Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đốt sống cổ 1 hay đốt đội (C1) thuộc cấu trúc cột sống cổ cao (bao gồm
đốt đội C1 và đốt trục C2) có cấu trúc giải phẫu đặc biệt. Đây là đốt sống duy
nhất khơng có đĩa đệm với xương chẩm cũng như với đốt sống cổ 2, khơng có
thân đốt sống và có cấu trúc mỏng, nhỏ nhất trong các đốt sống cổ. Tủy cổ
vùng cột sống này chỉ chiếm khoảng 2/3 chu vi của ống sống, do đó khi bị tổn
thương mặc dù có di lệch về cấu trúc cột sống nhưng ít khi có tổn thương thần
kinh kèm theo. Triệu chứng lâm sàng vì thế thường nghèo nàn và không đặc
hiệu [1], [2], [3], [4].
Theo các báo cáo trên thế giới, chấn thương vỡ C1 chiếm tỉ lệ khoảng từ
2 – 13% trong số chấn thương cột sống cổ nói riêng và từ 1 – 3% trong số
chấn thương cột sống nói chung [5], [6], [7]. Chấn thương vỡ C1 là một tổn
thương nặng trong khi triệu chứng lâm sàng lại nghèo nàn, khó phát hiện khi
thăm khám do đó việc chẩn đốn và xử trí ban đầu cịn nhiều khó khăn, các di
chứng do chấn thương vỡ C1 vì thế càng nặng nề và khó sửa chữa. Tai nạn
giao thơng và tai nạn lao động vẫn là nguyên nhân chủ yếu trong chấn thương
cột sống cổ C1 nói riêng và chấn thương cột sống nói chung [8], [9], [10].
Chẩn đốn sớm và đánh giá hình thái tổn thương giải phẫu chấn thương
vỡ C1 có ý nghĩa trong việc lựa chọn phương pháp và ảnh hưởng đến kết quả
điều trị. Ngày nay, với sự phát triển của các phương tiện chẩn đốn hình ảnh,
đặc biệt là ứng dụng của cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ độ phân giải ngày
càng cao đã cho phép chẩn đốn sớm, xử trí kịp thời những tổn thương vỡ C 1
khó thăm khám trên lâm sàng [11], [12].
Những năm trước khi phẫu thuật cột sống chưa phát triển mạnh, điều trị
chấn thương vỡ C1 chủ yếu là bảo tồn bằng các phương pháp bột Minerva,
khung Halo hay Collar cổ cứng. Ngày nay, các phương pháp này được áp


2

dụng cho những tổn thương vững, điều trị hỗ trợ trước và sau mổ [13], [14],
[15]. Điều trị phẫu thuật được áp dụng với những tổn thương mất vững C 1 bao
gồm các kỹ thuật chính: Vít qua khớp C 1 – C2, vít khối bên C1 - cuống C2 (kỹ
thuật Harms) và nẹp cổ chẩm. Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu đánh giá kết
quả các kỹ thuật phẫu thuật trên nhưng việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật
vẫn cịn là một thách thức khơng nhỏ với các phẫu thuật viên cột sống [15].
Tại Việt Nam, các nghiên cứu về chấn thương vỡ C 1 mất vững chủ yếu
vẫn gộp chung trong nhóm tổn thương cột sống cổ cao (bao gồm cả C 1 và C2).
Chưa có nghiên cứu riêng rẽ nào đánh giá tổng quan về đặc điểm và kết quả
điều trị chấn thương vỡ C1 mất vững. Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu
“Đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả điều trị phẫu thuật
chấn thương vỡ C1 mất vững tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” với hai mục
tiêu chính:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh của chấn thương vỡ C 1
mất vững.
2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật chấn thương vỡ C1 mất vững tại
bệnh Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức.


3

CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1.Sơ lược giải phẫu
1.1.1.Cấu trúc xương

Hình 1.1: Đốt đội [16]
Đốt đội (đốt sống cổ 1 hay C1) không có thân và mỏm gai có hình dạng
chiếc nhẫn, gồ ghề, không bằng phẳng, đây là đốt sống duy nhất trong cột

sống không liên quan đến đĩa đệm với C 2 cũng như lồi cầu xương chẩm. Đốt
đội có chiều ngang lớn nhất trong tất cả các đốt sống, trung bình chiều ngang
78,6 mm, cao 15,4 mm, chiều trước sau 45,8 mm. Đường kính trung bình
trước sau ống tủy C1 khoảng 31,7 mm chiều ngang khoảng 32,2mm. Độ cao
trung bình của cung trước C1 khoảng 6 ± 1 mm, cung sau vào khoảng 8 ±
2mm [1], [17]. Cấu tạo C1 gồm có:
Hai khối bên: Tạo nên do sự tiếp nối của hai cung trước và sau. Mặt
trên khối bên lõm ổ chảo gọi là mặt khớp trên khớp với lồi cầu xương chẩm.
Mặt dưới tương đối tròn và phẳng tiếp khớp đốt cổ 2 gọi là mặt khớp dưới.
Cung trước: Mặt trước trên đường giữa có củ trước để dây chằng bám.
Chính giữa mặt sau cung trước có hõm răng để tiếp khớp mỏm răng của đốt 2.
Cung trước mỏng dần về hai bên, nơi tiếp giáp với khối bên là nơi mỏng nhất
do vậy đây là điểm yếu, dễ gãy khi bị chấn thương.


4

Cung sau: Ở giữa mặt sau cung nhô ra một củ gọi là củ sau. Phía trước
trên cung sau, ngay sau khối bên có rãnh động mạch đốt sống. Cung sau cũng
mỏng dần về hai bên, chỗ tiếp giáp với khối bên mỏng nhất do vậy vị trí này
cũng yếu dễ gãy khi bị chấn thương.
Lỗ đốt sống C1 rất rộng [3], [17].
1.1.2.Cấu trúc khớp
1.1.2.1.Khớp chẩm - đội (C0 – C1)
Là khớp hoạt dịch, cấu thành bởi lồi cầu xương chẩm và diện khớp trên
của đốt đội, các diện khớp lõm của đốt đội vừa khít với các lồi cầu [18]. Khớp
này cho phép vận động cúi ngửa, nghiêng hai, khơng có cử động quay ở khớp
này [19], [20].

