Lê hữu thà 1

Họ và tên: LÊ HỮU THÀ
MSSV: 1253010057
Lớp: Đại học y khóa V
Khoa: Sản

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.HÀNH CHÍNH
1.Họ và tên: ĐỖ THỊ THỦY
2.Tuổi: 29
3.Dân tộc: Kinh
4.Nghề nghiệp: Kế toán
5.Địa chỉ: ấp 5, phường An Phước, Huyện Long Thành, Tỉnh Đồng Nai
6.Người thân liên hệ: Lê Văn Long (chồng) sđt....
7.Nhập viện lúc 14 giờ 54 phút ngày 9/9/2016
II.LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau trằn bụng / lúc thai 39 tuần 5 ngày ngày thứ I
III.BỆNH SỬ
1.Qúa trình thai kỳ
Sản phụ mang thai 39 tuần 5 ngày
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám định kỳ tại phòng khám tư
Đã viêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai
Diễn tiến thai kỳ không bất thường, sản phụ tăng 10kg trong suôt thai kỳ
Cách nhập viện 5 giờ sản phụ đau trằn bụng dưới từng cơn, đau ngày càng tăng nên được
người nhà đưa vào Bênh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
Da niêm mạc mắt hồng
Không phù, không sốt
Đau trằn bụng dưới
Mạch:80 l/p
HA: 110/70mmHg
T=370C

Nhịp thở:20l/p
Cân nặng: 48 kg
Chiều cao: 152 cm
Bề cao tử cung: 30cm
Vòng bụng: 88cm
Ngôi đầu, thế trái.
Hình dạng tử cung: Hình trứng
Vú : Bình thường
Âm hộ: Bình thường
Âm đạo: Bình thường
Tầng sinh môn: giãn Cổ tử cung : 1cm
Phần phụ : bình thường
Tim thai: 145 l/p
Cơn co tử cung: thưa
Ối còn , ối dẹt


Độ lọt: cao
Sản phụ được chỉ định siêu âm, xét nghiệm kết quả:
CTM, SHM: không bất thường
Siêu âm: buồng tử cung có 1 thai
Nhóm máu B, Rh+
Đông máu : không bất thường
2.Theo dõi buồng sanh
Sản phụ vào buồng sanh lúc 13g10 ngày 10/9/2016
Chẩn đoán: Chuyển dạ ngưng tiến triển
Xử trí: mổ lấy thai
Phương pháp vô cảm: tê tủy sống
Trình tự phẫu thuật
Tê tủy sống, nằm ngửa

Mổ đường pfannenstiel
Rạch ngang đoạn dưới tử cung
Một bé trai, cân nặng 3300g
Apgar 1 phút 7 điểm, 5 phút 9 điểm
Bóc nhau, Lau buồng tử cung
Khâu cơ tử cung 1 lớp
Phủ phúc mạc
Lau bụng, 2 phần phụ không u
Đóng bụng 4 lớp.
3.Diễn tiến sau sanh
Ngày 10/9/2016 19g30
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, niêm hồng, vết mổ khô, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, huyết âm
đạo đỏ sẫm, tiểu qua sonde # 200m vàng trong, 2 chân còn tê, sinh hiệu ổn
Ngày 11/9/2016 8g
Bệnh tỉnh,tiếp xúc được, bụng mềm, vết mổ khô, sản dịch rỉ rã, tự tiểu được
Bé hồng hào, khóc to
Ngày 12/9/2016 8g
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, bụng mềm, tử cung co hồi tốt, sản dịch rỉ rã.
Bé hồng hào, khóc to
IV.Tiền Sử
1.Bản Thân
Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
Không dị ứng thuốc
2.Gia đình
Chưa ghi nhận bất thường
3.Phụ khoa
Bắt đầu thấy kinh năm 13 tuổi
Tính chất kinh nguyệt: đỏ sậm
Chu kỳ 30 ngày
Số ngày hành kinh 3-4 ngày

Lượng kinh: vừa
Lấy chồng năm 28 tuổi
Không có bệnh lý phụ khoa


Kế hoạch hóa gia đình: không
4.Sản khoa
PARA 0000
V.KHÁM LÂM SÀNG
Lúc 14h ngày 12/9/2016. Hậu phẫu ngày thứ 2
1.Tình trạng mẹ
1.1.Tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc được
Thể trạng trung bình (BMI: 20,8)
Niêm hồng
Không phù, không xuất huyết
Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
Sinh hiệu
Mạch: 80l/p
Nhiệt độ: 37.5
HA: 110/70 mmHg
Nhịp thở: 20l/ph
Sp02 98%
1.2.Khám tim
Lồng ngực cân đối
Không ổ đập bất thường, không rung miu
T1, T2 rõ, đều, tần số 80l/p
Không âm thổi
1.3.Khám phổi
LỒng ngực di động đều theo nhịp thở

Rung thanh đều 2 bên
Không rale, rì ràng phế nang êm dịu 2 bên
1.4.Khám bụng và chuyên khoa
Bụng mềm, không cầu bàng quang, đi động đều theo nhịp thở
Tử cung : đáy trên rốn, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú : 2 vú căng, không đau, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
Vết mổ khô, không rỉ dịch, còn đau ít
1.5.Khám các cơ quan khác
Chưa ghi nhận bất thường
2.Tình trạng bé
Tổng trạng trung bình
Cao 50cm, vòng đầu 36cm
Không dị tật bẩm sinh
Tiểu được vào ngày đầu
Bú được, khóc to
Nhịp đều
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô
VI.TÓM TẮT BỆNH ÁN
Sản phụ 29 tuổi, para 0000, vào viện vì lý do mang thai 39 tuần 5 ngày và đau trằn bụng
dưới.


Sản phụ được chẩn đoán : chuyển dạ ngưng tiến triển do đầu qua không hoàn toàn, được xử
trí : Mổ lấy thai với phương pháp vô cảm : tê tủy sống vào lúc 13g10 ngày 3/4/2016
Những ngày hậu sản đầu diễn tiến tốt. Hậu sản ngày thứ 2, khám thấy :
Sản phụ :
Tổng trạng khá
Niêm mạc hồng

Sinh hiệu ổn
Bụng mềm
Tử cung co hồi tốt
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú : 2 vú lên sữa, chảy thông
Vết mổ khô, không sưng viêm, còn đau ít
Bé
Da niêm hồng
Khóc to
Bú tốt
Rốn khô
Kết luận: hậu sản ngày thứ 2 diễn tiến tốt
VII. CHẨN ĐOÁN
Mổ lấy thai do chuyển dạ ngưng tiến chuyển
VIII.HƯỚNG XỬ TRÍ TIẾP THEO
1.Thuốc: Voltaren, Dentamicin
2.Theo dõi
Sản phụ:
Sinh hiệu
Tình trạng bụng: Vết mổ, sự co hồi tử cung, phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sản dịch: số lượng, màu sắc, mùi, tính chất.
Sự căng sữa và tiết sữa
Bé
Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
Bú và tiểu tiện
Rốn: phát hiện nhiễm trùng
3.Chăm sóc
Sản phụ
Vệ sinh âm hộ và vết mổ
Cho xuất viện khi tình trạng ổn, cắt chỉ ngày thứ 7

Bé:
Tắm bé
Chăm sóc rốn
IX. TIÊN LƯỢNG
1.Mẹ: tốt. Mẹ khoẻ, ăn uống được, không băng huyết hay nhiễm trùng
2.Bé: tốt. Bé bú tốt, tiêu tiểu bình thường, không vàng da, không dấu hiệu bất thường.
X.DỰ PHÒNG


Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ,
lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất
thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai...