máu thất trái dưới 50%).................................................................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít, không có triệu chứng cơ năng, đáp ứng bất
thường với gắng sức (xuất hiện triệu chứng lâm sàng hoặc có tụt
huyết áp).................................................................................................
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC rất khít (diện tích lỗ van < 0.6 cm2; chênh áp trung
bình > 60 mmHg, vận tốc dòng máu qua van ĐMC > 5,0 m/sec)
không có triệu chứng cơ năng nếu tỷ lệ tử vong chu phẫu < 1,0%.......
- Bệnh nhân hẹp van ĐMC khít không có triệu chứng lâm sàng, nếu có bằng
chứng xu hướng tiến triển nhanh của bệnh (vôi hóa, bệnh mạch
vành) hoặc phẫu thuật có thể bị trì hoãn vào thời điểm xuất hiện
triệu chứng..............................................................................................
1.3. Thay van động mạch chủ có tuần hoàn ngoài cơ thể kinh điển........................................7
Quy trình phẫu thuật thay van ĐMC được trình bày chi tiết tại sách hướng dẫn
phẫu thuật tim người lớn của Robert M. Boja năm 2010 .....................
- Bệnh nhân được mở ngực đường dọc giữa xương ức...............................................
- Truyền heparin toàn thân với liều 3mg/kg.................................................................
- Thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT)................................................
- Cặp ĐMC . 7
- Làm liệt tim bằng dung dịch Custadiol kèm hạ thân nhiệt ở mức 320C..................
- Mở ĐMC ở vị trí trên van , cắt bỏ tổ chức van cũ kém chức năng, đo và khâu
van mới với kích thước phù hợp............................................................
- Đóng lại ĐMC............................................................................................................
- Tăng thân nhiệt trở lại và thả ĐMC...........................................................................
- Ngừng máy THNCT khi đủ điều kiện.......................................................................
- Trung hòa heparin bằng protamine , rút các canuyn.................................................
- Đặt điện cực, dẫn lưu.................................................................................................
- Đóng lại xương ức và da theo các lớp giải phẫu.......................................................
xiv
1.4. VAI TRÒ CỦA TROPONIN TRONG ĐÁNH GIÁ HỦY HOẠI CƠ TIM CẤP................................7
1.3.1. Bản chất của Troponin...............................................................................................................7
1.4.3. Sự gia tăng Troponin sau hủy hoại cơ tim................................................................................9
1.3.2. Các nghiên cứu về Troponin sau phẫu thuật tim....................................................................10
1.3.2.1.Các nghiên cứu tại Việt Nam.........................................................................
Nghiên cứu sự biến đổi nồng độ Troponin T huyết thanh ở bệnh nhân sau phẫu
thuật van tim của tác giả Võ Đại Quyền và cộng sự thực hiện tại
bệnh viện trung ương Huế năm 2012 . Nghiên cứu thực hiện trên
102 bệnh nhân thay van tim bao gồm cả van ĐMC van hai lá, van
ba lá đã rút ra kết luận nồng độ TnT tăng sau tất cả các trường
hợp thay van tim, nồng độ TnT là yếu tố quan trọng để đánh giá
tình trạng tổn thương cơ tim trong quá trình phẫu thuật vì vậy
TnT được xem như chất chỉ điểm cho tổn thương cơ timtrong quá
trình phẫu thuật và là yếu tố tiên lượng ngay sau phẫu thuật .............
Sau và trước nghiên cứu của Võ Đại Quyền về troponin T sau phẫu thuật tim
tại Việt Nam hầu như không có tác giả nào nghiên cứu về vấn đề
này. Đây cũng là lí do thôi thức chúng tôi thực hiện đề tài này..........
1.3.2.2.Các nghiên cứu trên thế giới..........................................................................
