Đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ do thoái hóa tt

1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hẹp ống sống cổ do thối hóa là bệnh lý cột sống thường gặp ở
người trung niên. Bệnh hẹp ống sống cổ có thể biểu hiện nhiều triệu
chứng lâm sàng với các mức độ khác nhau: từ đau cột sống cổ, đau vai
hoặc đau theo rễ thần kinh cột sống cổ. Việc điều trị hẹp ống sống cổ
nhằm phục hồi các chức năng thần kinh cho BN, làm giảm đau, phục
hồi vận động, đưa BN về với cuộc sống bình thường.
Trong điều trị phẫu thuật, đối với hẹp ống sống cổ một hoặc hai
tầng, thường lựa chọn phương pháp mổ lối. Các tác giả Nhật Bản đã sử
dụng phương pháp tạo hình cung sau mở rộng ống sống cổ nhằm hạn
chế những nhược điểm của phương pháp cắt cung sau .
Tại Việt Nam, việc điều trị hẹp ống sống cổ đa tầng bằng
phương pháp tạo hình cung sau cũng đã đạt được nhiều tiến bộ. Từ năm
2009, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chúng tôi đã sử dụng nẹp
nhỏ titanium trong phẫu thuật Hàm mặt để tạo hình cung sau. Qua tham
khảo y văn trong nước, chúng tơi thấy cho đến nay vẫn chưa có một
cơng trình trong nước nào nghiên cứu một cách đầy đủ, chi tiết về chẩn
đoán, điều trị phẫu thuật cũng như kết quả phẫu thuật bệnh lý hẹp ống
sống cổ đa tầng bằng phương pháp tạo hình cung sau có sử dụng nẹp
nhỏ titanium. Vì vậy, chúng tơi tiến hành thực hiện đề tài “Đặc điểm
lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh và kết quả phẫu thuật tạo hình cung
sau sử dụng nẹp vít điều trị bệnh hẹp ống sống cổ do thối hóa” với
hai mục tiêu:
1. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của bệnh hẹp ống
sống cổ ở các bệnh nhân hẹp ống sống cổ đa tầng do thối hóa, có chỉ
định tạo hình cung sau.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật, một số yếu tố liên quan đến kết
quả phẫu thuật và khả năng áp dụng của phương pháp phẫu thuật tạo
hình cung sau.

2
Những đóng góp mới của luận án:
- Mơ tả được đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hẹp ống
sống cổ đa tầng do thối hóa.
- Phẫu thuật tạo hình cung sau mang lại nhiều lợi ích: bảo tồn
biên độ vận động cột sống cổ, hồi phục thần kinh tốt, an tồn, ít biến
chứng.
- Tạo hình cung sau ứng dụng nẹp vít hàm mặt tiết kiệm chi phí
điều trị trong khi vẫn đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Bố cục của luận án:
Nội dung luận án được trình bày trong 111 trang, gồm 4
chương. Đặt vấn đề: 02 trang; Chương 1 – Tổng quan: 38 trang; Chương
2 – Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 18 trang; Chương 3 – Kết
quả nghiên cứu: 23 trang; Chương 4 – Bàn luận: 28 trang; Kết luận: 2
trang. Luận án gồm có: 36 bảng, 44 hình. Tham khảo: 151 tài liệu.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1.

Lịch sử nghiên cứu tạo hình cung sau trong điều trị bệnh lý

tủy do hẹp ống sống cổ
1.1.1.

Trên thế giới
Năm 1968, Kirita và cs sử dụng khoan hơi để cắt cung sau các

đốt sống cổ giải chèn ép cho thấy có sự cải thiện đáng kể về tình trạng
lâm sàng cũng như giảm tỷ lệ biến chứng so với việc sử dụng kìm cắt
xương.
Nhiều kỹ thuật tạo hình cung sau được phát triển dựa trên việc
sử dụng máy khoan như kiểu chữ Z của Oyama và Hattori (1973). Kỹ
thuật của Hirabayashi và cs là kỹ thuật tạo hình cung sau một bản lề
(1977). Năm 1980, Kurokawa và cs phát triển kỹ thuật tạo hình cung
sau hai bản lề.
Kể từ đó, kỹ thuật tạo hình cung sau cột sống cổ đi theo hai
trường phái tùy thuộc vào cách cắt xương: phương pháp bản lề một bên
(Open-door laminoplasty) như của Hirabayashi và phương pháp bản lề
hai bên (Double-door laminoplasty) như của Kurokawa.
1.1.2.

Tình hình nghiên cứu tạo hình cung sau cột sống cổ ở trong

nước
Tại Việt Nam, bệnh lý thối hóa cột sống cổ được chú ý chẩn
đốn và điều trị vào những năm 90 của thế kỷ trước. Chẩn đoán hẹp ống
sống cổ bằng chụp tủy cản quang và sau đó là chụp cộng hưởng từ.
Từ năm 1995, tại khoa cột sống A, Trung tâm Chấn thương chỉnh
hình Thành phố Hồ Chí Minh, Võ Văn Thành và cs bắt đầu phẫu thuật
điều trị hẹp ống sống cổ. Nguyễn Trọng Yên (2009) công bố kết quả


