Lựa chọn statin trong điều trị rối loạn lipid máu

LỰA CHỌN STATIN TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH RỐI LOẠN MỠ MÁU
Tóm tắt
 Các statin được xem là lựa chọn hàng đầu trong điều trị bệnh rối loạn
mỡ máu ở đa số bệnh nhân mắc bệnh lý mạch vành và ở những người có nguy
cơ xơ vữa động mạch.
 Các statin đều giống nhau về cơ chế tác dụng, tuy nhiên, có sự khác
biệt về các đặc tính dược động học và dược lực học có thể ảnh hưởng tới việc
lựa chọn trong sử dụng trên lâm sàng.
 Bên cạnh việc xem xét mục tiêu hạ cholesterol cần đạt được của bệnh
nhân, việc lựa chọn statin nên dựa trên cả việc xem xét tương tác thuốc, các
bệnh mắc kèm cũng như một số yếu tố khác liên quan sử dụng thuốc bệnh nhân
(chi phí, thuận tiện sử dụng..).
Statin là nhóm thuốc được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh rối loạn mỡ
máu. Các thuốc trong nhóm tác động thông qua ức chế cạnh tranh và có hồi
phục enzym HMG-CoA reductase – enzym cần thiết để chuyển hóa HMG-CoA
thành mevalonate, làm giảm tổng hợp cholesterol tại gan. Điều này dẫn đến làm
tăng biểu hiện LDL-receptor trên bề mặt tế bào gan, tăng tóm bắt LDL và giảm
LDL trong vòng tuần hoàn. Các statin cũng có tác dụng làm giảm triglycerid và
tăng nhẹ nồng độ HDL.

1


Trên thị trường hiện nay, có khoảng 7 hoạt chất thuộc nhóm statin đang
được lưu hành: atorvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin,
rosuvastatin và simvastatin. Vậy, làm sao để lựa chọn được một thuốc phù hợp
cho bệnh nhân? Phần dưới đây sẽ thảo luận về việc lựa chọn được một thuốc
statin phù hợp.

Các yếu tố cần xem xét khi lựa chọn 1 statin:
1. Mục tiêu điều trị của bệnh nhân và hiệu lực tương đối của thuốc

Nhìn chung, các statin đều có hiệu lực cao trong làm giảm LDL-C, mặc
dù có sự khác biệt về mức độ làm giảm LDL-C khi dùng ở liều điều trị cũng như
mức giảm tối đa với mỗi thuốc (Bảng 1). Trong số các statin hiện có,
rosuvastatin là thuốc có hiệu lực giảm LDL-C mạnh nhất lên tới 63% khi sử
dụng ở mức liều 40 mg/ngày. Tiếp theo, là atorvastatin, simvastatin, và
pravastatin (tính theo mg). Các statin cũng làm tăng nồng độ HDL-C ở các mức
độ khác nhau, mặc dù có thể không phụ thuộc vào liều. Trong một nghiên cứu
so sánh ở những bệnh nhân tăng cholesterol máu, rosuvastatin 10 – 40 mg làm
tăng HDL-C 7,7 – 9,6%, atorvastatin 10 – 80 mg làm tăng 2,1 – 5,7%,
simvastatin 10 – 80 mg làm tăng 5,2 – 6,8% và pravastatin 10 – 40 mg làm tăng
3,2 – 5,6% [1].
2


Bảng 1. Hiệu lực làm giảm LDL tương đối của các statin* [2]
Atorvastatin Fluvastatin Pravastatin Rosuvastatin Vytorin† Simvastatin %↓ LDL-C
-----

40 mg

20 mg

-----

-----

10 mg

30%

10 mg

80 mg

40 mg

-----

-----

20 mg

38%

20 mg

-----

80 mg

5 mg

10/10 mg

40 mg

41%

40 mg

-----

-----

10 mg

10/20 mg

80 mg

47%

80 mg

-----

-----

20 mg

10/40 mg

-----

55%

-----

-----

40 mg

10/80 mg

-----

63%

* Dựa trên dữ liệu về hiệu quả của từng statin, không phải trên thử nghiệm so sánh đối
đầu giữa các statin

