Nghiên cứu thực trạng và một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện tỉnh sơn la (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

LÊ ANH TUÂN

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ
LIÊN QUAN ĐẾN NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ BỤNG
TẠI BỆNH VIỆN TỈNH SƠN LA

Chuyên ngành: NGOẠI TIÊU HÓA
Mã số: 62 72 01 25

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS. TS. Vũ Huy Nùng
2. GS. TS. Nguyễn Ngọc Bích

Phản biện 1: GS. TS. Trịnh Hồng Sơn
Phản biện 2: PGS. TS. Trần Hiếu Học
Phản biện 3: PGS. TS. Lê Thị Quỳnh Mai

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp

trường
……………………………………………………………………
…
Vào hồi……giờ…… ngày….. tháng…….năm 2017

Có thể tìm hiểu luận án tại:


1. Thư viện Quốc Gia
2. Thư viện Học viện Quân y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) là một trong các loại nhiễm
khuẩn bệnh viện (NKBV) thường gặp. Mặc dù đã có những cải tiến
về phương pháp phẫu thuật, những hiểu biết về tác nhân gây bệnh và
việc sử dụng phổ biến liệu pháp kháng sinh dự phòng, tình trạng
NKVM vẫn liên tục xảy ra làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh, tăng
tỷ lệ tử vong ở các bệnh nhân (BN) đã được phẫu thuật.
Do điều kiện cơ sở hạ tầng, nguồn lực kinh tế còn hạn hẹp tại
hầu hết các bệnh viện ở những nước đang phát triển hiện phải đối mặt
với nhiều thách thức trong nỗ lực nhằm làm giảm NKVM. Ở một số
bệnh viện khu vực Châu Á NKVM chiếm 8,8% - 24%.
Một giám sát toàn quốc do Vụ điều trị - Bộ y tế thực hiện tại 12
bệnh viện năm 2001 cho thấy NKVM chiếm 17,6% tổng số các
NKBV. Theo Nguyễn Quốc Anh (2010), NKVM chiếm 5,5%. NKVM
tác động lớn đến chất lượng điều trị, làm tăng số ngày nằm viện và chi
phí điều trị.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La đang trong thời kỳ nâng cấp, sửa

chữa, xây dựng mới làm cho môi trường bệnh viện cũng bị ảnh
hưởngđặc biệt là phòng mổ và khoa ngoại, làm tăng nguy cơ NKVM.
Vậy câu hỏi đặt ra làthực trạng và yếu tố liên quan đến nhiễm
khuẩn vết mổbụng tạiBệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La hiện nay như thế
nào?Hiệu quả một số biện pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
bụngra sao? Do đó chúng tôi thực hiện đề tài nhằm ba mục tiêu:
1- Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại bệnh viện
đa khoa tỉnh Sơn La.
2- Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng.
3- Bước đầu đánh giá hiệu quả một số biện pháp dự phòng
nhiễm khuẩn vết mổ bụng.


2
NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
1. Luận án cho biết tỷ lệ và một số đặc điểm vi khuẩn trong nhiễm
khuẩn vết mổ bụng ở Bệnh viện tỉnh Sơn La, một tuyến y tế cơ sở của
vùng Tây bắc – Việt Nam: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 8,1%; tỷ lệ
nuôi cấy, phân lập được vi khuẩn là 97,5%; đa số tác nhân là vi khuẩn
Gram âm, trong đó chủ yếu là Aci. baumanbini, E.coli, Enteroccocus
Feacalis; kháng sinh đồ cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh khá cao, như
Aci. baumanbini, E.coli; Aci.baumanbini kháng hầu hết các kháng
sinh chỉ còn nhóm Carbapenem chưa bị kháng nhiều ; E.coli kháng
hầu hết các kháng sinh, chỉ còn nhậy cảm với nhóm Cephalosporin thế
hệ 3,4, và nhóm Carbapenem.
2. Luận án cho thấy một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết
mổ bụng như: Bệnh kèm theo, độ tuổi phẫu thuật, thời gian phẫu thuật
kéo dài, mổ cấp cứu, phẫu thuật nhiễm – bẩn, bệnh nhân có điểm ASA
cao. Đặc biệt là các yếu tố như chuẩn bị bệnh nhân, các yếu tố môi
trường phòng mổ, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật cũng là các yếu tố

liên quan.
3. Khi tiến hành can thiệp vào các yếu tố như: Cải thiện các yếu tố
môi trường phòng mổ. Dùng kháng sinh dự phòng chuẩn bị bệnh
nhân, chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật thì tỉ lệ NKVM giảm đáng kể.
CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN
Luận án có 133 trang, bao gồm: Đặt vấn đề 02 trang; Chương 1.
Tổng quan: 35 trang; Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu:
25 trang; Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 24 trang; Chương 4. Bàn luận:
44 trang; Kết luận: 02 trang, Khuyến nghị: 01 trang. Kết quả luận án
được trình bày trong 40 bảng và 02 biểu. Luận án sử dụng 128 tài liệu
tham khảo trong đó có 74 tiếng Việt và 54 tiếng Anh.


3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Vi sinh vật gây nhiễm khuẩn vết mổ và đặc điểm kháng kháng sinh
1.1.1.

