nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô miệng ở một số bệnh viện tại hà nội

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư biểu mô (UTBM) miệng là loại u ác tính phát sinh từ niêm mạc
phủ trong miệng ở bất kỳ vị trí nào như môi, má, lưỡi, lợi, tam giác sau hàm, sàn
miệng, vòm miệng và họng miệng. Những năm gần đây, việc tiếp xúc với ngày
càng nhiều các sản phẩm có nguy cơ ung thư cao như thuốc lá, rượu, hóa chất
trong thực phẩm…làm tăng đáng kể số bệnh nhân ung thư biểu mô miệng.
Trước đây, các ung thư này thường gặp ở nam giới, tỉ lệ nam/ nữ là 4/1 và hay
gặp ở lứa tuổi 60. Tuy nhiên gần đây số phụ nữ mắc bệnh ngày càng tăng lên
đáng kể với tỉ lệ nam/nữ là 2/1 đồng thời độ tuổi có xu hướng trẻ hơn [1], [2].
Thống kê trên thế giới cho thấy ung thư biểu mô miệng đứng thứ sáu
trong những ung thư phổ biến nhất, ước tính hàng năm có hơn 500 000 trường
hợp mắc ung thư mới và hai phần ba số trường hợp này xảy ra ở các nước
đang phát triển [1], [3]. Tại Mỹ, theo Viện sức khỏe quốc gia, năm 2010
khoảng 91.200 người Mỹ đang sống cùng với ung thư miệng và xấp xỉ 37.000
ca mắc mới mỗi năm. Ở Châu Á, các quốc gia như Sri Lanka, Ấn Độ, ung thư
biểu mô miệng là ung thư phổ biến nhất ở nam giới và có thể chiếm tới 25%
trong tất cả các trường hợp mắc ung thư mới [1]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận
ung thư của Phạm Hoàng Anh và cộng sự trong hai năm 1995 và 1996 tỉ lệ
ung thư biểu mô miệng ở nam giới tại Hà Nội là 2,7/100000 dân, nữ giới là
2,9/100000 dân. Ước tính đến năm 2000 ở Việt Nam tỉ lệ ung thư biểu mô
miệng ở nam giới là 3,5/100 000 dân và nữ giới là 2,7/100 000 dân[4].
Đặc điểm giải phẫu của miệng cho phép phát hiện tổn thương sớm bằng
các phương tiện đơn giản như quan sát, cắt sinh thiết. Tuy nhiên, trong thực tế
bệnh thường được phát hiện ở giai đoạn muộn, hơn một nửa số bệnh nhân ung
thư biểu mô miệng được chẩn đoán ở giai đoạn III, IV [1], [5], [6]. Việc chẩn
đoán sớm ung thư biểu mô miệng không chỉ tăng thời gian sống thêm mà còn
cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân sau điều trị.
1
Ở Việt Nam, trong lĩnh vực răng hàm mặt (RHM), đã có một số công
trình nghiên cứu về ung thư biểu mô miệng, nhưng các công trình nghiên cứu
chưa phản ánh đầy đủ các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học cũng như kết quả

điều trị bệnh. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm
sàng, mô bệnh học và kết quả điều trị ung thư biểu mô miệng ở một số
bệnh viện tại Hà Nội” nhằm 2 mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học của ung thư biểu mô
miệng điều trị tại Bệnh viện K, TMH và RHM trung ương từ tháng 1/
2008 đến tháng 12/ 2012.
2. Mô tả kết quả điều trị ung thư biểu mô miệng.
2
CHNG 1
TNG QUAN
1.1. S LC GII PHU VNG MING, BCH HUYT VNG U
C
1.1.1. S lc gii phu vựng ming
Vựng ming bao gm khoang ming v hng ming.
1.1.1.1. Khoang ming: l phn u ca ng tiờu hoỏ, c gii hn bi
+ Phớa trc: khoang ming thụng vi bờn ngoi bi mt khe gia hai
mụi gi l khe ming
+ Phớa sau: thụng vi hu qua eo hng.
+ Hai bờn: c gii hn bi mụi v mỏ.
+ Phớa trờn: ngn cỏch vi hc mi bi khu cỏi cng.
+ Phớa di: l sn ming, cú xng hm di, li v vựng di li.

S gii phu vựng ming (7)
Cung rng chia khoang ming thnh hai phn: phớa trc cung l tin
ỡnh ming, phớa sau cung l ming chớnh thc.
3
Môi trên
Khẩu cái cứng
Tam giác sau hàm
Sàn miệng

Môi dới
Khẩu cái mềm
Lợi hàm trên
Lỡi
Lợi hàm dới
Má
cung khẩu cái hầu
Lỡi gà
cung khẩu cái lỡi
* Môi: là nếp da cơ và niêm mạc, nằm xung quanh khoang miệng, giới
hạn thành trước di động của miệng. Có hai môi: môi trên và môi dưới. Môi
được cấu tạo gồm ba lớp: giữa là lớp cơ vân, gồm các cơ vòng vòng miệng và
các cơ quanh ổ miệng, ngoài là da, trong là lớp niêm mạc liên tục với da ở
ngoài và niêm mạc tiền đình miệng ở trong. Trên đường giữa niêm mạc môi
tạo nên một nếp, gọi là hãm, có hãm môi trên và hãm môi dưới.
* Má: tạo nên thành bên của miệng, liên tiếp với môi ở phía trước. Má
được cấu tạo phía ngoài bởi da, dưới da là cơ dưới da mặt, mặt trong của má
được phủ bởi lớp niêm mạc miệng liên tiếp với niêm mạc của môi. Giữa lớp
cơ và niêm mạc có khối mỡ má, ống tuyến nước bọt mang tai Stenon.
* Vùng tam giác sau hàm: nằm phía sau cung răng, giữa ống miệng và
khoang miệng. Liên quan của vùng này:
+ Phía trước với lồi củ xương hàm trên.
+ Phía trong với cột trụ trước màn hầu và lưỡi gà.
+ Phía ngoài với vùng cơ nhai.
+ Phía sau là khoảng bướm hàm, nằm trong nhánh lên của xương hàm dưới.
Vùng tam giác sau hàm tiếp xúc trực tiếp với cơ chân bướm trong và
liên quan với mạch máu, thần kinh khu bướm ngoài: mạch hàm trong và
nhánh thần kinh hàm dưới. Sự liên quan này giải thích hiện tượng đau, khít
hàm thường gặp trong u vùng tam giác hậu hàm.
* Lợi: Là phần niêm mạc phủ phía trên xương ổ răng, được chia ra

