Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại khoa khám bệnh bệnh viện đa khoa diễn châu nghệ an năm 2015

BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ VĂN THỊNH

KH¶O S¸T THùC TR¹NG K£ §¥N THUèC CHO
BÖNH NH¢N B¶O HIÓM Y TÕ T¹I KHOA KH¸M BÖNH
BÖNH VIÖN §A KHOA DIÔN CH¢U, NGHÖ AN N¡M 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I

HÀ NỘI – 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ VĂN THỊNH

KH¶O S¸T THùC TR¹NG K£ §¥N THUèC CHO
BÖNH NH¢N B¶O HIÓM Y TÕ T¹I KHOA KH¸M BÖNH
BÖNH VIÖN §A KHOA DIÔN CH¢U, NGHÖ AN N¡M 2015

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP CHUYÊN KHOA I
Chuyên ngành: Tổ Chức Quản Lý Dược
Mã số: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS. Hoàng Thị Minh Hiền
Thời gian thực hiện: 18/7/2016 – 18/11/2016

HÀ NỘI – 2016

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp dược sĩ chuyên khoa I, tôi đã được
những người Thầy, người Cô, người hướng dẫn tận tình giảng dạy và giúp đỡ
trong suốt thời gian qua.
Trước hết, với lòng biết ơn sâu sắc tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới
TS. Hoàng Thị Minh Hiền - trưởng khoa Dược bệnh viện đa khoa Hữu Nghị,
PGS-TS. Nguyễn Thị Thanh Hương - Phó Trưởng Bộ môn Quản lý và kinh
tế dược Trường đại học Dược Hà Nội, ThS. Nguyễn Thị Hà - giảng viên bộ
môn Quản lý và kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội đã hướng dẫn, chỉ
bảo và truyền đạt kinh nghiệm nghiên cứu cho tôi trong quá trình thực hiện
luận văn.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, các
thầy, cô giáo trường đại học Dược Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt
kiến thức trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.
Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, khoa Khám bệnh, khoa Dược,
Phòng tổ chức hành chính … bệnh viện đa khoa Diễn Châu đã tạo điều kiện
cho tôi tham gia khóa học, cung cấp số liệu và đóng góp ý kiến quý báu cho
tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Cuối cùng tôi xin chân thành cảm ơn những người bạn thân, đồng nghiệp,
gia đình luôn luôn động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn
thành luận văn này.

Diễn Châu, ngày 18 tháng 11 năm 2016
Học viên

Lê Văn Thịnh

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN ........................................................................... 3
1.1. Giới thiệu chung về hoạt động kê đơn.................................................... 3
1.1.1. Đơn thuốc và hoạt động kê đơn .................................................................3
1.1.2. Các quy định về việc chi trả thuốc bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh......................................................................................................8
1.2. Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc......................................................... 9
1.2.1. Các chỉ số kê đơn của WHO .......................................................................9
1.2.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện ...........................................................9
1.3. Tương tác thuốc .................................................................................... 10
1.3.1. Khái niệm về tương tác thuốc ...................................................................10
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc .................................................10
1.4. Thực trạng kê đơn tại Việt Nam ........................................................... 11
1.5. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu ............................. 17
1.5.1. Quá trình thành lập ...................................................................................17
1.5.2. Cơ cấu nhân lực .........................................................................................17
1.5.3. Mô hình tổ chức .........................................................................................18
1.5.4. Chức năng, nhiệm vụ và tổ chức của khoa Dược BVĐK Diễn Châu.19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 21
2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu......................................................... 21
2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang...............................21
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu và kỹ thuật chọn mẫu .............................................21
2.4. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 22
2.4.1. Các biến số nghiên cứu .............................................................................22


2.5. Thu thập số liệu .................................................................................... 28

2.6. Phân tích số liệu .................................................................................... 28
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 29
3.1. Thực trạng kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân BHYT tại bệnh viện ĐK
Diễn Châu ........................................................................................... 29
3.1.1. Thực trạng thực hiện quy chế chuyên môn trong quy chế kê đơn ........29
3.1.2. Đánh giá việc kê đơn qua các chỉ số kê đơn của WHO ........................30
3.1.3. Chi phí đơn thuốc.......................................................................................32
3.1.4. Tương tác thuốc .........................................................................................33
3.2. Khảo sát thực trạng kê đơn kháng sinh, vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ
trợcho bệnh nhân ngoại trú bảo hiểm y tế. ......................................... 35
3.2.1. Thực trạng kê đơn kháng sinh ..................................................................35
3.2.2. Đặc điểm kê vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ......................................40
Chương 4. BÀN LUẬN ................................................................................. 44
4.1. Thực trạng kê đơn ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện
Diễn Châu ........................................................................................... 44
4.1.1. Về thực hiện quy chế kê đơn tại bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu44
4.1.2. Một số chỉ số kê đơn .................................................................................46
4.1.2.1. Số thuốc trong một đơn ..........................................................................46
4.1.2.2. Tỉ lệ sử dụng thuốc gốc ..........................................................................46
4.2. Thực trạng kê đơn kháng sinh, vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ cho bệnh
nhân ngoại trú bảo hiểm y tế tại bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu .. 49
4.2.1. Sử dụng kháng sinh ....................................................................................49
4.2.2. Sử dụng vitamin, thuốc hỗ trợ: .................................................................51
KẾT LUẬN .................................................................................................... 52
KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 54
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC


DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

BHYT Bảo hiểm Y tế
BVĐK Bệnh viện đa khoa
WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới
BVTW Bệnh viện Trung ương
SQLQII Sỹ quan lục quân 2
KTV Kỹ thuật viên
COPD (Chronic obstructive pulmonary disease) Bệnh phổi tắc ngẽn mãn tính
KS Kháng sinh
TMH Tai mũi họng
HH Hô hấp
TH Tiêu hóa
CXK Cơ xương khớp
NK Nhiễm khuẩn
SPK Sản phụ khoa
DL Da liễu
TM Tim mạch


DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1:

Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại
một số BV tại Việt Nam ............................................................. 14

Bảng 1.2:

Một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn ngoại trú ....... 16

Bảng 2.1:

Các biến số nghiên cứu ............................................................... 23

Bảng 2.2:

Các chỉ số nghiên cứu ................................................................. 26

Bảng 3.1:

Tỉ lệ đơn ghi đầy đủ thông tin theo quy chế kê đơn cho bệnh
nhân ngoại trú BHYT ............................................................... 299

Bảng 3.2:

Các chỉ số kê đơn theo WHO. .................................................. 300

Bảng 3.3:

Số thuốc trung bình trong một đơn theo nhóm bệnh. ............... 311

Bảng 3.4:

Chi phí đơn thuốc........................................................................ 32

Bảng 3.5:

Số tương tác thuốc trong đơn.................................................... 333

Bảng 3.6:

Các cặp tương tác thuốc trong đơn ........................................... 344

Bảng 3.7:

Tỉ lệ kê đơn kháng sinh theo nhóm bệnh. ................................. 355

Bảng 3.8:

Phân loại các nhóm kháng sinh được kê................................... 366

Bảng 3.9:

Tỉ lệ các nhóm kháng sinh theo phân loại bệnh ..................... 3838

Bảng 3.10: Chỉ số về chi phí kháng sinh và liều DDD. ................................ 39
Bảng 3.11: Tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong đơn ........................................ 400
Bảng 3.12: Số đơn thuốc kê vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ theo nhóm
bệnh ........................................................................................... 411
Bảng 3.13: Tỷ lệ các nhóm vitamin ,thuốc bổ và thuốc hỗ trợ được kê trong
đơn ............................................................................................ 422
Bảng 3.14: Một số chỉ số về việc kê đơn vitamin và thuốc bổ ................... 433


DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1:

Tình hình kháng sinh được kê theo nhóm. ............................. 37

Biểu đồ 3.2:

Phân loại các nhóm vitamin, thuốc bổ được sử dụng. .......... 422

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.

Sơ đồ tổ chức bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu ............... 18

Hình 1.2.

Sơ đồ tổ chức khoa dược - BV đa khoa huyện Diễn Châu..... 20


ĐẶT VẤN ĐỀ
Chính sách quốc gia về thuốc của nước ta đề ra 2 mục tiêu là: Đảm bảo
cung ứng thường xuyên, đủ thuốc có chất lượng đến tận người dân và đảm
bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả. Hiện nay cùng với sự phát triển
của nền kinh tế thị trường và những tiến bộ của khoa học kỹ thuật, thị trường
dược phẩm Việt Nam luôn biến động không ngừng, ngày càng có nhiều thuốc
mới ra đời, có nhiều lựa chọn thuốc hơn trong việc điều trị cho bệnh nhân.
Người dân được đáp ứng nhu cầu về thuốc và tiếp cận với các dịch vụ y tế cơ
bản có chất lượng. Tiền thuốc bình quân đầu người tăng nhanh.
Tuy nhiên việc kê đơn sử dụng thuốc chưa hợp lý dẫn đến tình trạng lạm
dụng thuốc ngày càng gia tăng, làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, kèm
theo đó là những hậu quả nghiêm trọng (kể cả tử vong) có thể xảy ra. Kê đơn
và sử dụng thuốc an toàn, hiệu quả, hợp lý là một vấn đề cần được quan tâm,
song thực trạng kê đơn vẫn còn nhiều bất cập, Tổ chức Y tế Thế giới đã
khuyến cáo về thực trạng kê đơn đáng lo ngại trên toàn cầu: Khoảng 30-60%
bệnh nhân tại cơ sở y tế được chỉ định kháng sinh, tỷ lệ này cao gấp đôi so với