Tác nhân gây bệnh
Vi khuẩn là tác nhân chính gây NKVM, tiếp theo là nấm. Các vi

khuẩn gây NKVM chủ yếu gồm: E. coli, Pseudomonas sp, Aci.
baumanbini, Staphylococcus aureus…
1.1.2. Đặc điểm kháng kháng sinh
Kháng kháng sinh đã và đang trở thành một vấn đề mang tính
toàn cầu. Tại Việt Nam, do điều kiện khí hậu thuận lợi cho sự phát
triển vi sinh vật cùng với việc thực hiện các biện pháp kiểm soát
nhiễm khuẩn và quản lý sử dụng kháng sinh chưa hiệu quả nên đề
kháng kháng sinh thậm chí có dấu hiệu trầm trọng hơn; đòi hỏi có

những hành động cấp thiết trong thời gian tới.
1.2. Các yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
Có 4 nhóm yếu tố liên quan đến NKVM gồm: người bệnh,
môi trường, phẫu thuật và tác nhân gây bệnh.
1.2.1. Yếu tố người bệnh
Những yếu tố người bệnh dưới đây làm tăng nguy cơ mắc
NKVM. Người bệnh phẫu thuật đang mắc nhiễm khuẩn tại vùng phẫu
thuật hoặc tại vị trí khác xa vị trí rạch da như ở phổi, ở tai mũi họng,
đường tiết niệu hay trên da. NB đa chấn thương; nghiện thuốc lá; thời
gian nằm viện trước mổ dài; bệnh tiểu đường, ung thư; suy giảm miễn
dịch và tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật (bệnh nặng).
1.2 2.Yếu tố môi trường
Những yếu tố môi trường dưới đây làm tăng nguy cơ mắc
NKVM. Khử khuẩn tay ngoại khoa không đủ thời gian hoặc không đúng
kỹ thuật, không dùng hoá chất khử khuẩn, đặc biệt là không dùng chế


4
phẩm vệ sinh tay chứa cồn.Chuẩn bị người bệnh trước mổ không tốt, thiết
kế phòng mổ không bảo đảm nguyên tắc kiểm soát nhiễm khuẩn, điều
kiện khu phẫu thuật, dụng cụ y tế không đảm bảo vô khuẩn, không tuân
thủ nguyên tắc vô khuẩn trong buồng phẫu thuật.
1.2 3. Yếu tố phẫu thuật
Các yếu tố phẫu thuật có liên quan đến NKVM bao gồm: thời
gian mổ kéo dài; chất liệu ngoại lai, dị vật/dẫn lưu tại vị trí mổ; kỹ
thuật mổ; hình thức phẫu thuật; loại phẫu thuật; số lượng phẫu thuật;
tình trạng mất máu trong phẫu thuật; và khoảng chết.
1.2 4. Tác nhân gây bệnh (vi khuẩn)
Mức độ ô nhiễm, độc lực và tính kháng kháng sinh của vi khuẩn
càng cao xảy ra ở người bệnh được phẫu thuật có sức kháng kháng sinh

càng yếu thì nguy cơ mắc NKVM càng lớn. Sử dụng rộng rãi các kháng
sinh phổ rộng ở người bệnh phẫu thuật là yếu tố quan trọng làm tăng tình
trạng vi khuẩn kháng thuốc, qua đó làm tăng nguy cơ mắc NKVM.
1.3. Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.1

Nguyên tắc chung
Các cơ sở khám chữa bệnh khi tiếp nhận và điều trị người bệnh

ngoại khoa cần đảm bảo các nguyên tắc phòng ngừa và kiểm soát NKVM.
1.3.2

Các biện pháp phòng ngừa và kiểm soát

1.3.2.1. Chuẩn bị người bệnh trước phẫu thuật
1.3.2.2. Sử dụng kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật
1.3.2.3. Các biện pháp phòng ngừa trong phẫu thuật
1.3.2.4. Chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
1.3.2.5. Giám sát phát hiện nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.2.6. Kiểm tra giám sát tuân thủ quy trình vô khuẩn nhân viên y tế
1.3.2.7. Đảm bảo các điều kiện, thiết bị, phương tiện và hóa chất thiết
yếu cho công tác phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
1.3.2.8. Một số biện pháp khác để phòng ngừa và kiểm soát NKVM


5
1.4. Sinh lý của sự liền vết mổ
1.5. Điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
1.5. 1. Dùng kháng sinh phối hợp theo kháng sinh đồ
Khi có dấu hiệu nhiễm trùng toàn thân thì phải tìm nguyên nhân

và cấy mủ, nước tiểu, dịch tiết, máu để tìm vi trùng hiếu khí và kỵ khí,
đồng thời cho khánh sinh mạnh, tạm thời dựa vào nhóm vi khuẩn tìm
thấy do nhuộm Gram, trong khi đợi kết quả nuôi cấy và kháng sinh
đồ. Khi có kết quả kháng sinh đồ thì sử dụng kháng sinh phối hợp theo
kháng sinh đồ.
1.5.2. Nâng cao thể trạng
1.5.3. Sử dụng thuốc chống viêm
1.5.4. Cắt chỉ ngắt quãng, rửa vết mổ, thay băng
1.5.5. Sử dụng công nghệ lưới polyesteramid
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
+ Bệnh nhân sau mổ mở vùng bụng có thời gian nằm viện từ
48 giờ trở lên tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Sơn La từ năm 2009 -2012.
+ Các nhân viên y tế khi tham gia quá trình phẫu thuật, thay
băng rửa vết thương.
+ Vật tư, trang thiết bị phục vụ quá trình phẫu thuật: Phòng
mổ, nước rửa tay, dụng cụ phẫu thuật, đồ vải phẫu thuật...
- Tiêu chuẩn lựa chọn:
+ Bệnh nhân đáp ứng các điều kiên sau:Có đầy đủ các dữ liệu
về lâm sàng, cận lâm sàng.Được phẫu thuật mở ở vùng bụng.Có đầy
đủ hồ sơ theo dõi trước, trong và sau mổ.
+Đối với nhân viên y tế: Đã được đào tạo cơ bản về công tác
phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.


6
+Đối với vật tư tiêu hao và dụng cụ y tế: Đã được vô khuẩn
tiệt khuẩn theo quy trình đã được Bộ y tế quy định.
- Tiêu chuẩn loại trừ: Không đầy đủ hồ sơ theo dõi.Can thiệp phẫu

thuật nội soi vùng bụng.Can thiệp phẫu thuật mở vùng bụng ở nơi khác
chuyển đến.Bệnh nhân sau mổ có thời gian nằm viện dưới 48 giờ.
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
- Địa điểm: Khoa Ngoại tổng hợp, khoa Phẫu thuật gây mê hồi sức Bệnh viện tỉnh Sơn La.
- Thời gian nghiên cứu:Hồi cứu: Từ 01/01/2009 đến 31/12/2011, Tiến
cứu: Từ 01/01/2012 đến 31/12/2012,
- Nuôi cấy vi khuẩn: Thực hiện tại khoa Huyết học truyền máu - Vi
sinh Bệnh viện tỉnh Sơn La.
2.3. Vật liệu nghiên cứu: Môi trường nuôi cấy, Bộ phiếu nghiên cứu
điều tra
2.4. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu tiến cứu kết hợp với hồi cứu và mô tả cắt
ngang, theo dõi dọc trên nhóm bệnh nhân có nhiễm khuẩn vết mổ, có so
sánh trước can thiệp và sau can thiệp.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
n = z2(1-α/2)(1-p)/pε2= 1,962.(1-0,25)/0,25x0,1 2= 1153
(Thực tế chúng tôi đã chọn mẫu toàn bộ được 1416 người bệnh).
2.5. Kỹ thuật thu thập số liệu
Các bệnh nhân phẫu thuật mở vùng bụng, đáp ứng tiêu chuẩn nghiên
cứu được tiến hành: Thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng, lấy mẫu xét
nghiệm vi sinh nhằm xác định NKVM và nguyên nhân NKVM nếu có
nhiễm khuẩn. Thông tin được thu thập vào bệnh án nghiên cứu.
Bệnh nhân xác định NKVM được tiến hành điều trị NKVM; làm
kháng sinh đồ và thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu.


7
2.6. Chỉ số nghiên cứu
2.6.1. Các chỉ số về nhiễm khuẩn vết mổ

- Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ.
- Phân loại NKVM theo: (i) Mức độ (Nông, sâu, cơ quan/tổ
chức); (ii) Theo thời gian nghiên cứu; (iii) Theo loại phẫu thuật (Sạch,
sạch - nhiễm, nhiễm, bẩn); (iii) Theo cơ quan phẫu thuật.
- Nguyên nhân gây NKVM: (i) số lượng nguyên nhân và (ii) loại
nguyên nhân gây NKVM.
- Đặc điểm kháng kháng sinh của vi sinh vật gây NKVM
2.6.2. Các chỉ số về yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ
- Nhóm chỉ số thuộc về yếu tố bệnh nhân: (i) tuổi, (ii) giới, (iii)
BMI, (iv) Bệnh kèm theo, (v) Thời gian nằm viện trước mổ, và (vi)
Tình trạng bệnh nhân trước phẫu thuật
- Nhóm chỉ số thuộc về yếu tố phẫu thuật: (i) Tiền sử phẫu thuật
cũ, (ii) Thời gian phẫu thuật, (iii), Hình thức phẫu thuật; (iv) Loại
phẫu thuật và (v) Cơ quan phẫu thuật
2.6.3. Các chỉ số về điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
- Đặc điểm sử dụng kháng sinh điều trị NKVM: (i) Loại kháng
sinh, (ii) Số kháng sinh, (iii) Sử dụng kháng sinh phù hợp với kết quả
kháng sinh đồ; các biện pháp điều trị NKVM: (i) Toàn thân, (ii) Tại
chỗ; thời gian nằm viện; kết quả điều trị NKVM.
2.6.4. Các chỉ số về các yếu tố môi trường phòng mổ
(i)Mẫu không khí , (ii)Mẫu nước, (iii)Mẫu tay kíp mổ, (iv)Mẫu dụng
cụ phẫu thuật và đồ vải đã tiệt khuẩn
2.7. Tiêu chuẩn, kỹ thuật đánh giá các chỉ số nghiên cứu
2.7.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ
Việc chẩn đoán NKVM được tiến hành theo hướng dẫn của Bộ Y
tế Việt Nam và Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa
Kỳ (CDC).


8

2.7.2. Tiêu chuẩn đánh giá các yếu tố môi trường phòng mổ
Việc đánh giá đượctiến hành theo hướng dẫn của Bộ Y tế Việt
Nam và CDC.
2.8. Khống chế sai số và phân tích số liệu
Nhập và xử lý dữ liệu:Dữ liệu được nhập và quản lý bằng phần
mềm vi tính Epi.data 3.1, xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0
2.9. Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu đảm bảo chỉ áp dụng các biện pháp không ảnh hưởng tới chất
lượng điều trị của bệnh viện, sức khỏe, quyền lợi kinh tế của người bệnh,
cũng như không gây phiền hà cho người bệnh và NVYT.Nội dung nghiên
cứu được Hội đồng Khoa học và Y đức của BV tỉnh Sơn La phê
duyệt.Mọi người bệnh tham gia nghiên cứu đều được giải thích về mục
đích, nội dung nghiên cứu và tình nguyện tham gia nghiên cứu. Những
người bệnh không thể tiếp nhận được giải thích của nghiên cứu viên thì
sẽ thực hiện qua người nhà của người bệnh đó.Nghiên cứu tuân thủ đúng
quy trình hợp tác quốc tế và vận chuyển bệnh phẩm do Bộ Y tế quy định.

CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại Bệnh viện đa khoa
tỉnh Sơn La
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu

Biểu đồ 3.1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới


9
Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu chủ yếu gặp ở nam giới, có 768 nam/1416
tổng số bệnh nhân chiếm 54,24%.
Phần lớn (91,4%) bệnh nhân nghiên cứu có điểm ASA là I và

II, tỉ lệ bệnh nhân có điểm ASA từ III trở lên là 8,6%.
Phần lớn bệnh nhân được phẫu thuật theo hình thức mổ cấp
cứu 57,23%; tỉ lệ mổ phiên là 42,77%. Tỉ lệ phẫu thuật bẩn chiếm rất
thấp (4,9%); đa phần là phẫu thuật sạch nhiễm (49,2%).
Thời gian phẫu thuật cho thấy hầu hết (89,9%) bệnh nhân có
thời gian phẫu thuật ≤ 120 phút; thời gian phẫu thuật trung bình là
59,22 ± 33,0 phút. Thời gian nằm viện trước mổ trung bình là 1,63 ±
2,57 ngày và tổng thời gian nằm viện trung bình là 9,57± 8,12 ngày.
3.1.2. Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ
Bảng 3.7. Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi, giới
Đặc điểm

Số BN

Số BN NKVM

Tỷ lệ (%) NKVM

Dưới 30

536

30

5,6

Từ 30- 59

573

42

7,3

≥ 60

307

43

14,01

Nữ

648

57

8,8

Tuổi

Giới
Nam

768
58
7.6
Theo bảng 3.7. tỷ lệ NKVM tăng theo nhóm tuổi: Dưới 30
tuổi; 30 - 59 tuổi; trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ theo trình tự: 5,6; 7,3;

14,01%, tỷ lệ NKVM theo giới nam và nữ lần lượt theo trình tự là
7,6% và 8,8%.
Tỷ lệ xuất hiện vi khuẩn khi cấy dịch vết mổ ở những bệnh
nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn vết mổ trên lâm sàng là 97,5%.
Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn vết mổ chiếm tỷ lệ (8,1%) trong đó


10
hay gặp là NKVM nông (57,4) và sâu (35,7) còn nhiễm khuẩn trong
khoang cơ thể chiếm tỷ lệ ít (7.0%).
Tỷ lệ BN NKVM cao nhất gặp ở nhóm phẫu thuật đại tràng chiếm
(22,2%) tiếp theo là nhóm phẫu thuật ruột non và gan mật tuỵ (12,2%),
(13,6%). Nhóm có tỷ lệ NKVM thấp nhất là nhóm phẫu thuật ruột thừa
(4,3%).
Phẫu thuật đường tiêu hóa tỷ lệ phân lập được vi khuẩn là
nhiều nhất sau đó đến phẫu thuật tiết niệu sinh dục.
Bệnh nhân được sử dụng nhóm kháng sinh Cephalosporin thế
hệ 3,4 sau phẫu thuật, 86,4% được sử dụng nhóm kháng sinh
Aminosid và 63,6% được sử dụng nhóm kháng sinh Imidazol.
Trong 115 chủng vi khuẩn phân lập được thì hay gặp Aci
baumanbini, E. coli vàEnterococcus faecalis chiếm số lượng theo
trình tự là 32,04%; 22,61%; 13,91%.
Nhóm NKVM có thời gian sử dụng kháng sinh trên 7 ngày
chiếm tỷ lệ 95,65%, với p < 0,001.
Đa số các bệnh nhân được dùng kháng sinh dự phòng trước
mổ tỷ lệ NKVM thấp hơn nhóm không dùng KSDP có ý nghĩa thống
kê với (p < 0,001).
3.2.Một số yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ
3.2.1. Các yếu tố liên quan
Tỷ lệ NKVM tăng theo nhóm tuổi: Dưới 30 tuổi; 30 - 59 tuổi;

trên 60 tuổi, chiếm tỷ lệ theo trình tự: (5,6; 7,3; 14,01%), cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm BN dưới 30 tuổi, với (p < 0,001).
Tỷ lệ NKVM theo giới nam và nữ lần lượt theo trình tự là
(7,6%) và (8,8%) không có ý nghĩa thống kê với (p > 0,05).
Tỷ lệ NKVM theo hàm lượng Protein, Hemoglobin thấp có ý
nghĩa thống kê với (p < 0,05).


11
Nguy cơ NKVM gặp ở nhóm phẫu thuật nhiễm và bẩn chiếm
tỷ lệ là (17,9%) cao hơn so với nhóm phẫu thuật sạch, sạch nhiễm với
OR (CI95) là 4,6 (3,05 – 6,69), với (p < 0,001).
NKVM gặp ở các nhóm phẫu thuật ở giai đoạn trước can thiệp
chiếm tỷ lệ cao hơn so với các nhóm phẫu thuật ở giai đoạn sau can thiệp.
Bảng 3.21. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với kế hoạch phẫu
thuật
Kế hoạch phẫu
Nhiễm khuẩn
thuật
Số BN
%
Cấp cứu

67

8,3

810

Có kế hoạch

48

7,9

606

Tổng

115

-

1416

-

-

Tỷ lệ bệnh nhân bị NKVM trong mổ cấp cứu là 8,3%;
trong mổ phiên là 7,9% có ý nghĩa thống kê với p ≤ 0,05.
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với thời gian phẫu
thuật
Thời gian
Nhiễm khuẩn
Tổng
phẫu thuật
Có (n)
Không (n) Số BN
≥ 120

30 (28,3%)

76

106

< 120

85 (6,49%)

1225

1310

Tổng

115

1301

1416

-

-

Thời gian phẫu thuật kéo dài trên 120 phút làm tăng nguy cơ
bị NKVM là 5,6 lần. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Nhóm bệnh nhân có bệnh kèm theo có tỷ lệ NKVM 16,2% cao

hơn và có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân không mắc bệnh
kèm theo 7,7% (OR = 2,3; CI95 = 1,2 – 4,5), với (p < 0,05).