thành lợi hàm trên và lợi hàm dưới. Niêm mạc lợi phía ngoài liên kết với niêm
mạc tiền đình miệng, ở phía trong với niêm mạc khẩu cái và sàn miệng.
Niêm mạc lợi gồm hai phần:
+ Phần lợi tự do: bao quanh ổ răng
+ Phần lợi dính: dính chặt vào mỏm huyệt răng của xương
hàm trên và hàm dưới.
* Khẩu cái cứng: được tạo bởi mỏm khẩu cái của hai xương hàm
trên, mảnh ngang của hai xương khẩu cái, giới hạn phía trước và hai bên
4
là cung răng lợi, phía sau liên tiếp với khẩu cái mềm. Về cấu tạo, khẩu cái
cứng gồm hai lớp:
+ Lớp niêm mạc dính chặt vào màng xương, liên tiếp ở phía trước và
hai bên với niêm mạc phủ huyệt răng, ở sau với niêm mạc khẩu cái mềm, trên
đường giữa có đường đan và hai bên có những nếp khẩu cái ngang.
+ Lớp dưới niêm mạc có các tuyến tiết nhầy (các tuyến nươc bọt phụ).
* Sàn miệng: hợp thành bởi ba cơ đi từ xương hàm dưới tới xương
móng, được phủ bởi niêm mạc miệng: cơ hàm móng trải từ mặt trong xương
hàm dưới đến xương móng, cơ cằm móng nằm phía trên, bụng trước cơ nhị
thân nằm ở mặt dưới. Sàn miệng gồm có tuyến dưới lưỡi, nhánh của động
mạch lưỡi và các ống nhận bạch huyết.
* Lưỡi: được cấu tạo bởi một khung xương sợi và các sợi cơ vân, được
phủ bởi niêm mạc. Khung xương sợi gồm xương móng và hai màng xương là
cân lưỡi và vách lưỡi. Mặt lưng được phủ một lớp niêm mạc dày dính có chứa
các nhú lưỡi, mặt bụng được phủ bởi niêm mạc mỏng, trơn dễ trượt và liên
tiếp với sàn miệng. Lưỡi được chia thành: đầu lưỡi, mặt bên lưỡi, gốc lưỡi,
lưng lưỡi và phần bụng lưỡi.
- Lưng lưỡi chia làm hai phần: 2/3 trước nằm ở khoang miệng, 1/3 sau
trong phần họng miệng, hai phần này được ngăn cách với nhau bởi một rãnh
hình chữ V đỉnh quay ra sau, gọi là rãnh tận.
- Bụng lưỡi: là mặt dưới lưỡi, nhẵn, dính với sàn miệng bởi một lớp

niêm mạc ở đường giữa gọi là hãm lưỡi. Hai bên đầu tận của hãm lưỡi có
hai cục dưới lưỡi, ở đỉnh cực dưới lưỡi có lỗ của ống tuyến dưới hàm đổ
vào khoang miệng [8].
1.1.1.2. Họng miệng: là phần họng nằm ngay phía sau khoang miệng.
+ Thành trước thông với khoang miệng qua eo họng
+ Thành sau: nằm ở phía trước các đốt sống cổ 2, 3.
+ Thành bên: có hai nếp niêm mạc từ khẩu cái mềm đi xuống. Phía
trước là cung khẩu cái lưỡi, phía sau là cung khẩu cái hầu.
5
Họng miệng bao gồm: khẩu cái mềm, 1/3 phía sau lưỡi, hạch nhân khẩu cái,
cung khẩu cái lưỡi, cung khẩu cái hầu và thành sau họng.
* Khẩu cái mềm hay còn gọi là màn khẩu cái, là một lớp cân cơ di động
bám vào bờ sau khẩu cái cứng. Khẩu cái mềm có hai mặt: mặt trước (mặt
miệng) lõm, mặt sau (mặt hầu) lồi, liên tiếp với nền ổ mũi. Bờ trước (trên)
dính vào bờ sau khẩu cái cứng. Bờ dưới tự do, ở chính giữa rủ xuống một
mẩu gọi là lưỡi gà khẩu cái.
* Hạch nhân khẩu cái: là một đám mô bạch huyết hình bầu dục có hai
cực trên, dưới, hai bờ trước, sau, hai mặt trong, ngoài. Nằm giữa cung khẩu
cái lưỡi và cung khẩu cái hầu.
1.1.1.3. Tuyến nước bọt phụ: có khoảng 450 đến 1.000 tuyến nước bọt phụ
phân bố rải rác trong vùng đầu, cổ. Đa số (70 -90%) tập trung tại khoang
miệng và họng miệng, bao gồm mặt bên lưỡi, môi, niêm mạc má, vùng khẩu
cái và tam giác sau hàm. Mỗi tuyến có ống bài tiết riêng đổ trực tiếp vào
khoang miệng, nước bọt có thể là thanh dịch, nhầy hoặc pha [9], [10].
1.1.2. Bạch huyết vùng đầu- mặt- cổ
Bạch huyết nông ở đầu, cổ dẫn lưu qua các mạch bạch huyết để tới các
hạch bạch huyết tại chỗ và trong vùng. Nhìn chung bạch huyết nông chủ yếu
đổ vào các hạch cổ nông, gồm 4-6 hạch nằm theo tĩnh mạch cảnh ngoài.
Dù là bạch huyết nông hay bạch huyết sâu của đầu- mặt- cổ, cuối cùng
đều đổ vào các hạch cổ sâu nằm dọc theo bao cảnh. Từ các hach cổ sâu, các