nhu cầu lâm sàng, khoảng 20-90% số ca viêm đường hô hấp trên do virut
được điều trị bằng kháng sinh [26]. Do nhiều nguyên nhân việc lạm dụng
vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ cũng đang có xu hướng gia tăng. Có tới
58,1% - 80,6 % đơn thuốc có kê vitamin, thuốc bổ và thuốc hỗ trợ [7]. Tại
Việt Nam, nhiều bất cập về sử dụng thuốc tại các cơ sở y tế được phát hiện.
Bộ Y tế ra quyết định số 2917/QĐ – BYT ngày 25/8/2004 về việc thành lập 3
đoàn kiểm tra điều trị tại các bệnh viện trong toàn quốc để tăng cường sử
dụng thuốc an toàn, hợp lý. Để quản lý việc kê đơn thuốc điều trị ngoại trú,
Bộ y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo
quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008.

1


Nhằm đánh giá thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân BHYT điều trị
ngoại trú thông qua đó đưa ra các đề xuất, kiến nghị góp phần nâng cao chất
lượng của việc kê đơn thuốc tại BVĐK Diễn Châu, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Khảo sát thực trạng kê đơn thuốc cho bệnh nhân bảo hiểm y tế tại khoa
khám bệnh bệnh viện đa khoa Diễn Châu, Nghệ An năm 2015” với 2 mục
tiêu như sau:
1.

Mô tả thực trạng kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân BHYT tại BVĐK Diễn
Châu thông qua một số chỉ số.

2.

Khảo sát thực trạng kê đơn kháng sinh, vitamin-thuốc bổ cho bệnh nhân
ngoại trú bảo hiểm y tế.

2


CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN
1.1. Giới thiệu chung về hoạt động kê đơn
1.1.1. Đơn thuốc và hoạt động kê đơn
 Khái niệm đơn thuốc:
Đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế
thuốc theo đơn và sử dụng thuốc [2].
Nội dung của một đơn thuốc:
Trên thế giới không có một tiêu chuẩn thống nhất nào về kê đơn thuốc và
mỗi quốc gia có qui định riêng phù hợp với điều kiện của đất nước mình. Tuy
nhiên, yêu cầu quan trọng nhất đó là đơn thuốc phải rõ ràng. Đơn thuốc phải
có tính hợp lệ và chỉ định chính xác thuốc phải sử dụng. Theo khuyến cáo của
WHO [25] thì một đơn thuốc đầy đủ bao gồm các nội dung sau:
- Tên, địa chỉ của người kê đơn
- Ngày, tháng kê đơn
- Tên gốc của thuốc, hàm lượng
- Dạng thuốc, tổng lượng thuốc
- Hướng dẫn sử dụng, cảnh báo
- Tên, tuổi, địa chỉ của bệnh nhân
- Chữ ký của người kê đơn.
Tại Việt Nam, một đơn thuốc đầy đủ có nội dung như sau:
Phần bên trái đơn thuốc có tên đơn vị, họ tên bệnh nhân, tuổi, giới tính,
địa chỉ, số thẻ bảo hiểm y tế, chẩn đoán, ngày tháng kê đơn, chữ ký bác sỹ.
Phần bên phải có hướng dẫn cách điền tên tuổi, hướng dẫn thuốc, cỡ
chữ, phông chữ, màu chữ…

3

MẪU ĐƠN THUỐC
(Ban hành kèm theo Quyết định số 04 /2008 /QĐ- BYT, ngày 01 tháng 02 năm
2008 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Đơn vị…………………………... …

ĐƠN THUỐC

HƯỚNG DẪN

Họ tên:………Tuổi……nam/nữ…

Kích thước: 1/2 giấy khổ A4 ngang;

Địa chỉ……………………………

Giấy trắng, chữ VNTIMEH, Vntime

Số thẻ Bảo hiểm Y tế ……….……

cỡ 14, màu đen;

Chẩn đoán………………………..

Mục bác sĩ khám bệnh: ký, ghi rõ họ
tên, đóng dấu đơn vị khám bệnh;
Tuổi: ghi tuổi của người bệnh, với trẻ
< 72 tháng tuổi ghi số tháng tuổi;
Đơn được sử dụng kê đơn thuốc (trừ
thuốc gây nghiện).