4
bước đầu điều trị bệnh hẹp ống sống cổ bằng phương pháp tạo hình
cung sau sử dụng nẹp titanium hàm mặt cho kết quả khả quan.
Phan Quang Sơn (2015) công bố đề tài điều trị hẹp ống sống cổ

bằng phương pháp tạo hình cung sau kết hợp ghép san hơ, tỷ lệ hồi phục
là 58,5 ± 12,8%, kết quả tốt và rất tốt đạt 81,2%.
Các nghiên cứu về phẫu thuật điều trị bệnh lý tủy cổ do hẹp ống
sống cổ nêu trên chủ yếu là can thiệp lối trước, chỉ có một vài nghiên
cứu can thiệp lối sau bằng phương pháp tạo hình cung sau như của tác
giả Võ Văn Thành, Phan Quang Sơn, … Các nghiên cứu này sử dụng
phương pháp tạo hình cung sau kiểu bản lề hai bên hay kiểu bản lề một
bên cố định cung sau bằng chỉ thép trong khi phương pháp tạo hình
cung sau kiểu bản lề một bên cải biên có sử dụng nẹp titanium hàm mặt
chỉ có một báo cáo của tác giả Nguyễn Trọng Yên và cs với 7 bệnh
nhân, cũng như chưa có các nghiên cứu theo dõi lâu dài về kết quả điều
trị của phương pháp này. Nghiên cứu của chúng tơi ra đời nhằm giải đáp
những địi hỏi trên.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1.

Đối tượng nghiên cứu
Gồm 31 bệnh nhân (BN) với chẩn đoán hẹp ống sống cổ đa tầng

do thối hóa được phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium
tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 02 năm 2011 đến
tháng 10 năm 2015.
2.1.1.

Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

+ Khám lâm sàng bệnh nhân có hội chứng chèn ép tủy cổ (có kèm
theo hoặc khơng triệu chứng chèn ép rễ thần kinh).

5
+ Chẩn đốn hình ảnh:
- Xquang tư thế trung gian: Khơng gù cột sống cổ (góc ưỡn > 0 0
theo tác giả Machino M), khơng có vơi hóa dây chằng dọc sau.
- Cộng hưởng từ: Có hình ảnh hẹp ống sống cổ độ 2, 3 theo tác
giả Kang Y., chèn ép tủy cổ nhiều tầng (ba tầng hoặc hơn) do
thoái hóa (phì đại dây chằng, phồng đĩa đệm, mất tín hiệu dịch
não tủy quanh tủy sống…)
+ Điều trị phẫu thuật bằng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng
nẹp vít hàm mặt hãng Biomet Microfixation (Anh) với nẹp 16 lỗ
dài 10 cm, chiều dầy 1 mm và vít tự khoan đường kính 2 mm,
chiều dài 5 mm và 7 mm.
+ Được theo dõi và điều trị sau mổ theo quy trình thống nhất.
2.1.2.

Tiêu chuẩn loại trừ
+ BN hẹp ống sống cổ do thối hóa được phẫu thuật tạo hình

cung sau sử dụng nẹp vít hàm mặt kết hợp với phẫu thuật khác trên cột
sống cổ.
+ BN có hẹp ống sống cổ do thối hóa có các phẫu thuật khác
trước đó trên đốt sống.
+ BN có hình ảnh Xquang cột sống cổ bị gù (góc ưỡn < 00 ).
+ BN khơng đồng ý tham gia nghiên cứu, hoặc BN có hẹp ống
sống cổ do thối hóa được điều trị phẫu thuật tạo hình cung sau cột sống
cổ nhưng theo dõi khơng đầy đủ, không đủ dữ liệu nghiên cứu.
2.2.

Phương pháp nghiên cứu

2.2.1.

Thiết kế nghiên cứu
Mô tả loạt ca, tiến cứu, không có đối chứng.


6
2.2.2.

Chọn mẫu và cỡ mẫu
Cỡ mẫu nghiên cứu được tính theo công thức:

N = [ *p*(1-p)]/d2
Z: trị số từ phân phối chuẩn, với sai lầm loại 1 = 0,05, Z(1-/2) =
1,96
p: trị số mong muốn của tỷ lệ = 0,92.
d: độ chính xác = 0,1.
Tính được: N = 28,3.
2.2.3.

Nội dung nghiên cứu

2.2.3.1. Nghiên cứu về lâm sàng
- Các triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp ống sống cổ đa tầng do
thối hóa được ghi nhận
2.2.3.2. Nghiên cứu chẩn đốn hình ảnh
- Các đặc điểm hình ảnh trên phim Xquang, cắt lớp vi tính và
chụp cộng hưởng từ được ghi nhận và phân tích.
2.2.3.3. Nghiên cứu điều trị phẫu thuật

- Vơ cảm: Mê nội khí quản
- Tư thế BN: nằm sấp với cột sống cổ hơi cúi hoặc ở vị trí trung gian.
- Phương tiện phẫu thuật: .
+ Bộ dụng cụ chuyên khoa mổ cột sống.
+ Nẹp vít hàm mặt Biomet Microfixation.
+ Kính hiển vi phẫu thuật.
+ Máy khoan mài cao tốc.
+ Máy chụp Xquang (C-arm) trong mổ.
- Kỹ thuật mổ:
Bước 1: Bộc lộ gai sau và cung sau.


7
Bước 2: Tạo bản lề và cửa mở dọc hai bên cung sau.
Bước 3: Giải ép tủy sống cổ
Bước 4: Đặt nẹp và vít cố định cung sau ở vị trí cửa mở.
Bước 5: Đóng vết mổ.
- Đánh giá trong mổ:
+ Bên bản lề tạo hình.
+ Số cung sau tạo hình.
+ Thời gian phẫu thuật.
+ Lượng máu truyền trong mổ.
- Tai biến và biến chứng:
+ Tai biến trong mổ: rách màng tủy, tổn thương tủy và rễ, gãy cung
sau.
+ Biến chứng sau mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ, rò dịch não tủy, viêm
màng não tủy, máu tụ ngoài màng cứng, liệt rễ C5 sau mổ, gù cột sống
sau mổ.
2.2.3.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật
- Thời gian đánh giá:

+ Kết quả gần được đánh giá khi BN ra viện.
+ Kết quả xa được ghi nhận sau mổ từ sau thời điểm tròn 12
tháng.
- Đánh giá kết quả điều trị theo lâm sàng:
+ Tỷ lệ hồi phục Hirabayashi.
Tỷ lệ hồi phục (%) = x 100
+ Chia thành 4 nhóm:


Rất tốt (tỷ lệ hồi phục ≥ 75%)


8


Tốt ( 50 ≤ tỷ lệ hồi phục < 75%)



Vừa (25 ≤ tỷ lệ hồi phục < 50%)



Xấu (tỷ lệ hồi phục từ < 25%).