mạch đi tạo nên thân cảnh và bên phải có thể đổ trực tiếp vào tĩnh mạch cảnh
trong hay tĩnh mạch dưới đòn phải, hoặc tập trung thành ống bạch huyết phải,
còn ở bên trái thường đổ vào ống ngực.
1.1.2.1. Hạch bạch huyết vùng đầu - mặt gồm
Các hạch chẩm
Các hạch chũm
6
Các hạch mang tai nông
Các hạch mang tai sâu
1.1.2.2. Hạch bạch huyết vùng cổ
* Các hạch lưỡi:
Nằm ngoài cơ móng lưỡi và trong cơ cằm lưỡi
Mạch đến từ các đám rối bạch huyết trong niêm mạc lưỡi và trong cơ lưỡi
* Các hạch dưới cằm:
Nằm giữa các bụng trước của cơ hai bụng phải và trái
Mạch đến dẫn lưu bạch huyết từ vùng trung tâm sàn miệng và đầu lưỡi.
* Các hạch dưới hàm:
Nằm gần thân xương hàm dưới, ở mặt nông của tuyến nước bọt dưới hàm
* Các hạch cổ trước: các hạch cổ trước nông
Các hạch cổ trước sâu
Các hạch dưới móng
Các hạch cạnh khí quản
Các hạch sau hầu
Các hạch giáp
* Các hạch cổ bên: các hạch cổ bên nông
Các hạch cổ bên sâu trên
Các hạch cổ bên sâu dưới
Hạch vùng cổ được chia làm sáu nhóm dựa vào cấu trúc giải phẫu. Mỗi
khu vực giải phẫu trong miệng có đường dẫn lưu bạch huyết có thể ước đoán
được tới trên 300 hạch lympho trong vùng cổ. Bằng việc phân nhóm hạch

vùng cổ, giúp các nhà lâm sàng dễ dàng hơn trong việc trao đổi lẫn nhau và
nó cũng là cơ sở trong nạo vét hạch [11]:
7
+ Nhóm I: Nhóm dưới cằm, dưới hàm: Các hạch nằm trong tam giác
dưới cằm và dưới hàm. Tam giác dưới cằm được giới hạn bởi hai bụng trước
cơ nhị thân và đáy là xương móng; tam giác dưới hàm được giới hạn ở trên là
xương hàm dưới, hai cạnh dưới là bụng sau cơ nhị thân.
+ Nhóm II: Nhóm cảnh cao (gồm nhóm dưới cơ nhị thân và nhóm
hạch gai trên)
+ Nhóm III: Nhóm cảnh giữa.
+ Nhóm IV: Nhóm cảnh dưới.
+ Nhóm V: Nhóm tam giác cổ sau.
+ Nhóm VI: Nhóm trước cổ, cạnh thanh quản.
Hình 1.2. Sơ đồ các nhóm hạch cổ [11]
1.2. MÔ HỌC VÀ MÔ BỆNH HỌC CỦA UNG THƯ BIỂU MÔ MIỆNG
1.2.1. Mô học
Niêm mạc môi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá. Biểu mô
của niêm mạc môi dày hơn lớp biểu bì của da lợp ở mặt ngoài môi.
8
+ Lớp đệm tạo thành bởi mô liên kết có nhiều nhú cao và chứa nhiều
mao mạch, đầu tận cùng thần kinh, nhiều tuyến môi, những tuyến nước bọt
nhỏ loại tiết nhày hoặc pha.
Cũng như niêm mạc môi, niêm mạc phủ má, khẩu cái , sàn miệng, niêm
mạc lưỡi gồm hai lớp:
+ Lớp biểu mô thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá.Những tế
bào trên mặt biểu mô bị bong ra được thay thế bởi những tế bào mới được
sinh ra từ lớp tế bào đáy.
+ Lớp đệm là mô liên kết - xơ chun tạo thành, có nhiều nhú cao.
ở vòm miệng và lợi dính, lớp đệm của niêm mạc dính chặt vào màng xương.

Còn ở những vùng khác, lớp đệm lẫn với lớp dưới niêm mạc, gồm nhiều tế
bào mỡ, sợi cơ vân và tuyến nước bọt thuộc loại tuyến pha [12].
1.2.2. Mô bệnh học
1.2.2.1. Phân loại
Theo Tổ chức Y tế thế giới ung thư biểu mô khoang miệng và họng
miệng được phân thành 2 nhóm:
• UTBM có nguồn gốc từ biểu mô phủ khoang miệng và họng
miệng.
• UTBM có nguồn gốc từ tuyến nước bọt phụ [3].
1.2.2.2. Một số dạng mô bệnh học thường gặp
Hơn 90% ung thư biểu mô miệng là ung thư biểu mô tế bào vảy với độ
biệt hóa khác nhau. Còn khoảng 5 - 10% là các loại ung thư biểu mô khác
như: nhày dạng biểu bì, ung thư dạng tuyến nang,UTBM tế bào túi tuyến,
UTBM tuyến, [1], [2], [3], [5], [6], [11], [13], [14], [15].
1.2.2.3. UTBM tế bào vảy
* Đại thể:
Các tổn thương tiền ung thư thường có màu: màu trắng (sừng hóa, bạch
sản…), khoảng 10% các tổn thương này là ác tính; hay màu đỏ nhạt (hồng
9
sản), nhiều nghiên cứu cho thấy rằng vết hồng sản thường là biểu hiện của các
ung thư giai đoạn sớm.
Các tổn thương ung thư bao gồm hình thái sùi, loét, thâm nhiễm. Biểu
hiện các tổn thương có thể độc lập hay phối hợp với nhau, có thể kèm theo
chảy máu tại khối u [13].
* Vi thể: ung thư biểu mô tế bào vảy được phân thành biệt hóa cao, biệt
hóa vừa và biệt hóa kém. Tiêu chuẩn phân độ dựa vào: mức độ khác biệt của tế
bào ung thư với tế bào biểu mô vảy, sự đa hình của nhân và hoạt động phân bào.
+ Độ biệt hóa cao: tế bào ung thư gần tương tự như tế bào biểu mô vảy
bình thường, chứa đựng tỉ lệ lớn những tế bào vảy giống tế bào sừng và tỉ lệ
nhỏ các tế bào dạng đáy, những tế bào thường ở vị trí bao quanh các đảo u.

