Nguyễn châu minh thư

TRƯỜNG ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y

Họ và tên: Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339

Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN SẢN KHOA
A.
−
−
−
−
−
−

PHẦN HÀNH CHÁNH
Họ và tên bệnh nhân: NGUYỄN THỊ TUYẾT LAN
Giới tính: Nữ;
T̉i: 41 (Năm sinh: 1975);
Dân tộc: Kinh
Nghề nghiệp: Giáo viên
Địa chỉ: phường An Khánh, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
Ngày vào viện: 12 giờ ngày 08/09/2016
Họ tên, số điện thoại người nhà khi cần liên lạc: chồng Nguyễn Văn Tiến
(SĐT: 0918367420)

B. PHẦN CHUN MƠN

I.
Lí do vào viện: Đau đầu kèm đau trằn bụng dưới/Thai 31 tuần
II.
Tiền sử:
1. Bản thân:
a. Nội khoa:

Khơng ghi nhận bệnh lí nội khoa như đái tháo đường, tăng huyết áp, bệnh lí tuyến
giáp, bệnh tim mạch.
b. Ngoại khoa:

Có sẹo mỗ cũ
c. Phụ khoa:
- Bắt đầu hành kinh năm 14 tuổi, chu kì đều 28 ngày, thời gian hành kinh 3-5

ngày, lượng máu kinh 2 ngày đầu thấm ướt 3 băng vệ sinh lớn, những ngày sau
thấm 2 băng vệ sinh lớn, tính chất máu đỏ sẫm, lỗng, có lợn cợn niêm mạc
bong tróc, thường khơng đau bụng.
1


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV:1253010339
-

Không ghi nhận bệnh lí phụ khoa như rong kinh, rong huyết, viêm nhiễm âm

đạo.
d. Phương pháp kế hoạch hóa gia đình
Không áp dụng

e.
-

Sản khoa:
Lấy chồng năm 38 tuổi (2013)
PARA: 0121
Đặc điểm những lần mang thai trước:
+ Lần mang thai đầu tiên (2014): Mổ lấy thai do tăng huyết áp thai kì (phát
hiện lúc thai 34 tuần), thai nhi nam 37 tuần, nặng 2800g. Không có băng huyết
sau sinh.
+ Lần mang thai thứ hai: Thai ngưng phát triển lúc 8 tuần, khám bác sĩ tư và
được dùng thuốc phá thai nội khoa.
+ Lần mang thai thứ ba: Sẩy thai tự nhiên, thai 8 tuần.

- Kinh chót: 03/02/2016
- Dự sanh: 10/11/2016
2. Gia đình:

Không ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di truyền, truyền nhiễm.
Bệnh sử:

III.

Sản phụ mang thai lần 4, thai 31 tuần, dự sanh 10/11/2016
-

Tam cá nguyệt thứ nhất: sản phụ có các triệu chứng nghén như mệt mỏi, buồn
nôn, bắt đầu khám thai lần đầu lúc thai 9 tuần, sau đó khám thai định kì mỗi 3

-

tháng, có làm các xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại bác sĩ tư.
Tam cá nguyệt thứ hai: bắt đầu cảm thấy thai máy vào tuần thứ 17, đã tiêm 1
mũi VAT. Tuần thứ 21, sản phụ thấy đau đầu, chóng mặt nên đi khám phòng
mạch bác sĩ tư. Tại đây bệnh nhân được ghi nhận huyết áp 150/90 mmHg, được

-

cho thuốc uống hạ áp và sau đó không điều trị thêm.
Tam cá nguyệt thứ ba: sản phụ thấy phù 2 chân vào tuần thứ 30, ngoài ra còn

-

có triệu chứng đau đầu, chóng mặt.
Trong suốt quá trình mang thai tới khi nhập viện, sản phụ có bổ sung sắt và
canxi theo hướng dẫn và tăng 8 kg.

2


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV:1253010339

Cùng ngày nhập viện, sản phụ cảm thấy đau đầu, chóng mặt, tình trang phù 2
chân không giảm, kèm đau trằn vùng hạ vị. Sản phụ không xử trí gì thêm mà nhập
viện bệnh viện phụ sản Cần Thơ
Tình trạng lúc nhập viện:
+

Dấu hiệu sinh tồn:

Mạch: 99 lần/phút
Nhiệt độ: 37OC
Huyết áp: 160/110 mmHg
Nhịp thở: 20 lần/phút

+
+
+
+
+

Cân nặng: 58kg, chiều cao: 150cm
Bề cao tử cung: 32cm; Vòng bụng: 102cm
Tử cung hình trứng, trục dọc. Cơn co tử cung thưa. Cổ tử cung đóng kín.
Tim thai: 135 lần/phút. Ngôi thai cao. Ối còn.
Đường kính mỏm nhô - hạ vệ 12cm.

