Nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh siêu âm và hình thái mô bệnh học của polyp túi mật

Header Page 1 of 148.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP TÚI MẬT

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

Footer Page 1 of 148.


Header Page 2 of 148.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
BỘ Y TẾ
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH

NGUYỄN ĐÌNH TUYẾN

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH SIÊU ÂM
VÀ HÌNH THÁI MÔ BỆNH HỌC
CỦA POLYP TÚI MẬT

Chuyên ngành : Ngoại – Gan Mật
Mã số

: 62.72.07.03

LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS. TS. TRẦN THIỆN TRUNG

Thành phố Hồ Chí Minh- Năm 2013

Footer Page 2 of 148.


Header Page 3 of 148.

LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong
luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác.
Nghiên cứu sinh

Nguyễn Đình Tuyến

Footer Page 3 of 148.


Header Page 4 of 148.

MỤC LỤC
Trang

Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh sách các chữ viết tắt
Bảng đối chiếu thuật ngữ Việt-Anh
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
MỞ ĐẦU

1

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU

3

1.1. Các khái niệm

3

1.2. Đặc điểm giải phẫu túi mật

3

1.3. Sinh lý túi mật

5

1.4. Các yếu tố nguy cơ gây ung thư túi mật và sự hình thành ung thư biểu mô

7

tuyến từ polyp túi mật
1.5. Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học

11

1.5.1. Siêu âm

11

1.5.2. Siêu âm qua nội soi

17

1.5.3. Siêu âm doppler

18

1.5.4. Chụp cắt lớp vi tính

18

1.5.5. Chụp cộng hưởng từ (MRI) và cộng hưởng từ đường mật (MRCP)

20

1.5.6. Chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

22

1.6. Phân loại polyp

22

1.7. Đặc điểm mô bệnh học của polyp túi mật

23

1.7.1. U tuyến

23

1.7.2. Polyp sợi

24

1.7.3. Polyp viêm

25

1.7.4. Polyp cholesterol

25

1.7.5. Polyp tăng sản

25

Footer Page 4 of 148.

Header Page 5 of 148.

1.7.6. Bệnh cơ tuyến túi mật

25

1.7.7. U tế bào hạt

26

1.7.8. U sợi thần kinh

26

1.7.9. Các tổn thương dạng polyp hiếm gặp khác

27

1.7.10. Ung thư biểu mô tuyến

28

1.8. Điều trị polyp túi mật

30

1.9. Các nghiên cứu về polyp túi mật

34

CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯU

39

2.1. Đối tượng nghiên cứu

39

2.2. Phương pháp nghiên cứu

40

2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

40

2.4. Nội dung nghiên cứu

41

2.4.1. Cách thức tiến hành nghiên cứu

41

2.4.2. Xử lý kết quả

48

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

51

3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

51

3.1.1. Đặc điểm lâm sàng

52

3.1.2. Đặc điểm siêu âm polyp túi mật

55

3.1.3. Chỉ định phẫu thuật

57

3.1.4. Đặc điểm polyp trên bệnh phẩm

58

3.1.5. Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và bệnh phẩm

61

3.1.6. Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm và

62

≥ 10 mm
3.1.7. Kết quả mô bệnh học polyp túi mật

63

3.2. Đặc điểm riêng của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

65

3.3. Phân tích các yếu tố liên quan đến ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

70

3.3.1. Tuổi

70

3.3.2. Giới

71

3.3.3. Béo phì

71

3.3.4. Nhóm máu

71

3.3.5. Đau dưới sườn phải

72

Footer Page 5 of 148.


Header Page 6 of 148.

3.3.6. Liên quan giữa hình ảnh polyp bờ không đều và ung thư biểu mô tuyến

72

3.3.7. Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến

73

3.3.8. Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến

73

3.3.9. Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

74

3.3.10. Liên quan giữa polyp không hoặc có cuống trên bệnh phẩm với ung thư biểu

74

mô tuyến
3.3.11. Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

75

3.3.12. Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến
3.4. Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến

75

3.5. Phân tích hồi qui logistic đa biến và tính xác suất các yếu tố nguy cơ

75

CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN

77
79

4.1. Đặc điểm bệnh nhân

79

4.2. Đặc điểm lâm sàng

82

4.3. Siêu âm chẩn đoán polyp túi mật, đối chiếu bệnh phẩm và mô bệnh học

86

4.4. Hình thái mô bệnh học của polyp túi mật

104

4.5. Các yếu tố nguy cơ tiên đoán ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

110

KẾT LUẬN

112

KIẾN NGHỊ

114

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHIẾU THU THẬP DỮ LIỆU
HÌNH MINH HỌA
DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Footer Page 6 of 148.

115-127


Header Page 7 of 148.

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
CLVT

: Cắt lớp vi tính

CTM

: Công thức máu

KTC

: Khoảng tin cậy

MTND

: Mật tụy ngược dòng

Footer Page 7 of 148.


Header Page 8 of 148.

BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ VIỆT- ANH
Bệnh cơ tuyến

: Adenomyomatosis

Bệnh u sợi thần kinh

: Neurofibromatosis

Chỉ số trở kháng

: Resistive Index (RI)

Chụp cộng hưởng từ mật tụy

: Magnetic Resonance –
Cholangiopancreatography (MRCP)

Chụp mật tụy nội soi ngược dòng

: Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP)

Cộng hưởng từ

: Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Dấu hiệu WES

: Wall Echo Shadow sign

Dị sản/ chuyển sản

: Metaplasia

Đường cong ROC

:Receiver Operating Curve

Hướng cường độ tối đa 3 chiều

: Maximum Intensity Projection 3Dimension (MIP 3D)

Khoảng tin cậy

: Confidence Interval (CI)

Loạn sản/ Nghịch sản

: Dysplasia

Lớp cận niêm

:Lamina propria

Mô hình Bayes

:Bayes Modal Everage (BMA)

Nhuyễn tạng rỗng

: Malakoplakia

Polyp cholesterol

: Cholesterol polyp

Polyp sợi

: Fibrous polyp

Polyp trong hội chứng Peutz-Jeghers

: Peutz-Jeghers polyp

Polyp tuyến

: Adenomatous polyp

Polyp tuyến nhánh

: Villous adenomatous polyp

Polyp tuyến ống

: Tubular adenomatous polyp

Polyp tuyến ống- nhánh

: Tubulo- villous adenomatous polyp

Polyp tăng sản

: Hyperplasia polyp

Polyp viêm

: Inflammatory polyp

Tần số sóng radio

: Radio Frequency (RF)

Tần số phản hồi

: Frequence Reflected (FR)

Thời gian thư duỗi dọc

: Time 1 Weighted (T1W)

Footer Page 8 of 148.


Header Page 9 of 148.

Thời gian thư duỗi ngang

: Time 2 Weighted (T2W)

Tỷ số chênh

: Odds Ratio (OR)

U hạt dạng mỡ vàng

: Xanthogranulomatous

U hắc tố

: Melanoma

U tế bào hạt

: Granular cell tumor

Ung thư biểu mô tuyến

: Adenocarcinoma

Xoang trong bệnh cơ tuyến túi mật

: Rokitanski –Aschoff sinuses (RA)

Xung đơn phát

: Half Fourier Acquisition SingleShot Tubor Spin Echo (HASTE)

Footer Page 9 of 148.


Header Page 10 of 148.

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng

Trang

1.1

Phân chia theo giai đoạn

28

1.2

Giai đoạn ung thư túi mật

28

1.3

Di căn ung thư theo hạch vùng

29

2.1

Chỉ số BMI dành cho người châu Á

42

3.1

Chỉ số khối cơ thể

52

3.2

Hoàn cảnh phát hiện polyp túi mật

53

3.3

Polyp tăng kích thước qua theo dõi siêu âm

53

3.4

Triệu chứng lâm sàng

54

3.5

Nội soi dạ dày- tá tràng

54

3.6

Số lượng polyp trên siêu âm

55

3.7

Số lượng polyp so với kích thước < 10 mm và ≥ 10 mm trên siêu âm

55

3.8

So sánh kích thước đơn polyp và đa polyp trên siêu âm

56

3.9

Hình ảnh tổn thương polyp trên siêu âm

57

3.10

Polyp kết hợp với sỏi trên siêu âm

57

3.11

Chỉ định phẫu thuật

57

3.12

Số lượng polyp trên bệnh phẩm

58

3.13

Kích thước polyp < 10 mm và ≥10 mm trên bệnh phẩm

59

3.14

Đối chiếu kích thước đơn polyp và đa polyp trên bệnh phẩm

59

3.15

Polyp có cuống và không cuống trên bệnh phẩm

59

3.16

Vị trí polyp trên bệnh phẩm

60

3.17

Polyp kết hợp với sỏi trên bệnh phẩm

61

3.18

Đối chiếu kích thước polyp trên siêu âm và polyp trên bệnh phẩm

61

3.19

Độ nhạy và độ chính xác của siêu âm chẩn đoán polyp kích thước < 10 mm

62

và ≥ 10 mm
3.20

Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kết quả siêu âm polyp túi mật

63

3.21

Đối chiếu kết quả mô bệnh học với kích thước polyp < 10 và ≥ 10 mm

64

Footer Page 10 of 148.


Header Page 11 of 148.

3.22

Đối chiếu kết quả mô bệnh học với bệnh phẩm sau mổ

64

3.23

Chỉ số khối cơ thể của 23 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

66

3.24

Đặc điểm lâm sàng và nhóm máu của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

66

3.25

Hoàn cảnh phát hiện bệnh của bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

67

3.26

Kết quả chụp cắt lớp của các bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến

68

3.27

Đối chiếu chẩn đoán siêu âm với bệnh phẩm sau mổ

69

3.28

Chẩn đoán giai đoạn của 23 trường hợp ung thư biểu mô tuyến túi mật

69

3.29

Liên quan giữa tuổi và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

70

3.30

Liên quan giữa giới và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

71

3.31

Liên quan giữa béo phì và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

71

3.32

Liên quan giữa nhóm máu và ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

71

3.33

Liên quan giữa đau dưới sườn phải và ung thư biểu mô tuyến

72

3.34

Liên quan giữa hình ảnh tổn thương polyp bờ không đều và ung thư biểu

72

mô tuyến dạng polyp
3.35

Liên quan giữa chiều dày thành túi mật và ung thư biểu mô tuyến túi mật

73

3.36

Liên quan giữa polyp kết hợp với sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi mật

73

3.37

Liên quan kích thước polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

74

3.38

Liên quan giữa polyp không cuống với ung thư biểu mô tuyến túi mật

74

3.39

Liên quan giữa số lượng polyp trên bệnh phẩm với ung thư biểu mô tuyến

75

túi mật
3.40

Liên quan giữa vị trí polyp trên bệnh phẩm và ung thư biểu mô tuyến

75

3.41

Phân bố bệnh nhân với số lượng các yếu tố nguy cơ

76

3.42

Liên quan giữa các yếu tố nguy cơ và ung thư biểu mô tuyến túi mật

76

3.43

Xác suất của yếu tố nguy cơ tác động lên polyp ác tính

77

4.1

Đối chiếu đau bụng do polyp kết hợp với sỏi

82

4.2

Thời gian polyp tăng kích thước đối chiếu với tổn thương mô bệnh học

96

Footer Page 11 of 148.