Hình 1.2: Khớp chẩm đội [16]

1.1.2.2. Khớp đội – trục (C1 – C2)
Có 3 khớp hoạt dịch giữa đốt đội và đốt trục gồm khớp đội trục giữa và
hai khớp đội trục bên đảm bảo 50 % chức năng vận động quay của cột sống
cổ [21].
- Khớp đội trục giữa
Là khớp giữa mỏm nha đốt trục với một vòng tròn do cung trước đốt
đội và dây chằng ngang đốt đội (là dải ngang của dây chằng chữ thập tạo nên)
Dây chằng hình chữ thập: Gồm hai phần, dây chằng ngang nối mặt
trong của hai khối bên đốt đội, các bó dọc nối bờ trên của dải ngang với xương
chẩm và bờ dưới của dải ngang với đốt trục. Dây chằng ngang là cấu trúc duy
nhất để liên kết giữ hai khối bên C 1 khơng bị bửa ra. Dây chằng hình chữ thập


5

giữ cho mỏm nha áp vào mặt sau cung trước đốt đội và chia lỗ đốt sống của đốt
đội làm hai phần. Phần sau chứa tuỷ sống, phần trước chứa mỏm nha.
Mặt sau dây chằng chữ thập có màng mái từ mặt sau thân đốt trục chạy
lên hoà lẫn với màng cứng của sọ não và là thành phần tiếp tục của dây chằng
dọc sau [1]. Ở trước dây chằng ngang, mỏm nha được cố định bởi hai dây
chằng:
- Dây chằng đỉnh nha đi từ đỉnh mỏm nha đến bờ trước lỗ lớn xương chẩm.
- Dây chằng cánh ở hai bên, đi từ bờ bên của đỉnh nha đến mặt trong lồi cầu
xương chẩm. Dây chằng này hạn chế cử động xoay ở khớp đội trục giữa. Các
dây chằng cánh thường yếu, các cử động quá mức gập và xoay đầu kết hợp có
thể làm đứt một hoặc cả hai dây chằng cánh.
Dây chằng ngang đốt đội khoẻ hơn mỏm nha, do vậy khi gặp chấn
thương, mỏm nha thường bị gãy trước khi đứt dây chằng này.

Hình 1.3: Các khớp đội trục [16]

- Khớp đội - trục bên
Là khớp hoạt dịch phẳng giữa diện khớp trên đốt trục với diện khớp
dưới đốt đội. Các cử động của khớp đội - trục xảy ra đồng thời cả ba mặt
khớp và hầu như chỉ là cử động xoay [20].
1.1.3.Thần kinh
Cấu trúc thần kinh ở cột sống cổ gồm tuỷ và rễ thần kinh.
Tuỷ cổ bắt đầu từ lỗ chẩm tiếp theo hành tuỷ. Tuỷ cổ rộng ra ở C 3 và
rộng nhất ở C6 với chu vi 38mm. Đó là kết quả của sự cung cấp thần kinh tăng


6

dần cho chi trên. Tuỷ gồm chất trắng và chất xám có thể phân biệt được trên
phim chụp cộng hưởng từ. Tủy cổ vùng cột sống cổ 1 chỉ chiếm 2/3 chu vi
ống sống vùng này, do vậy khi tổn thương mặc dù có trật, di lệch cấu trúc của
cột sống, nhưng tủy sống ít khi bị tổn thương nên các triệu chứng lâm sàng về
thần kinh rất nghèo nàn [22].
1.1.4. Mạch máu
Động mạch đốt sống bắt nguồn từ động mạch dưới địn, là động mạch
chính cung cấp máu cho cột sống và tủy cổ. Trong hầu hết các trường hợp
động mạch đốt sống chui vào lỗ ngang của C6 (đơi khi có sự thay đổi về giải
phẫu) và chạy trong các lỗ ngang của các đốt sống, dọc theo hai bên của cột
sống cổ, sau đó vịng qua khối bên và cung sau C1 rồi chui vào lỗ chẩm [2].

Hình 1.4: Mơ tả động mạch cấp máu cho cột sống và tủy cổ [4]
Ở lỗ chẩm, động mạch đốt sống cho các nhánh trước, hai nhánh này nối
với nhau tạo thành động mạch tủy trước. Động mạch tiểu não sau dưới cho
các nhánh ở mặt sau bên của tủy gọi là động mạch tủy sau. Từ tủy, máu trở
về hệ thống tĩnh mạch qua 3 tĩnh mạch trước và 3 tĩnh mạch sau. Các tĩnh
mạch này liên kết với nhau qua các đám rối ở mặt trước và mặt sau tủy [22].

Khi phẫu thuật bộc lộ vào vùng cột sống cổ sau C 1 – C2, phẫu thuật
viên nên lưu ý khơng nên phẫu tích q 2cm so với đường giữa vì nguy cơ
làm tổn thương động mạch đốt sống. Ngoài ra, khi bộc lộ vào vùng diện khớp
đội trục bên C1 – C2 chúng ta cũng lưu ý đám rối tĩnh mạch ngoài màng cứng,
đám rối tĩnh mạch này rất dễ rách và khó cầm máu [15].


