Nghiên cứu chỉ số CD64 trên người bệnh nhiễm trùng huyết tại bệnh viện chợ rẫy

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC NHA TRANG

LÊ HÙNG PHONG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ CD64 TRÊN NGƢỜI BỆNH
NHIỄM TRÙNG HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY

LUẬN VĂN THẠC SĨ

KHÁNH HÒA - 2016


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƢỜNG ĐẠI HỌC NHA TRANG

LÊ HÙNG PHONG

NGHIÊN CỨU CHỈ SỐ CD64 TRÊN NGƢỜI BỆNH
NHIỄM TRÙNG HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
LUẬN VĂN THẠC SĨ
Ngành:

Công nghệ Sinh học

Mã số:

60420201

Quyết định giao đề tài:

239/QĐ-ĐHNT ngày 23/03/2016

Quyết định thành lập Hội đồng:

966/QĐ-ĐHNT ngày 08/11/2016

Ngày bảo vệ:

Ngày 29/11/2016

Ngƣời hƣớng dẫn khoa học:
GS. TS. LÊ VĂN HIỆP

TS. BSCKII. TRẦN THANH TÙNG

Chủ tịch Hội đồng:
PGS. TS. TRANG SĨ TRUNG
Khoa Sau Đại học:

KHÁNH HÒA - 2016


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan mọi kết quả của đề tài: “Nghiên cứu chỉ số CD64 trên người
bệnh nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy” là công trình nghiên cứu của cá
nhân tôi và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình khoa học nào khác cho tới
thời điểm này.

Khánh Hòa, ngày 29 tháng 09 năm 2016

Tác giả luận văn

LÊ HÙNG PHONG

iii


LỜI CẢM ƠN

Xin chân thành cảm ơn các Thầy Cô trong Viện Công nghệ Sinh học & Môi
trường, Khoa Sau Đại học - Trường Đại học Nha Trang đã nhiệt tình truyền đạt những
kiến thức, những kinh nghiệm tinh thông, sâu sắc quý báu, đã tạo mọi điều kiện thuận
lợi trong quá trình tôi học tập.
Xin bày tỏ lời cảm ơn sâu sắc đến Thầy GS.TS Lê Văn Hiệp, Thầy TS.BS.CKII
Trần Thanh Tùng, người đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ, động viên, đồng thời tạo mọi
điều kiện tốt nhất để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.
Xin gửi lời cảm ơn tới Anh, Chị em bệnh viện Chợ Rẫy đã nhiệt tình tạo điều
kiện thuận lợi trong quá trình tôi thực hiện luận văn tốt nghiệp.
Xin chân thành cảm ơn đến các bạn học viên cao học, các sinh viên đại học đã
chia sẽ, trao đổi kiến thức và đóng góp ý kiến quý báu, nhằm giúp đỡ động viên tôi.
Tôi cũng xin cảm ơn Cha Mẹ, gia đình, vợ con và những người thân yêu nhất là
chỗ dựa tinh thần vững chắc, khuyến khích động viên tôi.
Cuối cùng, xin gửi đến tất cả bạn bè thân thuộc, những người luôn giúp đỡ động
viên tôi rất nhiều trong cuộc sống, trong quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt
nghiệp.

Khánh Hòa, ngày 29 tháng 09 năm 2016
Tác giả luận văn

LÊ HÙNG PHONG

iv


MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ iii
LỜI CẢM ƠN ...............................................................................................................iv
MỤC LỤC ......................................................................................................................v
DANH MỤC KÝ HIỆU............................................................................................. viii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT....................................................................................ix
DANH MỤC BẢNG ......................................................................................................x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ................................................................................................xi
DANH MỤC HÌNH .................................................................................................... xii
DANH MỤC SƠ ĐỒ ................................................................................................. xiii
TRÍCH YẾU LUẬN VĂN..........................................................................................xiv
LỜI MỞ ĐẦU ................................................................................................................1
CHƢƠNG 1.TỔNG QUAN .......................................................................................... 3
1.1. Nhiễm trùng huyết ..................................................................................................3
1.1.1. Định nghĩa ..........................................................................................................3
1.1.2. Dịch tễ ................................................................................................................3
1.1.3. Một vài nguy cơ mắc phải nhiễm trùng huyết ...................................................4
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết .......................................................... 5
1.1.5. Đánh giá vai trò của cấy máu trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết..................13
1.1.6. Đánh giá vai trò của công thức máu trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết .......14
1.1.7. Đánh giá vai trò của CRP trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết .......................15
1.1.8. Đánh giá vai trò của PCT trong chẩn đoán nhiễm trùng huyết ........................ 16
1.2. Tìm hiểu về CD .....................................................................................................17
1.2.1. Khái niệm .........................................................................................................17
1.2.2. Ứng dụng ..........................................................................................................19
1.3. Tìm hiểu về CD64 .................................................................................................22

1.3.1. Cấu tạo .............................................................................................................22
1.3.2. Chức năng ........................................................................................................22
1.3.3. Ứng dụng ..........................................................................................................22
1.3.4. Phân tích dấu ấn bề mặt tế bào CD64 dựa trên kỹ thuật tế bào dòng chảy......23
1.3.5. Cơ chế nhuộm kháng nguyên bề mặt tế bào và quá trình thu nhận tín hiệu ....26
CHƢƠNG 2. VẬT LIỆU & PHƢƠNG PHÁP ......................................................... 31
2.1. Vật liệu ...................................................................................................................31
v