12
Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ cao hơn và có ý nghĩa thống kê ở
nhóm bệnh nhân có thời gian nằm viện trước mổ trên 7 ngày là 17,9%
so với nhóm có thời gian nằm viện trước mổ dưới 7 ngày là 7,8% với
(OR = 2,5; CI95 = 1,11 – 5,96), với p <0,05.
Yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân có điểm ASA ≥ 3 điểm có tỷ lệ
NKVM là 25,4% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm có điểm
ASA < 3 điểm 6,5% (OR = 4,9; CI95 = 3,1 – 7,8), với p <0,001.
3.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh của một số chủng vi khuẩn phân
lập được
3.2.2.1. Đặc điểm kháng kháng sinh của E. coli
Bảng 3.26. Đặc điểm kháng kháng sinh của E.coli (n = 26)
Kháng sinh
R (%)
I (%)
S (%)
Cefalosporin thế hệ 3,4
26,9
19,2
53,8
Imipennem
0
0
100
Aminosid
30,8

3,8
65,4
Ampicilin
30,0
50,0
20,0
E. coli kháng kháng sinh Cefalosporin thế hệ 3 – 4 là 26,9%.
Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh là 30,8%.
3.2.2.2. Đặc điểm kháng kháng sinh kháng sinh củaEnterococus
faecalis
Bảng 3.27. Đặc điểm KKS của Enterococus faecalis (n = 16)
Kháng sinh
R (%)
I (%)
S (%)
Imipennem
0
0
100
Cephalosporin thế hệ 3,4
6,2
18,8
75,0
Betalactam
31,2
12,5
56,2
Aminosid
12,5
12,5

75,0
Enterococus faecalis kháng kháng sinh nhóm Betalactam là
31,2%. Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh là 12,5 %;
3.2.2.3. Đặc điểm kháng kháng sinh kháng sinh của Aci. baumanbini


13
Bảng 3.28. Đặc điểm kháng kháng sinh của Aci. baumanbini
(n = 38)
Kháng sinh
R (%)
I (%)
S (%)
Cephalosporin thế hệ 3,4
Imipennem

63,2
0

2,6
0

34,2
100

Aminosid

44,7

15,8

39,5

Ampicilin

50,0

25,0

25,0

Aci. baumanbini có tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao. Kháng các
kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 – 4 là 63,2%; các kháng sinh nhóm
aminoside là 44,7%;
3.3. Hiệu quả của một số biện pháp dự phòng NKVM bụng
3.3.1. Đánh giá không khí phòng mổ
Bảng 3.29. Kết quả kiểm tra vô khuẩn không khí phòng mổ
Mẫu không khí
Trước can thiệp Sau can thiệp
Âm tính (Rất sạch)
14 (26,4%)
35 (53%)
Có phân lập được VK (Sạch)
39 (73,6%)
31 (47%)
Tương đối sạch
0
0
Không khí bẩn
0

0
Tổng cộng
53
66
Tất cả 119 mẫu không khí phòng mổ ở hai thời điểm trước và sau
can thiệp đều được đánh giá sạch về số lượng vi khuẩn.
Bảng 3.30. Kết quả phân lập vi khuẩn không khí phòng mổ
Trước can thiệp
Sau can thiệp
Mẫu không khí
(n=53)
(n=66)
Micrococcus spp
14
11
Bacillus spp
11
10
Corynerbacterium spp
10
7
Staphylococcus coagulase
4
3
Tổng (tỷ lệ %)
39 (73,6%)
31 (47%)
P
0,067

14
Tổng số các vi khuẩn có trong không khí trước can thiệp
chiếm tỷ lệ 73,6%; Sau can thiệp chiếm tỷ lệ 47%. Tuy nhiên không
có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê về tỷ lệ phân lập vi khuẩn
trong không khí giữa giai đoạn trước can thiệp và giai đoạn sau can
thiệp, với p > 0,05. Vi khuẩn phân lập được chủ yếu là: Micrococcus
spp, Bacillus spp
3.3.2. Đánh giá nước rửa tay kíp mổ
Bảng 3.31. Kết quả kiểm tra nước rửa tay kíp mổ
Mẫu nước
Nước sạch
(Không mọc vi khuẩn)
Nước không sạch (có vi
khuẩn)
Tổng

Trước can thiệp

Sau can thiệp

8 (66,67%)

19 (86,4%)

4 (33,33%)

3 (13,6%)

12 (100%)

22 (100%)

Kiểm tra mẫu nước rửa tay của kíp mổ chưa đảm bảo sạch. Sau
can thiệp có cải thiện nhưng vẫn còn 13,6% mọc vi khuẩn.
3.3.3. Đánh giá vô khuẩn tay kíp mổ
Bảng 3.32. Kết quả kiểm tra vô trùng tay kíp mổ
Trước can thiệp

Sau can thiệp

(n=53)

(n=66)

Tay vô khuẩn

36 (67,9%)

56 (84,8%)

Tay nhiễm khuẩn

17 (32,1%)

10 (15,2%)

Mẫu tay

p

< 0,028

Ở giai đoạn trước can thiệp tỷ lệ mẫu tay bị đánh giá không
sạch là 32,1% (17/53) và giai đoạn sau can thiệp là 15,2% (10/66). Sự
khác biệt này có ý nghĩa thống kê, với p < 0,05.