Tùy thuộc vào mức giảm LDL-C hay mục tiêu cần tăng HDL-C của từng
bệnh nhân có thể lựa chọn loại statin với mức liều tương ứng để đạt được mục
tiêu điều trị. AHA/ACC 2013 đưa ra hướng dẫn lựa chọn cường độ của liệu
pháp statin cho 4 nhóm đối tượng được hưởng lợi từ liệu pháp statin. Theo đó,
Liệu pháp statin được gọi là cường độ cao (high-intensity statin therapy) nếu
liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C ≥ 50%, cường độ vừa (moderate-intensity statin
therapy) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C từ 30% đến dưới 50% và cường độ
thấp (low-intensity statin therapy) nếu liều dùng mỗi ngày hạ LDL-C dưới 30%
[3]. Bảng 2 trình bày cụ thể loại statin và liều dùng mỗi ngày ứng với từng
cường độ.
Bảng 2. Cường độ của các liệu pháp statin [3]
Liệu pháp statin cường độ Liệu pháp statin cường độ Liệu pháp statin cường độ
cao
vừa
thấp
Liều dùng mỗi ngày hạ LDL- Liều dùng mỗi ngày hạ LDL- Liều dùng mỗi ngày hạ LDLC ≥ 50%
C 30% đến < 50%
C < 30%

Atorvastatin (40†)-80 mg
Rosuvastatin 20 (40)mg

Atorvastatin 10 (20)mg
Rosuvastatin (5)10 mg
Simvastatin 20-40 mg
Pravastatin 40 (80)mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatin XL 80 mg
Fluvastatin 40 mg bid
Pitavastatin 2-4 mg

Simvastatin 10 mg
Pravastatin 10-20 mg
Lovastatin 20 mg
Fluvastatin 20-40 mg
Pitavastatin 1 mg

Ghi chú: Các statin và liều dùng in đậm đã được chứng minh là giảm biến cố tim mạch trong
các thử nghiệm lâm sàng phân nhóm ngẫu nhiên có chứng. Các statin và liều dùng in nghiêng
đã được FDA chấp thuận nhưng chưa được đánh giá trong các thử nghiệm lâm sàng. †Liều
atorvastatin 40 mg chỉ được đánh giá trong một nghiên cứu duy nhất là IDEAL: liều này được
dùng nếu bệnh nhân không dung nạp liều 80 mg.

3


2. Đặc tính an toàn của statin
Nhìn chung các statin dung nạp tốt và các phản ứng có hại nghiêm trọng
thường hiếm gặp. Phản ứng có hại nghiêm trọng nhất liên quan đến sử dụng

statin là bệnh về cơ mà có thể dẫn đến tiêu cơ vân. Tỷ lệ bệnh nhân gặp bệnh về
cơ là thấp (khoảng 1/1000 bệnh nhân điều trị), phụ thuộc vào liều và nguy cơ sẽ
tăng lên khi sử dụng kết hợp với các thuốc khác cũng gây độc với cơ. Tăng
enzym gan trên 3 lần giới hạn bình thường trên có thể xảy ra với tất cả các
statin. Tỷ lệ gặp là < 1% khi dùng liều thấp và 2 – 3 % khi dùng mức liều
80mg/ngày. Hầu hết các trường hợp đều có thể hồi phục sau khi ngưng sử dụng
thuốc. Các statin chống chỉ định sử dụng trên những bệnh nhân có bệnh gan tiến
triển. Các thuốc này cũng được loại nhóm X, tức không nên sử dụng ở phụ nữ
mang thai.
Atorvastatin, lovastatin và simvastatin thân dầu, trong khi pravastatin,
rosuvastatin và fluvastatin thân nước hơn. Các statin thân dầu sẽ đi qua hàng rào
máu não dễ dàng hơn và có thể dẫn tới các tác dụng không mong muốn trên hệ
thần kinh trung ương như mất ngủ. Tác dụng không mong muốn này là hiếm
gặp. Mặc dù việc thử thay thế một statin thân dầu bằng một statin thân nước ở
những bệnh nhân gặp mất ngủ khi dùng statin thân dầu là một điều hợp lý nhưng
sự lựa chon ban đầu của một statin dựa trên đặc tính này không đảm bảo rằng
bệnh nhân sẽ gặp hay không gặp tác dụng không mong muốn này.
3. Tương tác thuốc
Nguy cơ gặp các tác dụng không mong muốn, đặc biệt là bệnh về cơ của
các statin tăng lên khi sử dụng cùng với các thuốc ức chế chuyển hóa của statin.
Atovastatin, lovastatin và simvastatin được chuyển hóa qua CYP 3A4 và khi sử
dụng cùng các thuốc ức chế CYP 3A4 sẽ có thể làm gia tăng nguy cơ gặp bệnh
về cơ lên 5 lần. Mức độ tương tác của atorvastatin và các chất ức chế CYP 3A4
kém hơn lovastatin và simvastatin. Atorvastatin, lovastatin và simvastatin cũng
là cơ chất của P-glycoprotein vì vậy, các thuốc ức chế P-glycoprotein như
cyclosporin, diltiazem.. cũng có thể làm tăng nồng độ của các statin dẫn tới các
tác dụng không mong muốn với cơ chế tương tự. Fluvastatin chủ yếu chuyển
hóa qua CYP 2C9. Pravastatin, rosuvastatin chuyển hóa không đáng kể bởi các
enzym cytochrome P450. CYP3A4 chỉ tham gia một phần nhỏ trong chuyển hóa
của pravastatin. Chỉ khoảng 10% rosuvastatin được chuyển hóa, chủ yếu thông