Có những cầu liên bào thường sừng hóa đầy đủ. Phân bào ít.
+ Độ biệt hóa vừa: ung thư biểu mô vảy biểu hiện sự đa hình của nhân và
sự phân bào nhiều hơn, bao gồm phân bào bất thường, thường sừng hóa ít.
+ Độ biệt hóa kém: các tế bào dạng đáy chiếm ưu thế cùng với tỉ lệ
phân bào cao, bao gồm những phân bào bất thường, các cầu liên bào sừng hóa
tối thiểu [16].
Hình 1.3. Hình ảnh vi thể ung thư
biểu mô tế bào vảy biệt hóa cao [3]
Hình 1.4. Hình ảnh vi thể ung thư
biểu mô tế bào vảy biệt hóa kém [3]
* Ung thư biểu mô dạng tuyến nang:
Ung thư biểu mô tuyến nang còn gọi là u trụ (cylindroma). Ở tuyến
nước bọt phụ, nhất là vùng khẩu cái, đây là loại u thường gặp nhất chiếm
khoảng 32 - 69% các u ác tính tuyến nước bọt phụ [9], [10]
10
- Đại thể: u ở dạng tổn thương xâm nhập ra mô xung quanh. Mặt cắt u
chắc và màu trắng xám.
- Vi thể: các tế bào u xếp thành nhiều dạng: ống, sàng và đặc
+ Dạng sàng: Phổ biến nhất là dạng điển hình. Nó tạo thành khối tế bào
lớn bao gồm những đám tế bào có bào tương nhạt màu, nhân có góc cạnh.
Các đám tế bào này bị đào thành hình giả trụ tròn, nhỏ hoặc to mà ở trung tâm
ta có thể quan sát thấy là chất nhầy (Mucin), khi là chất kính (Hyalin) ưa toan
tương ứng trên kính hiển vi điện tử với sự tích luỹ các màng đáy.
+ Dạng ống nhỏ: Gồm nhiều tế bào sắp xếp thành dây hoặc nằm xung
quanh các lòng ống nhỏ, mô đệm giàu và thường là Hyalin.
+ Dạng đặc hoặc dạng đáy được tạo nên bởi các tiểu thuỳ chứa đầy các tế
bào ưa kiềm có nhân sẫm màu cùng với nhiều nhân chia [16].
Hình 1.6. Hỉnh ảnh vi thể ung thư
biểu mô tuyến nang dạng ống [3]
Hình 1.7. Hỉnh ảnh vi thể ung thư

biểu mô tuyến nang dạng đặc [3]
Hình 1.8. Hỉnh ảnh vi thể ung thư
biểu mô tuyến nang dạng sàng [3]
* Ung thư biểu mô nhầy - biểu bì:
11
Là loại u ác tính thường gặp thứ hai chiếm 15 - 35% các trường hợp u ác
tính có nguồn ngốc từ tuyến nước bọt phụ trong miệng[9] [10].
- Đại thể: Là một nhân u danh giới không rõ thường tạo thành nang
trong lòng chứa chất nhầy.
- Vi thể: Hình thái đa dạng trên cùng một u hoặc thay đổi tùy từng bệnh
nhân. Các tế bào dạng biểu bì thường rõ trong một số trường hợp tạo
thành đám lớn với các cầu liên kết và tơ lực dưới kính hiển vi điện tử.
Hiếm thấy sự sừng hoá. Lớp tế bào dạng biểu bì thưa thớt, phân tán
giữa các tế bào trung gian hoặc xung quanh các nang. Các tế bào tiết
nhầy ưa mucicarmin và alcian cũng dương tính với PAS. Các tế bào
này lợp các hốc tuyến hoặc các u nang và đổ chất tiết vào đó. Các tế
bào trung gian chiếm đại đa số trong một u. Các tế bào sáng đôi khi
nổi trội, giàu glycogen. Các tế bào hạt chiếm số lượng ít, giàu ty thể.
Chất đệm phong phú, chất tạo keo hay hyalin. Ngoài ra ta có thể thấy
xuất hiện tế bào lympho.
Hình 1.5. Hình ảnh vi thể ung thư biểu mô nhày dạng biểu bì [3]
* Ung thư biểu mô tế bào túi tuyến:
Nhóm này được xếp vào độ ác tính thấp và hiếm gặp.
- Đại thể: Là một nhân u được bao phủ bởi vỏ bọc hoặc không, có màu
nhạt, đôi khi lấm tấm các vùng hoại tử và các nang.
- Vi thể: Tăng sinh mạnh các tế bào thành đám. Ngoài ra có các nang rất
nhỏ hoặc nang lớn mà trong đó có các hình nhú, cấu trúc tế bào đa dạng:
12
+ Các tế bào hình nang tuyến đặc trưng chiếm ưu thế trong u (40%). Nó
xếp thành đám xung quanh các lòng tuyến nhỏ, bào tương ưa kiếm dương tính

với PAS, có thể nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử dưới dạng hạt mờ đặc điện tử.
+ Các tế bào xen kẽ, nhỏ hơn, hình khối vuông, lợp các khe hẹp hoặc nang.
+ Các tế bào gốc hoá không nhiều có các hốc rỗng về mặt quang học.
+ Các tế bào sáng, phổ biến, bào tương không chứa hạt chế tiết. Đó là do
biến đổi của các bào quan đặc biệt là sự giãn rộng của lưới nội nguyên sinh.
Hình 1.6. Hỉnh ảnh vi thể của ung thư biểu mô tế bào túi tuyến [3]
1.3. DỊCH TỄ HỌC
1.3.1. Tần suất
Ung thư biểu mô miệng chiếm 42,8% các ung thư vùng đầu, cổ [17].
Trên thế giới ung thư biểu mô miệng là ung thư đứng hàng thứ sáu
trong các ung thư phổ biến nhất, hàng năm có hơn 500.000 trường hợp mắc
ung thư mới, hai phần ba trong số này xảy ra ở các nước đang phát triển[1],
[3], [17], [18]. Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô miệng chiếm 3% tổng số ung
thư ở nam, 2% tổng số ung thư ở nữ , hàng năm có trên 9.500 người chết do
ung thư miệng chiếm khoảng 2% tổng số nam và 1% tổng số nữ giới [2]. Ở
Châu Âu, năm 2004, có 67.000 trường hợp mắc mới ung thư biểu mô miệng,
đứng thứ bảy trong các ung thư hàng đầu, trong đó Pháp là quốc gia có tỷ lệ
mắc cao nhất, những năm gần đây số trường hợp mắc ung thư miệng chiếm
khoảng 5,5% tổng số các trường hợp ung thư tại quốc gia này [1], [3].
13
Tại Châu Á, Ấn Độ, Sri Lanka là những nước có tỉ lệ mắc ung thư
miệng cao nhất, nó là ung thư phổ biến nhất ở nam giới chiếm 15,5% đến
25% số trường hợp mắc mới [1]. Còn ở Việt Nam, ước tính vào năm 2000 tỷ
lệ mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 3,5/100.000 và tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở
nữ là 2,7/100. 000 [4].
1.3.2. Tuổi, giới
Hầu hết các quốc gia trên thế giới, ung thư biểu mô miệng gặp ở nam giới
nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ nam/nữ thay đổi qua nhiều thập niên và gần đây tỷ lệ
này là 2/1 [1], [2], [3], [13].
Rủi ro phát triển ung thư biểu mô miệng tăng theo tuổi, đa số các