Header Page 12 of 148.

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ- SƠ ĐỒ
Biểu đồ,

Tên biểu đồ, Sơ đồ

Trang

Sơ đồ
1.1

Theo dõi điều trị polyp túi mật

33

3.1

Phân bố theo tuổi

51

3.2

Thời gian phát hiện bệnh

52

3.3

Đường cong ROC

63

3.4

Phân bố theo tuổi và giới

65

3.5

Hình ảnh siêu âm của ung thư biểu mô tuyến

68

3.6

Độ biệt hóa của ung thư biểu mô tuyến túi mật

70

Footer Page 12 of 148.

Header Page 13 of 148.

DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình

Tên Hình

Trang

1.1

Giải phẫu túi mật

4

1.2

Cấu tạo vi thể túi mật bình thường

5

1.3

Hình ảnh polyp trên siêu âm

14

1.4

Hình ảnh siêu âm polyp cholesterol, polyp tăng sản

14

1.5

Hình ảnh polyp viêm, polyp sợi

15

1.6

Hình ảnh siêu âm ung thư biểu mô tuyến túi mật

16

1.7

Hình ảnh siêu âm của polyp Peutz-Jeghers và Melanôm túi mật

16

1.8

Hình ảnh siêu âm qua nội soi của polyp cholesterol và u tuyến

18

1.9

Hình ảnh siêu âm doppler của polyp túi mật

18

1.10

Hình chụp cắt lớp của ung thư biểu mô tuyến

19

1.11

Hình chụp cắt lớp của polyp viêm và polyp sợi

19

1.12

Hình chụp cắt lớp của polyp cholesterol

20

1.13

Hình chụp cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tuyến túi mật

21

1.14

Hình ảnh polyp qua chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi

22

1.15

Hình ảnh mô bệnh học của polyp sợi

24

1.16

Hình ảnh mô bệnh học của u tế bào hạt

26

1.17

Hình ảnh mô bệnh học của mô tụy lạc chỗ

27

2.1

Thước đo

43

2.2

Hình ảnh mô bệnh học của u tuyến

45

2.3

Hình ảnh mô bệnh học của polyp cholesterol

45

2.4

Hình ảnh mô bệnh học của polyp viêm

46

2.5

Hình ảnh mô bệnh học của ung thư biểu mô tuyến

46

3.1

Siêu âm đơn polyp và đa polyp

56

3.2

Hình bệnh phẩm túi mật đơn và đa polyp

58

3.3

Hình vị trí polyp ở nhiều vị trí trên bệnh phẩm

60

3.4

Polyp kết hợp với sỏi túi mật

61

3.5

Hình ảnh siêu âm polyp bờ đều, và không đều

73

Footer Page 13 of 148.


Header Page 14 of 148.

4.1

Hình ảnh siêu âm polyp bờ không đều

88

4.2

Hình bệnh phẩm của polyp có cuống

103

4.3

Hình bệnh phẩm polyp cholesterol

107

4.4

Bệnh phẩm ung thư biểu mô tuyến dạng polyp

109

4.5

Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa tốt

109

4.6

Hình ảnh mô bệnh học ung thư biểu mô tuyến biệt hóa kém và vừa

110

Footer Page 14 of 148.


1

Header Page 15 of 148.

MỞ ĐẦU
Polyp túi mật là tổn thương nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật, chiếm
khoảng 5% trong dân số và thay đổi từ 1,3 đến 6,9% [19], [32], [39], [52], [78].
Bản chất của polyp có thể là u hoặc dạng u: trong các tổn thương u thì u
tuyến chiếm vào khoảng 5%; trong dạng u thì polyp cholesterol gặp nhiều nhất, tỷ lệ
từ 50 - 90% [20], [27], [33], [125].
Triệu chứng lâm sàng có giúp gì cho chẩn đoán polyp túi mật hay không?
nhiều nghiên cứu trên thế giới [19], [120], [124] cho biết polyp túi mật có triệu
chứng thường không đặc trưng, nghèo nàn: triệu chứng đau bụng theo Li [67] là
72,2%, Akyurec [19] 59%; đầy bụng chậm tiêu theo Sugiyama [121] là 28%; triệu
chứng sốt theo Ito [52] là 1%. Trong nước [1], [10], chưa có công bố nào mô tả rõ
về cơn đau do polyp gây ra, hầu như trong thực hành lâm sàng khó có thể xác định
được triệu chứng và diễn tiến đau bụng như thế nào là của polyp túi mật. Vì vậy,
chúng tôi nghiên cứu mục tiêu này nhằm xác định polyp túi mật có hay không có
triệu chứng?
Polyp túi mật có thể là lành hoặc ác tính nhưng thương tổn polyp hầu hết được
phát hiện qua siêu âm bụng. Tuy nhiên, siêu âm khó có thể chẩn đoán chính xác về
hình thái học của polyp và khi polyp ác tính. Theo Pandey [89] dựa vào hình ảnh
học có thể phát hiện chính xác ung thư biểu mô tuyến dạng polyp giai đoạn tiến
triển khoảng 70-82% nhưng ở giai đoạn sớm chỉ vào khoảng 23%. Độ nhạy và độ
đặc hiệu theo Shi [106] là 92,5% và 95,8% đối với polyp lành và ác tính. Theo Đào