qua CYP2C9.
Để khắc phục các tương tác của statin, lựa chọn một thuốc không tương
tác hoặc chuyển sang một statin không tương tác có thể là phương áp an toàn

4


nhất và dễ thực hiện nhất. Với một số tương tác nhất định, giảm liều statin cũng
có thể là phương pháp khắc phục có thể chấp nhận được.
Bảng dưới đây liệt kê một số thuốc gây tương tác có ý nghĩa lâm sàng và
gợi ý về lựa chọn statin và mức liều tương ứng.
Bảng 3. Một số tương tác thuốc – thuốc có ý nghĩa của các statin [4]
Thuốc tương tác
Amiodarone

Thuốc chống nấm
azole
Fluconazole
Itraconazole
Ketoconazole

Cơ chế và hậu quả tương
tác
- Amiodarone là chất ức
chế CYP3A4 và CYP2C9
(trung bình).
- Tăng nguy cơ bệnh
cơ/tiêu cơ vân do giảm
chuyển
hóa

của
atorvastatin, lovastatin và
simvastatin.

- Itraconazole, ketoconazole
là chất ức chế CYP3A4
mạnh
- Fluconazole là chất ức chế
CYP3A4, CYP2C9 trung
bình.

Thuốc chẹn kênh - Amlodipin, diltiazem và

Gợi ý xử trí
- Xem xét sử dụng pravastatin
hoặc rosuvastatin để hạn chế
tương tác.
- Simvastatin: Liều không quá
20 mg
- Atorvastatin: Cân nhắc giới
hạn liều.
- Fluvastatin được chuyển hóa
chủ yếu qua CYP2C9 vì vậy,
amiodarone có thể giảm
chuyển hóa của thuốc.
- Lựa chọn statin: Cân nhắc
lựa
chọn
fluvastatin,
rosuvastatin hoặc pravastatin

hơn là simvastatin hoặc
atorvastatin khi sử dụng
itraconazole
hoặc
ketoconazole.
- Liều:
+ Cân nhắc giảm liều
atorvastatin
khi
dùng
ketoconazole.
+ Giảm 50% liều atorvastatin,
simvastatin, hoặc fluvastatin
khi sử dụng cùng fluconazole.
Liều của fluvastatin không
nên vượt quá 20 mg.
- Tạm ngưng điều trị:
Tạm
ngừng
sử
dụng
simvastatin trong đợt điều trị
với
itraconazole,
ketoconazole.
- Tạm ngưng atorvastatin
trong đợt điều trị với
itraconazole.
- Xem xét lựa chọn thuốc
5

calci
(Amlodipin,
Diltiazem,
Verapamil)

Cimetidine

Colchicine

Cyclosporine

Digoxin

verapamil là các chất ức
chế CYP3A4. Diltiazem
cũng ức chế các transporter
trung gian P-glycoprotein.
Amlodipin ức chế nhẹ
protein
vận
chuyển
simvastatin vào gan đển
chuyển hóa.
- Amlodipine: Tăng nguy
cơ bệnh cơ/tiêu cơ vân do
giảm chuyển hóa của
simvastatin.
Diltiazem/Verapamil:

Tăng nguy cơ bệnh cơ/tiêu
cơ vân do giảm chuyển hóa
của
atorvastatin
và
simvastatin.
Giảm tác dụng hạ TG của
atorvastatin từ 34% xuống
26%

chẹn kênh calci khác không
ức chế chuyển hóa của statin
hoặc chọn statin khác:
pravastatin, rosuvastatin hoặc
fluvastatin.
- Liều:
+ Simvastatin: Không quá 10
mg khi sử dụng cùng
diltiazem, verapamil; không
quá 20 mg khi sử dụng cùng
amlodipin.
+ Xem xét giảm liều của
atorvastatin khi sử dụng cùng
diltiazem hoặc verapamil

- Nếu tác dụng hạ TG của
atorvastatin không thỏa đáng,
sử dụng một thuốc kháng H2
khác.
- Không có dữ liệu về

rosuvastatin.
- Colchicin là chất ức chế Khi sử dụng cần thận trọng/
P-glycoprotein.
giám sát lâm sàng.
- Tăng nguy cơ bệnh
cơ/tiêu cơ vân khi sử dụng
cùng
atorvastatin,
fluvastatin, pravastatin và
simvastatin.
- Bản thân colchicin cũng
có thể gây bệnh cơ.
- Cylosporin ức chế - Tránh sử dụng atorvastatin,
CYP3A4, đồng thời cũng chống chỉ định sử dụng cùng
ức chế P-glycoprotein, simvastatin.
OATP1B1
và
các - Rosuvastatin: không quá 5
transporters khác.
mg
- Tăng nguy cơ bệnh - Fluvastatin: không vượt quá
cơ/Tiêu cơ vân
20 mg x 2 lần/ngày.
- Bản thân Cyclosporin Fluvastatin có thể gần như
cũng liên quan đến bệnh cơ không tương tác.
- Pravastatin: không quá 20
mg.
Atorvastatin
và - Fluvastatin, pravastatin và
simvastatin ức chế P- rosuvastatin có thể không ảnh

6


glycoprotein
- Nồng độ ổn định của
digoxin tăng 20% khi sử
dụng cùng với atorvastatin
80 mg.
- Tăng nhẹ (khoảng
0,3ng/ml) nồng độ digoxin
huyết thanh khi sử dụng
cùng simvastatin
Dẫn xuất acid - Fenofibrate ức chế CYP
fibric
2C9
(Fenofibrate,
- Gemfibrozil ức chế sự
gemfibrozil)
glucoronat hóa ở gan của
các statin
- Tăng nguy cơ bệnh
cơ/Tiêu cơ vân

hưởng đến nồng độ của
digoxin.
- Giám sát tác dụng của
digoxin và nồng độ thuốc
trong máu tại thời điểm ban
đầu và sau khi điều chỉnh liều
với

atorvastatin
và
simvastatin. Điều chỉnh liều
theo đó.
- Tránh sử dụng statin cùng
gemfibrozil, chống chỉ định
sử dụng simvastatin cùng
gemfibrozil.
- Nếu bắt buộc phải sử dụng
cùng gemfibrozil: rosuvastatin
không quá 10 mg
- Tránh sử dụng fluvastatin
cùng fenofibrate. Thận trọng
khi kết hợp các statin khác với
fibrate.
Glibenclamid
Tăng
nồng
độ Giám sát đáp ứng với
glibenclamid do fluvastatin glibenclamid
khi
dùng
ức chế CYP2C9
fluvastatin liều 80mg.
- Tăng nồng độ fluvastatin
do cạnh tranh CYP2C9
Kháng
sinh - 2 Kháng sinh này ức chế - Nếu điều trị clarithromycin
macrolid
CYP3A4

hoặc erythromycin kéo dài
Erythromycin,
- Tăng nguy cơ bệnh hoặc thường xuyên: xem xét
Clarithromycin
cơ/tiêu cơ vân do giảm lựa chọn rosuvastatin hoặc
chuyển hóa atorvastatin và fluvastatin.
simvastatin
- Lựa chọn azithromycin thay
cho 2 kháng sinh trên nếu cần
phải sử dụng kháng sinh
nhóm macrolid.
- Giới hạn liều:
+ Atorvastatin: không quá 20
mg khi dùng cùng clari. Xem
xét thận trọng liều khi sử
dụng cùng ery.
+ Pravastatin: không quá 40
mg khi sử dụng cùng clari.
- Tạm ngưng sử dụng
simvastatin khi điều trị với
ery hoặc clari.
Chất
ức
chế - Các thuốc kháng virus này - Tránh sử dụng:
7


protease
Atazanavir,
boceprevir,

darunavir,
fosamprenavir
indinavir
lopinavir/ritonavi
r
nelfinavir
Ritonavir
(Norvir)
Saquinavir
(Invirase)
Telaprevir
(Incivek)
Tipranavir
(Aptivus)