7

1.2. Triệu chứng lâm sàng chấn thương vỡ C1.
Triệu chứng lâm sàng của chấn thương vỡ C1 thường nghèo nàn, kín
đáo và khơng đặc hiệu cho tổn thương. Các dấu hiệu thường gặp bao gồm:
Đau vùng cổ gáy, cứng cổ, hạn chế vận động [7], [15]. Có thể gặp các triệu
chứng khác như đau, tê bì vùng chẩm nhưng chiếm tỉ lệ nhỏ [22]. Những
trường hợp kèm theo chấn thương tuỷ nặng, tủy bị đụng dập làm tổn thương
trung tâm hơ hấp, tuần hồn gây trụy mạch và bệnh nhân thường chết trước
khi vào viện [23], [8]. Khi có tổn thương tới các dây thần kinh sọ mặt có thể
gặp các triệu chứng nuốt vướng do đau họng, sưng nề vùng hầu họng [24].
Trường hợp có tổn thương cung trước C1, có thể thấy dấu hiệu bầm tím, tụ
máu vùng cổ trước [15].
Trường hợp chấn thương nặng, tổn thương động mạch đốt sống hoặc
động mạch đốt sống bị căng dãn có thể dẫn đến thiếu máu não và khi đó bệnh
nhân có cảm giác đau đầu, ù tai, nặng hơn là hơn mê, tử vong [25].
Nếu có tổn thương về thần kinh, trên lâm sàng có thể gặp tình trạng liệt
vận động chi (tuỳ theo mức độ tổn thương mà liệt hồn tồn hay khơng hồn
tồn), rối loạn cảm giác, rối loạn cơ tròn, dấu hiệu cương cứng dương vật, rối
loạn trương lực cơ thắt hậu môn [26].
Với những tổn thương do chấn thương mạn tính thường gặp các triệu
chứng như đau mỏi cổ, đau kiểu rễ, kèm theo các tổn thương về vận động và
cảm giác như yếu tứ chi, tê bì tồn thân, tăng phản xạ gân xương khi có chèn

ép tuỷ, thậm chí các tổn thương tuỷ nặng dẫn đến rối loạn hơ hấp, rối loạn cơ
trịn. Những trường hợp kèm theo chấn thương khác đặc biệt là chấn thương
sọ não, các triệu chứng và dấu hiệu khác nhau tùy theo độ nặng nhẹ của tổn
thương [27].
Do triệu chứng lâm sàng không rõ ràng, không đặc hiệu nên khi thăm
khám ban đầu, chấn thương vỡ C1 thường dễ bị bỏ sót. Những tổn thương mất


8

vững sẽ di lệch thứ phát dẫn đến các di chứng về giải phẫu, thần kinh nặng nề
và khó sửa chữa [18].
1.3.Thương tổn giải phẫu vỡ C1.
Theo các nghiên cứu trên thế giới, chấn thương vỡ C 1 chiếm tỉ lệ
khoảng từ 2 – 13% trong số chấn thương cột sống cổ nói riêng và từ 1 – 3%
trong số chấn thương cột sống nói chung [5], [6], [7]. Năm 1822, Cooper lần
đầu tiên mô tả gãy C1 sau khi mổ tử thi. Đến năm 1920, Jefferson mô tả tổn
thương vỡ C1 là loại gãy ít gây thương tổn thần kinh do ống tủy rộng. Cơ chế
tổn thương do lực nén thẳng trục giữa lồi cầu chẩm và C 2 tạo ra gãy cung
trước và sau, mảnh vỡ di lệch sang hai bên. Do vậy, thơng thường bệnh nhân
khơng có biểu hiện tổn thương thần kinh trên lâm sàng [28], [12]. Vì thế các
dấu hiệu, đặc điểm tổn thương giải phẫu trên phim chụp X - quang và cắt lớp
vi tính đóng vai trị vơ cùng quan trọng trong chẩn đốn, đặc biệt là chẩn đốn
sớm [11].

Hình 1.5: Cơ chế chấn thương vỡ C1 [5]
(Các mũi tên đen chỉ các lực tác động lên khối bên C1)
1.3.1.Hình ảnh X - quang thường quy
Khi thăm khám hoặc nghi ngờ tổn thương cột sống, bắt buộc phải chụp
X - quang thường quy trên tất cả bệnh nhân, đặc biệt những bệnh nhân đa

chấn thương, bệnh nhân bị hơn mê, có chấn thương sọ não kèm theo, khó


9

đánh giá lâm sàng [29]. Chụp X - quang thường quy với các tư thế: Thẳng,
nghiêng và tư thế thẳng há miệng.
X - quang cột sống cổ tư thế nghiêng có thể thấy được các hình ảnh:
- Vỡ, mất tính liên tục ở cung sau C1 [7].

Hình 1.6: Hình ảnh vỡ cung sau C1 trên X - quang cổ nghiêng [30]
-

Hình ảnh phù nề tổ chức phần mềm trước cột sống cổ vùng C 1 khi có gãy
cung trước. Hình ảnh này hiếm khi thấy, thường xuất hiện sau chấn thương
khoảng 6 giờ. Lưu ý rằng ở trẻ em khi khóc dấu hiệu này cũng xuất hiện khi
chụp X - quang cột sống cổ nghiêng [31], [6], [15].
X - quang thẳng tư thế há miệng: Đánh giá khoảng cách giữa mỏm nha
và hai khối bên. Bình thường khoảng cách giữa mỏm nha và hai khối bên C 1
bằng nhau. Khi có mất cân xứng giữa hai khoảng cách gợi ý đến tổn thương
vỡ C1, C2 hoặc tổn thương dây chằng gây trật C1 – C2 [11].