Ngày tháng

năm 20…

Bác sĩ khám bệnh
(Ký, ghi rõ họ tên)

4


 Khái niệm kê đơn thuốc
Kê đơn là hoạt động của bác sỹ xác định xem người bệnh cần dùng
những thuốc gì, liều dùng cùng với liệu trình điều trị phù hợp. Luật khám
chữa bệnh có hiệu lực từ ngày 01/01/2011 quy định: khi kê đơn thuốc, người
thầy thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc thông tin về thuốc, hàm
lượng, liều dùng, cách dùng và thời gian dùng thuốc. Việc kê đơn thuốc phải
phù hợp với chẩn đoán bệnh, tình trạng bệnh của người bệnh. Kê đơn tốt phải
đảm bảo sự cân bằng giữa các yếu tố hợp lý, an toàn, hiệu quả, kinh tế và tôn
trọng sự lựa chọn của bệnh nhân. Trên thế giới, WHO và Hội y khoa các nước
đã ban hành và áp dụng “Hướng dẫn kê đơn tốt”. Để thực hành kê đơn thuốc
tốt, người thầy thuốc cần phải tuân thủ quá trình thực hiện kê đơn, điều trị
hợp lý gồm 6 bước:
- Bước 1: Xác định vấn đề bệnh lý của bệnh nhân
- Bước 2: Xác định mục tiêu điều trị: Muốn đạt được gì sau điều trị ?
- Bước 3: Xác định tính phù hợp của phương pháp điều trị riêng cho
bệnh nhân: Kiểm tra tính hiệu quả và an toàn
- Bước 4: Bắt đầu điều trị
- Bước 5: Cung cấp thông tin, hướng dẫn và cảnh báo
- Bước 6: Theo dõi (và dừng) điều trị [26].

Kê đơn hợp lý thông qua việc kê những thuốc hiệu quả an toàn cho bệnh
nhân không những giúp cải thiện chất lượng chăm sóc sức khỏe bệnh nhân tại
các cơ sở y tế mà còn góp phần giảm chi phí điều trị.
Trái lại, nếu kê đơn không hợp lý sẽ dẫn đến nhiều hậu quả nghiêm
trọng. Kê đơn không hợp lý là việc kê đơn và dùng thuốc không đúng với chỉ
định của bệnh hay trong những tình huống không cần thiết. Một ví dụ cho
trường hợp này là việc bệnh nhân được sử dụng thuốc tiêm hay các thuốc mới

5


đắt tiền trong khi các dạng thuốc đường uống hoặc các loại thuốc thông
thường vẫn còn hiệu quả.
Việc kê đơn không tuân thủ các phác đồ hướng dẫn lâm sàng. Điển hình
cho tình huống này là việc kê đơn sử dụng kháng sinh với liều thấp, không đủ
liệu trình hay sử dụng kháng sinh cho các bệnh nhân không có dấu hiệu
nhiễm khuẩn. Điều này góp phần làm tăng nguy cơ kháng thuốc.
Kê đơn thuốc không hợp lý dẫn đến hậu quả không mong muốn cả về
kinh tế lẫn sức khỏe:
- Làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc dẫn đến kéo dài thời gian điều trị,
tăng tỷ lệ bệnh tật và tăng nguy cơ tử vong.
- Khó kiểm soát các tác dụng không mong muốn, các phản ứng phụ và
khả năng tương tác giữa các thuốc dẫn đến mất an toàn trong quá trình sử
dụng, ảnh hưởng đến sức khỏe và tính mạng của người bệnh.
- Sử dụng thuốc không hợp lý làm gia tăng tình trạng kháng thuốc, nhất
là đối với thuốc kháng sinh.
Tất cả các hậu quả trên, ngoài ảnh hưởng về mặt sức khỏe đều dẫn đến
việc lãng phí nguồn lực vốn đã hạn hẹp dành cho công tác chăm sóc sức khỏe.
 Quy định về ghi đơn thuốc
Theo điều 7, Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú được ban

hành kèm theo quyết định số 04/2008/QĐ – BYT ngày 01/02/2008 quy định
về ghi đơn thuốc như sau: [2]
1. Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo Quy chế này;
2. Ghi đủ các mục in trong đơn; chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác;
3. Địa chỉ người bệnh phải ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc thôn, xã;
4. Với trẻ dưới 72 tháng tuổi: ghi số tháng tuổi và ghi tên bố hoặc mẹ;

6


5. Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu
ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ
trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất);
6. Ghi tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi
thuốc;
7. Số lượng thuốc gây nghiện phải viết bằng chữ, chữ đầu viết hoa;
8. Số lượng thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc viết thêm
số 0 phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số;
9. Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh;
10. Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng. Ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên
người kê đơn.
Ngày 29/02/2016, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư 05/2016/TT-BYT quy
định về kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú. Thông tư này có hiệu lực từ
ngày 01/5/2016 và thay thế cho Quyết định 04/2008/QĐ -BYT. Nhìn chung,
các nội dung quy định về ghi đơn thuốc vẫn tương tự như tại Quyết định
04/2008/QĐ-BYT, tuy nhiên, có một số điểm khác biệt chính như sau:
- Viết tên thuốc: viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic) trừ
trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất. Trường hợp ghi thêm tên thuốc theo tên
thương mại phải ghi tên thương mại trong ngoặc đơn sau tên chung quốc tế.
- Về viết số lượng thuốc với thuốc có số lượng <10: Quy định viết thêm

số 0
phía trước nếu số lượng chỉ có một chữ số (nhỏ hơn 10) với tất cả các
thuốc, thay vì chỉ với thuốc hướng tâm thần và tiền chất như trước.
- Về việc ghi đơn: yêu cầu ghi đủ, rõ ràng, chính xác các mục in trong
đơn hoặc trong Sổ khám bệnh hoặc Sổ điều trị bệnh cần chữa trị dài ngày của
người bệnh .