Văn Long [11], độ nhạy của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật là 73,3%. Như vậy
đặc điểm và giá trị của siêu âm chẩn đoán polyp túi mật cũng rất cần được nghiên
cứu dựa vào đối chiếu với hình thái mô bệnh học. Siêu âm là phương tiện rất phổ
biến, dễ thực hiện và không nguy hại, có thể thực hiện cho bệnh nhân rất nhiều lần.
Mô bệnh học cho biết rõ về đặc điểm polyp túi mật, từ đó có hướng điều trị và
xử trí thích hợp. Trong phân loại của Christensen [37] vào năm 1970, dựa trên mô
bệnh học chia polyp ra làm hai nhóm: u lành và dạng u. U lành có nguồn gốc từ biểu
mô như u dạng tuyến (tuyến ống, tuyến nhánh, tuyến ống nhánh); u có nguồn gốc

Footer Page 15 of 148.


Header Page 16 of 148.

2

không phải biểu mô (u sợi, u mỡ, u cơ trơn, u mạch…). Dạng u gồm u tăng sản dạng
tuyến, u lạc chỗ (niêm mạc dạ dày, gan, tụy, niêm mạc ruột), polyp viêm, và polyp
cholesterol…
Các yếu tố nguy cơ ác tính trong polyp túi mật cần được xác định mặc dù khả
năng ác tính hoặc hóa ác là không cao 0,2-1% [90]. Khi polyp ác tính có tiên lượng
rất xấu, thời gian sống thêm sau mổ 5 năm khoảng 5 đến 7% [82], [106].
Hiện nay, quan điểm điều trị polyp túi mật vẫn chưa thống nhất, hầu hết dựa vào
tiêu chuẩn điều trị của thế giới: (1) đối với polyp có triệu chứng hoặc kích thước ≥
10 mm thì có chỉ định phẫu thuật do có thể có nguy cơ ung thư hóa cao [37], [56],
[124]; (2) đối với polyp không triệu chứng và hoặc có kích thước < 10 mm, các ý
kiến còn chưa thống nhất về chỉ định khi nào mổ, khi nào theo dõi và theo dõi như
thế nào? Một số tác giả chủ trương chỉ định mổ cho cả polyp không triệu chứng và
hoặc có kích thước < 10 mm nếu có các yếu tố nguy cơ như: kích thước polyp tăng
nhanh trong quá trình theo dõi, polyp không cuống, tuổi người bệnh ≥ 50 và polyp

kết hợp với sỏi [69], [121].
Cho đến nay chưa có công trình nào trong nước nghiên cứu với qui mô và số
lượng lớn về polyp túi mật. Công trình nghiên cứu này dựa trên các đặc điểm lâm
sàng, hình ảnh siêu âm và mô bệnh học nhằm đưa ra các khuyến cáo về chỉ định
điều trị bệnh polyp túi mật với các mục tiêu sau:
1- Xác định triệu chứng lâm sàng bệnh polyp túi mật
2- Xác định đặc điểm siêu âm chẩn đoán polyp túi mật đối chiếu với bệnh phẩm
và hình thái mô bệnh học; qua đó xác định độ nhạy, độ chính xác của siêu âm khi
polyp có kích thước ≥ 10 mm và < 10 mm.
3- Xác định các yếu tố nguy cơ ác tính của polyp qua mối liên quan giữa siêu
âm, bệnh phẩm và mô bệnh học nhằm đề xuất chỉ định điều trị bệnh polyp túi mật.

Footer Page 16 of 148.


3

Header Page 17 of 148.

Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. CÁC KHÁI NIỆM
Định nghĩa: Polyp túi mật là tổn thương u hoặc dạng u nhô ra từ niêm mạc vào
lòng túi mật.
- U gồm: u tuyến, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp.
- Dạng U:
+ Trên mô bệnh học: dạng u là polyp cholesterol, polyp tăng sản, polyp viêm,…
+ Trên siêu âm: dạng u hay dạng polyp là những tổn thương nghi ngờ polyp mà
người đọc siêu âm khó xác định giữa polyp và ung thư túi mật, giữa polyp và sỏi túi
mật.
Cuống polyp: là phần nối liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp túi

mật có thể di động qua lại tại chỗ dễ dàng khi có lực tác động và có thể rơi ra khỏi
vị trí bám của nó.
Chân polyp: là phần dính liền giữa polyp và niêm mạc túi mật làm cho polyp cố
định.
Đơn polyp: một polyp gọi là polyp đơn độc hay đơn polyp.
Đa polyp: có từ hai polyp trở lên gọi là đa polyp.
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU TÚI MẬT
Túi mật hình quả lê, nằm ở mặt dưới gan phải trong một hố gọi là giường túi
mật, dài khoảng 7,6 - 10,2 cm, bề ngang khoảng 2,5 – 3,5 cm. Nhìn bên ngoài có
màu xanh lục do có mật bên trong.
• Phía trong tiếp xúc với D2 tá tràng
• Phía trên tiếp xúc với gan
• Phía sau dưới tiếp xúc với đại tràng góc gan
Túi mật gồm có 4 phần: đáy, thân, phễu (túi Hartmann) và cổ túi mật.
(1) Đáy túi mật: là phần xa và to nhất của túi mật, lồi hẳn ra phía trước của
bờ gan được phúc mạc che phủ toàn bộ.
(2) Thân túi mật: là đoạn dài nhất của túi mật nằm giữa đáy và cổ túi mật,
đường kính trung bình 3 cm, chiều dài là 2,5 cm [13], [81].

Footer Page 17 of 148.


4

Header Page 18 of 148.