ức chế mạnh CYP3A4.
- Tăng nguy cơ bệnh
cơ/tiêu cơ vân do làm giảm
chuyển hóa atorvastatin và
simvastatin.
- Cơ chế tương tác với
rosuvastatin không rõ, có
thể ức chế vận chuyển
rosuvastatin vào gan

+ Tránh sử dụng cùng
simvastatin
+ Tránh: atorvastatin cùng
telaprevir, tipranavir hoặc
tipranavir/ritonavir.

- Giới hạn liều:
+ Atorvastatin: không quá 20
mg khi sử dụng cùng
saquinavir/ritonavir,
darunavir/ritonavir,
fosamprenavir,
fosamprenavir/ritonavir, hoặc
Boceprevir; không quá 40 mg
khi sử dụng cùng nelfinavir.
+ Sử dụng liều thấp nhất có
thể của atorvastatin khi dùng
cùng atazanavir, indinavir,
lopinavir/ritonavir
và
ritonavir.
+ Rosuvastatin: không quá 10
mg khi sử dụng cùng
atazanavir,
atanazavir/ritonavir,
lopinavir/ritonavir.
+ Sử dụng liều thấp nhất có
thể của rosuvastatin khi cùng
indinavir,
ritonavir,
saquinavir/ritonavir
hoặc
tipranavir.
+ Sử dụng liều thấp nhất có
thể của pravastatin hoặc
rosuvastatin

với
darunavir/ritonavir
hoặc
tipranavir.
+ Sử dụng rosuvastatin thận
trọng với telaprevir.
+ Sử dụng thận trọng
fluvastatin,
pravastatin,
rosuvastatin với boceprevir.
- Lựa chọn thay thế: Xem xét
dùng
pravastatin
hoặc
fluvastatin
khi
dùng
atazanavir,
fosamprenavir,
lopinavir/ritonavir (thận trọng
với pravastatin), nelfinavir,
8


Rifampicin

Warfarin

ritonavir, saquinavir/ritonavir,
telaprevir, telaprevir/ritonavir

(thận trọng với pravastatin).
- Cơ chế kép: Rifampicin Sử dụng rifampicin và
cảm ứng CYP450 nhưng ức atorvastatin đồng thời.
chế một số con đường
chuyển hóa không phải
CYP450.
- Sử dụng đồng thời
rifampicin và atorvastatin
làm tăng AUC atorvastatin
190%. Nếu rifampicin được
sử dụng trước, nồng độ
atorvastatin giảm 80%.
- Fluvastatin dùng sau
rifampicin bị giảm nồng độ
50%
Có thể làm tăng INR do - Atorvastatin có thể ít tương
giảm chuyển hóa warfarin tác.
và đẩy warfarin ra khỏi vị - Giám sát INR chặt chẽ khi
trí gắn với protein
bắt đầu, ngưng hoặc thay đổi
liều statin.

4. Sử dụng thuốc statin trên bệnh nhân có suy thận mạn
Hướng dẫn điều trị rối loạn lipid máu trong bệnh thận mạn tính của
KDIGO 2013 [5] khuyến cáo ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên với eGFR
<60ml/phút/1,73 m2 nhưng không lọc máu hoặc ghép thận (GFR phân loại G3a
– G5), nên được điều trị với một statin hoặc statin/ezetimibe (khuyến cáo mạnh,
mức độ bằng chứng tốt). Với những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên có bệnh thận
mạn mà eGFR ≥ 60 ml/phút/1,73m2 (GFR phân loại G1 – G2) nên được điều trị
với một statin (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng trung bình). Với những