A

B

Hình 1.7: X - quang cột sống cổ thắng tư thế há miệng [30]
A: Bình thường; B: Di lệch khối bên C1

10

1.3.2. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Máy chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) được nhà vật lý người Mỹ A.M
Cormack và kỹ sư người Anh G.M Housefield phát minh năm 1971, phát
minh này có tầm quan trọng ngang tia X của Roentgen năm 1865 và đã được
đạt giải thưởng Nobel y học năm 1979. Từ đó đến nay các thế hệ máy ngày
càng được cải tiến, cho chất lượng hình ảnh và tốc độ xử lý hình ảnh ngày
càng tốt hơn [32].
Phân loại vỡ C1 dựa trên hình thái tổn thương giải phẫu và cơ chế chấn
thương. Theo đó, chụp cắt lớp vi tính được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán xác định và phân loại tổn thương giải phẫu vỡ C 1 [33]. Dựa trên hình ảnh
cắt lớp vi tính đã có nhiều cách phân chia khác nhau với thương tổn vỡ C1.
Năm 1976, Gehweiler phân loại vỡ C1 bao gồm các thương tổn:
- Gãy ở cung trước: Do cơ chế ưỡn quá mức dẫn đến sự co kéo giữa
củ trước của C1 và cơ dài cổ làm vỡ củ trước C1.
- Gãy cung sau (một hoặc 2 điểm): Do cơ chế ưỡn quá mức, cung sau
chịu lực ép của hộp sọ làm gãy ở vị trí điểm yếu của cung sau.
- Gãy Jefferson: Gãy kết hợp ở cung trước, cung sau do lực ép thẳng
trục, tư thế đầu trung gian.
- Gãy khối bên: Do cơ chế ép thẳng trục phối hợp với nghiêng đầu.
- Gãy gai ngang: Do cơ chế ép gập một bên dẫn đến sự giật mạnh đột
ngột mỏm ngang bên đối diện.


11

Hình 1.8: Phân loại vỡ C1 theo Gehweiler [34]
Năm 1988, Landells phân chia vỡ C1 bao gồm các loại:
- Loại I: Gãy đơn thuần cung trước hoặc cung sau.

- Loại II: Gãy cả cung trước và cung sau.
- Loại III: Gãy khối bên.

Hình 1.9: Phân loại vỡ C1 theo Landells [35]
Năm 1991, Levine và Edwards nghiên cứu trên 34 bệnh nhân vỡ C 1 đã
phân chia vỡ C1 thành các loại: Gãy cung sau, gãy Jefferson, gãy cung trước,


12

gãy gai ngang và gãy khối bên. Trong các tổn thương đó có 3 loại tổn thương
giải phẫu cơ bản, thường gặp [6], [36], [24].
Loại 1: Vỡ cung sau C1 đơn thuần, thường gặp nhất, gãy vững, không
tổn thương dây chằng ngang.

Hình 1.10: Hình ảnh vỡ cung sau C1 đơn thuần loại 1 [31]
Loại 2: Gãy kết hợp một cung trước và một cung sau do lực ép thẳng
trục phối hợp với nghiêng đầu, ít gặp nhất của vỡ C 1. Hậu quả làm bửa một
khối bên C1.

Hình 1.11: Hình ảnh vỡ cung sau C1 loại 2 [31]
Loại 3: Vỡ vụn C1 (gãy Jefferson), thường gặp sau gãy loại I, cơ chế do
lực nén thẳng trục với tư thế đầu trung gian, tổn thương gãy 2 điểm cung
trước và 1 hoặc 2 điểm ở cung sau.

Hình 1.12: Hình ảnh vỡ vụn C1 – gãy Jefferson loại 3 [31]


13

Vỡ C1 mất vững và thang điểm Spence
Trong hệ thống dây chằng liên kết C 1 với các cấu trúc xung quanh, dây
chằng ngang là cấu trúc duy nhất để liên kết giữ hai khối bên C 1 không bị bửa
ra, đảm bảo độ vững chắc của cấu trúc xương [31], [37]. Do đó, tất cả các
nghiên cứu đều cho rằng tổn thương đứt dây chằng ngang đồng nghĩa với mất
vững cấu trúc C1 cần phẫu thuật [7], [15]. Điều quan trọng là việc xác định
khi nào có tổn thương dây chằng ngang.
Năm 1970, Spence và các cộng sự đã đưa ra chỉ số Spence để đánh giá
tổn thương dây chằng ngang. Khi tiến hành kiểm tra lực tác động làm đứt dây
chằng ngang trên 10 tử thi có tổn thương gãy bốn điểm kiểu Jefferson, các
ông nhận thấy dây chằng ngang có thể bị đứt dưới 1 lực tác động trung bình
580 N (380 – 1040 N), di lệch khối bên C 1 với diện khớp trên C1 trung bình
6,9 mm (4,8 – 7,6 mm) so với giá trị thơng thường và các ơng gọi chỉ số
Spence. Từ đó đã có rất nhiều phẫu thuật viên chấp nhận chỉ số Spence > 6,9
mm coi như tổn thương đứt dây chằng ngang [15].

Hình 1.13: Mơ tả cách tính chỉ số Spence [38]
Trong những nghiên cứu sau này có 1 số quan điểm chưa đống nhất với
chỉ số Spence trên. Theo Dickman và Sonntag, kết quả của Spence còn hạn
chế và có thiếu sót quan trọng liên quan đến việc kiểm tra trong phịng thí
nghiệm. Trên thực tế việc kiểm tra của Spence không phản ánh hết được cơ
chế tổn thương lâm sàng và không thể đánh giá được các lực co kéo khác của
cơ, phần mềm tác động lên C 1 bởi nó khơng cịn trên xác tử thi. Năm 1997,


14

khi tiến hành nghiên cứu 39 trường hợp lâm sàng có sử dụng phim cộng
hưởng từ (MRI) để đánh giá tổn thương dây chằng ngang theo chỉ số Spence,
Dickman và cộng sự nhận thấy với chỉ số Spence > 6,9 mm chỉ phát hiện

