nguyễn khương duy 2

Trường: ĐH Võ Trường Toản

Nhận xét của giảng viên

Họ và tên: Nguyễn Khương Duy
Lớp : ĐH Y K5
MSSV: 1253010023
Nhóm BV ĐH Võ Trường Toản
BỆNH ÁN SẢN KHOA
I.

HÀNH CHÍNH
Họ và tên: NGUYỄN THỊ HOA

Tuổi: 35

Giới tính: Nữ

Nghề nghiệp: Công nhân viên chức
Địa chỉ: Trung Nhứt – Thốt Nốt – TP. Cần Thơ
Liên hệ: mẹ, SDT 0918457345
Vào viện lúc 11 giờ 30 ngày 06/9/2016
II.

CHUYÊN MÔN
1. Lí do vào viện: Chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần
2. Bệnh sử:
Sản phụ mang thai lần 2, thai 32 tuần, dự sanh ngày 22/12/2016. Kỳ kinh cuối là

ngày 15/03/2016.
Tam cá nguyệt 1: sản phụ có triệu chứng nôn, thai nghén. Huyết áp nằm trong giới

hạn bình thường (120/60 mmHg).
Tam cá nguyệt 2: sản phụ có tiêm uốn ván 01 mũi, thai máy lúc khoảng 16 tuần, có
sử dụng thêm sắt và calcium.
Tam cá nguyệt 3: sản phụ tăng 05kg (từ 46kg đến 51kg).
Trong suốt thời kỳ mang thai, sản phụ không bị cảm cúm, không tiểu buốt, tiểu rát,
khám thai 01 lần ở tam cá nguyệt 2, uống sắt và calcium định kỳ theo chỉ dẫn của trung
tâm y tế huyện.
Lúc thai được 17 tuần, sản phụ thấy cảm chóng mặt, nhức đầu, 2 chi dưới phù nhẹ.
Đi khám thai tại bác sỹ tư thì phát hiện tăng huyết áp (150/90 mmHg) và được bác sĩ
cho thuốc về nhà uống (không rõ loại). Cho đến ngày nhập viện đã dừng thuốc.

1


Cùng ngày nhập viện, sản phụ thấy chóng mặt, nhức đầu, đau âm ỉ vùng thượng vị, 2
chi dưới phù ngày càng tăng, không giảm khi nghỉ hay kê cao chân nên được người nhà
đưa đi nhập viện tại bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc nhập viện
Sản phụ chóng mặt, nhức đầu.
Đau âm ỉ vùng thượng vị.
Phù toàn thân.
Dấu hiệu sinh tồn lúc nhập viện:
Mạch: 98 lần/phút
Huyết áp: 160/100 mmHg
0
Nhiệt độ: 37,5 C
Nhịp thở: 22 lần/phút
Tình trạng hiện tại
Sản phụ nhức đầu, chóng mặt nhiều.
Đau nhiều vùng thượng vị, đau không giảm.

Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (khoảng 100ml trong 2 giờ)
Phù toàn thân.
3. Tiền sử
3.1.

Bản thân
- Nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
- Ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
- Phụ khoa: bắt đầu có kinh nguyệt ngiamr4 tuổi, màu đỏ sậm, lượng khoảng 300 ml
( thấm ướt 3 băng vệ sinh loại nhỏ). Chu kỳ 28 ngày, số ngày có kinh là 3-4 ngày.
Chưa ghi nhận các bệnh lý phụ khoa nào.
- Sản khoa: Lấy chồng năm 25 tuổi. PARA 1001 (Sanh mổ, bé trai đủ tháng, nặng
3500g, không có ghi nhận tai biến xảy ra).
.Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lý

3.2

mạn tính hay dị ứng liên quan.
4. Khám lâm sàng: lúc 16 giờ 00 ngày 06/9/2016
4.1 Tổng trạng
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc

Dấu hiệu sinh tồn lúc khám
Da niêm hồng nhạt, không Mạch
: 88 lần/phút
Phù toàn thân, phù Huyết áp
: 150/100 mmHg
Tuyến giáp không to.
Nhiệt độ : 37,50C
Hạch ngoại vi sờ không Nhịp thở

4.2 Khám sản

tốt.
xuất huyết dưới da.
mềm.