7


1.1.2. Các quy định về việc chi trả thuốc bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám
chữa bệnh
Nhu cầu về chăm sóc sức khỏe luôn là một nhu cầu bức thiết của mọi
tầng lớp trong xã hội. Kinh tế càng phát triển, đời sống con người càng được
nâng cao thì nhu cầu này ngày càng gia tăng. Đối với các gia đình có thu nhập
thấp, việc dành ra những khoản chi đột xuất cho khám chữa bệnh luôn là một
nỗi lo lớn. Chính vì thế, bảo hiểm y tế đã nhanh chóng ra đời và phát triển,
góp phần to lớn trong việc thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khỏe với
người dân.
Hiện nay, danh mục thuốc được quỹ bảo hiểm y tế chi trả tại các cơ sở
khám chữa bệnh được quy định trong thông tư 40/2014/TT-BYT ban hành
danh mục thuốc tân dược [3] và thông tư 05/2015/TT-BYT ban hành danh
mục thuốc đông y, thuốc từ dược liệu và vị thuốc y học cổ truyền thuộc
phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế [4]. Danh mục thuốc tân dược
thuộc phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế gồm: 845 hoạt chất, 1064
thuốc tân dược; 57 thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu. Đây là cơ sở quan
trọng để các bênh viện xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị mình,
phù hợp với mô hình bệnh tật, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính
của các bệnh viện.
* Nguyên tắc chung về thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh có thẻ bảo

hiểm y tế
- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử
dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo
quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi
và mức hưởng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế, Luật sửa đổi, bổ sung
một số điều của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán đối với các trường hợp:

8


+ Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá
ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng
trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình
ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo
quy định hiện hành;
+ Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà
nước chi trả;
+ Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên
cứu khoa học;
+ Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của
cơ quan có thẩm quyền;
+ Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ
đăng ký thuốc đã được phê duyệt.
1.2. Các chỉ số đo lường sử dụng thuốc
1.2.1. Các chỉ số kê đơn của WHO
- Số thuốc kê trung bình trong một đơn
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin
- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu
do Bộ Y tế ban hành [24].
1.2.2. Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc
- Chi phí cho thuốc trung bình của mỗi đơn
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

9


- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm
- Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho vitamin
- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị
- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe
- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan
1.3. Tương tác thuốc
1.3.1. Khái niệm về tương tác thuốc
Tương tác thuốc là hiện tượng xảy ra khi nhiều thuốc được sử dụng đồng
thời. Sự phối hợp này làm thay đổi tác dụng hoặc độc tính của một trong
những thuốc đó.
1.3.2. Các yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc
Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong điều trị và là một trong
những nguyên nhân gây ra ADR của thuốc. Có nhiều yếu tố nguy cơ gây ra
tương tác thuốc cho người bệnh, bao gồm:
* Kê đơn nhiều thuốc
Nguyên nhân phổ biến nhất gây ra tương tác thuốc đó là kê đơn nhiều
thuốc trong một đơn (polypharmacy). Số tương tác thuốc thường tăng theo số
thuốc phối hợp trong một đơn. Nghiên cứu của Cadieux và cộng sự về tương
tác thuốc trên người bệnh cao tuổi đã chỉ ra ở người bệnh dùng 2 thuốc, tỷ lệ

xuất hiện 1 tương tác thuốc chỉ là 13% nhưng khi người bệnh dùng 5 thuốc, tỷ
lệ này tăng lên 40% và vượt quá 80% khi người bệnh dùng 7 thuốc hoặc
nhiều hơn.
* Đối tượng người bệnh
Nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc trên các đối tượng người bệnh khác
nhau thường cũng khác nhau. Nguy cơ này tăng lên ở những người bệnh cao
tuổi, do đây là nhóm người bệnh mắc kèm nhiều bệnh và thường xuyên phải
sử dụng nhiều thuốc để điều trị bệnh.

