LÊ võ NGỌC ân

Tên : Lê Võ Ngọc Ân
Lớp : Đh – Y K5
MSSV: 1253010109
Nhóm : 4
Điểm

Lời phê của giáo viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. Hành chính:
- Họ tên bệnh nhân : Lưu Ly Kỳ Duyên
- Địa chỉ : Tân An – Ninh Kiều – Cần Thơ
- Nghề nghiệp : Nội trợ
- Vào viện lúc 19h30 - 10/9/2016

Nữ 28 tuổi

II. Hỏi bệnh:
1. Lý do vào viện : con rạ thai 40 tuần, đau bụng tăng dần, ra dịch hồng âm
đạo
2. Bệnh sử :
Sản phụ mang thai lần 2, ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng 26/12/2015. Quản
lý thai nghén tại phòng khám BV Phụ Sản CT, tiêm phòng uốn ván 1 mũi vào
tháng thứ 7. Trong 3 tháng đầu thai kỳ, hay buồn nôn và nôn, đau đầu, các tháng
sau đó diễn biến không có gì bất thường. Sản phụ tăng 9kg. Cách đây 1 tuần bị sốt,
dùng thuốc (không nhớ rõ thuốc gì) sau 2 ngày thì hết sốt. Không gặp phải sang
chấn cơ học vào bụng.
Lúc 17h 10/9 thấy xuất hiện đau bụng thành cơn, tăng dần, kèm theo ra dịch
hồng âm đạo, lẫn nhày máu. Vào viện lúc 19h30, khám thấy :
- Mạch 80 l/phút, Huyết áp 130/60 mmHg
- Tử cung hình trứng, tư thế trung gian, BCTC 30cm. VB 93cm

- Ngôi đầu, thế trái, cổ tử cung mở 4cm, ối phồng, tim thai 120 l/phút, cơn co
tử cung tần số 3, trương lực cơ tử cung bình thường.


Theo dõi tới 21h15:
- Cơn co tử cung tần số 4, tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe
- Siêu âm : rau bám mặt trước tử cung, khối máu tụ sau bánh rau đường kính
>10mm, cử động thai (-), chỉ số ối (AFI) 28mm, ối đục.
- Bấm ối thấy nước ối đỏ máu.
Tiến hành phẫu thuật cấp cứu khẩn cấp lúc 21h30, vào ổ bụng thấy tử cung căng
cứng, có nhiều ổ nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung. Mổ ngang đoạn dưới tử
cung lấy ra 1 bé gái nặng 2700gr, đã chết, có khe hở môi, vòm miệng, dây rau xoắn
nhiều vòng, bánh rau có khối máu tụ lớn ở mặt sau. Nước ối đỏ máu, lẫn máu cục.
Ước tính lượng máu mất khoảng 1500ml. Tử cung co hồi tốt dưới tác dụng của
Oxytocin và kích thích cơ học, quyết định bảo tồn tử cung. Lau sạch ổ bụng, đóng
thành bụng 5 lớp.
Bệnh nhân về khoa lúc 23h. Hiện tại đã tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị.
3. Tiền sử :
a. Bản thân :
- Có kinh từ năm 14 tuổi, chu kỳ 30 ngày, số lượng vừa.
- Lấy chồng năm 23 tuổi, PARA 1030, lần mang thai đầu đẻ thường.
- Không mắc bệnh lý mạn tính khác.
b. Gia đình : không ai mắc bệnh lý di truyền, miễn dịch.
III. Khám bệnh :
1. Toàn thân
- Thể trạng trung bình. Cân nặng 53kg, cao 154 cm
- Không phù
- Da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh.
- Thân nhiệt 36,4 oC
- Hạch ngoại vi không sưng đau, tuyến giáp không sờ thấy.

2. Tuần hoàn :
- M 92 l/phút, Huyết áp 80/55 mmHg
- Mỏm tim đập ở ls V đường giữa đòn Trái, T1, T2 nghe rõ, chưa phát hiện tiếng
bệnh lý.
3. Hô hấp :
- Lồng ngực cân đối, tham gia nhịp thở tốt.
- Nhịp thở 19 lần/phút
- RRPN đều 2 bên phổi, chưa phát hiện tiếng bệnh lý.
4. Tiêu hóa:


- Bụng mềm, không u cục.
- Gan lách không sờ thấy
- Vết mổ đường Pfannenstiel dài 10cm, nề nhẹ, mép da khép tốt, nhìn thấy 2 đầu
chỉ, có ít dịch máu thấm băng.
5. Tiết niệu:
- 2 hố thận bình thường. Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)
- Sonde bàng quang đặt trước mổ chưa rút, nước tiểu số lượng 500 ml, màu vàng,
trong.
6. Thần kinh
- Tỉnh táo, chưa phát hiện tổn thương thần kinh khu trú.
7. Sản phụ khoa
- Tử cung co hồi trên khớp mu 13cm, chắc, ấn đau.
- Sản dịch màu đỏ thẫm, lẫn máu cục nhỏ.
- Phần phụ 2 bên không có gì bất thường.
- Sơ sinh đã chết, khe hở môi 1 bên độ IIIb, khe hở vòm miệng độ IIIa.
8. Cận lâm sàng
a. Công thức máu (sau mổ)
 HC 3,03 T/l
 HST 84g/l

 Hematocrit 0,297
 BC 31,8 G/l, N chiếm 95,9%
 TC 141 G/l
b. Sinh hóa
 Protein toàn phần 32g/l
 Albumin 20g/l
 GOT 19 U/l, GPT 10 U/l
 Protein niệu (+)
c. Miễn dịch
 Anti HIV (-)
 HbsAg (-)
 Rubella IgG (+)
IV. Kết luận:
1. Tóm tắt bệnh án:
- Sản phụ 28 tuổi, mang thai lần 2, được quản lý thai nghén đầy đủ. Vào viện
lúc 19h30 ngày 10/9/2016 với lý do đau bụng tăng dần, ra dịch hồng âm đạo. Qua
thăm khám phát hiện thấy :


- Thai 40 tuần, ngôi đầu, thế trái.
- Hội chứng chuyển dạ : đau bụng thành cơn, tăng dần, ra dịch hồng âm đạo. Cổ
tử cung mở 4cm, ối phồng, CCTC tần số 3-4, tim thai (+) 120 ck/phút (lúc vào
viện).
- Hội chứng chảy máu trong : da xanh, niêm mạc nhợt, chân tay lạnh, HC 3,03
T/l, HST 84g/l.
- Phong huyết tử cung – rau : tử cung tăng trương lực, tim thai mờ, khó nghe.
Siêu âm có khối máu tụ sau bánh rau đường kính >10mm, cử động thai (-), nước ối
đục. Bấm ối thấy nước ối đỏ máu. Mở ổ bụng thấy tử cung căng cứng, có nhiều ổ
nhồi máu nhỏ rải rác khắp thân tử cung,bánh rau có khối máu tụ lớn ở mặt sau.
- Được mổ cấp cứu lúc 21h30. Mổ ngang đoạn dưới tử cung lấy ra 1 bé gái nặng

2700gr, đã chết, sứt môi, xẻ vòm họng, dây rau xoắn nhiều vòng. Ước tính lượng
máu mất khoảng 1500ml. Tử cung co hồi tốt dưới tác dụng của Oxytocin và kích
thích cơ học, quyết định bảo tồn tử cung. Lau sạch ổ bụng, đóng thành bụng.
- Hiện tại đã tỉnh táo, cảm giác đau tức vùng hạ vị, M 92 l/phút, Huyết áp 80/55
mmHg.
- Rubella IgG (+)
2. Chẩn đoán :
- Con ra thai 40 tuần, rau bong non mức độ nặng, phẫu thuật ngang đoạn dưới tử
cung lấy thai, bảo tồn tử cung giờ thứ nhất.
- Thai chết, dị dạng khe hở môi, khe hở vòm miệng, nghi do mẹ nhiễm Rubella.
3. Tiên lượng : nặng, khả năng chảy máu sau mổ cao.
4. Hướng xử trí:
- Theo dõi :
+ M, huyết áp 30 l/p
+ Sản dịch
+ Tình trạng co hồi tử cung
+ Nước tiểu qua sonde
- Bất động tuyệt đối. Xoa bóp để tử cung co hồi tốt.
- Cho làm xét nghiệm đông chảy máu toàn bộ, chức năng thận, chức năng gan.
- Truyền máu, truyền dịch, dùng thuốc cầm máu, oxytocin, kháng sinh, giảm đau.