được khoảng 39% trường hợp có tổn thương dây chằng ngang, cịn lại khơng
phát hiện được khoảng 60% trường hợp. Qua đó các ơng cũng đề xuất tăng
chỉ số Spence từ 6,9 mm lên 8,1 mm đồng nghĩa tổn thương dây chằng ngang.
Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu và các phẫu thuật viên sau này đều
chấp nhận chỉ số Spence > 6,9 mm được sử dụng như một tiêu chuẩn chẩn
đoán đứt dây chằng ngang, tổn thương mất vững C1 cần phẫu thuật [15], [7]
1.3.3. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
Mục đích chụp cộng hưởng từ đối với tổn thương vỡ C 1 nhằm đánh giá
dây chằng ngang [31], Ngồi ra cịn đánh giá tình trạng đụng dập tủy (hình
ảnh tăng tín hiệu trên T2), chảy máu, phù nề tổ chức phần mềm bờ trước thân
đốt sống C1 [37], [4], [38].
Bình thường dây chằng ngang giảm tín hiệu trên T 1 và T2 (màu tối).
Tổn thương dây chằng ngang khi có thay đổi tín hiệu trên hình ảnh cộng
hưởng từ, thường ở một bên, ngay gần lồi củ khối bên C 1 chỗ bám của dây
chằng ngang hoặc có thể tồn bộ dây chằng, chẩn đốn xác định tổn thương ít
nhất trên hai lát cắt, ngang và đứng ngang, và được chia ra 3 mức độ tổn
thương [37]:
Độ 1: Tăng tín hiệu dưới 1/3 dây chằng trên một lát cắt, nhìn rõ ranh
giới dây chằng.
Độ 2: Tăng tín hiệu từ 1/3 – 2/3 dây chằng trên một lát cắt, ranh giới
dây chằng có thể cịn hoặc mất.
Độ 3: Tăng tín hiệu trên 2/3 dây chằng trên một lát cắt, mất ranh giới
dây chằng.


15

Hình 1.14: Hình ảnh cộng hưởng từ dây chằng ngang bình thường [39]

Hình 1.15: Hình ảnh cộng hưởng từ tổn thương dây chằng ngang [39]

1.4. Điều trị chấn thương vỡ C1
1.4.1. Sơ lược lịch sử điều trị
Năm 1822, Cooper lần đầu tiên mô tả gãy C 1 sau khi mổ tử thi. Sau đó
trong khoảng gần 100 năm từ năm 1822 đến năm 1920 mới chỉ có 46 trường
hợp vỡ C1 được biết đến. Năm 1920, Jefferson mô tả tổn thương vỡ C 1 là loại
gãy ít gây thương tổn thần kinh do ống tủy rộng. Trong thời gian này quan
điểm điều trị bảo tồn trong chấn thương vỡ C1 vẫn là chủ yếu [7], [15].
Năm 1940, Guilaume công bố tại Viện hàn lâm phẫu thuật Pháp Thierry
De Martel 3 trường hợp phẫu thuật thành công với kỹ thuật buộc vòng cung sau
bằng chỉ đồng giữa chẩm và C3. Trong giai đoạn này quan điểm điều trị bảo tồn
là chủ yếu, chỉ phẫu thuật những trường hợp có di chứng [22].
Năm 1971, Barbour lần đầu tiên mơ tả thuật vít qua khớp C 1 – C2
đường cổ trước, nhưng trong một thời gian dài ít được sử dụng. Đến năm
1979, Magerl đã bắt đầu thực hiện phẫu thuật vít qua khớp C1 – C2 đường cổ
sau. Từ đó đến nay đã nhiều nghiên cứu về kỹ thuật vít qua khớp C1 – C2 cho tỷ


16

lệ liền xương cao, áp dụng rộng rãi được với nhiều tổn thương vùng cổ chẩm tuy
nhiên lại làm cứng vùng cổ chẩm và mất chức năng vùng cổ chẩm [22].
Năm 1994, Goel và Laheri đã bắt đầu ứng dụng kỹ thuật bắt vít khối
bên C1 – cuống C2 trong điều trị mất vững C 1 – C2. Đến năm 2000, Harms và
Melcher đã phổ biến kỹ thuật vít khối bên C 1 – cuống C2. Nhiều nghiên cứu
sau đó đã chứng minh đây là phương pháp với tỷ lệ liền xương cao và yếu tố
cơ sinh học ổn định, tuy nhiên đòi hỏi nắm vững về cấu trúc giải phẫu [40].
Cho đến ngày nay đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật cố định C 1, điều
trị mất vững C1 – C2 khác nhau như buộc vòng cung sau, nẹp cổ chẩm, vít
khối bên C1 và cuống C2, vít qua khớp với kết quả tương đối tốt.
Ở Việt Nam, từ sau những năm 1990, khi các phương tiện chẩn đốn

hình ảnh như chụp cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ bắt đầu phát triển, mới có
một số cơng trình nghiên cứu về cột sống cổ (Đoàn Lê Dân, Võ Văn Thành,
Hà Kim Trung ...) đặt vấn đề chẩn đoán và điều trị. Trước đây điều trị phẫu
thuật tổn thương mất vững C1 áp dụng kỹ thuật buộc vòng cung sau đơn
thuần. Do vậy khả năng nắn chỉnh tổn thương không được như mong muốn, tỉ
lệ đứt vật liệu buộc vòng cũng như khớp giả cao.
Năm 2004, Hà Kim Trung lần đầu tiên ứng dụng kỹ thuật vít qua khớp
trong điều trị tổn thương mất vững C 1 cho kết quả khả quan. Đến năm 2011,
Hoàng Gia Du đã báo cáo 52 trường hợp vít qua khớp điều trị mất vững C 1 –
C2 cho kết quả tốt với tỷ lệ 98,1% [22]. Đến năm 2012, Nguyễn Trọng Hiếu
báo cáo nghiên cứu 77 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ C 1 – C2 tổng hợp
các phương pháp điều trị bằng lối sau cũng cho thấy tỷ lệ vững chắc và liền
xương sau mổ cao [41]. Năm 2013, Vũ Văn Cường báo cáo 9 trường hợp đầu
tiên ứng dụng kỹ thuật vít khối bên C1 – cuống C2 tại Bệnh viện Việt Đức
bước đầu cho thấy độ an toàn và kết quả tốt. Những nghiên cứu trên đã góp
phần làm phong phú về mặt kỹ thuật cho phẫu thuật cột sống cổ cao và đem