10


* Tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng và bệnh lý mắc kèm có thể làm gia tăng nguy cơ tương
tác thuốc như: suy thận, đái tháo đường, suy gan, suy tim, tăng huyết áp, viêm
loét đường tiêu hóa, nghiện rượu, động kinh...
* Yếu tố di truyền
Yếu tố di truyền cũng là một nguy cơ làm thay đổi khả năng xuất hiện
tương tác thuốc trên người bệnh thông qua quy định khả năng trao đổi chất,
chuyển hóa chất dẫn đến thay đổi khả năng tích lũy thuốc và/hoặc chất
chuyển hóa của thuốc.
* Sử dụng các thuốc và nhóm thuốc thường xảy ra tương tác
Kháng sinh aminoglycosid, các thuốc điều trị động kinh, insulin, các
thuốc điều trị đái tháo đường nhóm sulfonylurea, thuốc hạ lipid máu nhóm
statin, amiodaron, digoxin… là những thuốc có nguy cơ cao xảy ra tương tác.
1.4. Thực trạng kê đơn tại Việt Nam
Hiện nay, tình trạng kê đơn không hợp lý vẫn xảy ra ở nhiều quốc gia và
trong các hệ thống chăm sóc sức khỏe trên thế giới. Tại Việt nam, thực trạng
kê đơn thuốc cũng không nằm ngoài khuynh hướng này, đó là tình trạng lạm
dụng kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin, kê quá nhiều thuốc trong cùng một

đơn...
* Thực trạng về kê đơn nhiều thuốc
Theo nghiên cứu đánh giá thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú tại bệnh
viện Trung ương quân đội 108 năm 2015 [8], số thuốc trung bình trong một
đơn là 3,99. Kết quả tại các bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh khác
như bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện nội tiết Thanh Hóa, bệnh viện phụ sản
Thanh Hóa dao động từ 2,9-4,5 thuốc/đơn. Kết quả nghiên cứu tại các bệnh
viện tuyến huyện như bệnh viện Phước Long, tỉnh Bình Phước là 2,85
thuốc/đơn, bệnh viện Phù Ninh tỉnh Phú Thọ là 3,6 thuốc/đơn [21]. Các kết

11


quả trên đều cao hơn mức khuyến cáo của WHO (số thuốc trung bình mỗi
đơn <2 thuốc) [24].
* Thực trạng lạm dụng thuốc kháng sinh, thuốc tiêm, vitamin và khoáng chất
Một số nghiên cứu tại các bệnh viện cho thấy tỷ lệ đơn thuốc ngoại trú có
kê kháng sinh tương đối cao: bệnh viện phụ sản Thanh Hóa 84,0% [14], tại
bệnh viện đa khoa Phù Ninh là 48,5% [21], bệnh viện Phước Long là 41,1%
[22]. Tỷ lệ này thấp hơn ở các bệnh viện tuyến trung ương nhưng vẫn còn cao:
bệnh viện TW quân đội 108 là 32,5%, [8] bệnh viện Bạch Mai là 20% [18].
Ngoài ra, tỷ lệ đơn thuốc có kê vitamin và khoáng chất tại một số bệnh
viện rất cao. Tại Bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường SQLQII, tỷ lệ này là
74%, [17], tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa là 57% [14], tại bệnh viện TW
quân đội 108 là 30,5%. [8]
Tỷ lệ kê đơn thuốc tiêm có nhiều khác nhau giữa các bệnh viện, tỷ lệ này
khá cao ở Bệnh viện Nội tiết Thanh Hóa (39,0%) [15], tuy nhiên lại thấp ở
bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa (0%) [14], BVTW Quân đội 108 (0,5%) [8].
* Thực trạng kê đơn thiếu thông tin về người bệnh, thuốc và hướng dẫn sử dụng
Hiện nay nhiều bệnh viện trong nước đã tiến hành áp dụng kê đơn thuốc

trên phần mềm máy tính, do đó việc thực hiện các thủ tục hành chính theo
quy chế kê đơn đã có nhiều thay đổi tích cực. Việc ghi thông tin người bệnh
như tên, tuổi, giới tính, ghi đầy đủ chẩn đoán, số lượng, hàm lượng thuốc đều
đạt 100%: bệnh viện Trung ương quân đội 108, bệnh viện đa khoa Phước
Long, Bệnh xá Quân Dân y kết hợp Trường SQLQII. Tuy nhiên vẫn còn tồn
đọng một số vấn đề như tỷ lệ đơn thuốc ghi chính xác số nhà, đường phố hoặc
thôn xã thấp, chỉ đạt 22% ở Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa [14]. Liều dùng và
thời điểm dùng của thuốc cũng không được ghi rõ ràng, nghiên cứu tại bệnh
viện Đa khoa Bắc Giang tỷ lệ đơn ghi đủ thời điểm dùng chỉ có 22,7% [20].