trường hợp xảy ra ở độ tuổi trên 50. Năm 2004, tuổi trung bình được chẩn
đoán ở Mỹ là 62. Tỷ lệ bệnh nhân trẻ có xu hướng tăng ở nhiều quốc gia ,
nghiên cứu của Waruakulasuriya S.(2009) khoảng 6% ung thư miệng xảy ra
ở độ tuổi dưới 45 và có nhiều trường hợp dưới tuổi 40[1].
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang (năm 2002),
UTBM khoang miệng thường gặp nhất từ 60 đến 69 tuổi, độ tuổi dưới 40
chiếm 10,6% và tỷ lệ nam/ nữ là 1,5 [5]. Theo nguyễn Thị Hồng và cộng sự
(năm 2006), độ tuổi gặp cao nhất là từ 50 đến 59 và tỷ lệ nam/nữ là 1,9 [6].
1.4. NGUYÊN NHÂN
Nguyên nhân ung thư biểu mô miệng chưa được biết rõ, tuy nhiên có
rất nhiều yếu tố được coi là yếu tố nguy cơ của ung thư biểu mô miệng.
Các yếu tố nguy cơ
1.4.1. Thuốc lá
Phần lớn các bệnh nhân ung thư đường hô hấp và tiêu hoá trên có hút
thuốc và uống rượu. Thuốc lá có liên quan đến hầu hết các ung thư biểu mô
miệng ở nam và hơn nửa đối với nữ, 90% bệnh nhân ung thư biểu mô miệng
có tiền sử hút thuốc. Nguy cơ của ung thư miệng liên quan đến sử dụng thuốc
lá cao hơn 2 đến 12 lần so với những người không sử dụng thuốc lá [11].
14
Ở Việt Nam thường sử dụng thuốc lá và thuốc lào. Theo nghiên cứu của
Nguyễn Thị Hương Giang, năm 2002, 94,8% bệnh nhân ung thư biểu mô khoang
miệng có hút thuốc. Đa số bệnh nhân nam hút thuốc trên 20 năm, số lượng 10
điếu/ngày đối với hút thuốc lá và khoảng 5 lần/ngày đối với hút thuốc lào [5]. Tỷ lệ
hút thuốc trong nghiên cứu của Nguyễn Thị Hồng và cộng sự là 60,2%[6].
1.4.2. Rượu
Bên cạnh hút thuốc lá, uống rượu cũng là yếu tố nguy cơ của ung thư
biểu mô khoang miệng. Chỉ có dưới 3% số bệnh nhân ung thư đường hô hấp
và tiêu hoá trên trên không uống rượu. Rượu, bản thân nó không phải nhân
tố khởi động sự phát triển của UTBM miệng mà rượu đóng vai trò như một
nhân tố thúc đẩy sự phát triển của ung thư miệng đặc biệt khi kết hợp với

thuốc lá thì làm tăng nguy cơ mắc bệnh lên nhiều lần. Nghiên cứu của
Waruakulasuriya S. (2009), nguy cơ ung thư miệng ở những người có hút
thuốc và uống rượu cao hơn 38 lần so với những người không sử dụng cả
hai yếu tố nguy cơ trên.
Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Hương Giang, tỷ lệ bệnh
nhân nam uống rượu là 87%. Xét chung cả hai giới, tỷ lệ này là 62,2%. Đa số
bệnh nhân uống rượu thường xuyên [5].
1.4.3. Ăn trầu
Thói quen ăn trầu được mô tả từ rất lâu ở Ấn Độ và một số nước Đông
Nam á. Miếng trầu thường gồm lá trầu, hạt cau, vôi, một số loại rễ cây để có
được mùi thơm, tuỳ theo từng vùng và tập tục. Hỗn hợp này có thể gây ung
thư miệng, đặc biệt niêm mạc má, lưỡi di động và vòm khẩu cái. Nhiều
nghiên cứu bệnh chứng và thuần tập đã khẳng định mối liên quan này. Theo
Tổ chức Y tế thế giới, năm 2000, tại Ấn Độ nhai trầu gặp trong gần 50% các
trường hợp ung thư biểu mô miệng ở nam và trên 90% ở nữ [3].
1.4.4. Các tổn thương tiền ung thư
15
Các tổn thương tiền ung thư được chia ra làm hai loại: xảy ra riêng rẽ
hoặc liên quan tới tổn thương ung thư. Một tổn thương tiền ung thư được định
nghĩa là khi mô thay đổi về hình dạng trong đó sự phát triển ác tính có khả
năng hơn niêm mạc bình thường. Trong ung thư biểu mô miệng, các tổ
thương tiền ung thư thường gặp là bạch sản, hồng sản, nấm miệng quá sản
mạn tính và xơ hoá dưới niêm mạc.
Theo Tổ chức Y tế thế giới, Bạch sản là các mảng trắng không đặc
trưng về mặt lâm sàng hay bệnh lý của bất cứ một bênh nào [11], [18]. Biểu
hiện lâm sàng của bạch sản là tổn thương màu trắng hoặc trắng nhạt có thể
phẳng, gồ ghề hay nhẵn và không mất đi khi gạt. Làn môi đỏ dưới, niêm mạc
má và lợi những vị trí thường gặp bạch sản trong miệng. Tuy nhiên, các tổn
thương bạch sản ở lưỡi và sàn miệng hầu hết có biểu hiện loạn sản hoặc ung
thư. Nghiên cứu của Silverman và cộng sự phát hiện tỷ lệ chuyển dạng ác tính