+ Bệnh nhân chóng mặt, nhức đầu, đau trằn vùng hạ vị.
+ Da niêm hồng, phù hai chân.
+ Tim đều, phổi trong.
+ Chẩn đoán tại cấp cứu: Thai 31 tuần, chưa chuyển dạ, theo dõi tiền sản giật.

Diễn tiến bệnh phòng:
+ 08/09/2016: Sản phụ tỉnh, da niêm hồng, huyết áp: 160/110 mmHg, tim đều,
phổi trong.
+ 09/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 110/80 mmHg, không có cơn gò, ối
còn.
+ 10/09/2016: Sản phụ tỉnh, không đau đầu, không mờ mắt, huyết áp: 110/70
mmHg, tim thai 140 lần/phút, âm đạo sạch.

+ 11/09/2016: Sản phụ tỉnh, đau đầu, huyết áp: 150/70 mmHg, tim thai 145
lần/phút, không có cơn gò, âm đạo không dịch, không ra huyết.
IV.

Khám lâm sàng: lúc 7 giờ ngày 12/09/2016
1. Khám toàn trạng:
- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng trung bình, chiều cao: 150cm, cân nặng: 58kg
- Da niêm hồng
3


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV:1253010339

- Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
- Lông, tóc, móng phát triển bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn: HA 120/70 mmHg, T 0:370C, mạch 90 lần/phút, nhịp thở 18
lần/phút
2. Khám chuyên khoa:
a. Khám vú:

Hai vú cân đối không, quầng vú phát triển. Núm vú không tụt, không chảy sữa
non, không có sang thương, không sẹo mổ.
b. Khám bụng

- Nhìn:
+ Thành bụng chắc, có vết da thâm đường giữa bụng, vết nứt rải rác màu trắng, có

sẹo mổ lấy thai cũ.
+ Tử cung hình trứng, trục dọc.
- Sờ: Thủ thuật Leopold:
+ Thủ thuật 1: mông
+ Thủ thuật 2: lưng bên trái
+ Thủ thuật 3: đầu
+ Thủ thuật 4: cao
+ Không có cơn gò.
→ Kết luận: ngôi đầu, thế trái, ngôi thai cao.
-

Đo:

+ Bề cao tử cung: 32cm
+ Vòng bụng: 102cm
-

Nghe: Nghe được 1 ổ tim thai ở ¼ dưới rốn trái, 140 lần/phút, đều, rõ.

c. Khám bộ phận sinh dục ngoài
-

Niêm mạc vùng hội âm không tấy đỏ

-

Lông trên vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ không dày
Da vùng âm hộ sẫm hơn da các vùng khác trên cơ thể
4

Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV:1253010339

-

Tầng sinh môn chắc, không có abcess hay lỗ dò.
d. Khám âm đạo:
Âm đạo: mềm, trơn láng, không chít hẹp.
Tử cung: trung gian, mật độ trung bình. Cổ tử cung: mềm, đóng.

-

Ối chưa vỡ.

-

Khung chậu trong:

-

+ Eo trên: sờ không quá ½ gờ vô danh, không sờ chạm mỏm nhô, đường kính
mỏm nhô – hạ vệ 12cm.
+ Eo giữa: 2 gai hông tù.
+ Eo dưới: góc vòm vệ tù.
→ Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
3. Khám tim:
-

Nhìn: lồng ngực cân đối, không có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức

Sờ: mỏm tim nằm ở liên sườn 5, đường trung đòn trái, không có rung miu, Hartzer
âm tính
Gõ: diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
Nghe: Tim đều, tần số: 96 lần/phút; T1, T2 rõ, không có âm thổi
4. Khám phổi:
Nhìn: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không có dấu hiệu khó thở
Sờ: rung thanh đều 2 bên
Gõ: gõ trong 2 phổi
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường; không rale bệnh lí
5. Khám thận – tiết niệu
Nhìn: vùng hông lưng không sưng hay bầm tím, không u, không sẹo mổ cũ
Sờ: các điểm niệu quản không đau.
6. Khám thần kinh – cơ – xương – khớp:
Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
Cơ không teo, khớp không biến dạng
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
V.
Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 41 tuổi, con lần 2, thai 31 tuần, vào viện vì đau đầu kèm đau trằn vùng hạ vị,
qua hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng ghi nhận:
-

PARA: 0121
Dự sinh: 10/11/2016
Tiêm VAT 1 mũi, có sàng lọc trước sinh.
Triệu chứng cơ năng: đau đầu, chóng mặt, đau trằn vùng hạ vị.
Triệu chứng thực thể:
+ Huyết áp lúc nhập viện ngày 08/09/2016 và ngày 11/09/2016 lần lượt là
160/110 mmHg và 150/70 mmHg.