12


* Thực trạng tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú
Theo nghiên cứu của Lê Thị Quỳnh Anh trên đơn thuốc ngoại trú năm
2014 tại Bệnh viện Nội tiết Trung ương cho thấy có tới 21,8% số đơn có
tương tác thuốc, 1% số DDI có mức độ nghiêm trọng [6]. Kết quả nghiên
cứu tại Bệnh viện Đa khoa Hà Đông cho thấy tỷ lệ tương tác gặp trong đơn
thuốc xuất viện và đơn thuốc điều trị ngoại trú tương đối cao (17,8% số đơn
có tương tác, trung bình có 0,25 tương tác/đơn), trong đó số tương tác có ý
nghĩa lâm sàng (mức độ nghiêm trọng) chiếm tỷ lệ 2,9% [17]; kết quả đánh
giá tại Bệnh viện Tâm thần Trung ương cũng cho kết quả rất cao: 60,6% đơn
có tương tác thuốc và số DDI mức độ nghiêm trọng chiếm 12,9% [13].
Trong khi đó nghiên cứu tại một số bệnh viện khác cho kết quả thấp hơn:
6,9% tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 [8] và 7,8% tại Bệnh viện Nhi
trung ương [13].
Kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn tại bệnh viện đa khoa Hà
Đông chứng minh mối tương quan giữa số thuốc và số tương tác xuất hiện
trong đơn (p<0,001) khi tăng số lượng thuốc trong đơn lên 1 thuốc thì khả
năng gặp tương tác thuốc sẽ tăng tương ứng là 0,19; tuổi người bệnh có ảnh

hường đến khả năng xuất hiện DDI trong đơn, người bệnh cao tuổi khả năng
gặp tương tác cao hơn 3,3 lần so với nhóm người bệnh khác [16].
Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Trung ương cũng cho kết quả nguy cơ gặp
tương tác thuốc tăng lên cùng với số thuốc sử dụng, tăng 1 thuốc trong đơn thì
khả năng xuất hiện DDI tăng lên 1,3 lần.

13


Bảng 1.1. Một số nghiên cứu đánh giá hoạt động kê đơn thuốc ngoại trú tại một số BV tại Việt Nam
Nghiên cứu

Thời gian
công bố

Phân tích thực trạng sử dụng
thuốc tại bệnh viện nội tiết

Lê Thị
2015

Thanh Hóa năm 2014 [15]

viện phụ sản Thanh Hóa

Thuận
Nguyên

Nghiên cứu hoạt động giám
sát sử dụng thuốc tại bệnh

Tác giả

Bùi Thị
2014

Cẩm
Nhung

năm 2012 [14]
Phân tích thực trạng kê đơn
2016

Long, tỉnh Bình Phước năm

nghiên cứu

Bệnh viện nội
tiết Thanh Hóa

2014

Mô tả cắt ngang

Bệnh viện phụ
sản Thanh Hóa

Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: 39,0%

Mô tả cắt ngang

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 84,0%
Tỷ lệ đơn có Vitamin: 57%
Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: 0%

đa

Trung

tỉnh

Thủy

Tỷ lệ đơn có Vitamin: 4,6%
Số thuốc trung bình/đơn: 2,9

Phước

Lê Thị Thu

Những kết quả chính
Số thuốc trung bình/đơn: 4,5

Số thuốc trung bình/đơn: 2,85

khoa
Long,
Bình

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 58,7%

Mô tả hồi cứu

Phước

Khảo sát thực trạng sử dụng
Phù Ninh năm 2012 [21]

nghiên cứu

Đỗ Quang

2014 [22]

thuốc tại bệnh viện đa khoa

Phương pháp

BV

thuốc trong điều trị ngoại trú
tại bệnh viện đa khoa Phước

Địa điểm

Tỷ lệ đơn có Vitamin: 16,9%
Chi phí trung bình một đơn thuốc là:
168.226 đ.

Bệnh viện đa
khoa Phù Ninh- Mô tả hồi cứu

Phú Thọ

14

Số thuốc trung bình/đơn: 3,6
Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 48,5%
Tỷ lệ đơn có Vitamin: 32,0%
Chi phí TB 1 đơn thuốc: 234.923 đ.


Nghiên cứu

Thời gian
công bố

Tác giả

Khảo sát thực trạng kê đơn

Phương pháp

nghiên cứu

nghiên cứu

2014

Quân Dân y kết hợp Trường

Hà

Thị dân y kết hợp

Thanh Tú

trường sỹ quan

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 53,25%
Mô tả hồi cứu

Tỷ lệ đơn có Vitamin: 74,0%
Chi phí trung bình một đơn thuốc là:

lục quân II

SQLQII năm 2013 [17]

Những kết quả chính
Số thuốc trung bình/đơn: 3,88

Bệnh xá quân

thuốc đối với bệnh nhân
BHYT ngoại trú tại Bệnh xá

Địa điểm

17.531 đồng
Số thuốc trung bình/ đơn: 3,99

Đánh giá việc thực hiện quy
chế kê đơn thuốc ngoại trú
tại Bệnh viện Trung ương

2015

Đỗ Thành
Đức

Quân đội 108 năm 2015 [8]