bệnh nhân 18 – 49 tuổi có bệnh thận mạn nhưng không lọc máu hoặc ghép thận,
có thể điều trị với statin nếu có một trong nhiều yếu tố sau: bệnh mạch vành
(nhồi máu cơ tim hoặc tái tạo mạch vành), đái tháo đường, tiền sử đột quỵ nhồi
máu, ước tính tỷ lệ nhồi máu cơ tim không tử vong hoặc tử vong do mạch vành
10 năm > 10% (khuyến cáo mức gợi ý, bằng chứng tốt). Với những bệnh nhân
bệnh thận mạn phụ thuộc vào lọc máu, không nên bắt đầu điều trị với statin hoặc
statin kết hợp ezetimibe (khuyến cáo gợi ý, mức độ bằng chứng tốt). Những
bệnh nhân đã sử dụng statin hoặc statin kết hợp ezetimibe bắt đầu lọc máu thì có
thể tiếp tục sử dụng thuốc (khuyến cáo gợi ý, mức độ bằng chứng thấp). Với
những bệnh nhân ghép thận, có thể điều trị với một statin (khuyến cáo gợi ý,
mức độ bằng chứng trung bình).
9


Liều dùng của các statin
Liều của pravastatin nên được thay đổi ở những bệnh nhân suy thận vừa
đến nặng, liều của lovastatin, rosuvastatin, và simvastatin nên được thay đổi
trong trường hợp suy thận nặng. Với atovastatin và fluvastatin thì không cần
hiệu chỉnh liều.
Bảng 5. Hiệu chỉnh liều dùng của các statin cho bệnh nhân có bệnh thận
mạn [5]
GFR (ml/min/1.73 m2)
Thuốc

60 to 90 15 to 59 <15

Ghi chú

Atorvastatin Không Không Không Không cần hiệu chỉnh liều
Fluvastatin

?

?

?

Không cần hiệu chỉnh liều

Pravastatin

Không Không Không Nên bắt đầu bằng liều 10mg/ngày với GFR < 60

Rosuvastati Không ↓
n

↓

Giảm đến liều tối đa 10 mg/ngày khi GFR < 30, nên
bắt đầu bằng liều 5 mg/ngày

Simvastatin ?

?

Bắt đầu với liều 5 mg/ngày với bệnh nhân có GFR <
10

?

5. Sử dụng linh hoạt để phù hợp với sinh hoạt của bệnh nhân
Sự hấp thu của atorvastatin, fluvastatin và pravastatin giảm khi sử dụng
cùng thức ăn trong khi simvastatin và rosuvastatin không bị ảnh hưởng bởi thức
ăn. Tuy nhiên, tác dụng hạ cholesterol máu không bị ảnh hưởng bởi sự thay đổi
sinh khả dụng của thuốc, vì vậy, các statin đều có thể sử dụng mà không phụ
thuộc vào bữa ăn [1].
Do thời gian bán thải kéo dài nên rosuvastatin và atorvastatin có thể được
sử dụng bất cứ thời điểm nào trong ngày. Các statin khác có thời gian bán thải
ngắn hơn nên nên được sử dụng vào buổi tối, lúc mà tổng hợp cholesterol nội
sinh xảy ra.
6. Chi phí
Bởi hầu hết các trường hợp là sẽ phải sử dụng statin cả đời, vì vậy, chi phí
cũng là một trong số những yếu tố cần phải cân nhắc khi xem xét lựa chọn thuốc
cho bệnh nhân. Với những bệnh nhân mà tài chính là một vấn đề thì có thể xem
xét lựa chọn các thuốc generic thay thế cho các thuốc biệt dược gốc để làm giảm
chi phí điều trị.
Tài liệu tham khảo:
1. Schachter, M. (2005). Chemical, pharmacokinetic and pharmacodynamic
properties of statins: an update. Fundamental & clinical pharmacology, 19(1),
117-125.
10


2. />30/7/2015)

(truy

cập

ngày

3. Stone, N. J. et al (2013). 2013 ACC/AHA guideline on the treatment of blood
cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults.
4. Clinically Significant Statin Drug Interactions, Pharmacist’s Letter 2012,
28(6):280606.
5. Wanner, C., Tonelli et al (2014). KDIGO Clinical Practice Guideline for
Lipid Management in CKD: summary of recommendation statements and
clinical approach to the patient. Kidney international, 85(6), 1303-1309.

11