2.1.1. Hóa chất ...........................................................................................................31
2.1.2. Thiết bị sử dụng trong nghiên cứu ...................................................................32
2.1.3. Dụng cụ ............................................................................................................33
2.1.4. Môi trường sử dụng nuôi cấy vi khuẩn ............................................................ 33
2.1.5. Hóa chất chuẩn và sinh phẩm chuẩn ................................................................ 33
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu .....................................................................................34
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................................... 34
2.2.2. Cỡ mẫu .............................................................................................................34
2.2.3. Các biến số nghiên cứu ....................................................................................34
2.2.4. Quy trình tiến hành nghiên cứu ........................................................................36
2.3. Đối tƣợng nghiên cứu ........................................................................................... 38
2.3.1. Nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết ................................................................ 38
2.3.2. Nhóm không nhiễm trùng huyết ......................................................................38
2.4. Mẫu máu nghiên cứu............................................................................................ 38
2.5. Các kỹ thuật xét nghiệm sử dụng trong nghiên cứu .........................................38
2.5.1. Xét nghiệm cấy máu ........................................................................................ 38
2.5.2. Xét nghiệm công thức máu ..............................................................................40
2.5.3. Xét nghiệm CD64 ............................................................................................ 42
2.5.4. Xét nghiệm CRP .............................................................................................. 46
2.5.5. Xét nghiệm PCT ............................................................................................... 48

2.6. Phƣơng pháp xử lý thống kê................................................................................50
2.6.1. Số thống kê mô tả............................................................................................. 50
2.6.2. Số thống kê phân tích .......................................................................................50
2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài ..............................................................................51
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ VÀ THẢO LUẬN.............................................................. 52
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ............................................................... 52
3.1.1. Tuổi của nhóm nghiên cứu ...............................................................................52
3.1.2. Giới tính của nhóm nghiên cứu ........................................................................54
3.2. Đặc điểm xét nghiệm của nhóm không nhiễm trùng huyết .............................. 54
3.2.1. Giá trị trung bình chỉ số CD64 trong nhóm người
không nhiễm trùng huyết .................................................................................55
3.2.2. Giá trị trung bình của xét nghiệm bạch cầu, CRP, PCT trong nhóm người
không nhiễm trùng huyết .................................................................................57
3.3. Đặc điểm xét nghiệm ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết .......................... 59
3.3.1. Giá trị trung vị chỉ số CD64 trong nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết .........59
vi


3.3.2. Giá trị trung vị của xét nghiệm bạch cầu, CRP, PCT trong nhóm
bệnh nhân nhiễm trùng huyết ..........................................................................62
3.3.3. Tỉ lệ bệnh nhân nhiễm trùng huyết gram âm và gram dương .......................... 65
3.3.4. Tỉ lệ phân bố các vi khuẩn gram âm trong nhóm bệnh nhân
nhiễm trùng huyết, n=50 ..................................................................................67
3.3.5. Tỉ lệ phân bố các vi khuẩn gram dương trong nhóm bệnh nhân
nhiễm trùng huyết, n=43 ..................................................................................68
3.4. So sánh chỉ số CD64 giữa nhóm vi khuẩn gram âm và gram dƣơng trong
nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết..................................................................70
3.5. Tƣơng quan giữa bạch cầu, CRP, PCT với nCD64 trong nghiên cứu ............71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .....................................................................................75
TÀI LIỆU THAM KHẢO........................................................................................... 77

PHỤ LỤC

vii


DANH MỤC KÝ HIỆU

G/L

Giga/ Lít

g/L

Gam/ Lít

mg/L

milligam/ Lít

ng/mL

Nanogam/ milli Lít

viii


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

AML

(Acute myelogenous leukaemia) Bạch cầu cấp dòng tủy

CD

(Cluster differetiation) Cụm biệt hóa

CRP

(C- Reactive Protein) Protein phản ứng C

EDTA

(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid )

FITC

(Fluorescein isothiocyanate) Kênh màu huỳnh quang isothiocyanate

FL

(Fluoressen Light) Tín hiệu ánh sáng huỳnh quang

FSC

(Forward Scatter Chanel) Tín hiệu ánh sáng tán xạ góc thẳng

IQR

(Interquartile range) Khoảng bách phân vị thứ 25 đến thứ 75

KTC

Khoảng tin cậy

lCD14

CD14 biểu hiện trên tế bào lympho

lCD64

CD64 biểu hiện trên tế bào lympho

LBP

(Lipopolysaccharide-binding protein) Protein gắn lipopolysaccharide

LPS

(Lipopolysaccharide) Nội độc tố

mCD14

CD14 biểu hiện trên tế bào đại thực bào

mCD64

CD64 biểu hiện trên tế bào đại thực bào

MFC

(Multi parameter Flow Cytometry) Kỹ thuật tế bào dòng chảy

MFI

(Median Fluorescence intensity) Giá trị trung vị của cường độ huỳnh
quang

MIF

(Marcophage migration inhibitory factor) Yếu tố ức chế di chuyển đại
thực bào

nCD14

CD14 biểu hiện trên tế bào bạch cầu đa nhân trung tính

nCD64

CD64 biểu hiện trên tế bào bạch cầu đa nhân trung tính

NTH

Nhiễm trùng huyết

PAF

(Platelet Activating Factor) Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu

PCT

Procalcitonin

PE

(Phycoerythrin) Kênh màu huỳnh quang PE

Per.CP

(Peridinin chlorophyll protein complex) Kênh màu huỳnh quang
Per.CP

PMT

(Photo Multiplier Tube) Ống nhân quang tương ứng với các kênh màu
huỳnh quang

SSC

(Side Scatter Chanel) Tín hiệu ánh sáng tán xạ góc bên

ix


DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm nghiên cứu........................................................ 52
Bảng 3.2. Đặc điểm giới tính của nhóm nghiên cứu .....................................................54
Bảng 3.3. Giá trị trung bình chỉ số CD64 ở nhóm người không nhiễm trùng huyết.....55
Bảng 3.4. Giá trị trung bình của bạch cầu, CRP, PCT ở nhóm người
không nhiễm trùng huyết ..............................................................................57
Bảng 3.5. Giá trị trung vị chỉ số CD64 ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết ............60