15
3.3.4. Đánh giá vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật
Bảng 3.33. Kết quả kiểm tra vô khuẩn dụng cụ phẫu thuật kim
loại
Trước can
thiệp(n=50)

Sau can thiệp

Vô khuẩn

36 (72,0%)

50 (89,3%)

86 (81,1%)

Nhiễm khuẩn

14 (28,0%)

6 (10,7%)

20 (18,9%)

Mẫu dụng
cụ kim loại

Tổng

(n=56)

p
< 0,023
Kết quả cho thấy 81,1% (86/106) dụng cụ phẫu thuật kim loại
được đánh giá là vô khuẩn. Tuy nhiên vẫn còn 18,9% (20/106) mẫu
dụng cụ phân lập được vi khuẩn.
Kết quả còn cho thấy tỷ lệ mẫu dụng cụ kim loại bị nhiễm
khuẩn của giai đoạn trước can thiệp là 28,0 % (14/50) cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với tỷ lệ mẫu dụng cụ bị nhiễm khuẩn giai đoạn sau
can thiệp 10,7 % với p < 0,05.
Bảng 3.34. Kết quả kiểm tra vô khuẩn đồ vải phẫu thuật
Mẫu đồ vải

Trước can
thiệp(n=50)

Sau can thiệp

Tổng

Vô khuẩn

35 (70,0%)

54 (90,0%)

89 (80,9%)

Nhiễm khuẩn

15 (30,0%)

6 (10,0%)

21 (19,1%)

(n=60)

p < 0,05
Kết quả cho thấy trong số 110 mẫu đồ vải được kiểm tra có
(89/110) mẫu chiếm(80,9%) được đánh giá vô khuẩn. Tuy nhiên vẫn
còn (21/110) chiếm(19,1%) mẫu đồ vải bị nhiễm khuẩn.
Kết quả còn cho thấy tỷ lệ mẫu đồ vải nhiễm khuẩn của giai
đoạn trước can thiệp là 30% cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỷ lệ
đồ vải nhiễm khuẩn của giai đoạn sau can thiệp là 10%, với p < 0,05.


16
3.3.5. Tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVYT khi chăm sóc vết mổ
Bảng 3.35. Kết quả kiểm tra tuân thủ vệ sinh bàn tay của NVYT
khi chăm sóc vết mổ

Tỷ lệ tuân thủ
VSBT

Trước can
thiệp

Sau can
thiệp

Tổng số

Có tuân thủ

31 (62,0%)

54 (81,8%)

85 (73,3%)

Không tuân thủ

19 (38,0%)

12 (18,2%)

31(26,7%)

p < 0,05
Kết quả cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay khi chăm sóc
vết mổ của nhân viên y tế là 73,3%.

Kết quả còn cho thấy có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê
về tỉ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay giữa giai đoạn trước can thiệp chiếm
62,0% và giai đoạn sau can thiệp chiếm 81,8%, với p < 0,05.
Bảng 3.36. Kết quả phân lập vi khuẩn trên bàn tay của nhân viên
y tế khichăm sóc vết mổ
Trước can thiệp

Sau can thiệp

n = 50 (%)

n = 66 (%)

Aci baumanni

7

4

E. coli

8

5

Enterobacter cloacea

5

4

Staphylococcus aureus

8

3

Tổng

28 (56%)

16 (24,2%)

Mẫu bàn tay

P
0,01
Kết quả cho thấy ở giai đoạn trước can thiệp tỷ lệ cấy khuẩn
tay dương tính chiếm 56% và giảm xuống còn 24,2% ở giai đoạn sau
can thiệp. Sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
3.3.6. Các phương pháp dự phòng trước và trong mổ


17

Bảng 3.37. So sánh nhóm tắm bằng xà phòng diệt khuẩn trước mổ
với nhóm không áp dụng
Có NKVM
Không NKVM
Nhóm

Số lượng
bệnh nhân

Tỷ lệ
(%)

Số lượng
bệnh nhân

Tỷ lệ
(%)

7

4,5

148

95,5

Nhóm không áp dụng
(n = 1261)

108

8,6

1153

91,4

Tổng

115

-

1301

-

Dùng xà phòng diệt
khuẩn(n = 155)

p = 0,049
Theo bảng 2.37. nhóm bệnh nhân tắm bằng xà phòng điệt
khuẩn trước mổ có tỷ lệ NKVM là 4,5% thấp hơn có ý nghĩa thống kê
so với nhóm không áp dụng là 8,6%, với p < 0,05.
Bảng 3.38. So sánh giữa hai nhóm không và có áp dụng các
phương pháp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ trong mổ
Có NKVM
Không NKVM
Nhóm
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
lượng
(%)
lượng

(%)
Nhóm có áp dụng(n = 316)
15
4,7
301
95,3
Nhóm không áp dụng
(trước giai đoạn giám sát, can
100
9,1
1000
90,9
thiệp) (n = 1100)
Tổng
115
1301
Nhóm áp dụng các biện pháp dự phòng trong mổ có tỷ lệ nhiễm
khuẩn vết mổ chiếm 4,7% thấp hơn nhóm không can thiệp, với p < 0,05)


18
3.3.7. Các phương pháp điều trị nhiễm khuẩn vết mổ
Nhóm có áp dụng các biện pháp dự phòng có tỷ lệ liền vết mổ
tốt chiếm 66,7% cao hơn ở nhóm không áp dụng các biện pháp dự
phòng tỷ lệ liền vết mổ tốt chỉ chiếm 44,0%.
3.3.8. Thời gian nằm viện
Tỷ lệ bệnh nhân NKVM phải điều trị từ 8 - 14 ngày chiếm tỷ
lệ 7,5%, trên 15 ngày chiếm tỷ lệ 35% cao hơn nhóm có số ngày điều
trị dưới 7 ngày với p < 0,001.
CHƯƠNG4