17

lại nhiều kinh nghiệm và đóng góp cho các phẫu thuật viên cột sống tại Việt
Nam.
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật chấn thương vỡ C1
Điều trị phẫu thuật [29], [6], [22], [7], [15] đối với chấn thương vỡ C1
được chỉ định trong các trường hợp:
- Khi có tổn thương dây chằng ngang gây mất vững C 1. Đánh giá mất
vững trên phim chụp cắt lớp vi tính bằng cách đo chỉ số Spence >
6,9 mm.
- Các trường hợp điều trị bảo tồn đúng tiêu chuẩn thất bại.
Mục đích của các phẫu thuật (PT) mất vững C 1 nhằm đạt được sự liền

xương, đảm bảo độ vững khớp đội trục và ngăn ngừa biến chứng tổn thương
thần kinh trong đó việc đảm bảo độ vững chắc khớp là quan trọng nhất [15].
Chức năng vận động của C1 bao gồm cúi - ngửa, nghiêng và quay trong đó cử
động quay là quan trọng nhất. Về mặt giải phẫu, các cử động cúi ngửa,
nghiêng xảy ra ở khớp đội – chẩm, khơng có cử động quay trong khi đó khớp
đội - trục đảm bảo 50 % chức năng vận động quay của cột sống cổ (trong đó
mỏm răng có tác dụng như một trục để đốt đội xoay quanh) [19], [21]. Cử
động quay cũng như các cử động khác sẽ làm tăng sự di động sang bên khi có
tổn thương vỡ C1. Do đó các phương pháp phẫu thuật được lựa chọn chủ yếu
tập trung vào việc cố định vững cấu trúc của C1 với C2.
Các phương pháp điều trị phẫu thuật hiện nay thường dùng bao gồm:
Vít qua khớp C 1 – C2, vít khối bên C 1 - cuống C 2 (kỹ thuật Hamrs) và nẹp
cổ chẩm.
Lựa chọn phương pháp phẫu thuật nào tùy thuộc vào tổn thương giải
phẫu, trang thiết bị hỗ trợ phẫu thuật cũng như trình độ phẫu thuật viên [22].


18

1.4.2.1.Phẫu thuật vít qua khớp C1 – C2
Đường cổ sau:
Lịch sử: Phương pháp này được Magerl giới thiệu đầu tiên vào năm
1979 [42]. Nghiên cứu của Dickman và Sonntag năm 1998 trên 121 bệnh
nhân tổn thương mất vững C1 – C2 tỉ lệ cố định vững phức hợp này đạt 98%.
Tuy nhiên, tỉ lệ liền xương với kỹ thuật buộc vịng phối hợp với vít qua khớp
chỉ đạt 86% [43]. Một nghiên cứu của Wang và cộng sự năm 2008 trên 57
bệnh nhân được phẫu thuật vít qua khớp với 114 vít được đặt qua khớp, tỉ lệ
cố định phức hợp C1 – C2 đạt 100% các trường hợp, trong đó một vít chạm
vào lỗ ngang của khối bên C 1 nhưng không gây tổn thương động mạch (ĐM)
ống sống [44].

Các bước kỹ thuật: Bệnh nhân nằm sấp, tư thế cột sống cổ vị trí trung
gian, cố định đầu trên khung Mayfield. Rạch da đường giữa ngang mức từ C 1
‒ C7, phẫu tích cân cơ, bộc lộ cung sau C1, C2 và diện khớp C2 ‒ C3.
Nắn trật dưới màn tăng sáng sao cho C1 và C2 về đúng vị trí giải phẫu.
Đối với trật C1 – C2 ra trước, tiến hành đẩy nhẹ C2 ra trước và kéo cung sau C1
ra sau.Với trường hợp trật C1 – C2 ra sau, có thể buộc chỉ qua cung sau C 2 để
kéo ra sau.
Điểm vào của vít phía trên diện khớp C 2 ‒ C3 khoảng 2 mm, phía ngồi
đường khớp C2 – C3 từ 2 ‒ 3 mm. Hướng của khoan mồi và vít theo chiều
trước sau về phía cung trước C1, tạo góc 0° ÷ 10° so với trục giữa và vít nằm
ở trung tâm chân cuống C2. Thì mổ này phải được kiểm tra dưới màn tăng
sáng và thận trọng tránh thương tổn động mạch đốt sống. Thường dùng vít có
đường kính 3,5 mm đặt xun qua chân cuống C 2, qua diện khớp C1 – C2
hướng tới khối bên của C2.


19

Sau đặt vít cố định C1 – C2, tiến hành ghép xương (xương tự thân, hoặc
xương nhân tạo) ghép vào giữa cung sau C1 – C2. Dẫn lưu, đóng lại vết mổ
theo các lớp giải phẫu [22].

Hình 1.16: Mơ tả kỹ thuật vít qua khớp C1 – C2 đường cổ sau [45]
Chăm sóc sau mổ: Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mạch, huyết áp,
nhịp thở, tri giác bệnh nhân, dẫn lưu. Đeo nẹp cổ cứng hỗ trợ 4 - 6 tuần [46].
Ưu điểm: tỷ lệ liền xương cao (95 - 100%) và khá an toàn. Theo
Michael A. Finn và Ronald I. Apfelbaum nghiên cứu 269 bệnh nhân được mổ
vít qua khớp C1 – C2, tỉ lệ cố định đạt 99% trong thời gian theo dõi trung bình
là 15,7 tháng [47].
Nhược điểm: Vít qua khớp làm mất hồn tồn chức năng vận động của

khớp C1 – C2 [22].
Tai biến, biến chứng: Vít sai vị trí, tổn thương động mạch đốt sống
trong mổ, tổn thương thần kinh chẩm lớn, rễ thần kinh C 2, rách màng cứng, rò
dịch não tủy, khớp giả, tổn thương, đụng dập tủy [48], [49]. Nghiên cứu của
Neill Wright và Carl Lauyssen tổn thương động mạch đốt sống chiếm tỉ lệ
4,1% cho từng bệnh nhân và 2,2% nguy cơ tổn thương động mạch ống sống
cho mỗi lần đặt vít.Ngồi ra cịn gặp tổn thương dây thần kinh XII, tủy sống
[50], [51], [43]
Để hạn chế tổn thương động mạch đốt sống, chụp cắt lớp vi tính cột
sống cổ 64 dãy có tiêm thuốc cản quang, dựng hình cột sống và động mạch
ống sống nhằm xác định bất thường động mạch đốt sống. Các tác giả khuyến
cáo với các trường hợp nghi ngờ có bất thường động mạch đốt sống, không