Bảng 3.6. Giá trị trung vị xét nghiệm bạch cầu, CRP, PCT ở nhóm bệnh nhân
nhiễm trùng huyết ......................................................................................... 62
Bảng 3.7. Số lượng và tỉ lệ phần trăm của hai nhóm nhiễm trùng huyết ......................65
Bảng 3.8. Số lượng và tỉ lệ phần trăm của nhóm gram âm ...........................................67
Bảng 3.9. Số lượng và tỉ lệ phần trăm của nhóm gram dương ......................................68
Bảng 3.10. So sánh sự khác biệt nCD64, lCD64 và mCD64 giữa hai nhóm
nhiễm trùng huyết gram âm và gram dương ................................................70
Bảng 3.11. Mối tương quan giữa bạch cầu, CRP, PCT với nCD64 .............................. 71

x


DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ nhóm tuổi .......................................................................................... 53

xi


DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1. Cấu tạo thành tế bào vi khuẩn .........................................................................4
Hình 1.2. Sơ đồ tế bào nguồn tạo máu có CD đặc trưng ...............................................18
Hình 1.3. Nguyên lý vận hành máy tế bào dòng chảy FACS CANTO II .....................26
Hình 1.4. Tế bào đi qua hệ thống tia tán xạ ...................................................................27
Hình 1.5. Kháng nguyên nhận diện kháng thể có gắn huỳnh quang ............................. 28
Hình 1.6. Biểu đồ SSC, FSC cho thấy sự khác biệt giữa các quần thể tế bào ..............29
Hình 2.1. Máy tế bào dòng chảy BD FACS CANTO II ...............................................33
Hình 2.2. Mô tả chọn vị trí trung vị trong kỹ thuật tế bào dòng chảy ........................... 35
Hình 2.3. Kết quả CD45 - Per.CP; CD14 - FITC; CD64 - PE ở người
không nhiễm trùng huyết ..............................................................................45

Hình 2.4. Kết quả CD45 - Per.CP, CD14 - FITC, CD64 - PE ở bệnh nhân
nhiễm trùng huyết ......................................................................................... 45
Hình 2.5. Kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang định lượng PCT........................................48

xii


DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu ..........................................................................37
Sơ đồ 2.2. Sơ đồ quy trình cấy máu ..............................................................................39
Sơ đồ 2.3. Sơ đồ xét nghiệm công thức máu .................................................................41
Sơ đồ 2.4. Sơ đồ quy trình xét nghiệm CD64 ............................................................... 43
Sơ đồ 2.5. Sơ đồ quy trình xét nghiệm CRP .................................................................47
Sơ đồ 2.6. Sơ đồ quy trình xét nghiệm PCT..................................................................49

xiii


TRÍCH YẾU LUẬN VĂN

Nhiễm trùng huyết là một hội chứng liên quan với nhiễm khuẩn do hậu quả của
đáp ứng viêm hệ thống gây biến chứng rối loạn chức năng đối với ít nhất một hệ thống
cơ quan. Bệnh lý có chiều hướng diễn tiến xấu nhanh mà không phát hiện sớm sẽ dẫn
đến tỷ lệ tử vong khá cao. Nhiều nghiên cứu đã được tiến hành nhằm tìm ra phương
pháp có thể xác định chẩn đoán sớm nhằm giúp các bác sĩ có cơ sở tiến hành cấp cứu
bệnh nhân kịp thời giảm thiểu khả năng tử vong và tài chính trong việc sử dụng kháng
sinh không trúng đích. Chính vì vậy, sự mong muốn tìm ra một chỉ số xét nghiệm
chuyên biệt và điển hình trên bệnh lý nhiễm trùng huyết là hết sức cần thiết. Từ suy
nghĩ đó chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “nghiên cứu chỉ số CD64 trên người bệnh

nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy”. Chỉ số CD64 được rất nhiều tác giả đã
nghiên cứu trên thế giới, ở Việt Nam chỉ mới có một nghiên cứu của tác giả Hà Thị
Thu về chỉ số CD64 nhưng cũng chỉ là bước đầu ở hai nhóm người bình thường và
nhóm có bệnh cảnh nhiễm trùng.
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục đích xác định giá trị trung bình của
nCD64 ở nhóm người không nhiễm trùng huyết; xác định giá trị trung vị của nCD64 ở
nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết; so sánh sự khác biệt của chỉ số CD64 trên quần
thể tế bào neutrophil, lymphocyte, monocyte trong nhóm vi khuẩn gram âm và gram
dương có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; mối tương quan giữa các chỉ số xét nghiệm
bạch cầu, CRP, PCT và chỉ số nCD64.
Phương pháp nghiên cứu là sử dụng phương pháp tiến cứu, mô tả, cắt ngang.
Nghiên cứu thu tổng số mẫu thử là 157 mẫu, trong đó nhóm người không nhiễm trùng
huyết là 64 mẫu, nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết là 93 mẫu và thời gian thực hiện
từ 12/2015 đến tháng 7/2016 tại bệnh viện Chợ Rẫy. Mẫu được thực hiện trên thiết bị
máy tế bào dòng chảy BD FACS CANTO II (của Becton - Dickinson Immuno
Cytometry Systems) dựa trên kỹ thuật dòng chảy tế bào đi qua hệ thống kính lọc
quỳnh quang 6 màu nhận diện tế bào thông qua kích thước và độ phức tạp của nhân tế
bào. Sử dụng phần mềm Stata 12.0 xử lý số liệu thống kê trong nghiên cứu.
Kết quả nghiên cứu xác định giá trị trung bình của chỉ số CD64 ở nhóm người
không nhiễm trùng huyết trên tế bào neutrophil là 753 ± 230 MFI, tế bào lymphocyte
xiv


là 354 ± 113MFI và tế bào monocyte là 11255 ± 3450 MFI. Kết quả nghiên cứu xác
định giá trị trung vị của chỉ số CD64 ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết có nCD64
là 1388 MFI trong khoảng bách phân vị thứ 25 đến 75 là (1000 - 1831). Chỉ số lCD64
là 150 MFI trong khoảng bách phân vị thứ 25 đến 75 là (136 - 249) và chỉ số mCD64
là 6860 MFI trong khoảng bách phân vị thứ 25 đến 75 là (3653 - 9901). Tỉ lệ nhiễm
trùng huyết do vi khuẩn gram âm cao hơn vi khuẩn gram dương. Chỉ số nCD64 trong
hai nhóm vi khuẩn gram âm và gram dương có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p =