- Đánh giá kết quả điều trị theo hình ảnh học:
+ Xquang thường quy: Đo góc ưỡn cột sống cổ, biên độ vận động cột
sống cổ, qua đó tính mức độ bảo tồn biên độ vận động cột sống.
+ Cắt lớp vi tính: Đo đường kính trước sau ống sống cổ trên hình ảnh
cắt lớp vi tính sau phẫu thuật, hình ảnh can xương cung sau bên bản lề.

2.2.3.5. Xác định các mối liên quan
Đánh giá các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: Tuổi, giới
tính, thời gian mắc bệnh, tình trạng BN trước phẫu thuật, chỉ số Torg –
pavlov trước mổ, đường kính ống sống trước mổ, số cung tạo hình.
2.2.4.

Thu thập số liệu và xử lý kết quả
Xử lý kết quả theo phương pháp thống kê y học sử dụng phần

mềm SPSS 20.0. Sử dụng thuật toán so sánh ghép cặp t-test và kiểm
định hệ số tương quan Pearson để tìm mối liên quan giữa các biến số, p
< 0,05 được coi là có ý nghĩa thống kê.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1.

Giới và tuổi

3.1.1. Giới
Trong 31 BN, có 21 nam ( 67,7 %) và 10 nữ (32,3%). Tỷ lệ
nam/nữ xấp xỉ 2/1.
3.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên cứu là 56,84 ± 8,23 tuổi
(tuổi trẻ nhất là 38 và lớn nhất là 73).


9
3.2.

Đặc điểm lâm sàng

3.2.4. Triệu chứng lâm sàng
Bảng 3.4. Triệu chứng lâm sàng lúc nhập viện
Triệu chứng lâm sàng

Số BN

Tần suất (%)

Đau cổ đơn thuần

16

51,6

Đau cổ, lan vai tay

4

12,9

Tay

1

3,2

Chân

4

12,9

Nửa người

2

6,5

Tứ chi

23

74,2

Theo rễ

7

22,6

Khu vực

22

71

Nửa người

1

3,2

Dưới thương tổn

8

25,8

Rối loạn cơ vòng

21

67,7

Dấu hiệu Hoffman dương tính

26

83,9

Dấu hiệu Babinski dương tính

10

32,3

Dấu hiệu Lhermitte dương tính

4

12,9

Rối loạn thần kinh thực vật

2

6,5

Đau cột sống cổ
Rối loạn vận động

Rối loạn cảm giác

- Triệu chứng bệnh lý tủy và rễ
Bảng 3.5. Triệu chứng bệnh lý tủy và rễ
Triệu chứng

Số BN

Tỷ lệ (%)

Bệnh lý tủy đơn thuần

26

83,9

Bệnh lý tủy-rễ

5

16,1

Tổng số

31

100

- Điểm JOA trước mổ trung bình là 7,65 ± 2,48 (thấp nhất là 3 điểm, cao
nhất là 13 điểm).


10
3.3.

Chẩn đốn hình ảnh

3.3.1. Hình ảnh trên phim Xquang quy ước
Bảng 3.9. Đo góc và biên độ vận động cột sống cổ trên phim
Xquang cột sống cổ động
Góc đo

Trị số trung bình

Nhỏ nhất

Lớn nhất

Góc ưỡn trung gian

22,35 ± 9,03

1

35

Cúi tối đa

14,61 ± 9,15

0

33

Ưỡn tối đa

31,16 ± 9,20

15

45

Biên độ vận động

45,26 ± 10,25

24

63

3.3.2. Hình ảnh trên phim cộng hưởng từ
Bảng 3.11. Số tầng hẹp trên phim cộng hưởng từ
Số tầng hẹp

Số BN

Tỷ lệ (%) BN

Ba tầng

9

29

Bốn tầng

10

32,3

Năm tầng

12

38,7

Tổng số

31

100

Số BN hẹp ống sống cổ 4-5 tầng chiếm tỷ lệ cao 22/31 BN (71%).
3.3.2.2. Các hình thái tổn thương trên phim cộng hưởng từ
Bảng 3.12. Các hình thái tổn thương trên phim CHT (n=31)
Hình thái tổn thương

Số lượt BN

Tần suất (%)

Phồng đĩa đệm

31

100

Phì đại dây chằng vàng

29

93,5

Tăng tín hiệu tủy trên xung T2W

30

96,8

Giảm tín hiệu tủy trên xung T1W

4

12,9


11
3.3.3. Hình ảnh trên phim cắt lớp vi tính
Bảng 3.14. Đường kính trước sau ống sống các đốt sống cổ trên
phim chụp cắt lớp vi tính

3.4.