20

nên vít qua khớp ở bên có bất thường động mạch đốt sống, thay vào đó nên
vít qua cuống C2 và khối bên C1 và ghép xương phía sau nhằm hoàn thành 3
điểm cố định [52], [53]
Đường cổ trước
Lịch sử: Năm 1971, Barbour lần đầu tiên mơ tả thuật vít qua khớp C 1
– C2 đường cổ trước, nhưng một thời gian dài ít được sử dụng. Năm 2006,
Koller tiếp tục nghiên cứu và thực hiện kỹ thuật này. Tuy nhiên kỹ thuật này
cũng không được áp dụng rộng rãi do đường tiếp cận tổn thương đường cổ
trước có nhiều nhược điểm hơn đường cổ sau [53].
Chỉ định: Mất vững C1, cố định đường sau thất bại [54], [53]
Các bước kỹ thuật: Bệnh nhân nằm ngửa, cố định đầu trên khung
Mayfield. Bộc lộ mặt trước thân đốt sống C1, C2. Vị trí đặt vít cách bờ bên
thân đốt trục và dưới diện khớp C 1 – C2 4 mm. Hướng vít ra ngồi hướng về
khối bên C1 trong khoảng 5 – 250 theo mặt phẳng đứng ngang, góc hướng ra

sau theo mặt phẳng đứng dọc 10 – 250. Chiều dài vít trung bình khoảng 15 –
25 mm [22].

Hình 1.17: Mơ tả kỹ thuật vít qua khớp đường cổ trước [45]
1.4.2.2. Phẫu thuật vít khối bên C1 và cuống C2 (kỹ thuật Harms).
Lịch sử: Năm 2001, Harms và Melcher tổng kết 37 trường hợp thực
hiện kỹ thuật vít khối bên C1 và cuống C2 với vít đa trục và rod, kết quả khơng
có tai biến của kỹ thuật, 100% các trường hợp cố định vững [40].Năm 2002,
Goel và cộng sự tổng kết 160 bệnh nhân cũng cho kết quả cố định phức hợp


21

C1 – C2 cũng đạt tỉ lệ 100%. Tuy nhiên q trình bộc lộ để đặt vít u cầu cẩn
thận, tỉ mỉ vì nguy cơ tổn thương động mạch ống sống, tổn thương thần kinh
cao khi phải thực hiện 4 lần đặt vít vào C1, C2 [55].
Tại Việt Nam, kỹ thuật Harms bắt đầu được áp dụng trong phẫu thuật
trong những năm gần đây trong điều trị mất vững C 1 – C2 với những nghiên
cứu của một vài tác giả và bước đầu cho kết quả tốt [56], [57].
Chỉ định: Vỡ C1 mất vững (loại 2, 3)
Các bước kỹ thuật: Theo mô tả kỹ thuật của Harms và Melcher [53], [40].
- Bệnh nhân nằm sấp, rạch da đường cổ sau từ ụ chẩm ngoài đến ngang
gai sau C4.Bộc lộ C1 tới khối bên, lưu ý không bộc lộ quá 2cm so với đường
giữa, tránh làm tổn thương động mạch đốt sống.
- Vị trí vít khối bên C1 ở giữa điểm nối của cung sau C 1 vào phần sau
dưới của khối bên C1. Hướng vít từ sau ra trước song song với bờ dưới cung
sau C1 và hội tụ so với mặt phẳng đứng dọc 5 – 10 độ.
- Vị trí vít vào cuống C2 ở góc 1/4 trên trong được tạo nên bởi 2 đường
thẳng: đường chia đôi cung sau C2 theo mặt phẳng đứng ngang và đường chia đơi
eo C2 theo mặt phẳng đứng dọc. Hướng vít chếch lên trên và vào trong 20 – 30o.

- Đặt vít vào khối bên C1 hai bên, thơng thường vít dài khoảng 31 mm,
đường kính khoảng 3,5 mm, kích thước vít vào cuống C2 cũng tương tự với
vít vào khối bên C1.Cố định C1 – C2 với nhau bằng hai thanh Rod và hệ thống
ốc khóa trong, ghép xương C1 – C2 tăng cường quá trình làm vững C1 – C2.

Hình 1.18: Mơ tả điểm vào C1 và C2 theo kỹ thuật Harms [45]


22

Ngồi kỹ thuật đặt vít qua cuống C2 để kết nối thanh rode với vít vào
khối bên C1, cũng có nhiều kỹ thuật đặt vít vào C 2, ngồi vít qua cuống vào C2
như: vít qua eo C2, vít qua cung sau C2 [53].
1.4.2.3. Phẫu thuật cố định cổ chẩm
Lịch sử: Phẫu thuật cố định cổ - chẩm đã được đề cập đến cách đây
khoảng 40 năm, ban đầu đơn giản chỉ là buộc ghép xương phía sau cổ chẩm.
Newman và Sweetnam (1969) mô tả miếng xương ghép được đặt vào vùng
bản lề cổ chẩm. Nhược điểm của kỹ thuật này là không chỉnh sửa được giải
phẫu, sau mổ cần các phương pháp hỗ trợ ghép xương như kéo liên tục, cố
định khung Halo hoặc áo bột Minerve [58].
Vào những năm 1990, cố định chẩm - cổ bằng hệ thống nẹp vít ra đời
và được áp dụng rộng rãi. Kỹ thuật này cố định vững chẩm - cổ, giảm sự cần
thiết sử dụng khung Halo sau mổ. Ban đầu hệ thống nẹp cổ chẩm liền khối và
lỗ bắt vít nằm trên nẹp do vậy đơi khi lệch điểm bắt vít giữa cổ và chẩm. Cuối
những năm 1990, hệ thống nẹp chẩm - cổ được cấu tạo riêng biệt gồm hai
phần, cổ và chẩm được kết nối với nhau bởi hệ thống khóa nhằm hạn chế
những nhược điểm trên [59].
Chỉ định: Vỡ C1 Jefferson kèm theo đứt dây chằng ngang
Ưu nhược điểm: Nẹp cổ chẩm là làm vững rất tốt, tỉ lệ liền xương cao
từ 95% đến 100%. Nhược điểm chủ yếu của phương pháp là kỹ thuật phức