Hình 1.1. Giải phẫu túi mật
Nguồn. Netter FH 1999, …[13]
(3) Phễu túi mật: là phần nối giữa thân và cổ túi mật, gập xuống dưới ra trước
có hình cái phễu.

(4) Cổ túi mật: đường kính trung bình 1,5 - 2 cm, cổ túi mật dãn lớn khi có
sỏi hay polyp kẹt cổ túi mật.
Ống túi mật: tiếp nối cổ túi mật đổ vào ống gan chung và tạo thành ống mật
chủ. Chiều dài ống túi mật thay đổi từ 2 - 4 cm, khoảng 20% ống túi mật ngắn hơn 2
cm. Trong trường hợp này rất khó để clip hay cột ống túi mật trong mổ cắt túi mật
nội soi. Ống túi mật có đường kính trung bình 2 - 3 mm, bình thường khoảng 5 mm.
Nếu trên 5 mm là phải kiểm tra có sỏi kẹt cổ hay không.
Ống túi mật có 2 phần: phần trơn và phần xoắn, phần trơn nằm về phía ống
gan chung, phần xoắn nằm về phía cổ túi mật. Trong đoạn đầu của ống túi mật có
một số nếp niêm mạc được đặt tên là van Heister. Chính vì có các van này mà lòng
đoạn đầu của ống túi mật có hình xoắn trên hình ảnh học [93].
Vi thể túi mật: Túi mật cấu tạo có 4 lớp từ trong ra ngoài gồm: (1) lớp niêm
mạc lót bằng tế bào hình trụ cao, tạo nhú; (2) lớp dưới niêm mạc mỏng; (3) lớp cơ
trơn- sợi co bóp túi mật; (4) lớp bao cơ và ngoài cùng là lớp thanh mạc bao bọc.
Lớp niêm mạc: có nhiều nếp gấp, biểu mô túi mật là một lớp tế bào trụ cao,
nhân nằm sát đáy, bào tương nhạt màu, có nhiều vi nhung mao, không bào nhỏ nằm

Footer Page 18 of 148.


5

Header Page 19 of 148.

ở đỉnh. Ngoài ra còn có tế bào trụ nhỏ hơn, đậm màu hơn khi nhuộm gọi là tế bào
dạng “bút chì” với bào tương có rất nhiều bào quan dính vào màng đáy. Ở cổ túi mật
có các tuyến chế tiết chất nhầy. Chất nhầy được tạo ra từ tế bào biểu mô lót và tế
bào tuyến tiết nhầy thấy rõ trong phương pháp hóa mô miễn dịch. Tế bào biểu mô
có nhiều ty thể và cũng tiết một lượng nhỏ chất nhầy. Các tế bào thần kinh nội tiết
cũng có thể thấy trong các tuyến tiết nhầy.

Lớp dưới niêm: mỏng là mô liên kết thưa, chứa các mạch máu, thần kinh và
các tương bào chứa IgA.
Lớp cơ trơn: gồm nhiều bó cơ trơn thường xếp theo chiều dọc hay vòng chéo
và thay đổi dày mỏng tùy theo từng người. Giữa các bó cơ có các mô sợi nên còn
gọi là lớp sợi- cơ.
Lớp thanh mạc: lớp bao cơ ngoài cùng là lớp thanh mạc, lớp bao cơ có tế
bào mỡ và chứa các mạch máu, thần kinh, hạch thần kinh. Các tế bào hạch thần kinh
nhỏ nằm ở vùng dưới thanh mạc có thể thấy trong vách túi mật [81].

Hình 1.2. Cấu tạo vi thể túi mật bình thường.
Nguồn. Levy 2002 [66]
1.3. SINH LÝ TÚI MẬT
Tế bào gan tiết ra khoảng 1000 - 1500 ml dịch mật mỗi ngày. Dịch mật được
đổ vào ống gan xuống tá tràng. Túi mật có chức năng dự trữ mật, bình thường có
thể chứa khoảng 50 ml (40 - 70 ml) dịch mật, lúc căng dãn có thể chứa đến 300 ml.
Khả năng chứa của túi mật có được là do khả năng hấp thu của túi mật. Túi mật hấp

Footer Page 19 of 148.


6

Header Page 20 of 148.

thu nước, Na+ và Cl- làm cho dịch mật cô đặc từ 5 - 10 lần và làm thay đổi đáng kể
thành phần của dịch mật.
Tế bào biểu mô của túi mật tiết ra glycoprotein và ion H+, các tuyến ở vùng
phễu và cùng cổ túi mật tiết ra chất nhầy là glycoprotein. Glucoprotein có tác dụng
bảo vệ niêm mạc túi mật và giúp cho dịch mật được vận chuyển dễ dàng qua ống túi
mật. Chất nhầy này cũng đóng vai trò có hại khác là chất sinh nhân của quá trình tạo