Đốt sống (n=23)

Đường kính trước sau OSTB (mm)

C3

10,52 ± 1,13

C4

9,78 ± 1,40

C5

9,57 ± 2,05

C6

9,95 ± 1,56

C7

11,63 ± 1,48

Phẫu thuật

3.4.1. Vị trí và số cung sau tạo hình
Bảng 3.16. Vị trí và số cung tạo hình
Vị trí

Số
BN

Số cung tạo hình

Tỷ lệ (%)

C3C4C5

2

6

6,5

C4C5C6

6

18

19,4

C5C6C7

1

3

3,2

C3C4C5C6

7

28

22,6

C4C5C6C7

3

12

9,7

12

60

38,7

31

127

100%

C3C4C5C6C
7
Tổng số


12
3.4.4. Biến chứng phẫu thuật và tử vong
Tỷ lệ biến chứng rách màng cứng trong phẫu thuật gặp ở 1 BN
(3,2%). Khơng có trường hợp nào bị liệt rễ C5, rị dịch não tủy và nhiễm
khuẩn tại chỗ, cũng khơng có tử vong.
3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
3.5.1. Kết quả gần
- Điểm JOA đánh giá khi xuất viện trung bình là 12,10 ± 1,92. Tỷ lệ hồi phục là 44,45 ± 23,15 %.
Bảng 3.17. So sánh điểm JOA trước mổ và khi xuất viện
Thời điểm theo dõi
Điểm JOA

Trước mổ
7,65 ± 2,48
Xuất viện
12,10 ± 1,92
p < 0,01
3.5.2. Kết quả xa
Thời gian dõi sau mổ trung bình là 37,68 ± 15,85 tháng (ngắn
nhất là 12 tháng và dài nhất là 70 tháng).
- Điểm JOA đánh giá trung bình là 14,42 ± 1,97 điểm. Tỷ lệ hồi
phục là 69,43 ± 26,22 %. Kết quả rất tốt và tốt chiếm tỷ lệ 83,9% trong
khi tỷ lệ xấu là 6,5%.
- Chẩn đốn hình ảnh:
Bảng 3.22. Kết quả các góc vận động cột sống cổ
Góc vận động

Trị số (0)

Góc ưỡn trung gian
Góc cúi tối đa
Góc ưỡn tối đa

14,15 ± 9,69
12,70 ± 8,43
26,19 ± 10,79

Biên độ vận động

36,44 ± 13,71

+ Tỷ lệ bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ: 84,37 ± 3,34%.

(n=27).


13
+ Tỷ lệ liền xương trên phim cắt lớp vi tính bên bản lề là 100%
(n=26).
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.2. Đặc điểm lâm sàng
4.2.4.Triệu chứng lâm sàng
Theo Hochman và Tuli, bệnh lý tủy cổ do thối hóa cột sống cổ
thường diễn biến thầm lặng với các khoảng ngắn bệnh tiến triển rầm rộ,
theo sau là một khoảng thời gian dài mà các triệu chứng ổn định. Tuy
nhiên, triệu chứng cũng có thể xuất hiện đột ngột trong trường hợp thoát
vị đĩa đệm cấp tính hoặc sau một chấn thương cúi hoặc ngửa cổ.
Bệnh lý tủy cổ do thối hóa có biểu hiện triệu chứng lâm sàng rất
đa dạng. Từ đau cột sống cổ, vai cánh tay đến các rối loạn cảm giác, rối
loạn vận động và cơ trịn. Trong nghiên cứu có 31 BN, cả 31 trường hợp
đều có rối loạn cảm giác ở các mức độ khác nhau và 30 trường hợp có
rối loạn vận động.
Có 26 BN với hội chứng tổn thương tủy ngang, 5 BN có hội
chứng đau tay và tổn thương tủy, khơng có BN nào có hội chứng tủy
trung tâm, hội chứng vận động và hội chứng Brown-Sequard. Kết quả
này phù hợp với y văn, hội chứng tủy trung tâm và hội chứng BrownSequard chỉ chiếm khoảng 5%, và sẽ diễn tiến đến hội chứng tổn thương
tủy ngang trong một thời gian ngắn.
4.2.5.Tình trạng BN lúc nhập viện theo thang điểm JOA.
Điểm JOA trung bình khi nhập viện là 7,65 ± 4,28 (thấp nhất là 3
điểm, cao nhất là 13 điểm). Hầu hết BN trong nhóm nghiên cứu có điểm
JOA ≤ 12 điểm (96,8%.) Điểm JOA trước mổ trung bình là 7,65 phù hợp

14
chỉ định phẫu thuật theo thang điểm JOA. Điểm JOA nhỏ hơn hoặc bằng
7 cho thấy bệnh lý tủy nặng, từ 8 đến 12 là bệnh lý tủy trung bình, và từ
13 trở lên là tình trạng bệnh lý tủy nhẹ. Tình trạng bệnh tủy nhẹ thường
được điều trị nội khoa, chỉ định điều trị phẫu thuật khi điểm JOA nhỏ
hơn hoặc bằng 12.
Trong nghiên cứu của Cheng và cs, điểm JOA trước mổ là 7,9 ±
2,8. Duetzmann và cs thống kê một loạt nghiên cứu về tạo hình cung sau
cột sống cổ (n=4949), điểm JOA trung bình trước mổ là 9,91 ± 1,65 điểm.
Nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt so với của Cheng (p >
0,05) nhưng có sự khác biệt so với Duetzmann (p < 0,01) song vẫn thống
nhất về chỉ định mổ cho BN bệnh lý chèn ép tủy cổ có điểm JOA dưới
13 điểm.
4.3.