Khi tìm kiếm trên Thư viện quốc gia Hoa Kỳ (Pubmed) với cụm từ “Troponin
after cardiac surgery” trên đề mục, chúng tôi cũng không thấy
nhiều nghiên cứu về troponin sau phẫu thuật tim. Kết quả tìm thấy
đến 8/2015 cho 76 kết quả. Khi lọc 10 năm gần đây chỉ có 46
nghiên cứu về vấn đề này, và 5 năm gần đây chỉ có 17 nghiên
cứu,, trong đó chỉ có 3 bài báo được viết bởi những nhà gây mê.
Mặc dù việc xác định nồng độ TnT cao sau phẫu thuật tim đã
được xác định rõ ràng qua nhiều nghiên cứu ......................................
Có nhiều cơ chế được nêu ra để giải thích sự tổn thương cơ tim sau phẫu thuật
tim như: tổn thương cơ tim trước phẫu thuật (TnT cao trước đó),
tổn thương cơ tim trong lúc mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, khử
rung tim trong lúc mổ hoặc tổn thương cấp tính cơ tim sau phẫu
xv
thuật cầu nối trong lúc huyết động không ổn định, thiếu máu cơ
tim trong thời kỳ làm cầu nối . Trong một nghiên cứu gần đây
khẳng định, từng cơ chế đó góp phần làm cho nồng độ TnT sau
phẫu thuật .............................................................................................
Trong 5 trở lại đây chỉ có 2 nghiên cứu điển hình về troponin T được thực hiện
bởi các nhà gây mê sau phẫu thuật tim................................................
Tại Mỹ, năm 2015, hai nhà gây mê Landesberg G. và Jaffe A.S. đã cho thấy sự
nghịch thường của việc tăng nồng độ troponin T sau phẫu thuật
tim là dấu ấn mang giá trị tiên lượng của cuộc phẫu thuật tim và
BN sau phẫu thuật tim .........................................................................
Tại Pháp, năm 2015, Fellahi J.L. và cs cho thấy sự kết hợp của EuroSCORE và
TnT sau mổ tim cung cấp dữ liệu giúp phân biệt tốt nhất và hiệu
quả nhất trong việc dự đoán kết quả bất lợi sau khi phẫu thuật tim
và được đề xuất như là một yếu tố hiệu quả để cải thiện việc xác
định sớm các yếu tố nguy cơ cao cho bệnh nhân mổ tim ...................
Trước đó, năm 2008, nghiên cứu của Nesher N. và cs cho thấy tăng vừa phải
của troponin T khá phổ biến sau khi mổ tim; troponin T là một
yếu tố dự báo, mô tả các kết cục sau phẫu thuật tim. Mức độ
troponin T vượt quá 0,8 µg / L có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong,
tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và tăng tỉ lệ cung lượng tim thấp
mà ở những BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước phẫu
thuật trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật .................................
Trong đó, nghiên cứu quan trong nhất, khá gần với nghiên cứu của chúng tôi là
nghiên cứu vai trò của Troponin T trong dự báo biến chứng và tử
vong sau một số phẫu thuật tim chọn lọc của Stephanie Lehrke và
cộng sự năm 2004 ................................................................................
1.5. SEVOFLURAN VÀ TÁC DỤNG BẢO VỆ CƠ TIM TRONG PHẪU THUẬT TIM.........................12
1.2.3. Cơ chế tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim...........................................................................15
1.2.4. Tác dụng bảo vệ cơ tim của thuốc mê hô hấp nhóm halogen................................................17
1.2.5. Các thử nghiệm lâm sàng của tiền thích nghi với thiếu máu cơ tim cục bộ trên người.........19
xvi
1.2.6. Nghiên cứu bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật tim.................................................20
1.2.7. Nghiên cứu ưu thế bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong phẫu thuật thay van động mạch chủ.. .22
1.6. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM TIM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG TIM SAU PHẪU THUẬT TIM HỞ.......22
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU...............................................