BÀN LUẬN
4.1.Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ bụng tại BVĐK tỉnh Sơn La
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trong 1416người
bệnh được giám sát đã xác định được 115người bệnh mắc NKVM
chiếm 8,1% (NKVM nông chiếm 57,4%, NKVM sâu 35,7%, NK
trong khoang cơ thể là 7%), (Bảng 3.9). Kết quả nghiên cứu này phù
hợp với một số nghiên cứu đã thực hiện trước đây tại các Bệnh viện ở
Việt Nam và một số nước đang phát triển: tỷ lệ NKVM thay đổi trong
khoảng từ 5,5% - 23,6%.
4.2. Yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn vết mổ bụng
Qua phân tích, các bệnh được chẩn đoán khi nhập viện có tỷ
lệ NKVM cao gồm: Các bệnh lý về đại tràng (22,2%), các bệnh về
gan mật tụy (13,6%) và bệnh về ruột non (12,2%), sau đó là các,
nhóm có tỷ lệ thấp nhất là nhóm phẫu thuật ruột thừa (4,3%) (Bảng
3.10).Về độ tuổi hay mắc nhiễm khuẩn vết mổ thường gặp ở người
cao tuổi, sức đề kháng kém (p < 0,001) (Bảng 3.16). Phân bố tỷ lệ
theo phân loại phẫu thuật Altemeire cho thấy NKVM chiếm tỷ lệ cao
ở nhóm, nhiễm và bẩn với tỷ lệ là 17,9%; cao hơn so với nhóm phẫu
thuật sạch - sạch nhiễm (Bảng 3.19).Theo nghiên cứu của Đặng Hồng
Thanh và cộng sự Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình,kết quả này cho
thấy NKVM tập trung cao ở nhóm cơ quan PT gan, mật tuỵ là 17,5%.


19
Nhóm Altemeire 3, 4 có tỷ lệ NKVM cao nhất (22,7%, 11,5%) là nhóm
phẫu thuật bẩn và nhiễm bẩn.
Kết quả NKVM theo phân loại ASA của nhóm dưới 3 điểm
là 6,5 %, từ 3 điểm trở lên là 25,4% (p< 0,000) (Bảng 3.25) phù
hợp với nghiên cứu của Nguyễn Đức Chính (2009) là 22%.
Phân bố tỷ lệ NKVM theo kế hoạch phẫu thuật: Trong nghiên

cứu của chúng tôi tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ ở bệnh nhân mổ cấp cứu
là 8,3% (Bảng 3.21) cao hơn so với các nghiên cứu của: Nguyễn Ngọc
Bích và cs (2003 -2005). Tỷ lệ nhiễm khuẩn ở những trường hợp mổ
cấp cứu 6,19 %;
Việc tắm khử khuẩn trước phẫu thuật: Trong năm 2012 khi áp
dụng cho bệnh nhân được tắm bằng dung dịch xà phòng khử khuẩn
chứa iodin hoặc chlorhexidine thì tỷ lệ NKVM từ 8,6% giảm xuống
còn 4,5% (Bảng 3.37).
Việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ: Trong nghiên
cứu của chúng tôi có tới 769/1416 (54,3%) bệnh nhân được dùng
kháng sinh dự phòng 18/769 bệnh nhân chiếm 2,3% bị NKVM (Bảng
3.15), tại bệnh việntỉnh Ninh Bình bệnh nhân được sử dụng kháng
sinh dự phòng chỉ đạt 1,3%. Kháng sinh dùng cho dự phòng là nhóm
Cephalosprin thế hệ 3,4, tiêm tĩnh mạch.Theo Trần Đức Quý sử dụng
kháng sinh dự phòng làm giảm tỷ lệ NKVM xuống còn 3,3%. Tuy
nhiên theo Nguyễn Đức Chính (2011) nghiên cứu tại bệnh viện Việt
Đức thì tỷ lệ sử dụng kháng sinh không phù hợp chiếm tỷ lệ cao 50%,
đặc biệt tới 60% trong mổ cấp cứu, mổ phiên chiếm 42,9%. Thời điểm
sử dụng kháng sinh dự phòng cũng được xác định là yếu tố liên quan
tới tỷ lệ NKVM.
- Việc sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật: Trong nghiên cứu của
chúng tôi 54,3% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ
(Bảng 3.24). Và 1301 bệnh nhân được dùng kháng sinh sau mổ kể cả các


20
phẫu thuật sạch/sạch nhiễm (Bảng 3.12), phù hợp với nghiên cứu của
Nguyễn Việt Hùng và cs (2010). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
phù hợp với các nghiên cứu trước đây: 91,9% BN sử dụng KS sau mổ
(Bảng 3.12), 3 loại KS thường được sử dụng là cephalosporin thế hệ 3-4:

91,9% Aminosid: 86,4 và imidazol: 63,6% (Bảng 3.10). Đáng lưu ý BN
không có biểu hiện nhiễm khuẩn nhưng vẫn được điều trị KS sau PT.
4.3.Căn nguyên gây nhiễm khuẩn và sự kháng kháng sinh
Kết quả: trong 115 chủng vi khuẩn và nấm phân lập được, một
số tác nhân chính gây NKVM gồm: Aci.baumanbini, E. coli và
Enterococcus faecalis là hay gặp nhất, chiếm số lượng theo trình tự là
33,04%; 22,61%; 13,91%. E. coli kháng kháng sinh Cefalosporin thế
hệ 3 - 4: 26,9%. Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh
30,8%.Enterococus faecalis kháng kháng sinh nhóm Betalactam 31,2%.
Đối với nhóm aminoside kháng kháng sinh 12,5 %; Aci. baumanbini có
tỷ lệ kháng kháng sinh rất cao. Kháng các kháng sinh Cefalosporin thế
hệ 3 - 4: 65,2%; đối với các kháng sinh nhóm aminoside kháng kháng
sinh 44,7%;
4.4. Dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
4.4.1. Một số biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm khuẩn vết mổ
Nhiễm khuẩn vết mổ ngoại sinh cũng đóng vai trò quan
trọng đặc biệt đối với phẫu thuật, kể cả loại phẫu thuật sạch.
Đánh giá không khí phòng mổ
Không khí ô nhiễm trong nhà mổ có thể là yếu tố quan trọng gây
NKVM. Theo tiêu chuẩn đánh giá của CDC, kết quả trong nghiên cứu
này cho thấy tất cả 119 (100,0%) mẫu không khí phòng mổ đều được
đánh giá sạch về số lượng vi khuẩn.
Đánh giá nước rửa tay phẫu thuật viên
Tại bệnh viện tỉnh Sơn La, nguồn nước cấp cho phòng mổ
đều được chứa trong các bể chứa rồi dẫn vào khu phẫu thuật qua hệ