Chẩn đốn hình ảnh học

4.3.1. Hình ảnh chụp X quang quy ước
Trong nghiên cứu của chúng tơi có 31 trường hợp cột sống cổ ưỡn
(100%) trước mổ, khơng có trường hợp nào cột sống cổ bị gù (tiêu
chuẩn loại trừ của nghiên cứu) vì chống chỉ định của phương pháp. Biên
độ vận động cột sống cổ trong nghiên cứu của chúng tôi trước mổ là
45,26 ± 10,250, sau mổ là 36,44 ± 13,710.
Theo Chiba và cs, 27% các BN bệnh lý tủy cổ do thối hóa và
38% BN vơi hóa dây chằng dọc sau được tạo hình cung sau than phiền
về tình trạng hạn chế hoạt động của cột sống cổ. Họ gặp khó khăn trong
việc xoay đầu nhìn bả vai hoặc nhìn xuống các ngón chân. Hầu hết số
BN đều có hạn chế nhất định trong hoạt động hàng ngày.
Theo Ratliff và cs, ý nghĩa việc bảo tồn biên độ vận động cột

sống đối với kết quả phục hồi thần kinh trong tạo hình cung sau vẫn là


15
một vấn đề tranh cãi trong y văn. Với mục đích bảo tồn biên độ vận
động cột sống cổ, phẫu thuật tạo hình cung sau nằm giữa hai lựa chọn
hoặc là đóng cứng cột sống hoặc là cắt cung sau giải chèn ép đơn thuần.
Một vài tác giả khẳng định việc hạn chế vận động cột sống cổ có ảnh
hưởng tốt lên việc hồi phục thần kinh trong những phẫu thuật giải ép lối
sau. Kimura và cs nhận thấy, giảm 60% vận động cột sống cổ ở những
BN tạo hình cung sau giải ép làm giảm những yếu tố động có thể gây
tổn thương tủy như mỏ xương, dây chằng. Yoshida và cs khẳng định,
hạn chế biên độ vận động vận động cột sống cổ có thể làm ngăn chặn
thối hóa thần kinh muộn do sự tiến triển của vơi hóa dây chằng dọc
sau. Morio và cs trong một nghiên cứu khác cũng chỉ ra, hạn chế vận
động từng đoạn cũng có liên quan mật thiết với việc hồi phục thần kinh.
Ở quan điểm ngược lại, Shaffrey và cs lại khẳng định tầm quan trọng
của việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ của phẫu thuật tạo hình
cung sau so với phẫu thuật lối trước hay phẫu thuật lối sau có kết xương.
Bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ dự phịng việc thối hóa tiến triển
ở các đoạn lân cận. Morimoto và cs cũng khẳng định tầm quan trọng của
việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ. Trong nghiên cứu của mình,
tỷ lệ bảo tồn vận động biên độ vận động là 83% tương đương với nghiên
cứu của chúng tôi (p>0,05).
Trong một bài tổng quan về sự phát triển và xu hướng trong
phẫu thuật tạo hình cung sau từ 2003 – 2013, Duetzmann và cs cũng
nhận thấy vẫn còn sự tranh luận liệu việc bảo tồn biên độ vận động cột
sống cổ có tốt hơn so với việc đóng cứng. Nó khơng có sự thay đổi rõ
rệt nào so với 10 năm trước. Tác giả cho rằng, việc đánh giá biên độ vận
động cột sống cổ đòi hỏi chụp X quang tiêu chuẩn là khó khăn, thiếu

16
chính xác, đặc biệt trong những nghiên cứu hồi cứu. Chất lượng sống
của BN có thể khơng bị ảnh hưởng bởi việc giảm biên độ vận động cột
sống cổ nên một trong các mục đích của phẫu thuật tạo hình cung sau là
bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ nhiều khi khơng cịn ý nghĩa.
Theo chúng tơi, việc bảo tồn biên độ vận động cột sống cổ là cần thiết vì
hợp sinh lý và làm giảm thối đoạn cột sống cổ lân cận.
4.3.2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ
4.3.2.1. Số tầng hẹp
Trong nghiên cứu có 127 tầng hẹp trên 31 BN, trung bình là
4,09 tầng cho một BN. So sánh với Phan Quang Sơn, trung bình là 4,12
tầng cho một BN cho thấy khơng có sự khác biệt (p>0,05). Khi tổn
thương 3 tầng, một số phẫu thuật viên vẫn có thể sử dụng lối trước như
cắt thân sống, cố định, ghép xương. Nhưng khi tổn thương hẹp ống sống
cổ từ 4 tầng trở lên, đa số phẫu thuật viên sử dụng phương pháp mổ lối
sau. Tỷ lệ BN có tổn thương ≥ 4 tầng trong nghiên cứu của chúng tôi là
71%. Trong nghiên cứu của Cheng và cs, tác giả lựa chọn phẫu thuật tạo
hình cung sau cho các BN có tổn thương từ 3 tầng trở lên, với số tầng tổn
thương trung bình là 3,4 tầng cho một BN.
4.3.2.2.Hình thái tổn thương trên cộng hưởng từ
Với 31 BN được khảo sát cộng hưởng từ (5 ca có khảo sát cộng
hưởng từ động) trước mổ, chúng tôi thấy 100% các BN có tổn thương
đĩa đệm (phồng đĩa đệm), 93,5% BN có phì đại dây chằng vàng. Đây là
những đặc điểm điển hình của bệnh lý thối hóa.
Có 30 BN, chiếm tỷ lệ 96,8% tăng tín hiệu tủy trên phim cộng
hưởng từ ở xung T2W, trong đó 04 BN giảm tín hiệu tủy ở T1W. Theo
các nghiên cứu cho thấy, tăng tín hiệu tủy trên T2W là một yếu tố tiên