0,008). Chỉ số lCD64 và mCD64 không có sự khác biệt giữa hai nhóm vi khuẩn trên.
Chỉ số nCD64 có mối tương quan thuận với bạch cầu và CRP, mức độ tương quan
được đánh giá là trung bình. Bên cạnh đó còn ghi nhận mối tương quan giữa CRP và
PCT là tương quan thuận và mức độ tương quan được đánh giá là chặt chẽ với r =
0,70. Đặc biệt, nCD64 với PCT có mối tương quan thuận, mức độ tương quan được
đánh giá là rất chặt chẽ với r = 0,73 và tất cả đều được kiểm định rằng mối tương quan
có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Qua nghiên cứu chúng tôi có thể kết luận như sau: giá trị trung bình của nCD64
= 753 ± 230 MFI; lCD64 = 354 ± 113 MFI và mCD64 = 11255 ± 3450 MFI ở nhóm
người không nhiễm trùng huyết.
Giá trị trung vị của nCD64 = 1388 (1000 - 1831) MFI; lCD64 = 150 (136 - 249)
MFI; mCD64 = 6860 (3653 - 9901) MFI ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết ở vi khuẩn gram âm có giá trị nCD64 =
1388 MFI; lCD64 = 150 MFI; mCD64 = 6860 MFI. Nhóm bệnh nhân nhiễm trùng
huyết ở vi khuẩn gram dương có giá trị nCD64 = 1338 MFI; lCD64 = 148 MFI;
mCD64 = 6350 MFI. Chỉ số nCD64 giữa hai nhóm vi khuẩn gram âm và gram dương
có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Tương quan giữa các chỉ số xét nghiệm bạch cầu, PCT, CRP và nCD64 là tương
quan thuận, đặc biệt nhận thấy mối tương quan giữa nCD64 và PCT có mức độ tương
quan được đánh giá là rất chặt chẽ với nhau. Tất cả các mối tương quan đều được kiểm
định rằng có ý nghĩa thống kê khi (p < 0,05).

Từ khóa: tế bào Neutrophil trên CD64, biểu hiện CD64 nhiễm trùng huyết.
xv


LỜI MỞ ĐẦU

1. Tính cấp thiết của đề tài
Theo tổ chức Y tế thế giới, nhiễm trùng y tế xảy ra ở khắp nơi bất kể là nước

phát triển hay đang phát triển đều chịu tác động nghiêm trọng. Một trong những
nguyên nhân gây bệnh nhiễm trùng huyết (NTH) có thể là do nhiễm trùng bệnh viện.
Thống kê từ Bộ Y tế (2015) về nhiễm trùng và kiểm soát nhiễm trùng ở các cơ sở y tế
cho thấy thế giới có khoảng 2 triệu bệnh nhân mắc nhiễm trùng y tế làm 90.000 người
tử vong và tốn thêm 4,5 tỉ USD viện phí. Ở Việt nam, tại bệnh viện Chợ Rẫy nhiễm
trùng y tế làm kéo dài thời gian nằm viện thêm 15 ngày với viện phí trung bình mỗi
ngày là 192.000đ thì chi phí phát sinh là 3 triệu đồng cho mỗi người bệnh. Tại bệnh
viện Bạch Mai, số ngày nằm viện gia tăng do nhiễm trùng huyết (24,3 ngày) tổng chi
phí phát sinh trung bình tăng thêm 32,3 triệu đồng trên một trường hợp. Những con số
thống kê trên mới chỉ nằm trên nhóm nguy cơ mắc phải từ bệnh viện. Ngoài ra, con số
thực tế còn tăng cao hơn từ các vùng miền có điều kiện sinh hoạt, điều kiện môi
trường, ý thức bảo vệ sức khỏe và chế độ chăm sóc y tế kém .
NTH là một bệnh lý nặng vì nguy cơ gây tử vong cao cho người bệnh.Việc chậm
trễ trong chẩn đoán và điều trị có thể gây suy giảm tuần hoàn máu, suy đa cơ quan rồi
dẫn đến tử vong.
Việc chẩn đoán sớm NTH và điều trị kịp thời sẽ góp phần làm giảm tỉ lệ tử vong
cho bệnh nhân. Hiện nay, cấy máu là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán bệnh nhiễm trùng
huyết. Tuy nhiên, kết quả xét nghiệm cần thời gian tối thiểu 24 giờ. Hơn nữa, kết quả
cấy máu chẩn đoán NTH theo nghiên cứu của tác giả Peters và cộng sự (2004) có độ
nhạy tương đối thấp.
Trên thế giới, đã có một số nghiên cứu về chỉ số CD64 ở bệnh nhân NTH ở
người trưởng thành và trẻ em. Trên đối tượng người trưởng thành, Hoffmann và cộng
sự (2011) đã có nghiên cứu về vai trò của CD64 trên neutrophil như là dấu ấn sinh học
trong NTH. Trên đối tượng trẻ em, Abdel-Azeem M. ElMazary và cộng sự (2010)
nghiên cứu về CD64 trên neutrophil trong nhiễm trùng huyết sơ sinh khởi phát sớm.