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU...........................................................................................30
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân..................................................................................................30
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân.....................................................................................................30
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa bệnh nhân ra khỏi nghiên cứu...........................................................................30
Bệnh nhân có các biến chứng cấp tính ngay sau mổ như chảy máu phải phẫu
thuật lại cầm máu, ngừng tuần hoàn, tử vong trong vòng 72h............
Bệnh nhân không có đủ số liệu theo mẫu nghiên cứu...............................................
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......................................................................................30
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu......................................................................................................................30
- Loại nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả có phân tích....................................
- Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện tại
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E Hà Nội từ tháng 11 năm 2014
đến tháng 7 năm 2015..........................................................................
- Số lượng BN nghiên cứu: 30 BN bao gồm 12 BN nữ và 18 BN nam....................
2.2.2. Chỉ tiêu nghiên cứu..........................................................................................
2.2.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu..................................................
- Tuổi (năm) 31
- Giới (nam/nữ)...........................................................................................................
- Cân nặng (kg), chiều cao (cm), BMI.......................................................................
- Tiền sử bệnh đái tháo đường, COPD.......................................................................
- Tiền sử dùng các thuốc trước mổ: chẹn beta, chẹn kênh calci, ức chế men
chuyển, lợi tiểu, digoxin, thuốc chống đông........................................
- Thời gian chạy máy THNCT (phút)........................................................................
- Thời gian cặp ĐMC (phút).......................................................................................
2.2.2.2. Các chỉ tiêu lâm sàng.....................................................................................
xvii
- Chỉ tiêu huyết động bao gồm nhịp tim, huyết áp trung bình và áp lực tĩnh
mạch trung ương ở các thời điểm trước trong và sau phẫu thuật........
- Nhu cầu sử dụng thuốc vận mạch sau khi thả cặp động mạch chủ cho BN bao
gồm số lượng thuốc phải sử dụng, thời gian sử dụng và liều thuốc
cao nhất.................................................................................................
- Các khoảng thời gian sau phẫu thuật.......................................................................
2.2.2.3. Các chỉ tiêu cận lâm sàng..............................................................................
- Biến đổi nồng độ TnT qua các thời điểm sau phẫu thuật 24h và 48h.....................
- So sánh nồng độ TnT trung bình của nhóm BN nghiên cứu với các nghiên cứu
tương tự.................................................................................................
- So sánh phân số tống máu ở các thời điểm trước phẫu thuật, khi về phong hồi
sức và trước khi ra viện........................................................................
2.2.3. Định nghĩa các tiêu chí đánh giá trong nghiên cứu.........................................
2.2.3.1. Các tiêu chí lâm sàng...........................................................................................................31
+ Nhịp tim: tính bằng chu kì / phút............................................................................
+ Huyết áp trung bình (HAtb) được tính bằng công thức:........................................
HAtb= HAttr +1/3(HAtt - HAttr)...............................................................................
Trong đó: HAttr: huyết áp tâm trương; HAtt : huyết áp tâm thu..............................
Trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng HATB ( MAP) tính trực tiếp từ
monitor theo dõi bệnh nhân..................................................................
Các bệnh nhân có hở van ĐMC thường có chênh lệch HAtt và HAttr rât cao vì
vậy HAtb là trị số phản ánh thực tế hiệu lực bơm máu vào lòng
mạch của tim. Giá trị bình thường của HAtb là 70-80 mmHg khi
HAtb <60 mmHg là có hiện tượng giảm hiệu lực co bóp của tim,
cần hỗ trợ bằng các thuốc co mạch hoặc trợ tim.................................
+ Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) phản ánh tổng lượng dịch lưu thông trong
hệ tĩnh mạch và áp lực đổ đầy của tim phải, trong trường hợp
chức năng co bóp của cơ tim bình thường thì CVP cũng phản ánh
áp lực đổ đầy của tim trái.....................................................................
xviii
Giá trị bình thường của CVP khi bệnh nhân có thông khí nhân tạo và khoang
lồng ngực kín là12-15mmHg...............................................................