17
lượng phục hồi thần kinh. Nhóm có tăng tín hiệu tủy trên T2W, có tỷ lệ
phục hồi cao hơn so với nhóm khơng có tăng tín hiệu tủy [134]. Trong
nghiên cứu của Secer và cs năm 2017, nhóm tăng tín hiệu T2W có tỷ lệ
hồi phục là 73,5 ± 25,2% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm
khơng tăng tín hiệu trên T2W là 37,1 ± 1,68. Nghiên cứu của chúng tơi,
tỷ lệ tăng tín hiệu tủy T2W là 96,8%, nên tỷ lệ hồi phục tăng, cũng phù
hợp với y văn. Tuy nhiên, giảm tín hiệu trên T1W và tăng tín hiệu trên
T2W liên quan đến tình trạng lâm sàng nặng hơn cũng như khả năng
kém phục hồi về thần kinh sau mổ. Những thay đổi này bao gồm nhũn
tủy, phù tủy, chết tế bào thần kinh, tăng sinh tế bào thần kinh đệm, và
hoặc mất bao myelin. Can thiệp phẫu thuật sớm hơn có thể được chỉ
định cho những BN có những thay đổi này nhằm tạm dừng hoặc phục
hồi những tổn thương tủy.
Với những BN có biểu hiện lâm sàng của bệnh lý tủy rõ rệt,
nhưng trên phim cộng hưởng từ tư thế cơ bản không cho thấy rõ ngun
nhân, vị trí chèn ép thì cộng hưởng từ động là một lựa chọn tốt để làm
rõ chẩn đốn. Cho đến nay đã có rất nhiều nghiên cứu trên thế giới, cho
thấy hiệu quả chẩn đoán của phương pháp. Theo Zeitoun và cs, nghiên
cứu hồi cứu 51 BN có bệnh lý tủy cổ, được chụp cộng hưởng từ cột
sống cổ 3 tư thế (cúi, trung gian, ưỡn) có 22,5% số BN tăng số tầng tổn
thương từ 1 tầng ở tư thế trung gian lên 3 tầng ở tư thế ưỡn tối đa. Còn
theo Zhang và cs, nghiên cứu chụp cộng hưởng từ động cho 50 BN có
bệnh lý tủy cổ đã kết luận bệnh lý tủy cổ do thối hóa là kết quả sự kết
hợp giữa hai yếu tố chèn ép tĩnh và chèn ép động, trong đó yếu tố chèn
ép động đóng vai trị quan trọng. Ở một số BN, hình ảnh tăng tín hiệu
tủy trên xung T2W chỉ nhìn thấy trên cộng hưởng từ tư thế cúi. Cộng

18
hưởng từ động cho một cái nhìn chính xác về số tầng bị chèn ép và đánh
giá tốt hơn về mức độ hẹp ống sống, hình ảnh tổn thương trong tủy. Với
những thông tin mới mà cộng hưởng từ động cung cấp, có thể làm thay
đổi chiến thuật về điều trị cho BN. Tuy nhiên tại Việt Nam, vấn đề này ít
được đề cập.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, 5 BN đã được chụp cộng
hưởng từ động. Bảng 3.13 sơ bộ cho thấy sự thay đổi thực tế về số tầng
tổn thương trên cộng hưởng từ động (tăng trung bình từ 1,4 tầng lên 3,8
tầng). Nếu như khơng có cộng hưởng từ động, có thể đã lựa chọn phẫu
thuật lối trước ở các BN này thay vì lựa chọn lối sau. Đây là một điểm
mới trong nghiên cứu của chúng tơi, giúp đưa ra cái nhìn tổng thể hơn
về chẩn đốn và từ đó đưa ra phương án điều trị thích hợp.
4.3.3. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính
Phim chụp cắt lớp vi tính trước mổ ngồi ý nghĩa đo đường kính
trước sau ống sống cổ một cách chính xác thì cịn làm rõ chẩn đốn các
trường hợp vơi hóa dây chằng. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tơi
chỉ lựa chọn đơn thuần các BN hẹp ống sống cổ do thối hóa, khơng lựa
chọn BN vơi hóa dây chằng dọc sau nên việc chụp cắt lớp vi tính là
khơng thật sự cần thiết về mặt chẩn đoán. Tuy nhiên trước mổ, chúng tơi
đã khảo sát cắt lớp vi tính cho 23 BN, đo được đường kính trước sau
ống sống tại mỗi đốt sống cổ.
Theo Kokubun và cs [40], đường kính trước sau ống sống ≤ 12
mm được gọi là hẹp ống sống. Nói chung, những BN có bệnh lý tủy cổ
do thối hóa thì đường kính ống sống cổ thường hẹp hơn 12 mm. Điều
này cũng phù hợp với y văn trong và ngồi nước. Trong nghiên cứu của
chúng tơi, tỷ lệ BN có đường kính trước sau ống sống cổ ≤ 12 mm gặp


19

tỷ lệ 100% ở C4,C6, tỷ lệ 95,7% ở C3 và C5. Đường kính trước sau ống
sống trung bình của C4: 9,56 mm, C5: 9,57 mm và C6: 9,94 mm. So
sánh với chỉ số này ở nghiên cứu của tác giả Trần Ngọc Anh thì khơng
thấy có sự khác biệt.
Theo Jiang và cs, nghiên cứu 61 BN được tạo hình cung sau
kiểu bản lề một bên, trong đó 38 BN tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít
titanium, 31 BN sử dụng chỉ để cố định cung sau. Kết quả ở nhóm sử
dụng nẹp vít titanium, ống sống được mở rộng trung bình từ 10,8 mm ±
1,7 mm trước mổ lên 15,9 ± 1,6 mm (tăng 5,1 ± 0,5 mm) ở thời điểm
kiểm tra sau mổ 12 tháng, tăng hơn so với nhóm sử dụng chỉ là 11,7 ±
1,1 mm trước mổ lên 16,2 ± 1,4 mm sau mổ (tăng 4,5 ± 0,6 mm) khác
biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,01.
Tỷ lệ liền xương tại bên bản lề là 100%, khơng có khớp giả,
khơng có cung sau nào bị sập chèn ép vào tủy sống. Theo Chen và cs,
nghiên cứu 54 BN mắc bệnh lý tủy cổ được phẫu thuật tạo hình cung
sau (29 BN sử dụng nẹp vít , 25 BN sử dụng chỉ cố định cung sau) đều
cho tỷ lệ liền xương bên bản lề là 100% sau 12 tháng theo dõi. Nghiên
cứu của Yang và cs sử dụng nẹp vít hàm mặt như trong nghiên cứu của
chúng tôi, cho tỷ lệ liền xương sau 6 tháng lên tới 98,67%. Còn theo
nghiên cứu của Jiang và cs, với các BN tạo hình cung sau sử dụng nẹp
vít cố định cung sau, sự liền xương bản lề diễn ra nhanh hơn so với
nhóm BN tạo hình cung sau sử dụng chỉ để cố định cung sau.
4.4. Điều trị phẫu thuật bệnh lý hẹp ống sống cổ do thối hóa bằng
phương pháp tạo hình cung sau
4.4.2. Phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít hàm mặt
Tạo hình cung sau được các tác giả Nhật Bản phát minh ra từ