của bạch sản là 0,13 đến 6%. Sự thay đổi chuyển dạng ác tính giữa các nghiên
cứu được cho là do sự khác biệt về chủng tộc, uống rượu, sử dụng thuốc, vị trí
tổn thương và thời gian nghiên cứu [11].
Hồng sản là các mảng đỏ tươi không mất khi gạt, chúng không đặc
trưng về lâm sàng hay bất cứ bệnh lý nào khác. Vị trí hay gặp hồng sản trong
miệng là sàn miệng và tam giác sau hàm. Tỷ lệ chuyển dạng ác tính của tổn
thương hồng sản gấp 17 lần bạch sản [11].
Nấm miệng quá sản mạn tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở
góc miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận ở mặt. Tỷ lệ chuyển dạng ác
tính tương đối cao [18].
Xơ hoá dưới niêm mạc là tổn thương mạn tính, gây sợi xơ trong miệng,
biểu hiện bởi các sợi xơ dưới niêm mạc dẫn đến các cử động hạn chế của
miệng, lưỡi. Tổn thương này thường gặp ở vùng Đông Nam Á, Ấn Độ,
Pakistan là các vùng có thói quen ăn trầu cau, ớt. Về vi thể thấy có phản ứng
16
viêm, tăng sợi collagen dưới niêm mạc. Các tổn thương này nghi ngờ có liên
quan đến ung thư biểu mô miệng.
1.4.5. Yếu tố vi sinh vật
Có quan điểm cho rằng nấm Candidas Albicants tạo ra chất N-
Nitrobenzyl-methylamine, là một chất sinh ung thư, tuy nhiên ý kiến này còn
được bàn cãi.
Giang mai mạn tính cũng bị nghi ngờ có liên quan đến ung thư miệng.
Bên cạnh đó, một số loại virus có thể có liên quan tới ung thư biểu mô miệng.
Virus herpes simplex virus 1 (HSV-1) có vai trò là đồng yếu tố với các virus
khác hoặc là các tác nhân hoá học gây ung thư. Một nghiên cứu mới đây nghi
ngờ có sự liên quan chặt chẽ giữa virus gây u nhú ở người (Human papilloma
virus - HPVs). Bằng hoá mô miễn dịch phân tích kháng nguyên vỏ của HPVs
và phản ứng chuỗi khuyếch đại gen (PCR), đã chỉ ra rằng có sự kết hợp giữa
HPV (6,11,16,18) với các yếu tố gây ung thư miệng.
1.4.6. Chế độ dinh dưỡng

Vitamin A, ò caroten trong hoa quả tươi làm giảm nguy cơ ung thư miệng.
1.4.7. Yếu tố vật lý
Tiếp xúc với tia cực tím làm tăng nguy cơ ung thư môi. Tia cực tím có
bước sóng từ 290-320 nm (UVB) có nguy cơ cao hơn tia cực tím có bước
sóng từ 320-340 nm (UVA).
Ngoài ra, một số yếu tố nguy cơ liên quan đến nghề nghiệp nhưng
không rõ ràng.
1.4.8. Kích thích tại chỗ
Tình trạng vệ sinh răng miệng kém, răng sắc nhọn, mang hàm giả
không thích hợp, kích thích mạn tính niêm mạc miệng cũng là các yếu tố
nguy cơ của ung thư miệng [13].
1.5. ĐẶC ĐIỂM BỆNH HỌC
17
1.5.1. Lâm sàng
Các triệu chứng của ung thư biểu mô miệng biểu hiện phụ thuộc vào vị
trí của u nguyên phát. Tuy nhiên, chúng có một số đặc điểm chung.
1.5.1.1. Triệu chứng cơ năng
Hoàn cảnh phát hiện: Biểu hiện phong phú, thường ở giai đoạn muộn.
+ Cảm giác đau rát ở môi hoặc ở trong miệng, nơi có tổn thương. Đối
với ung thư môi, có thể có cảm giác tê vùng cằm do tổn thương lan tràn theo
nhánh cằm của dây thần kinh V.
+ Tiết nhiều nước bọt, đôi khi trong nước bọt có máu, thường gặp trong
ung thư lưỡi.
+ Cảm giác vướng hoặc như có dị vật trong miệng. Triệu chứng này
sớm hay gặp trong ung thư lưỡi hoặc niêm mạc má.
+ Nhai đau, có thể kèm theo nuốt đau nhất là khi có bội nhiễm kèm
theo. Với ung thư niêm mạc má lan rộng hoặc ung thư vùng tam giác sau
hàm, có biểu hiện khít hàm do cơ bướm trong bị xâm lấn.
+ Đau tai do phản ứng.
+ Có thể có các mảng trắng, đỏ trong miệng do bội nhiễm nấm hoặc