1


Ở Việt Nam, tác giả Hà Thị Thu và cộng sự (2014) đã nghiên cứu sự biểu hiện

CD64/neutrophil giữa nhóm người bình thường và nhóm bệnh nhân có bệnh cảnh
nhiễm trùng.
Hiện tại chưa có nghiên cứu nào về sự thay đổi chỉ số CD64 trên bệnh nhân
nhiễm trùng huyết nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu này.
2. Mục tiêu của đề tài
- Xác định giá trị trung bình của nCD64 ở nhóm người khỏe mạnh (không nhiễm
trùng huyết) và xác định giá trị trung vị của nCD64 ở nhóm bệnh nhân nhiễm trùng
huyết.
- So sánh mối tương quan của nCD64 với bạch cầu, CRP, PCT trong hai nhóm
nghiên cứu.
3. Nội dung chính của đề tài
Nghiên cứu sự biểu hiện của chỉ số nCD64 giữa nhóm người không nhiễm trùng
huyết và nhóm bệnh nhân nhiễm trùng huyết dựa vào tiêu chuẩn vàng là cấy máu.
Trong nghiên cứu, chúng tôi xác định mức độ biểu hiện của chỉ số CD64 trên hai
nhóm người không nhiễm trùng huyết và bệnh nhân nhiễm trùng huyết. Từ đó, xác
định giá trị trung bình và trung vị của nCD64, lCD64, mCD64.
So sánh sự khác biệt của nCD64 trên hai nhóm vi khuẩn gram âm và gram
dương. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Tương quan Spearman được sử dụng để xác định mức độ tương quan giữa các
chỉ số bạch cầu, CRP, PCT và nCD64 trong hai nhóm nghiên cứu. Sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.
4. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn của đề tài
Ý nghĩa khoa học: đây là nghiên cứu biểu hiện chỉ số CD64 trên bệnh nhân
nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy; đồng thời thiết lập quy trình kỹ thuật xét
nghiệm CD64 trên bệnh nhiễm trùng huyết tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Ý nghĩa thực tiễn: kết quả của đề tài này là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo
để xác định giá trị ngưỡng của CD64 trên nhiễm trùng huyết ở một số bệnh lý nền
nhằm có thêm chỉ số xét nghiệm có độ tin cậy cao góp phần bảo vệ sức khỏe con
người.
2

CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN

1.1. Nhiễm trùng huyết
1.1.1. Định nghĩa
Theo Hội nghị đồng thuận quốc tế lần thứ 3: nhiễm trùng huyết được định nghĩa
là một rối loạn chức năng cơ quan đe dọa tính mạng do đáp ứng không được điều phối
của cơ thể đối với nhiễm trùng. Định nghĩa mới này nhấn mạnh đến tầm quan trọng
của một đáp ứng mất cân bằng của vật chủ đối với nhiễm trùng, nguy cơ tử vong cao
hơn một cách rõ rệt so với các nhiễm trùng thông thường khác và tính cấp thiết của
việc nhận biết sớm nhiễm trùng huyết. Chỉ cần một rối loạn chức năng cơ quan mức
độ nhẹ ở một bệnh nhân nghi ngờ nhiễm trùng thì tỉ lệ tử vong nội viện cũng đã vượt
quá 10% (Singer và cộng sự, 2016).
Singer và cộng sự (2016) đã và đang có nhiều nghiên cứu tích cực nhằm hiểu biết
rõ hơn về các rối loạn điều hòa đáp ứng của cơ thể trong nhiễm trùng huyết. Nhờ
những nỗ lực này người ta đã phần nào hiểu được những nguyên tắc cơ bản kiểm soát
các quá trình tương tác giữa vi khuẩn với vật chủ, từ đó nhiều khả năng can thiệp điều
trị đã được phát hiện.
1.1.2. Dịch tễ
Nhiễm trùng huyết là hậu quả của đáp ứng của cơ thể đối với sự xâm nhập các vi
sinh vật hoặc thành phần của chúng. Trong lịch sử, vào khoảng năm 2735 tr. CN.,
Thần Nông Hoàng Đế đã từng luận về các cây thuốc dùng để chữa sốt và các triệu
chứng khác mà ngày nay có thể xem là nhiễm trùng huyết. Hippocrates (460-370 B.C.)
là người đầu tiên sử dụng thuật ngữ “nhiễm trùng huyết” để đặt tên cho hội chứng
bệnh. Nó được chẩn đoán từ 11% đến 25% tất cả bệnh nhân điều trị tại các hồi sức
tích cực. Tỉ lệ nhiễm trùng huyết tăng cao bên cạnh tình hình kháng kháng sinh càng
làm khó khăn hơn công tác điều trị nhiễm trùng huyết ở nhiều nước phát triển trên thế
giới nói chung và Việt Nam chúng ta nói riêng.
Nhiễm trùng huyết có thể nhiễm từ cộng đồng hay bệnh viện:

- Nhiễm trùng huyết từ cộng đồng mầm bệnh phổ biến theo thứ tự là Escherichia
coli, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus…
3


- Nhiễm trùng từ bệnh viện có thể từ nguồn nội mạch phổ biến nhất là
Staphylococcus non-coagulase, tiếp đến là Candida, Staphylococcus aureus,
Enterococci, … nguồn gốc từ các dụng cụ y tế đưa vào máu. Nguồn ngoại mạch phổ
biến nhất là trực khuẩn gram âm, chủ yếu là Enterobacteriaceae như Escherichia coli,
Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Proteus…Vi khuẩn kỵ khí hay gặp có nguồn gốc từ
ổ bụng, đường ruột, đường mật, áp xe phổi…
Trong vi sinh học người ta dựa vào đặc tính cấu trúc của thành tế bào vi khuẩn có
chứa lớp Peptidoglycan để phân chia vi khuẩn thành 2 nhóm gram âm và gram dương
bằng phương pháp nhuộm Gram.