20
những năm 70 của thế kỉ 20. Về cơ bản, tạo hình cung sau được chia

thành hai loại: Kiểu bản lề một bên và kiểu bản lề hai bên. Kiểu tạo hình
cung sau bản lề một bên, nguyên bản được Hirabayashi thực hiện, cung
sau mở rộng và được cố định bằng chỉ không tiêu. Tuy nhiên, việc cố
định bằng chỉ làm tăng nguy cơ tái hẹp cung sau, khớp giả bên bản lề
tạo hình.
Từ năm 2009, tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, chúng
tôi bắt đầu sử dụng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít
titanium hàm mặt để điều trị bệnh lý tủy cổ do hẹp ống sống cổ đa tầng.
Những ưu điểm của phương pháp này là: Giảm nguy cơ tổn thương tủy
khi mở cung sau bằng cưa dây ở phương pháp tạo hình cung sau bản lề
hai bên; Có thể áp dụng trên những BN có gai sau nhỏ, khơng thể làm
bằng phương pháp tạo hình cung sau hai bản lề; Giảm thời gian phẫu
thuật do giảm được thì cắt và ghép xương hoặc vật liệu nhân tạo ;
Không lấy xương mào chậu để ghép xương nên khơng gây đau tại vị trí
lấy xương sau mổ; Ứng dụng được nẹp vít nhỏ titanium trong phẫu thuật
hàm mặt thay cho nẹp chuyên dụng, dễ sử dụng, giảm chi phí phẫu
thuật.
Nẹp vít hàm mặt, sử dụng cho kết xương hàm trên, xương gò
má dầy 1 mm, rộng 4,5 mm, chiều dài 10 mm, vít đường kính 2 mm, dài
5 và 7 mm tự khoan sử dụng trong nghiên cứu là sản phẩm của hãng
Biomet Microfixation - Anh. Ưu điểm của nẹp là dễ cắt và dễ uốn định
hình theo bề mặt của khối bên và cung sau, trên nẹp có nhiều lỗ thuận
tiện cho việc chọn vị trí cố định vít. Vít mũi nhọn, tự khoan dễ dàng cho
việc bắt vít vào khối bên và cung sau, khơng cần khoan mồi lỗ trước khi
bắt vít, làm giảm thời gian phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung bình


21
trong nghiên cứu là 123,55 ± 33,84 phút. So sánh với kết quả của
O’Brien và cs là (148,5 phút) và của Yang và cs là (145,07 phút), cùng

sử dụng phương pháp tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium hàm
mặt thì thời gian mổ của chúng tơi ngắn hơn (p<0,01).
Trong nghiên cứu, 31 trường hợp được phẫu thuật tạo hình cung
sau sử dụng nẹp nhỏ titanium, khơng có ghép xương hoặc vật liệu sinh
học thay thế vào bên mở cung sau. Nếu ghép xương tự thân thì phải lấy
xương ghép từ gai sau hoặc xương mào chậu. Trong phẫu thuật, phải cắt
gọt xương cho vừa nơi ghép, làm thời gian mổ kéo dài, tăng nguy cơ
biến chứng. Một số BN xuất hiện đau tại vị trí lấy xương mào chậu dai
dẳng, rất khó chịu sau mổ. Cịn sử dụng vật liệu sinh học thay thế thì
làm tăng giá thành điều trị. Các nghiên cứu khác cũng cho thấy khơng
có sự khác biệt về hiệu quả hồi phục thần kinh, tỷ lệ liền xương cũng
như biến chứng sau mổ giữa hai nhóm có ghép xương và khơng ghép
xương vào bên cửa mở.
Theo dõi các nghiên cứu trong nước, Võ Văn Thành là người
tiên phong đưa các kỹ thuật tạo hình cung sau vào Việt Nam từ 1995.
Chính ơng đã cải tiến kỹ thuật tạo hình cung sau của Hirabayashi. Ơng
sử dụng vít khối bên, buộc chỉ thép vào gai sau và vít khối bên để cố
định cung sau, thay vì buộc chỉ cố định như kỹ thuật nguyên bản. Kỹ
thuật này của ông đã đưa đến một lựa chọn mới phù hợp với điều kiện
kinh tế xã hội, y tế ở Việt Nam. Tuy nhiên vì cố định cung sau bằng chỉ
thép nên gây nhiễu, không thể chụp được cộng hưởng từ kiểm tra sau
mổ. Chúng tơi chưa thấy có nghiên cứu nào báo cáo về phẫu thuật tạo
hình cung sau cột sống cổ sử dụng nẹp vít titanium ứng dụng từ nẹp vít


22
titanium của phẫu thuật hàm mặt ngoài báo cáo 7 trường hợp cùng cơ sở
nghiên cứu của chúng tôi.
Trên thế giới hiện nay cũng có nhiều tác giả, đặc biệt là các tác
giả Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Hàn Quốc .. cũng sử dụng nẹp

vít nhỏ titanium trong phẫu thuật hàm mặt cho phẫu thuật tạo hình cung
sau làm giảm giá thành điều trị, đạt hiệu quả cao, không có biến chứng
liên quan đến dụng cụ, phương tiện kết xương.
4.6.