tạp, giải phẫu chức năng cổ chẩm mất và vật liệu rất đắt tiền [60], [61].

Hình 1.19: Mơ tả kỹ thuật nẹp cổ chẩm [45]


23

CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu bao gồm 31 bệnh nhân được chẩn đoán và điều
trị phẫu thuật chấn thương vỡ C 1 mất vững tại Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức
từ năm 2008 đến năm 2013.
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh nhân chấn thương vỡ C 1 mất vững được chẩn đốn và
điều trị phẫu thuật.
- Khơng phân biệt độ tuổi, giới tính.
- Bệnh nhân đầy đủ thơng tin trước và sau điều trị.
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân chấn thương vỡ C1 vững, được điều trị bảo tồn.
- Bệnh nhân chấn thương cột sống cổ cao phối hợp: Vỡ C 2, vỡ lồi cầu
xương chẩm.
- Bệnh nhân có các bệnh mãn tính ảnh hưởng tới kết quả nghiên cứu
như: Suy tim, suy gan, suy thận, bệnh lý mạch vành, tiểu đường…
- Kèm theo thương tổn phối hợp nặng có thể gây tử vong hoặc khó
đánh giá kết quả phẫu thuật như: Chấn thương sọ não nặng, chấn thương lồng
ngực…
- Bệnh nhân có tổn thương tại C1 nghi ngờ do ung thư, lao.
- Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm thần.
- Bệnh nhân không hợp tác điều trị, khơng tn thủ quy trình theo dõi,

tập luyện sau mổ.
- Không đầy đủ hồ sơ nghiên cứu.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1.Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả lâm sàng không đối chứng.


24

2.2.2.Cỡ mẫu
Chọn mẫu toàn bộ, bao gồm tất cả các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn lựa
chọn trong nghiên cứu.
2.2.3.Quy trình nghiên cứu.
Quá trình nghiên cứu được tiến hành như sau:
- Bước 1: Thiết kế và bảo vệ đề cương nghiên cứu.
- Bước 2: Lấy danh sách bệnh nhân từ dữ liệu tại hồ sơ khoa phòng
(khoa Cột sống, Phẫu thuật thần kinh) và từ dữ liệu trên máy tính.
- Bước 3: Nghiên cứu hồ sơ bệnh án: Ghi nhận thông tin (triệu chứng
lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh) trước, trong và ngay sau điều trị.
- Bước 4: Liên lạc bệnh nhân đến khám lại (bằng gọi điện hoặc gửi
thư mời). Với bệnh nhân đã khám lại còn lưu phim chụp sau mổ có
thể gửi mẫu bệnh án nghiên cứu và thang điểm đánh giá tới bệnh
nhân để thu thập dữ liệu. Loại khỏi danh sách nghiên cứu những
bệnh nhân trong danh sách nghiên cứu mà không liên lạc được.
- Bước 5: Khám lại và ghi nhận thông tin về lâm sàng, chẩn đốn
hình ảnh theo mẫu bệnh án thống nhất.
- Bước 6: Xử lý số liệu đã ghi nhận được.
- Bước 7: Đánh giá kết quả điều trị dựa trên số liệu đã ghi nhận được.
- Bước 8: Viết nghiên cứu và báo cáo số liệu.
2.3.Biến số nghiên cứu

2.3.1.Thông tin chung
-

Tuổi (năm): Tính tuổi trung bình, lứa tuổi thường gặp
Giới: Tỉ lệ nam/nữ, mối liên quan về giới
Nghề nghiệp: Ghi nhận thơng tin, tìm hiểu mối liên quan với bệnh
Thời gian từ lúc tai nạn tới khi nhập viện
Nguyên nhân tai nạn

2.3.2.Thông tin trước điều trị
2.3.2.1.Đặc điểm lâm sàng
- Cơ chế chấn thương
- Chẩn đoán ban đầu


25

Thăm khám lâm sàng
- Cơ năng:
+ Đau cổ gáy
+ Cứng cổ, hạn chế vận động cổ
+ Rối loạn cảm giác vùng cổ gáy, tứ chi, thân mình
- Tồn thân: Mạch, huyết áp, kiểu thở, tần số thở
- Thực thể:
Đánh giá tình trạng chèn ép tủy cổ
+ Rối loạn vận động: Liệt vận động
+ Rối loạn cảm giác: Tê bì, rối loạn cảm giác tứ chi

Hình 2.1: Phân vùng cảm giác theo khoanh tủy [16]
+ Rối loạn phản xạ: Tăng phản xạ gân cơ nhị đầu, bánh chè.

+ Dấu hiệu teo cơ
- Rối loạn cơ trịn: Bí tiểu hoặc tiểu khơng tự chủ.
Đánh giá tổn thương thần kinh dựa theo thang điểm ASIA của Hiệp hội
Chấn thương cột sống Mỹ (có phụ lục kèm theo).
Đánh giá mức độ đau dựa theo thang điểm VAS - Visual analog scale
(có phụ lục kèm theo). Chấm điểm theo mức độ đau từ 0 điểm – 10 điểm,