Hình 1.1. Cấu tạo thành tế bào vi khuẩn
(Nguồn: Vietsciences- Nguyễn Lân Dũng, 2005)
Khoảng những năm 1970 tại Hoa Kỳ có khoảng 164.000 ca nhiễm trùng huyết
; năm 2010 có hơn 900.000 ca nhiễm trùng huyết

ố người chết

tại Hoa Kỳ 500 người/ngày và số người chết trên thế giới 1400/ngày, mỗi năm có
khoảng 750.000 mắc bệnh và 215.000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong
tại đất nước này. Một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở Hoa Kỳ, như vậy
đứng về số lượng thì tử vong do nhiễm trùng huyết tương đương với tử vong do nhồi
máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm viện
trung bình là 19,6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi trường hợp là 22.100 USD tức là
khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên toàn Hoa Kỳ (Angus và cộng sự, 2001).
1.1.3. Một vài nguy cơ mắc phải nhiễm trùng huyết

Trên thực tế, có một số yếu tố nguy cơ dễ dẫn đến bệnh lý nhiễm trùng huyết bao
gồm: người cao tuổi, trẻ sơ sinh, trẻ sinh non; người có sử dụng thuốc ức chế miễn
dịch, thuốc corticoid kéo dài, thuốc chống thải ghép, đang điều trị hóa chất và tia xạ;
4


người có bệnh mãn tính như: đái tháo đường, nhiễm HIV/AIDS, xơ gan, bệnh van tim
và tim bẩm sinh, bệnh phổi mạn tính, suy thận mạn tính; người bệnh đã cắt lách,
nghiện rượu, có bệnh máu ác tính, giảm bạch cầu hạt. Ngoài ra, bệnh nhân có sử dụng
các thiết bị hoặc dụng cụ xâm nhập cơ thể nhưng đóng đinh nội tủy, đặt ống dẫn
truyền, đặt ống nội khí quản...
Nguyên nhân gây nhiễm trùng huyết do vi khuẩn xâm nhập trực tiếp vào máu
hoặc từ các ổ nhiễm khuẩn ở các mô tế bào, những cơ quan như: da, mô mềm, cơ,
xương, khớp, hô hấp, tiêu hóa... Các loại vi khuẩn thường gây nhiễm trùng huyết gồm
vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và vi khuẩn kỵ khí. Vi khuẩn gram âm chủ
yếu là vi khuẩn đường ruột họ Enterobacteriacae như: Salmonella, Escherichia coli,
Klebsiella, Serratia và các vi khuẩn Enterobacter...; ngoài ra còn có Pseudomonas
aeruginosa, Burkholderia Pseudomallei. Vi khuẩn gram dương thường gặp là
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus suis... Vi khuẩn kỵ
khí thường gặp là Clostridium perfringens và Bacteroides fragilis.
1.1.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm trùng huyết
Căn cứ theo hướng dẫn quốc tế về quản lý nhiễm trùng huyết nặng và sốc nhiễm
trùng năm 2012 (Dellinger và cộng sự, 2013).
a. Triệu chứng
Triệu chứng thƣờng gặp
- Sốt > 38,30C.
- Hạ thân nhiệt < 360C.
- Nhịp tim > 90 lần/phút.
- Thở nhanh.
- Thay đổi ý thức.

- Phù rõ hoặc cân bằng dịch dương (> 20 mL/kg/24 giờ).
- Tăng glucose máu (đường máu > 140 mg/dL hoặc > 7,7 mmol/L).
Dấu hiệu viêm
- Tăng bạch cầu > 12.000/µL.
5


- Hoặc giảm bạch cầu < 4.000/µL.
- Số lượng bạch cầu bình thường có tỉ lệ bạch cầu non > 10%.
- CRP > 2 lần bình thường.
- PCT > 2 lần bình thường.
Thay đổi huyết động
- Tụt huyết áp (huyết áp tâm thu < 90 mmHg, huyết áp trung bình < 70 mmHg,
hoặc huyết áp tâm thu giảm > 40 mmHg so với bình thường của lứa tuổi đó).
- SvO2 > 70%.
- Chỉ số tim > 3,5 lần/phút/m2.
Dấu hiệu rối loạn chức năng tạng
- Giảm oxy máu động mạch (PaO2/FiO2 < 300).
- Thiểu niệu cấp (nước tiểu < 0,5 mL/kg/giờ ít nhất trong 2 giờ mặc dù được bù
đủ dịch).
- Tăng creatinin > 0,5 mg/dL hoặc 44,2 µmol/L.
- Rối loạn đông máu (INR > 1,5 hoặc aPTT > 60 giây).
- Giảm tiểu cầu (số lượng < 100.000/µL).
- Liệt ruột (không nghe thấy tiếng nhu động ruột).
- Tăng bilirubin toàn phần > 4 mg/dL hoặc 70 µmol/L.
Dấu hiệu giảm tƣới máu tổ chức
- Tăng lactate máu (> 1 mmol/L).
- Chậm hồi phục màu da hoặc da nổi bông.
b. Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết
- Nguồn nhiễm trùng:

Nội mạch: viêm màng trong tim, viêm lỗ thông động tĩnh mạch, ống thông
động - tĩnh mạch, tiêm chích…