: 22 lần/phú

chạm.

BMI: 19

khoa

Tử cung hình trứng, trục dọc. Bề cao tử cung: 26cm. Vòng bụng: 90cm.
Có 01 vết sẹo mổ lấy thai cũ dài khoảng 15cm nằm ngang vùng dưới rốn.
Khám leopold:
2


-

Thủ thuật 1: mông nằm trên đáy tử cung
Thủ thuật 2: lưng nằm bên (T)
Thủ thuật 3: đầu nằm bên dưới
Thủ thuật 4: chưa lọt

Tim thai nghe được ở ¼ dưới rốn (T), nhịp tim 145 lần/phút, nhịp đều, rõ.
Vú quầng đen, các hạt Montgomery chưa nổi rõ
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc.

4.3Khám tim
Mỏm tim nằm ở khoang liên sườn IV, V trên đường trung đòn (T).
Không có rung miu, Hartzer âm tính.
Diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường.
Nhịp tim đều, nghe T1, T2 rõ, tần số 86 lần/phút. Không âm thổi bất thường.
4.4Khám phổi
Lồng ngực cân đối, khoang liên sườn dãn đều, di động theo nhịp thở. Không co kéo cơ
hô hấp phụ. Không có tím đầu chi, quanh môi, dưỡi lưỡi.
Rung thanh đều hai bên phế trường.
Gõ trong khắp phổi.
Rì rào phế nang êm dịu.
4.5Các cơ quan khác: Chưa ghi nhận bệnh lý bất thường.
5. Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ, 35 tuổi vào viện vì lý do chóng mặt, đau bụng /Thai 32 tuần.
Qua thăm hỏi bệnh và khám lâm sàng ghi nhận:
-

Phù toàn thân, phù mềm, da niêm hồng nhạt.
Tăng huyết áp (lúc nhập viện là 160/100 mmHg, lúc khám là 150/100mmHg).
Tiểu ít, nước tiểu vàng sậm (100ml trong 2h).
Đau nhiều vùng thượng vị.
Âm đạo không ra nước, không ra huyết, tầng sinh môn chắc.

Tiền sử: mổ lấy thai 01 lần, bé trai đủ tháng nặng 3500g, chưa ghi nhận tai biến.
6. Chẩn đoán sơ bộ: Tiền sản giật nặng/ con lần 2, thai 32 tuần, ngôi đầu,thế trái. chưa

chuyển dạ.
*Biện luận:
Nghĩ đến tiền sản giật nặng vì trên thai phụ có triệu chứng cao huyết áp thai kỳ với

3


chỉ số rất cao cho đến lúc nhập viện. Thêm nữa vì có triệu chứng điển hình là
chóng mặt, đau đầu dữ dội và phù mềm toàn thân và đau nhiều vùng thượng vị, với
lại điều trị thuốc huyết áp lại dừng đột ngột, nên chưa kiểm soát huyết áp tốt. Cần
cho làm thêm một số cận lâm sàng giúp xác định chẩn đoán vì sản phụ có nguy cơ
dẫn đến hội chứng HELLP nguy hiểm.
7 Đề nghị cận lâm sàng
-

Xét nghiệm thường quy: TBMNV, sinh hóa máu (ure, glucose, creatinine, ALT,
AST).
Tổng phân tích nước tiểu.
Siêu âm thai, monitor sản khoa.
Xét nghiệm HIV, HbsAg, FT3, FT4, TSH
PT, aPTT
8 Kết quả cận lâm sàng đã có
XN CÔNG THỨC MÁU
Lúc 12h