tinh thể cholesterol. Sự vận chuyển của ion H+ làm acid hóa dịch mật từ 7,8 xuống
7,1 và làm tăng khả năng hòa tan của calci, ngăn chặn được khả năng kết tủa của
muối calci. Khi ăn no hoặc ăn nhiều chất béo dưới tác động của cơ chế thần kinh là
dây X và cơ chế thể dịch là Cholecystokinin, túi mật sẽ tăng co bóp đồng thời cơ
vòng Oddi mở ra để dịch mật xuống tá tràng giúp tiêu hóa thức ăn. Khi bị kích thích
do ăn uống, túi mật làm trống 50 - 70% chất chứa của nó trong 30 - 40 phút và được
làm đầy dần trong 60 - 70 phút sau đó. Thành phần chính của dịch mật bao gồm:
muối mật, cholesterol và các thể phân tử (lecithin và phospholipids). Siêu âm túi
mật thường các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh cho bệnh nhân nhịn đói ít nhất là 4-6 giờ
để túi mật căng to thì chẩn đoán các bệnh ở túi mật sẽ rõ và chính xác hơn.
Dịch mật có tác dụng tiêu hóa mỡ, nếu không có dịch mật thì mỡ không
được hấp thu và bệnh nhân sẽ bị tiêu chảy. Khi cắt bỏ túi mật, bệnh nhân vẫn có thể
sống bình thường và sự hấp thu, tiêu hóa mỡ có thể không bị ảnh hưởng. Nhiều tác
giả nhận thấy hơn 100 năm qua, túi mật được cắt bỏ mà chưa thấy tác dụng ngoại ý
nào. Dịch mật vẫn thường xuyên đổ xuống tá tràng qua ống mật chủ đều đặn. Ở
điều kiện đặc biệt nào đó, nếu chúng ta ăn thức ăn nhiều chất béo thì chúng ta cũng
có thể bị tiêu chảy [2], [9].
Bài tiết cholesterol
Trong sự hình thành và chế tiết muối mật có khoảng 1 - 2 gram cholesterol
cũng được chế tiết vào mật mỗi ngày. Cholesterol không tan trong nước nhưng khi
kết hợp với muối mật trong các hạt mixen sẽ tan được trong nước. Trong một số
trường hợp, cholesterol có thể kết tủa thành sỏi mật do lượng cholesterol hiện diện
trong mật vượt quá khả năng hòa tan cholesterol trong mật.

Footer Page 20 of 148.


7

Header Page 21 of 148.

Sỏi sắc tố mật là muối calci của billirubin tự do thường hình bầu dục hay
hình cầu kích thước 5 - 6 cm [9].
1.4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ GÂY UNG THƯ TÚI MẬT, VÀ SỰ HÌNH
THÀNH UNG THƯ BIỂU MÔ TUYẾN TỪ POLYP TÚI MẬT
Các yếu tố nguy cơ
Kích thước polyp ≥ 10 mm: Theo Behrms [25], qua nghiên cứu phẫu tích bệnh
phẩm polyp túi mật thì thấy polyp kích thước lớn hơn 10 mm khả năng ác tính cao,
trong khi đó những polyp < 5 mm ít khi gặp ác tính; những polyp > 15 mm khả
năng ác tính chiếm 70%, và trong các trường hợp polyp từ 5-15 mm nguy cơ ác tính
lên đến 22%. Tác giả Bartlett [23] cho rằng polyp túi mật lành tính chủ yếu phát
hiện qua siêu âm tầm soát và nguy cơ ác tính phụ thuộc vào kích thước. Kích thước
trên 10 mm khả năng ác tính cao và khi polyp kích thước lớn hơn 18 mm thì nên chỉ
định mổ mở để tránh gieo rắc tế bào ung thư vào khoang phúc mạc và di căn lỗ
troca. Một số tác giả khác, Choi [36], Shinchi [109], Terzi [124] cũng đồng quan
điểm khi polyp có kích thước trên 10 mm thì nên có chỉ định phẫu thuật.
Liên quan đến các hình thái tổn thương polyp khi kích thước ≥ 10 mm thì u
tuyến có nguy cơ ác tính 1,7- 4% [90], và polyp cholesterol không có khả năng ác
tính [99]. Tuy nhiên, không phải tất cả các polyp trên 10 mm là ác tính. Theo Saleh
và cộng sự [101] mô tả một trường hợp kích thước polyp 15x15 mm, hình ảnh siêu
âm nghi ngờ ác tính, nhưng sau mổ kết quả mô bệnh học là u tuyến ống. Numata
[86] nghiên cứu 35 bệnh nhân polyp có kích thước từ 10-30 mm thì polyp
cholesterol chiếm 22,8% (8/35), u tuyến 5,7% (2/35), chỉ gặp 34,2% (12/35) là ung
thư biểu mô tuyến.
Polyp tăng kích thước: theo Sugiyama [121], Csender [40], và Kimura [55]
polyp tăng kích thước khi lớn hơn 3 mm so với kích thước lúc đầu dựa trên hình
ảnh siêu âm. Koh [57] nhận thấy polyp có kích thước tăng nhanh trong một năm
không loại trừ khả năng ác tính nhưng không cho biết rõ là tăng kích thước lên bao
nhiêu, chỉ khuyến cáo tăng đến khi nào trên 10 mm thì nên phẫu thuật. Tác giả mô
tả một trường hợp tăng kích thước là ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, kích

Footer Page 21 of 148.


Header Page 22 of 148.