6


Ngoại mạch: từ nội soi, từ phẫu thuật những ổ nhiễm trùng, thậm chí phẫu thuật
vô trùng, từ ống dẫn lưu, ống nội khí quản, mở khí quản, hút đờm, máy thở, máy thận
nhân tạo...
Từ các ổ nhiễm trùng: viêm thận, bể thận, viêm phổi, viêm mủ phế mạc, viêm
tử cung, áp xe ruột thừa, vết thương, bỏng, nhọt, viêm họng, nhổ răng…
- Đường xâm nhập máu:
Vi khuẩn vượt qua hàng rào bảo vệ quanh ổ nhiễm trùng ngoại mạch (bao gồm:
đại thực bào, bạch cầu đa nhân trung tính, các phân tử kháng thể Ig, bổ thể…).
Từ nguồn nhiễm trùng ngoại mạch vi khuẩn theo đường bạch huyết vượt qua
hạch khu vực (khi hạch này tràn ngập quá tải, hoặc áp lực bạch huyết cao - do phù nề hoặc do độc lực vi khuẩn cao…)
- Trong máu
Đại thực bào của gan, lách, thực bào vi khuẩn; vi khuẩn bị loại trừ đầu tiên ở
lách; hoặc vi khuẩn được gắn vào bổ thể C3b bị loại trừ ở gan.
Tóm lại nhiễm trùng huyết xảy ra khi sức đề kháng cục bộ giảm sút (hoạt động
thực bào của bạch cầu hạt, và đại thực bào bạch huyết) và sức đề kháng toàn thân suy
sụp. Khi vi khuẩn hoặc nội độc tố có mặt trong máu: cơ thể tổng hợp các cytokine từ
30 đến 90 phút trước khi có cơn sốt cao. (Vì thế lấy máu phân lập vi khuẩn khi sốt cao
có khi âm tính).
c. Cơ chế cơ thể nhận biết các cấu phần của vi khuẩn
Phức hợp CD14-LBP: việc không thể xác định được thụ thể LPS trong nhiều
năm làm cho người ta biết bằng cách nào mà vi khuẩn gram âm khởi động được đáp
ứng của vật chủ. Sau này người ta biết được rằng sự hoạt hóa các tế bào vật chủ phụ
thuộc vào sự hiện diện của protein gắn thụ thể CD14. Mặc dù trong nhiều năm, CD14
được xem là một đồng thụ thể thiết yếu điều hòa sự hoạt hóa của các đại thực bào bởi

LPS, các công trình nghiên cứu về sau này đã chỉ ra rằng nó cũng tham gia vào sự hoạt
hóa tế bào bởi các thành phần của vách vi khuẩn như peptidoglycan (Pugin và cộng sự,
1994), điều hòa quá trình chết tế bào chương trình ở đại thực bào và đóng vai trò quan
trọng trong vận chuyển LPS giữa các protein huyết thanh có khả năng gắn với LPS
như LPS và lipoprotein huyết thanh (Yu, Hailman & Wright, 1997). CD14 gắn vào
màng tế bào nhờ các enzyme như alkaline phosphatase, rất nhiều kháng nguyên, một
7


lượng lớn phân tử kết dính tế bào và 3 protein bổ sung chống lại sự tiêu bào; CD14 có
thể được tìm thấy trong tuần hoàn dưới dạng hòa tan. Rất nhiều tế bào không có CD14
như tế bào gai, nguyên bào sợi, tế bào cơ trơn và nội mô mạch máu nhưng vẫn có khả
năng đáp ứng với LPS do tương tác với các CD14 hòa tan này. Các CD14 hòa tan có
thể thấy trong huyết thanh người khỏe mạnh nhưng nồng độ tăng cao trong nhiễm
trùng huyết (Landmann và cộng sự, 1995).
d. Các Toll-like receptor
Mặc dù sự phát hiện ra CD14 là một bước tiến quan trọng trên con đường tìm
hiểu các đáp ứng vật chủ đối với LPS, việc các CD14 gắn màng tế bào không có đuôi
nội bào cho thấy người ta vẫn không rõ bằng cách nào mà phức hợp LPS-LBP có thể
đưa đến sự hoạt hóa tế bào. Điều này được làm sáng tỏ nhờ vào việc phát hiện các
Toll-like receptor (TLRs): là 1 dạng protein đóng vai trò quan trọng trong hệ thống
miễn dịch bẩm sinh cũng như trong hệ tiêu hóa chúng kích hoạt các phản ứng của
miễn dịch tế bào khi có sự xâm nhập của vi sinh vật qua việc đục thủng các màng bảo
vệ vật lý như da, niêm mạc ruột (Aderem A & U levitch R J, 2000; Vasselon T&
Detmers P A, 2002). Trong một thời gian ngắn các nghiên cứu về miễn dịch đặc hiệu ở
ruồi giấm đã phát hiện ra sự tồn tại của một chuỗi phản ứng thủy phân đạm đã phóng
thích các phối tử gắn vào thụ thể tế bào. Các thụ thể này có thể phân biệt được nhiễm
khuẩn với nhiễm nấm. Sau đó các nhà nghiên cứu cũng tìm thấy các điểm tương đồng
đáng ngạc nhiên giữa hệ thống này với hệ thống tín hiệu Interleukin-1 ở các động vật
có vú. Phát hiện này lại đưa đến sự nhận diện các TLRs ở người (Medzhitov R. và

cộng sự, 1997) và đưa đến khám phá rằng TLR là đồng thụ thể của LPS mà lâu nay
người ta cất công tìm kiếm (Poltorak A và cộng sự, 1998).
Họ TLRs hiện tại gồm có 14 TLRs đã được nhận diện, chúng có tính đặc hiệu với
phối tử rất khác nhau bao gồm các protein vi khuẩn, nấm và nấm men (Aderem A & U
levitch R J, 2000; Opal S M & Huber Ch, 2002). Như vậy TLR4 là thụ thể của LPS,
TLR2 chủ yếu nhận biết các thành phần cấu tạo vách vi khuẩn gram dương, TLR5 là
thụ thể của nhóm lông chuyển và TLR9 nhận biết các yếu tố rối loạn chuyển hóa
Canxi, Phospho và Vitamin D trong DNA (Acid deoxyribonucleic) của vi khuẩn.
Các TLRs có một vùng nội bào giống với thụ thể Interleukin-1 và thụ thể
Interleukin-8. Các protein điều chỉnh tạo thuận lợi cho quá trình gắn với các
enzyme chuyển hóa liên quan Interleukin-1. Các enzyme chuyển hóa này sản sinh yếu
8