Kết quả phẫu thuật

4.6.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật
4.6.1.2. Kết quả theo dõi xa (ít nhất 12 tháng sau mổ)
Tỷ lệ hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi là 69,43 ±
2,62%. So sánh với kết quả của Tung và cs (2015) nghiên cứu trên 29
BN, thời gian theo dõi 48 tháng, cho tỷ lệ hồi phục là 64%, khơng có sự
khác biệt so với chúng tơi (p>0,05). Theo nghiên cứu của Chen và cs
(2012), tạo hình cung sau cho 32 BN có sử dụng nẹp nhỏ titanium, thời
gian theo dõi là 23,3 ± 7,2 tháng cho tỷ lệ hồi phục là 57,48 ± 16,51%
(p<0,05). Tuy nhiên, so với nghiên cứu của Lee và cs có tỷ lệ hồi phục
là 47,23% thì tỷ lệ hồi phục trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rõ
rệt (p < 0,01).


23
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 31 trường hợp bệnh lý tủy cổ do hẹp ống sống
cổ thối hóa nhiều tầng được phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp
vít titanium hàm mặt, thời gian theo dõi trung bình là 37,68 ± 15,85
tháng, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Về đặc điểm lâm sàng và chẩn đốn hình ảnh của nhóm bệnh
nhân nghiên cứu:
- Về đặc điểm lâm sàng: Tuổi trung bình của nhóm BN nghiên
cứu là 56,84 ± 8,23 tuổi, trong đó tỷ lệ nam/ nữ là 2,1/1. Thời gian mắc

bệnh trung bình là 16,19 ± 20,84 tháng, với triệu chứng khởi phát bệnh
hay gặp là tê bì, rối loạn cảm giác tứ chi chiếm tỷ lệ 51,6%. Lý do vào
viện là các rối loạn vận động, chiếm 64,5%. Triệu chứng lâm sàng
thường gặp khi nhập viện là đau cột sống cổ, đau lan xuyên ra tay
(64,5%), rối loạn vận động (96,8%) và rối loạn cảm giác (100%). Dấu
hiệu Hoffman (+) có ở 83,9%, dấu L’hermitte chiếm 12,9%. Các triệu
chứng khác như rối loạn cơ vòng 67,7%, rối loạn thần kinh thực vật
6,5%. Hội chứng tổn thương tủy ngang là hội chứng thường gặp nhất
trên lâm sàng (83,9%). Điểm JOA trung bình trung bình trước mổ là
7,65 ± 2,48 điểm.
- Về đặc điểm chẩn đốn hình ảnh:
+ Hình ảnh Xquang cho thấy góc ưỡn cột sống cổ trung bình
trước mổ là: 22,35 ± 9,03 0, biên độ vận động cột sống cổ trung bình
trước mổ là 45,26 ± 10,250, chỉ số Torg-Pavlov nhỏ nhất là C5: 0,65 ±
0,08.
+ Trên hình ảnh cộng hưởng từ số tầng hẹp trung bình cho một
BN là 4,09. Tăng tín hiệu tủy trên xung T2W khi chụp cộng hưởng từ:
96,8%. Chụp cộng hưởng từ động cho thấy hình ảnh số tầng hẹp trung


24
bình tăng từ 1,4 tầng lên 3,8 tầng so với khi chụp ở tư thế trung gian ở
cả 5 trường hợp.
+ Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính: Đường kính ống sống cổ chiều
trước sau trung bình khi đo trên cắt lớp vi tính trước mổ ở 23 BN là C3:
10,52 mm, C4: 9,78 mm, C5: 9,57 mm, C6: 9,94 mm, C7: 11,63 mm. Tỷ
lệ các BN hẹp ống sống cổ có đường kính trước sau ống sống ≤ 12 mm:
100% ở C4,C6; 95,7% ở C3C5 và 73,9% ở C7.
2. Về kết quả điều trị phẫu thuật:
- Kết quả về hình ảnh: Biên độ vận động cột sống cổ được bảo

tồn 84,37 %, 100% bản lề can xương tốt, không có ca nào tái hẹp và sập
cung sau.
- Kết quả về lâm sàng: Điểm JOA tại thời điểm kiểm tra cuối
trung bình là 14,42 ± 1,97. Tỷ lệ hồi phục là 69,43 ± 26,22% trong đó
kết quả: tốt và rất tốt (83,9%), vừa (9,7%), xấu (6,5%). Biến chứng rách
màng cứng trong phẫu thuật: 3,2%. Theo dõi xa có 1 trong 27 trường
hợp bị gù cột sống cổ sau mổ (3,7%) tuy nhiên lâm sàng sau mổ vẫn có
sự cải thiện so trước mổ.
- Có sự liên quan giữa thời gian mắc bệnh và tỷ lệ hồi phục:
Thời gian mắc bệnh trong 12 tháng cho tỷ lệ hồi phục tốt hơn so với thời
gian mắc bệnh trên 12 tháng.
- Phẫu thuật tạo hình cung sau sử dụng nẹp vít titanium hàm mặt
là một phương pháp an tồn và hiệu quả, có thể áp dụng tại các cơ sở có
chuyên khoa Ngoại thần kinh với các trang thiết bị cơ bản của chuyên
ngành.