8

thước đo được sau mổ 15 mm. Nghiên cứu của Moriguchi [78] theo dõi bằng siêu
âm ở 130 bệnh nhân trong giai đoạn 5 năm không gặp trường hợp nào polyp tăng
kích thước là polyp ác tính.
Polyp kết hợp với sỏi túi mật: sự kết hợp giữa sỏi và ung thư biểu mô tuyến túi
mật được biết từ năm 1861 qua việc mổ tử thi [63]. Sỏi túi mật là nguyên nhân gây
ung thư túi mật nhiều hơn ung thư ống mật ngoài gan. Nguy cơ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi từ 40 - 100% [46]. Nghiên cứu của Yalcin [131], 90% ung thư túi mật
kết hợp với sỏi và ung thư có nguy cơ tăng 2,4 lần nếu đường kính sỏi 2-2,9 cm và
tăng 10,1 lần nếu đường kính sỏi 3 cm. Theo Roobolamini [98], 60% ung thư biểu
mô tuyến có sỏi kèm. Shiwani [112], chẩn đoán được trước mổ ung thư túi mật kết
hợp với sỏi khoảng 4%.
Túi mật sứ: khoảng 20% sỏi calci thành túi mật hoặc túi mật sứ có nguy cơ gây
ung thư túi mật [116] và theo Berk [26] chỉ định tuyệt đối cắt bỏ túi mật cho những
trường hợp này.
Tuổi ≥ 50: rất nhiều báo cáo đề cập nguy cơ ung thư túi mật gặp ở bệnh nhân
lớn tuổi nhiều hơn tuổi trẻ đặc biệt độ tuổi trên 50 [23], [69], [121]. Terzi [124], ung
thư túi mật gặp nhiều hơn ở lứa tuổi trên 60. Theo Roa [97], tuổi của ung thư túi
mật giai đoạn sớm là 56, giai đoạn tiến triển là 62,9 và giai đoạn di căn xa 63,1.
Đau bụng dưới sườn phải: nghiên cứu của Lou [70], trên 32 bệnh nhân polyp
túi mật, trong đó 8 trường hợp đau bụng mơ hồ dưới sườn phải, 4 đau quặn mật
chiếm 12,5%, 20 không có triệu chứng. Trong ung thư biểu mô tuyến túi mật, bệnh
nhân có triệu chứng đau dưới sườn phải, đau bụng vùng thượng vị hoặc vừa thượng

vị và dưới sườn phải gặp tỷ lệ khá cao [78], [108], [110].
Polyp không cuống: Theo Kubota [61] trong tổn thương polyp ác tính thì polyp
không cuống chiếm 56%. Theo Kwon [62], đưa ra 3 yếu tố nguy cơ của polyp ác
tính: tuổi trên 60, kích thước polyp > 10 mm và polyp không cuống.
Đơn polyp: tỷ lệ đơn polyp ác tính cao hơn đa polyp.Theo Sun [122] mô tả trong
nghiên cứu 194 bệnh nhân cắt túi mật do polyp thì các trường hợp đơn polyp có
chân rộng, dạng sùi nguy cơ tiềm ẩn ác tính nhiều hơn đa polyp. Bên cạnh đó

Footer Page 22 of 148.


Header Page 23 of 148.

9

Shinkai và cộng sự [111], khuyến cáo nên cắt túi mật cho những bệnh nhân có một
polyp hoặc những trường hợp nào có ít hơn 3 polyp vì tác giả cho rằng đơn polyp
có nguy cơ ác tính cao hơn đa polyp.
Ngoài ra còn có các yếu tố nguy cơ khác như nhóm máu, chỉ số BMI… cũng
được đề cập trong y văn [115], [127], [128].
Vai trò của viêm nhiễm và đột biến gen: ung thư túi mật được mô tả đầu tiên vào
năm 1777 [95]. Theo Meriggi [75], ung thư túi mật là do đột biến gen sinh ung P53
ở vị trí đoạn ngắn của nhiễm sắc thể 17.
Theo Singh [115], nghiên cứu vai trò về gen trong bệnh lý ung thư túi mật, tác
giả nhận thấy các đột biến gen được tích lũy liên tục trong quá trình phát triển khối
u. Sự mất đoạn không ngẫu nhiên ở các nhiễm sắc thể 3p, 4q, 5q, 9b, 10p, 10q, 11p,
14p, 15p, 17p. Các dấu ấn đa hình và hiện tượng mất dị hợp tử đã tìm thấy trong các
nhánh của nhiễm sắc thể 1p, 3p, 5p, 5q, 6q, 8p, 9p, 9q,13q, 16q, 17p trong ung thư
túi mật. Mất dị hợp tử cánh tay ngắn nhiễm sắc thể 13q và 18q khi ung thư túi mật ở
giai đoạn III và IV. Mất dị hợp tử khi biểu mô loạn sản ở các nhánh trong nhiễm sắc

thể 3p, 5p, 9q, 13q, 16q, 17p gợi ý rằng những thay đổi này xảy ra ở giai đoạn sớm
trong quá trình phát sinh bệnh ung thư túi mật. Cũng trong nghiên cứu của Singh
[115], Wistuba và cộng sự nghiên cứu trên 169 dấu ấn vi vệ tinh ở tất cả nhiễm sắc
thể cho rằng sự mất đoạn dị hợp tử ở 21 cánh tay gồm những nhiễm sắc thể 7q, 11q,
12q, 18q, 19p, 22q. Các nghiên cứu gần đây của Caca, Tadokora [115], cho thấy sự
mất đoạn đồng hợp tử exon 2 của gen p16.
Yoshida [115], cho rằng sự mất đi tính dị hợp tử của gen đè nén khối u p53,
DCC, APC, RB và NM23-H1; mất dị hợp tử ở cánh tay dài nhiễm sắc thể 17p tăng
theo sự tiến triển của khối u và liên quan đến sự di căn, phổ biến ở ung thư biểu mô
tuyến túi mật di căn hơn là so với chưa di căn. Theo Yalcin [131], đột biến RAS đặc
biệt K-ras trong ung thư túi mật khi lớp biểu mô tăng sản quá mức làm cho những
gen bình thường có thể bị biến đổi gây ra bệnh ung thư và trở thành gen gây bệnh
ung thư túi mật. Ung thư túi mật giai đoạn muộn, protein p53 và gen mã hóa gây
chết tế bào cyclin D1 và cyclin E, gen BCL2 bị đột biến. Đột biến K-ras chiếm 39 -

Footer Page 23 of 148.