Lúc 16h

Tên XN
Kết quả
SL hồng cầu
3,2 x 1012/l
Huyết sắc tố
125 g/l
Hematocrit

0,41 l/l
MCV
127 fl
MCH
40 pg
MCHC
310 g/l
SL tiểu cầu
96 x 109/l
SL bạch cầu
11,7 x 109/l
BCTT
78,7%
PTs
14
aPTT
36,2s
Fibrinogen
3,5s
Nhóm máu A

Tên XN
SL hồng cầu
Huyết sắc tố
Hematocrit
MCV
MCH
MCHC
SL tiểu cầu
SL bạch cầu

BCTT

Kết quả
3,1 x 1012/l
124 g/l
0,4 l/l
129 fl
40 pg
306 g/l
83 x 109/l
11,1 x 109/l
92,6%

Rh (+)
XN SINH HÓA MÁU
Lúc 12h
Tên XN
Ure
Glucose
Creatinine
AST

Lúc 16h
Kết quả
4 mmol/L
4,8 mmol/L
52 µmol/L
132 U/L

Tên XN

Ure
Creatinine
AST
ALT

Kết quả
5 mmol/L
79 µmol/L
156 U/L
65 U/L
4


ALT
Acid Uric
LDH
Bilirubin TP
Bilirubin TT
Albumin
Na+
K+
ClCalci ion hóa
Mg

50 U/L
386
522
9,2
5
32

126 mmol/L
4 mmol/L
100 mmol/L
1,9
1,6

Acid Uric
LDH

420
585

TỔNG PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU
Tên XN
Tỉ trọng
pH
Bạch cầu
Hồng cầu
Nitrit

Kết quả
1025
6,6
(-)
198
(-)

Tên XN
Protein
Glucose

Cetonic
Bilirubin
Urobilinogen

Kết quả
3,0
(-)
(-)
(-)
3,5

Tên XN
HBsAg
HIV

Kết quả
0,82
715,5

Tên XN
FT3
FT4
TSH

Kết quả
2,36
0,9
1,97

SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, NÃO GIỮA:

-

Số lượng: 01. Ngôi đầu. Tim thai đều, tần số 146 lần/phút.
Chỉ số: BPD: 72mm; FL: 51mm; AC: 265mm; Cân nặng: 1600g
Nhau: bám mặt sau, nhóm I, độ trưởng thành II
Ối: trung bình, kém thuần trạng. AFI: 17cm
Động mạch não giữa: RI: 0,77; PI: 1,67
Động mạch rốn: RI: 0,7; S/D: 3,31

ECG: nhịp xoang đều, tần số 98 lần/phút
*Biện luận:
Ta thấy số lượng tiểu cầu giảm rõ rệt, chứng tỏ sản phụ đang có triệu chứng tán huyết, dẫn
đến phù gan nên xuất hiện triệu chứng đau thượng vị.
Thêm nữa men gan tăng rất cao.
Protein niệu 3+.
5


9. Chẩn đoán xác định: Tiền sản giật nặng, có hội chứng HELLP/Con lần 2, thai 32 tuần,
ngôi đầu, thế trái, chưa chuyển dạ, HIV(+).
Tiên lượng:

10.

-Gần: xấu vì chưa kiểm soát tốt huyết áp, co giật, sản phụ 35 tuổi.
- Xa: xấu vì thai còn nhỏ (32 tuần), sản phụ chưa kiểm soát tốt huyết áp.
11. Hướng điều trị.
- Nghỉ ngơi trên giường, nằm nghiêng trái
- Dự phòng co giật:
+ Truyền 4 đến 6g Magne sulfate (MGS) pha loãng với 20ml dd Glucose 5% TMC 5

phút.
+ Ngay sau đó dung 10g MGS 50% (10ml) TB sâu, mỗi bên 5g hòa với 1ml Lidocain
2%
-

Hạ áp: Labetalol : TTM chậm 20 mg ( mỗi 2 phút) cho đến liều tối đa là 300 mg.

Kiểm soát huyết áp mỗi 2h
- Mắc moitoring theo dõi tim thai liên tục.

6