tạp khuẩn.
+ Lung lay răng hoặc rụng răng hàng loạt thường gặp trong ung thư lợi
hàm hoặc ung thư thư từ nơi khác lan tới [13], [19].
+ Sờ thấy hạch cổ có thể là triệu chứng đầu tiên hoặc phát hiện tình cờ
qua khám định kỳ răng hàm mặt.
1.5.1.2. Thực thể
Khám miệng: Đòi hỏi điều kiện khám phải có ánh sáng đầy đủ (đèn
clar), gương soi, găng tay, để quan sát và sờ tổn thương, đôi khi phải dùng tới
thuốc gây tê bề mặt để giảm đau tại tổn thương, giúp khám và đánh giá u sự
xâm nhiễm u tại chỗ hoặc tại vùng.
18
Các hình thái thường gặp:
+ Dạng loét: rất phổ biến. Nó có thể có bờ không đều, cứng, gồ cao, đôi
khi lộn ra. Bờ ngoài của tổn thương được bao phủ bởi tổ chức niêm mạc lành.
Bờ trong kéo dài tới tận đáy ổ loét, khúc khuỷu, có nụ sùi. Tổn thương loét
này nằm trên một đáy cứng là biểu hiện của hiện tượng thâm nhiễm của khối
u. Nền cứng như gỗ có thể lan xuống sâu, vượt quá giới hạn mà ta nhìn thấy
trên tổn thương.
Hình 1.7. Tổn thương loét mặt bên lưỡi [20] Hình 1.8. Tổn thương loét lợi hàm dưới [20]
+ Dạng sùi: được thể hiện dưới dạng các nụ thịt dày hoặc mỏng, nhô
trên nền niêm mạc lành. Đáy cứng của tổn thương thường ít thâm nhiễm hơn,
tuy nhiên nó cũng rộng hơn so với khối u.
Hình 1.8. Tổn thương sùi lợi hàm dưới [20]
+ Dạng loét sùi: là sự kết hợp của cả dạng loét và dạng sùi. Điểm nổi
bật nhất là sự thâm nhiễm vào tổ chức bên dưới [19].
19
Các tổn thương tiền ung thư: Là các tổn thương chưa phải là ung thư
nhưng có nguy cơ trở thành ung thư và thường đi kèm với ung thư.
+ Bạch sản: Là các tổn thương thành đám, màu trắng nhạt, ranh giới rõ
hoặc không rõ, không mất đi khi gạt, gồm tổn thương dạng phẳng, dạng sùi,

dạng mụn cơm và dạng nứt kẽ; thường nằm ở niêm mạc má, sàn miệng.
+ Hồng sản: Là các đám màu đỏ, mịn, kín đáo. Thường đi kèm với tổn
thương bạch sản.
+ Nấm miệng quá sản mạn tính: là các mảng sừng đặc trưng khu trú ở
mép miệng và lan rộng đến tổ chức da lân cận ở mặt.
+ Xơ hóa dưới niêm mạc miệng : bệnh do các dải xơ nằm dưới niêm
mạc miệng, các dải cơ này co lại làm há miệng hạn chế, nói khó, nuốt khó. Về
mô bênh học là các tổ chức xơ kèm với teo hoặc quá sản biểu mô và có vùng
loạn sản biểu mô.
Các tổn thương ung thư theo vùng:
+ Môi: Thường gặp tổn thương loét sùi, gờ tròn hoặc bầu dục, đáy là ổ
loét. Loét và thâm nhiễm cứng đơn độc hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp tổn
thương loét nứt kẽ trên nền cứng, dễ chảy máu hoặc dạng giả mụn cơm hoặc
sùi giống u nhú.
+ Lưỡi: Thường gặp dạng phối hợp loét sùi hoặc loét thâm nhiễm, ít
khi gặp tổn thương đơn độc loét, sùi, thâm nhiễm. Hai phần ba ung thư lưỡi
phát sinh ở rìa bên rồi lan nhanh ra sàn miệng và mặt trên lưỡi. 20% gặp ở
1/3 trước và hiếm gặp ở mặt lưng lưỡi.
+ Sàn miệng: thường phát sinh từ 1/3 trước sàn miệng, ban đầu là
một tổn thương cứng, loét. Sau đó, thâm nhiễm tổ chức xung quanh, vận
động lưỡi hạn chế.
+ Niêm mạc má và tam giác sau hàm: tổn thương có thể là loét, u, nhú,
dễ bị nhiễm trùng và loét do sang chấn. Bệnh nhân có thể khó há miệng do
20
ung thư thâm nhiễm và vào cơ mút ung thư có thể lan rộng ra phía sau tới trụ
trước amydal, vòm miệng mềm và thành bên họng.
+ Ung thư lợi và mào ổ răng: ung thư mào ổ răng thường phát sinh từ
vùng răng hàm nhỏ và răng hàm lớn. Thường có tổn thương tăng sinh ở bờ lợi
hoặc loét lợi miệng.
+ Ung thư khẩu cái cứng miệng: hay gặp ung thư phát sinh từ vùng tiền

hàm rồi lan rộng lên mũi và vòm miệng cứng. Các dấu hiêu sớm như: sưng và
tê ở mặt, tắc mũi hoặc chảy máu mũi.
+ Ung thư họng miệng: ở giai đoạn sớm thương không có dấu hiệu cơ
năng mà chỉ được phát hiện tình cờ qua thăm khám họng miệng. Giai đoạn
muộn bệnh nhân thường biểu hiện đau đớn, khó nuốt, đau nhói lên thái dương
hoặc vùng ống tai ngoài [11], [13], [18], [21].
Khám hệ thống hạch cổ
Ung thư biểu mô miệng thường di căn theo sáu nhóm hạch cổ [2], [3],
[10], [13], [20].
1.5.2. Cận lâm sàng
1.5.2.1. Sinh thiết u
Vùng miệng là phần đầu của ống tiêu hoá, thông thương với bên ngoài,
viêc quan sát tổn thương và sinh thiết không quá khó khăn. Tuy nhiên bệnh
phẩm phải lấy đủ sâu, tránh lấy vùng nhiều tổ chức hoại tử, tốt nhất là vùng
ranh giới giữa mô lành và mô nghi ngờ tổn thương.
1.5.2.2. Chọc hút bằng kim nhỏ
Thường sử dụng chọc hạch chẩn đoán di căn hạch ở bệnh nhân đã xác
định u nguyên phát.
1.5.2.3. Nội soi hạ họng, thanh quản và thực quản
21
Phát hiện các tổn thương khác nếu có.
Một số tác giả khuyên sử dụng phương pháp nhuộm tươi bằng xanh
Toludine để định hướng quan sát và sinh thiết các tổn thương nghi ngờ. Dung
dịch xanh Toludine được bắt màu bởi các tổn thương ác tính, trong khi phần
niêm mạc lành thì không có hiện tượng này. Nghiên cứu invivo cho thấy, thuốc
nhuộm có thể bắt mầu các tổn thương ác tính do có sự tăng tổng hợp ADN.
1.5.2.4. Chẩn đoán hình ảnh
* Các phim thông thường như Blondeau, Hirtz, Panorama được chỉ
định nhằm xác định các tổn thương xương.
* CT scanner và MRI có giá trị lớn trong chẩn đoán ung thư biểu mô