10

Header Page 24 of 148.

59% trong ung thư túi mật [125].
Viêm mạn tính niêm mạc túi mật được cho là yếu tố có thể gây ung thư túi mật.
Theo Yalcin [131], hiện tượng niêm mạc túi mật viêm mạn tính gây chuyển sản
hoặc nghịch sản tế bào hình thành ung thư tại chỗ, phát triển thành giai đoạn xâm
lấn và di căn xa.
Viêm ruột, nhiễm hóa chất: Methylcholanthrene có thể do được tổng hợp từ
aciddeoxycholic. Acid mật có thể là nguyên nhân gây nghịch sản ở niêm mạc dạ
dày, ruột và túi mật. Các hóa chất khác như: O-aminoazotoluene, Aflatoxin B và

các Nitrosamines [46].
Yếu tố vi trùng và mật: người ta tìm thấy sự có mặt của vi trùng thương hàn, sự
có mặt vi trùng Helicobacter pylori, các chủng Helicobacter Bilis, Helicobacter
Hepaticus, và Escherichia coli trong dịch mật là tác nhân bệnh sinh và làm tăng
nguy cơ ung thư túi mật [115].
Nhiễm kim loại nặng: ở môi trường ô nhiễm gây tăng nồng độ Cadmium,
Chromium trong dịch mật được tìm thấy ở bệnh nhân ung thư túi mật.
Metallothionein là chất có trọng lượng phân tử thấp, là một protein gắn với kim loại
có vai trò như là một gốc tự do bảo vệ chống lại sự nhiễm độc kim loại nặng.
Metallothionein tăng cao trong ung thư túi mật (70,3%) [115], [131].
Sự hình thành ung thư biểu mô tuyến từ polyp túi mật
Khái niệm về cách gọi polyp trên siêu âm khác với polyp trên mô bệnh học.
Trên siêu âm polyp bao gồm toàn bộ khối u nhô ra từ niêm mạc vào lòng túi mật
còn trên mô bệnh học polyp là tổn thương gồm polyp u (u tuyến ống, u tuyến
nhánh, u tuyến ống nhánh, ung thư biểu mô tuyến dạng polyp); và polyp không u
(polyp viêm, polyp cholesterol, polyp tăng sản…) [42].
Polyp tuyến (trên siêu âm) hay u tuyến (trên mô bệnh học) khi có biểu hiện
nghịch sản (tổn thương tiền ung thư) có thể thoái hóa ác tính gọi là ung thư biểu mô,
và có nhiều dạng:
- Ung thư biểu mô tuyến dạng nhú nhô vào lòng túi mật giống như polyp và
loại này có tiên lượng rất tốt, ít xâm lấn thành, chỉ phát triển vào trong và lấp đầy

Footer Page 24 of 148.


11

Header Page 25 of 148.

lòng túi mật [23].

- Ung thư biểu mô tuyến hình thành từ polyp: những polyp lành thoái hóa ác
và hình thành ung thư biểu mô tuyến. Theo Farinon [43], nghiên cứu của AlboresSaavedra và cộng sự ước tính thời gian từ khi polyp nghịch sản có khả năng ác tính
thành ung thư tại chỗ mất khoảng 5 năm và ung thư tại chỗ đến giai đoạn xâm lấn
mất khoảng 10 năm [43].
Ung thư biểu mô tuyến dạng loét và hoặc thâm nhiễm: loại này không phải
do polyp thoái hóa ác tính mà có thể ung thư ngay từ lúc đầu, xâm nhập nhanh vào
lớp cơ túi mật và xâm lấn mô lân cận [23].
Theo Roa [97], sự hình thành ung thư biểu mô tuyến túi mật do hai nguyên
nhân: (1) sự phát triển không bình thường của lớp biểu mô gọi là tổn thương tiền u
hay nghịch sản, loại tổn thương nghịch sản chiếm 50% trong viêm túi mật mạn tính;
(2) một tỷ lệ nhỏ u tuyến túi mật có khả năng thoái triển thành ung thư biểu mô
tuyến, thời gian u từ nghịch sản đến ung thư giai đoạn tiến triển mất 10 năm.
Một nghiên cứu khác của Saleh [101], có hơn 30% ung thư biểu mô tuyến túi
mật phát triển từ mô tuyến chuyển sản, một số ít từ sự tồn tại có trước của u tuyến.
Theo Kijima, ung thư biểu mô tuyến giai đoạn sớm xuất phát từ u tuyến ống là
13,7% (7/51) [101]. Các nghiên cứu cùng thời với tác giả chứng minh bằng phương
pháp hóa mô miễn dịch, phát hiện các dấu ấn ung thư - chất chỉ điểm và bất thường
về p16, p53, p21 cho thấy có liên quan đến tiến trình của polyp phát triển thành ung
thư biểu mô tuyến [101]. Cũng theo tác giả, trên 59 bệnh phẩm ung thư biểu mô
tuyến túi mật phân tích bằng phương pháp PCR cho thấy các tổn thương tiền ung
thư dẫn đến ung thư từ mô tuyến chuyển sản là 83% và nghịch sản là 33%. Những
bất thường này nằm trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa gen sinh ung trong
túi mật. Park [90], cho rằng thời gian polyp từ giai đoạn nghịch sản chuyển sang
ung thư kéo dài hơn 10 năm.
1.5. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỌC
1.5.1. Siêu âm
Đầu dò: thường dùng đầu dò cong 3,5-5 MHz hoặc có thể dùng đầu dò phẳng

Footer Page 25 of 148.