Bệnh

viện

Trung

ương

Quân đội 108

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 32,5%
Phương

pháp Tỷ lệ đơn có Vitamin: 30,5%

mô tả cắt ngang

Chi phí trung bình một đơn thuốc là:
182.285 đồng

Tỷ lệ đơn có thuốc tiêm: 0,5%

Khảo sát tình hình kê đơn sử
dụng thuốc ngoại trú tại
bệnh viện bạch Mai năm

Số thuốc trung bình/đơn: 4,2
2012

Trần Nhân Bệnh viện Bạch

Tỷ lệ đơn có kháng sinh: 20,5

Thắng

Tỷ lệ đơn có Vitamin: 19,2%

Mai

2011 [18]

15


Bảng 1.2. Một số nghiên cứu về tương tác thuốc trong đơn ngoại trú
Nghiên cứu

Năm
công bố

Phân tích hoạt động kê đơn
thuốc tại bệnh viện nội tiết

Tác giả
Lê

2015

Trung ương năm 2014. [6]

thị

Quỳnh
Anh

Đối tượng nghiên

Cỡ

cứu

mẫu

Đơn thuốc ngoại
trú

Tỷ lệ %
Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc 21,5%. Trong đó

400

1,0% tương tác thuốc là tương tác ở mức độ
nghiêm trọng.

Khảo sát thực trạng tương tác
thuốc điều trị rối loạn tâm
thần trên người bệnh ngoại

Nguyễn
2015

trú tại bệnh viện tâm thần

Thị

Đơn thuốc ngoại

Thu trú tại nhà thuốc

Hiền

Có 362 đơn thuốc (60,6%) phát hiện có DDI,
597

trong đó số đơn có DDI mức độ nghiêm trọng

BV

chiếm 12,9% ; mức độ trung bình chiếm 53,1%.

Đơn thuốc ngoại

Số đơn có tương tác thuốc là 281 (7,8%), số đơn

TW. [12]
Khảo sát tình hình tương tác
thuốc trên đơn ngoại trú tại

2015

BV Nhi TW. [13]
Đánh giá tương tác thuốc bất
lợi trong đơn thuốc điều trị
ngoại trú tại bệnh viện đa
khoa Hà Đông. [16]

Nguyễn
Thị Ngọc

Nguyễn
2011

Thanh
Sơn

trú tại khoa khám 3590 có DDI mức độ nghiêm trọng là 0,7%, mức độ
bệnh

trung bình là 4,1%.

Đơn thuốc điều trị
ngoại trú và đơn
thuốc xuất viện tại
nhà thuốc BV

16

Tỷ lệ đơn có tương tác 17,8%, trung bình có
1502 0,25 tương tác/đơn.
Số tương tác có ý nghĩa lâm sàng tỷ lệ 2,9%.


1.5. Giới thiệu về Bệnh viện đa khoa huyện Diễn Châu
1.5.1. Quá trình thành lập
Năm 1953, bênh xá Diễn - Yên - Quỳnh được thành lập đóng tại xã Diễn
Tháp, huyện Diễn Châu. Đầu năm 1959, bệnh xá Diễn - Yên - Quỳnh được
tách làm 3 bệnh xá: Bệnh xá Quỳnh Lưu, Bệnh xá Yên Thành và Bệnh xá
Diễn Châu. Năm 1967, Bệnh xá Diễn Châu được nâng cấp thành Bệnh viện
Diễn Châu với quy mô 70 giường bệnh. Trong những năm chiến tranh để bảo
toàn lực lượng, phục vụ kịp thời sức khoẻ nhân dân và cấp cứu thương binh,
bệnh viện đã phải sơ tán đến nhiều nơi trong địa bàn huyện Diễn Châu như
Diễn Tân, Diễn Thắng, Diễn Xuân … Năm 1973, Bệnh viện Diễn Châu được
chuyển về xã Diễn Phúc và phát triển cho đến bây giờ. Trong quá trình xây
dựng và phát triển bệnh viện đã nhận được 02 Huân chương Lao động Hạng
Nhì, 01 Cờ thưởng luân lưu do Hội đồng Bộ trưởng tặng, 05 Cờ thi đua của
Bộ Y tế và Tổng Liên đoàn Lao động Việt Nam, nhiều bằng khen, giấy khen,
nhiều năm là bệnh viện xuất sắc toàn diện...
1.5.2. Cơ cấu nhân lực
Stt
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

Trình độ cán bộ
Bác sĩ chuyên khoa II
Bác sĩ chuyên khoa I
Th.S bác sĩ
Bác sĩ
Dược sĩ đại học
Y sĩ
Điều dưỡng đại học, cao đẳng
KTV đại học, cao đẳng
Điều dưỡng, KTV, Nữ hs trung học
Dược sĩ trung học
Nữ hộ sinh đại học, cao đẳng
Cán bộ khác
Hộ lý
Tổng số

17

Số lượng
3
13
01
30
3
12
28
2
103
13
6
27
12
237

Tỷ lệ %
1,3
5,5
0,4
12,7
1,3
5,1
11,8
0,8
43,5
5,5
2,5
11,4

5,1
100,0