tố liên quan với cytokine tiền viêm mạnh làm cho các yếu tố chuyển vị trí vào nhân tế
bào và hoạt hóa các đoạn khởi động của gene mã hóa cytokine. Mặc dù hình thức này
dựa trên việc truyền thông tin của LPS thông qua TLR4 nhưng cũng có một quá trình
khác tương tự - mặc dù không hoàn toàn giống liên quan đến sự hoạt hóa TLR2 do vi
khuẩn gram dương.
e. Sự khuyếch đại tín hiệu
Ngay sau sự tương tác vật chủ - vi sinh vật ban đầu, có một sự hoạt hóa rộng rãi
đáp ứng miễn dịch không đặc hiệu với mục đích là phối hợp một đáp ứng phòng vệ
liên quan đến cả hai thành phần dịch thể và tế bào. Các tế bào đơn nhân đóng một vai
trò quan trọng giải phóng các cytokine viêm kinh điển Interleukin-1, Interleukin-6 và
cytokine tiền viêm - alpha và một loạt các cytokine khác bao gồm Interleukin-12,
Interleukin-15 và Interleukin-18 cũng như các phân tử nhỏ khác.
Cytokine tiền viêm - alpha và Interleukin-1 là những cytokine viêm điển hình
điều hòa rất nhiều các đặc điểm miễn dịch bệnh lý của sốc do nội độc tố (Dinarello C
A, 1997). Các cytokine này được giải phóng trong 30 đến 90 phút đầu tiên sau khi tiếp
xúc nội độc tố và chúng hoạt hóa cấp độ thứ hai của chuỗi phản ứng viêm, các chất

trung gian điều hòa có bản chất lipid và các gốc ôxy hóa tự do cũng như tăng cường
các phân tử bám dính khởi đầu quá trình di chuyển các tế bào viêm vào tổ chức. Việc
các phương thức điều trị kháng cytokine tiền viêm hay kháng Interleukin-1 không
ngăn ngừa được tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết có thể là do khó khăn trong
thiết kế các thử nghiệm lâm sàng phù hợp, chứ không phải sai lầm về cơ chế (Jonathan
Cohen, 1999). Một vấn đề thực tế là bệnh nhân thường đến điều trị tương đối muộn và
việc phong bế các cytokine sớm này có thể đã quá trễ. Protein nhóm B di động cao gần
đây được phát hiện như là một sản phẩm giống cytokine của đại thực bào. Sản phẩm
này xuất hiện muộn hơn sau khi có kích thích của nội độc tố và có thể là một đích phù
hợp hơn trong điều trị nhiễm trùng huyết (Yang H và cộng sự, 2001).
Một cytokine có nguồn gốc từ đại thực bào khác đã được phát hiện và có nhiều
triển vọng trong điều trị đó là yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào (MIF). Chuột biến
đổi gene mất MIF có khả năng đề kháng với sốc gây nên do nội độc tố và kháng thể
kháng MIF có khả năng bảo vệ tốt ngay cả trong mô hình thắt và chọc thủng manh
9


tràng, một mô hình khá tương tự với viêm phúc mạc trên lâm sàng. MIF dường như
cũng điều hòa sốc gây nên do vi khuẩn gram dương như hội chứng sốc nhiễm độc do
tụ cầu (Thierry Calandra và cộng sự, 1998). Phát hiện này gợi ý rằng các phương thức
kháng MIF có thể có một áp dụng rộng rãi ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết. MIF cũng
có mối quan hệ đáng ngạc nhiên với glucocorticoid, chất thường được xem là có khả
năng chống viêm. Liều thấp glucocorticoid lại làm tăng sản xuất MIF ở đại thực bào.
Một khi được phóng thích, MIF hoạt động như một tác nhân gây viêm, nó xóa bỏ khả
năng phòng ngừa sốc của glucocorticoid trong các mô hình nhiễm trùng huyết thực
nghiệm (Calandra T và cộng sự, 1995). Gần đây các nghiên cứu cho thấy rằng
glucocorticoid liều thấp có thể có tác dụng bảo vệ ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.
Điều này đặt ra câu hỏi lý thú là mối quan hệ giữa MIF và corticoid đã diễn ra như thế
nào trong trường hợp này.
Các cytokine gây viêm này rất quan trọng vì bản thân chúng lại chịu trách nhiệm

điều hòa chỉ huy một mạng lưới đáp ứng thứ cấp cực kỳ phức tạp. Một ví dụ sinh động
là Interleukin-18, một cytokine gây nên sự sản xuất interferon- gama (IFN- γ). Trong
các tế bào đơn nhân ở người, IFN- γ điều hòa tăng cường biểu hiện các TLR4 trên bề
mặt tế bào và đối nghịch quá trình điều hòa hạn chế của TLR4 gây nên do nội độc tố
(Bosisio D và cộng sự, 2002). Từ lâu người ta đã biết rằng IFN- γ mẫn cảm các tế bào
đơn nhân ở người đối với các tác động của nội độc tố và các phát hiện mới kể trên gợi
ý mạnh mẽ rằng tác dụng mẫn cảm này có thể được điều hòa thông qua quá trình điều
hòa tăng cường (hay ít nhất là sự ngăn ngừa điều hòa hạn chế) của TLR4.
f. Chuỗi phản ứng đông máu
Các rối loạn đông máu rất thường gặp trong nhiễm trùng huyết và khoảng 30 đến
50% bệnh nhân có rối loạn đông máu thể nặng, tức là đông máu nội mạch lan tỏa. Các
con đường đông máu được khởi động bởi nội độc tố và các cấu phần vi sinh khác, gây
nên sự biểu hiện của yếu tố tổ chức trên các tế bào đơn nhân và tế bào nội mô. Yếu tố
tổ chức đến lượt nó lại hoạt hóa một loạt các chuỗi phản ứng tiêu đạm chuyển
prothrombin thành thrombin. Thrombin lại tạo fibrin từ fibrinogen. Đồng thời với quá
trình nêu trên thì các cơ chế tiêu sợi huyết điều hòa bình thường (thoái giáng fibrin bởi
plasmin) cũng bị ức chế do trong huyết tương có một lượng lớn chất ức chế chất hoạt
hóa plasminogen type 1 (PAI -1). Chất này ức chế quá trình tạo plasmin từ tiền chất là
10