21
thống lọc thông thường. Trước khi sử dụng để rửa tay kíp phẫu
thuật, nguồn nước không được khử khuẩn, điều đó giải thích vẫn còn

vi khuẩn phân lập từ nước trong nghiên cứu này.
Đánh giá vô trùng tay kíp mổ
Tại các phòng mổ của bệnh viện tỉnh Sơn La, việc thực hiện
rửa tay theo quy trình rửa tay ngoại khoa được tiến hành trong khoảng
thời gian từ 3-5 phút bằng xà phòng diệt khuẩn sau đó tráng tay qua
cồn iốt, kíp phẫu thuật viên đánh tay bằng bàn chải được hấp vô trùng.
Sau khi đánh tay bằng xà phòng diệt khuẩn, kíp phẫu thuật sử dụng
nước nguồn nước từ máy lọc để làm sạch tay. Vì vậy khi nguồn nước
ra của máy khử khuẩn bị nhiễm khuẩn mà tráng tay bằng cồn iốt
không đúng sẽ làm tay nhiễm khuẩn.
Đánh giá vô trùng dụng cụ phẫu thuật
Kiểm tra các mẫu nhiễm khuẩn cho thấy đa số các dụng cụ
đều gần hết hạn sử dụng. Như vậy nếu bảo quản dụng cụ trong điều
kiện không có áp lực dương thì theo thời gian, các vi khuẩn có trong
không khí sẽ len lỏi vào các túi bảo quản, gây nhiễm khuẩn dụng cụ.
Tuy nhiên các vi khuẩn phân lập được từ các dụng cụ kim loại và đồ
vải phẫu thuật chỉ là vi khuẩn có trong không khí, hiếm khi gây bệnh,
không có sự tồn tại của vi khuẩn có nha bào và vi khuẩn gây bệnh.
Từ năm 2012 đa số dụng cụ phẫu thuật đã được xử lý tiệt
khuẩn ngay sát phòng mổ, quy trình thực hiện theo quy định của Bộ y
tế và cùng với việc giám sát NKBV nên dụng cụ phẫu thuật của bị
nhiễm khuẩn giảm hơn so với những năm trước là điều dễ hiểu.
Vấn đề chăm sóc vết mổ sau phẫu thuật
Vệ sinh môi trường tốt là rất quan trọng khi tiếp xúc với vết
mổ và là một phần cần thiết của việc chăm sóc vết mổ. Nên vệ sinh
bàn tay là điều bắt buộc khi chăm sóc các vết mổ và chỉ sử dụng
các dụng cụ vô trùng khi tiếp xúc với vết mổ. Kết quả điều tra của


22

chúng tôi cho thấy tỷ lệ tuân thủ vệ sinh bàn tay khi chăm sóc vết
mổ của nhân viên y tế có sự khác biệt mang ý nghĩa thống kê giữa
giai đoạn trước can thiệp 62,0% và giai đoạn sau can thiệp 81,8%
(p < 0,05). (bảng 3.35).
4.4.2. Hậu quả của nhiễm khuẩn vết mổ
Khoảng vài thập kỷ qua ngày càng có nhiều nghiên cứu
dịch tễ học và kinh tế học về hậu quả NKBV. Các nghiên cứu này
tập trung phản ánh hậu quả lâm sàng và kinh tế, xã hội của một số
NKBV quan trọng như nhiễm khuẩn vết mổ, nhiễm khuẩn phổi
bệnh viện, nhiễm khuẩn máu bệnh viện. Nhìn chung các nghiên
cứu đều cho thấy NKBV làm tăng gấp đôi tỷ lệ tử vong, thời gian
nằm viện và chi phí điều trị trực tiếp, chi phí gián tiếp và chi phí
phát sinh
4.4.3. Chiến lược kiểm soát nhiễm khuẩn vết mổ
Quản lý tối ưu người bệnh NKVM đòi hỏi có sự phối hợp
chặt chẽ giữa nhân viên KSNK với bác sỹ, điều dưỡng của. Sự
phối hợp này giúp phát hiện sớm và quản lý thích hợp ổ chứa vi
khuẩn gây dịch thường gặp cũng như kiểm soát lan truyền các
VSV đa kháng kháng sinh.
Giáo dục, tập huấn NVYT về các biện pháp phòng ngừa và
kiểm soát NKVM là một trong những nội dung rất quan trọng của
chương trình kiểm soát NKVM.
Chương trình kiểm soát NKVM trong các cơ sở y tế chỉ phát huy
được hiệu quả khi triển khai đồng thời nhiều biện pháp kiểm soát bệnh
cùng với những nỗ lực thay đổi hành vi của NVYT trong chăm sóc, điều trị
người bệnh. Thông báo quy trình và kết quả triển khai các biện pháp can
thiệp kiểm soát NKVM tới các nhà quản lý, điều dưỡng trưởng và các bác
sĩ lâm sàng tại các đơn vị trong BV được xem như chiến lược quan trọng
góp phần vào thành công trong việc làm giảm loại NKBV này.