- Nhu cầu sử dụng thuốc trợ tim, co mạch của bệnh nhân sau THNCT...........................................32
- Thời gian hỗ trợ, thời gian thở máy, thời gian nằm phòng hồi sức và thời gian nằm viện............32
2.2.3.2. Các tiêu chí cận lâm sàng.....................................................................................................33
- Phân số tống máu của thất trái (EF): Các chỉ số này được thu thập trước phẫu thuật, khi bệnh
nhân về phòng hồi sức và khi bệnh nhân ra viện..............................................................................33
- Các xét nghiệm cận lâm sàng về các marker sinh học của cơ tim..................................................33
- Các xét nghiệm khác.......................................................................................................................33
2.2.4. Quy trình nghiên cứu........................................................................................
2.2.4.1. Thuốc và phương tiện nghiên cứu......................................................................................34
+ Sevofluran lọ 250ml hãng Abbott (Anh)................................................................
+ Propofol (Diprivan) dung dịch tiêm 1% ống 20mg/20ml hãng Astra Zeneca
(Úc).......................................................................................................
+ Rocuronium (Esmeron) dạng dung dịch tiêm 50mg/5ml hãng Roxtecmedica
(Đức).....................................................................................................
+ Fentanyl ống dung dịch tiêm 0,5mg/10ml hãng Roxtecmedica (Đức)..................
+ Midazolam (Hypnovel) ống dung dịch tiêm 5mg/1ml hãng Roxtecmedica
(Đức).....................................................................................................
34
Hình 2.1: Các loại thuốc sử dụng trong gây mê tại...................................................
+ Ống nội khí quản có cuff các kích cỡ, hãng Kendall ( Thái Lan)..........................
+ Mornitoring hãng Philip model MPP20 theo dõi trong quá trình phẫu thuật và
hồi sức sau mổ: điện tâm đồ 2 chuyển đạo, SPO2,huyết áp động
mạch xâm lấn, áp lực tĩnh mạch trung tâm,nhịp thở...........................
35
Hình 2.2: Máy monitoring theo dõi sử dụng trong gây mê tại..................................
+ Máy xét nghiệm khí máu động mạch: Nova (Bio MEDICAL)..............................
35
Hình 2.3: Máy xét nghiệm khí máu Nova của hãng Bio Medical.............................
+ Máy thở hãng Drager, model Evita 4......................................................................
xix
+ Máy mê hãng Drager, model Primus......................................................................
36
Hình 2.4: Máy mê của hãng Drager được sử dụng tại...............................................
+ Máy THNCT hãng Terumo.....................................................................................
+ Phương tiện cho bệnh nhân thở ô xy: Nguồn ô xy, dây thở ô xy….......................
+ Phương tiện đặt ống nội khí quản: Đèn soi thanh quản, ống nội khí quản (từ
số 6,5 đến 7,5), gel lidocain, băng dính...............................................
+ Phương tiện thông khí hỗ trợ hoặc thông khí chỉ huy: Bóng bóp, máy gây mê,
mặt nạ (từ số 2 đến số 4)......................................................................
+ Máy hút và dây hút phế quản 14G..........................................................................
+ Các thuốc hồi sức tim mạnh (adrenalin, noradrenalin, atropin...)..........................
+ Các loại dịch truyền.................................................................................................
- Máy xét nghiệm nồng độ Troponin T......................................................................
37
Hình 2.5: Máy xét nghiệm Troponin T của hãng Cobas...........................................
- Máy tạo nhịp tạm thời..............................................................................................
37
Hình 2.6: Máy tạo nhịp tạm thời được sử dụng tại....................................................
- Máy siêu âm.............................................................................................................
38
Hình 2.7: Máy siêu âm tim của hãng sử dụng tại......................................................
2.2.4.2. Khám và cho thuốc tiền mê.................................................................................................38
2.2.4.3. Quy trình gây mê.................................................................................................................38
2.3. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÍ SỐ LIỆU........................................................................................................39
Các số liệu được kiểm tra, phân tích và xử lý theo phương pháp thống kê y học
trên phần mềm SPSS 16.0....................................................................