miệng và các tổn thương di căn.
* PET CT: hiện nay là kỹ thuật mới có giá trị trong chẩn đoán và kiểm
soát ung thư miệng hàm mặt.
* X - quang lồng ngực: có vai trò đánh giá tình trạng di căn phổi.
1.5.3. Chẩn đoán
Chẩn đoán ung thư biểu mô miệng dựa vào khai thác tiền sử, phát hiện
các yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng, cận lâm sàng và quan trọng nhất là kết
quả mô bệnh học. Mọi tổn thương nghi ngờ đều nên sinh thiết.
1.5.4. Giai đoạn bệnh
1.5.4.1. Xếp loại TNM (UICC-2002)
* T: Khối u nguyên phát.
Tx: Không đánh giá được khối u nguyên phát.
T0: Không có u nguyên phát.
T1: Đường kính lớn nhất của u nhỏ hơn hoặc bằng 2 cm.
22
T2: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 2 cm nhưng không vượt quá 4cm.
T3: Đường kính lớn nhất của u lớn hơn 4cm.
T4: U xâm lấn các cấu trúc xung quanh:
+ Môi: Xâm lấn vỏ xương, thần kinh hàm dưới, sàn miệng, da mặt.
+ Khoang miệng: U xâm lấn vỏ xương, xâm lấn sâu xuống các cơ sâu
(các cơ xung quanh) của lưỡi, xoang hàm, da; các cơ xung quanh lưỡi bao
gồm: các cơ móng lưỡi, cơ trâm lưỡi, cơ cằm lưỡi và cơ khẩu cái lưỡi. Sự
xâm lấn các cơ trong lưỡi (cơ dọc lưỡi trên, cơ dọc lưỡi dưới, cơ ngang lưỡi,
cơ thẳng lưỡi) không xếp vào T4.
* N: Hạch vùng
Nx: không đánh giá được hạch vùng.
N0: không di căn hạch vùng.
N1: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất bằng
hoặc dưới 3 cm.
N2: Di căn một hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm và

không quá 6 cm; hoặc di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính lớn nhất dưới 6
cm; hoặc di căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất dưới 6 cm.
N2a: Di căn hạch duy nhất cùng bên, đường kính lớn nhất trên 3 cm và
dưới 6 cm.
N2b: Di căn nhiều hạch cùng bên, đường kính dưới 6 cm.
N2c: Di căn hạch hai bên hoặc đối bên, đường kính lớn nhất nhỏ hơn 6 cm.
N3: Hạch di căn có đường kính lớn nhất trên 6 cm.
* M: Di căn xa
Mx: Không xác định được di căn xa.
M0: Không có di căn xa.
23
M1: Có di căn xa.
1.5.4.2. Giai đoạn bệnh
Giai đoạn 0: Tis, N0,M0.
Giai đoạn I : T1, N0,M0.
Giai đoạn II: T2, N0,M0.
Giai đoạn III: T3, N0,M0/ T1, N1,M0/ T2, N0,M0/ T3, N1,M0.
Giai đoạn IV: T4, N0,M0/ T4, N1,M0,
Bất kỳ T, N2,M0,
Bất kỳ T, N3,M0,
Bất kỳ T, bất kỳ N, M1 [3], [11] , [18], [21].
1.6. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ MIỆNG
1.6.1. Phương pháp điều trị
Điều trị ung thư biểu mô miệng bao gồm điều trị hệ thống hạch cổ và
điều trị u nguyên phát.
1.6.1.1. Điều trị hệ thống hạch cổ
Thái độ điều trị hệ thống hạch cổ phụ thuộc vào hai yếu tố:
+ Sự xâm lấn hạch (được phát hiện bằng lâm sàng hoặc cân lâm sàng).
+ Khối u nguyên phát.
Về nguyên tắc, việc điều trị bao gồm xử lý hệ thống hạch cùng khối u

nguyên phát, tuy nhiên cũng có thể có các ngoại lệ.
- Trường hợp không sờ thấy hạch cổ trên lâm sàng, quyết định điều trị
phụ thuộc vào:
24
+ Loại mô bệnh học của tổn thương nguyên phát: 75- 80% các trường
hợp ung thư ít hoặc không biệt hoá có di căn hạch.
+ Vị trí của u nguyên phát: ung thư môi có tỷ lệ xâm lấn hạch thấp, vì
vậy không nhất thiết phải điều trị hạch một cách hệ thống; với các ung thư
khác trong khoang miệng, tỷ lệ xâm lấn hạch ở mức trung bình, việc điều trị
hạch một cách hệ thống tuỳ thuộc kích thước khối u nguyên phát, loại mô
bệnh học, khả năng theo dõi sau điều trị.
- Trường hợp có phát hiện được hạch cổ (bằng lâm sàng hoặc bằng các
phương pháp cận lâm sàng) :
+ Nếu u nguyên phát được điều trị bằng phẫu thuật thì việc điều trị
hạch được thực hiện bằng phẫu thuật (loại phẫu thuật tuỳ thuộc vào u nguyên
phát và sự xâm lấm hạch).
+ Nếu u nguyên phát được điều trị bằng xạ trị, việc điều trị hạch cổ có
thể bằng xạ trị và bằng phẫu thuật lấy hạch sót lại sau xạ trị sau 2 tháng.
- Các phương thức điều trị hạch cổ:
* Phẫu thuật vét hạch cổ :
Dựa vào sự phân vùng hệ thống hạch, người ta đã vét hạch cổ với nhiều
phương pháp tùy theo mục đích điều trị.
+ Vét hạch triệt căn: bao gồm việc vét tất cả các nhóm hạch cổ cùng bên
từ nhóm I đến nhóm V và ba cấu trúc giải phẫu quan trọng là cơ ức đòn chũm,
tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh gai. Có thể áp dụng cho tất cả các bệnh lý của
hạch. Loại vét hạch này được chỉ định trong trường hợp hạch > 3cm (có nguy cơ
phá vỡ vỏ) và kích thước của tổn thương nguyên phát dễ cho di căn hạch.
25