5


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV:1253010339

VI.

+ Phù 2 chi dưới, phù trắng, mềm, ấn lõm, không đau
+ Bụng có sẹo mổ lấy thai cũ.
+ Leopold: ngôi đầu, thế trái, ngôi cao.
+ Không có cơn gò.
+ Tim thai: 140 lần/phút, đều, rõ.
+ Cổ tử cung trung gian, mật độ trung bình, đóng kín.
+ Ối chưa vỡ.
+ Khung chậu bình thường trên lâm sàng.
Tiền sử: tăng huyết áp thai kì lần mang thai đầu tiên.
Chẩn đoán sơ bộ:

Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngôi đầu, thế trái, ngôi cao, chưa chuyển dạ.
VII.

Cận lâm sàng đã có kết quả:
1. Công thức máu:
Hồng cầu: 4,3 x 1012/l

Tiếu cầu: 153 x 109/l

Huyết sắc tố: 109 g/l (↓)
Bạch cầu: 14,3 x 109/l (↑)

Đoạn trung tính: 72,2 %
Hct: 0,35 l/l

Đoạn ưa acid: 1,4 %

MCV: 82 fl

Đoạn ưa base: 0,6 %

MCH: 25 pg

Mono: 7 %

MCHC: 310 g/l (↓)

Lympho: 18,9 %

2. Đông cầm máu:

PTs: 12,5
APTT: 30,5
Fibrinogen: 3,6
3. Nhóm máu: B, Rh (+)
4. Sinh hóa máu:

Ure: 3 mmol/l

HbsAg: 0,85

Glucose: 3,4 mmol/l (↓)

HIV: 0,22

Creatinin: 47 μmol/l (↓)

FT3: 2,33

AST: 50 (↑)

FT4: 0,89

ALT: 39

TSH: 2,08

6


5. Nước tiểu thường qui cơ bản:
6. Tỉ trọng: 1,015
7. pH: 7
8. Bạch cầu: 15 (↑)
9. Hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin âm tính
10. Urobilinogen: 3,5 μmol/l
11.
-

Siêu âm sản khoa
Số lượng thai: 1, ngôi đầu, tim thai đều 137 lần/phút
BPV: 87 mm; FL: 60 mm; AC: 293 mm

Nhau bám mặt trước nhóm I
Độ trưởng thành II
Ối kém thuần trạng, API=21cm
Ước lương cân nặng: 2250g
Động mạch não: RI=0,83 ; S/D=2,05
Động mạch rốn: RI=0,56 ; S/D=2,7
Kết luận: 1 thai sống trong tử cung 31 tuần, ngôi đầu, các số đo sinh học lớn

hơn BPV thứ 90 so với tuổi thai, dư ối.
12. ECG: nhịp xoang 99 lần/phút, trục trung gian
VIII.
Chần đoán xác định
13. Tiền sản giật nặng/Thai lần 4, 31 tuần, ngôi đầu, thế trái, ngôi cao, chưa chuyển

dạ, đa ối.
Hướng điều trị:

IX.

14. - Mẹ: Kiểm soát huyết áp, dự phòng co giật, kiểm soát đường huyết, theo dõi

Hct, tiểu cầu, glucose máu, chức năng gan, thận.
15. - Thai: Kích thích trưởng thành phổi, siêu âm thường xuyên để xem tiến triển

của thai. Mổ lấy thai.
X.

Tiên lượng:

1. Tiên lượng gần: dè dặt

16. Sản phụ 41 tuổi, mang thai lần 4. Có tiền sử tăng huyết áp thai kì và chưa kiểm

soát tốt huyết áp. Sản phụ đau đầu, chóng mặt và phù 2 chi dưới. Thai nhi có đa
ối.
2. Tiên lương xa: dè dặt


17. Chưa có dấu hiệu chuyển dạ nhưng mẹ có triệu chứng của tiền sản giật nặng,

cần theo dõi sát cho đến sau sinh, kiểm soát huyết áp để tránh trở thành tăng
huyết áp mạn tính, đề phòng sản giật, hội chứng Hellp.
18. VIII. Dự phòng
19. - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.
20. - Theo dõi các biến chứng có thể xảy ra để có hướng xử trí phù hợp.
21. - Có phòng hồi sức cho mẹ và con.
22. - Theo dõi băng huyết sau sinh.
23. - Tư vấn các biện pháp tránh thai và điều trị huyết áp sau sinh.

24.
25.