Các biến liên tục được mô tả dưới dạng giá trị trung bình: , độ lệch chuẩn: SD.
...............................................................................................................
Các biến rời rạc được mô tả dưới dạng tỷ lệ %.........................................................
xx
Dùng kiểm định t của Student (t - test) để so sánh giá trị trung bình định lượng
giữa hai nhóm độc lập. Sự khác nhau giữa hai nhóm được coi là
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05..........................................................
Các so sánh cùng nhóm được xử lý thống kê theo phương pháp ghép cặp
(paired t – test)......................................................................................
2.4. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU.................................................................................
Tại Mỹ, năm 2015, hai nhà gây mê Landesberg G. và Jaffe A.S. đã cho thấy sự
nghịch thường của việc tăng nồng độ troponin T sau phẫu thuật
tim là dấu ấn mang giá trị tiên lượng của cuộc phẫu thuật tim và
BN sau phẫu thuật tim .........................................................................
Tại Pháp, năm 2015, Fellahi J.L. và cs cho thấy sự kết hợp của EuroSCORE và
TnT sau mổ tim cung cấp dữ liệu giúp phân biệt tốt nhất và hiệu
quả nhất trong việc dự đoán kết quả bất lợi sau khi phẫu thuật tim
và được đề xuất như là một yếu tố hiệu quả để cải thiện việc xác
định sớm các yếu tố nguy cơ cao cho bệnh nhân mổ tim ...................
Trước đó, năm 2008, nghiên cứu của Nesher N. và cs cho thấy tăng vừa phải
của troponin T khá phổ biến sau khi mổ tim; troponin T là một
yếu tố dự báo, mô tả các kết cục sau phẫu thuật tim. Mức độ
troponin T vượt quá 0,8 µg / L có liên quan với tăng tỉ lệ tử vong,
tăng nguy cơ tổn thương cơ tim và tăng tỉ lệ cung lượng tim thấp
mà ở những BN không có tiền sử nhồi máu cơ tim trước phẫu
thuật trong vòng 30 ngày kể từ ngày phẫu thuật .................................
` Về pH máu: pH trung bình trước chạy máy có xu hướng kiềm (7,53 0,042),
tuy nhiên sau chạy máy, pH được điều chỉnh về mức giới hạn cho
phép (7,44 0,051). Khác biệt giữa trước và sau chạy máy về
pH trung bình có ý nghĩa thống kê với p<0,05. pH trung bình sau
chạy máy và pH trung bình xét nghiệm tại ICU khác biệt không
có ý nghĩa thống kê với p>0,05 và trong giới hạn cho phép. pH
trung bình sau rời ICU cao hơn so với tại ICU, khác biệt có ý
nghĩa với p<0,01. pH sau rời khỏi ICU có xu hướng trở về như
xxi
lúc đầu, kiềm nhẹ. Trung vị, bách phân vị của pH trước chạy máy
THNCT cao hơn hẳn các giá trị đó của pH sau chạy máy và tại
ICU. Trung vị, bách phân vị của pH khi rời khỏi ICU cao hơn so
với pH tại hồi sức và sau chạy máy.....................................................
Về nồng độ creatinin máu: Nồng độ trung bình của creatinin máu trong giới hạn
bình thường (90,81 ± 20,33), cao nhất là 155 µmol/L, thấp nhất là
65 µmol/L. Chỉ có 3 BN (10%) có nồng độ creatinin máu trên 130
µmol/L (suy thận độ 1), sau đó trở vè bình thường sau đó.................
Về nồng độ lactat máu: Giá trị lactat trung bình cao nhất khi BN nằm tại ICU
(trung bình 3,83 1,39, cao nhất 8,1 mmol/L, thấp nhất 1,4
mmol/L). Lactat trung bình sau chạy máy và tại ICU khác nhau
không có ý nghĩa thống kê với p>0,05. Biến đổi của nồng độ
lactat theo xu hướng tăng dần sau chạy máy và nằm tại ICU, sau
đó giảm dần, ở các giai đoạn L1 với L2, L3 khác biệt có ý nghĩa
thống kê với p<0,05. Lactat trung bình thời điểm L4 cũng thấp
hơn so với thời điểm L2, L3. Trung vị, bách phân vị của lactat sau
chạy máy THNCT và tại ICU cao hơn hẳn các giá trị đó của lactat
trước chạy máy và khi rời khỏi ICU. Lactat máu khi rời khỏi ICU
thấp hơn thời điểm sau chạy máy và khi còn nằm hồi sức, nhưng
vẫn còn cao hơn so với trước chạy máy, tuy nhiên các giá trị tập
trung ở mức 2 mmol/L (giá trị bình thường).......................................
KẾT LUẬN 67
Qua nghiên cứu hiệu quả bảo vệ cơ tim của Sevofluran trong gây mê cho 30
bệnh nhân phẫu thuật thay van Động mạch chủ dưới THNCT,
chúng tôi rút ra những kết luận sau :....................................................
Kéo dài thời gian nghiên cứu và mở rộng nghiên cứu ra nhiều trung tâm phẫu thuật tim mạch để
tăng số lượng bệnh nhân, sàng lọc để tránh yếu tố nhiễu , có thể làm thêm nhóm đối chứng để tăng
giá trị của nghiên cứu.............................................................................................................................68
Áp dụng các phương tiện đo độ mê để điều chỉnh liều thuốc mê thích hợp. Nghiên cứu thêm các
biểu hiện khác của bảo vệ cơ tim như cung lượng tim và các loại biomarkers khác của cơ tim...........68
xxii
xxiii
DANH MỤC HÌNH
Chương 1
3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU.............................................................................................
1.1. GIẢI PHẪU GỐC VÀ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................3
1.1.1. Gốc động mạch chủ.......................................................................................................................3
1.1.2. Giải phẫu van động mạch chủ........................................................................................................3
Van động mạch bình thường: gồm ba lá van mỏng hình bán nguyệt. Lá vành
phải; lá vành trái; lá không vành. Chiều rộng trungbình: vành
phải: 25,9mm, không vành: 25,5mm, vành trái: 25,0 mm....................
Chiều cao trung bình của lá vành phải, không vành và vành trái là: 14,1;14,1 và
14,2mm. Bất thường về giải phẫu van động mạch chủ bao gồm
van động mạch chủ có 1 lá van; 2 lá van hoặc 4 lá van ........................
1.2. BỆNH LÝ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ.....................................................................................4
1.2.1.1. Định nghĩa...................................................................................................................................4
1.2.1.2. Chỉ định phẫu thuật thay van động mạch chủ.............................................................................5
Khuyến cáo của Hội Tim mạch học Việt Nam năm 2008 chỉ rõ các chỉ định
phẫu thuật thay van ĐMC khi có hở van ĐMC gồm.............................
- Hở van động mạch chủ nặng, cấp tính.......................................................................
- Bệnh ĐMC: khi đường kính gốc ĐMC > 50 mm dù hở van ở mức độ nào.............
- Hở van ĐMC mạn tính có kèm theo:.........................................................................
+ Triệu chứng suy tim ứ huyết (NYHA 2) hoặc có đau ngực.....................................
+ Phân số tống máu thất trái (EF) < 50%.....................................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm thu > 55 mm.............................................................
+ Đường kính thất trái cuối tâm trương > 75mm.........................................................
+ Phân số tống máu giảm khi gắng sức........................................................................
1.2.2.Bệnh lý hẹp van động mạch chủ.........................................................................
1.2.2.1. Định nghĩa....................................................................................................................................5
1.2.2.2. Chỉ định thay van động mạch chủ do hẹp van.............................................................................6
