Nguyễn châu minh thư 2

TRệễỉNG ẹAẽI HOẽC VOế TRệễỉNG TOAN
KHOA Y
--------------------------

H v tờn: Nguyn Chõu Minh Th
MSSV: 1253010339
im

Nhn xột ca ging viờn

BNH N HU PHU
A.







PHN HNH CHNH
H v tờn bnh nhõn: TIấU THY HNG
Gii tớnh: N;
Tuụi: 28 (Nm sinh: 1988);
Dõn tc: Kinh
Nghờ nghip: Buụn bỏn
ia chi: ng 3/2 phng Hng Li, qun Ninh Kiờu, thnh ph Cn Th
Ngy vo vin: 20 gi 10 phỳt ngy 10/09/2016
H tờn, s in thoi ngi nh khi cn liờn lc: chng Nguyn c Minh
(ST: 0122172301)

B. PHN CHUYấN MễN

I.
Lớ do vo vin: au bng di rn bờn trỏi, tr kinh 5 tun
II.
Bnh s:

Cựng ngy nhp vin, bnh nhõn ang sinh hot ti nh thỡ t ngt au õm i vựng
h chu trỏi, au khụng lan, khụng cú t th gim au kốm tr kinh 5 tun, õm o
khụng ra huyt. Bnh nhõn nghi ng cú thai nờn mua que th thai, sau khi s dng
cho kt qu dng tớnh, tỡnh trng au bng ngy cng tng nờn nhp vin Bnh vin
Ph sn thnh ph Cn Th.
Tỡnh trng lỳc nhp vin:
+
+

Bnh nhõn au õm i vựng h chu trỏi
Ghi nhn h s bnh ỏn: Bnh nhõn tinh, tip xỳc tt, da niờm hng, tim ờu,
phụi trong, bng mờm, n au vựng h chu trỏi. m o khụng xut huyt, cụ
t cung di ng khụng au, tỳi cựng mờm, n au.
Dõu hiu sinh tn: Mch: 76 ln/phỳt
Nhit : 37OC
Huyt ỏp: 100/60 mmHg


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339

Nhịp thở: 20 lần/phút
III.

Diễn tiến bệnh phòng trước mổ:

Ngày
10/09
11/09
12/09
Tri giác
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu
Ổn
Đau hố chậu trái
+
++
+
Ra huyết âm đạo
+
+
−
IV.
Tiền sử:
1. Tiền sử bản thân:
a) Tiền sử phụ khoa
+ Tình hình kinh nguyệt: bắt đầu có kinh từ năm 13 tuổi, kinh nguyệt đều
với chu kì 30 ngày, thời gian hành kinh 5 ngày, lượng kinh 2 ngày đầu
thấm ướt 2 băng vệ sinh loại lớn, những ngày sau thấm 2 băng vệ sinh
loại vừa, màu đỏ hồng, có lợn cợn niêm mạc bong tróc, thường đau

b)
−
−
−

−

bụng.
+ Chưa ghi nhận bệnh lí phụ khoa đã mắc trước đó.
Tiền sử sản khoa:
Lập gia đình năm 2012
PARA: 1001
Ngày kinh cuối: 29/07/2016
Đặc điểm lần mang thai trước: Mổ lấy thai năm 2014, thai nhi nam 38 tuần,

nặng 3100g, khỏe.
c) Phương pháp kế hoạch hóa gia đình:
- Xuất tinh ngoài âm đạo
d) Tiền sử nội khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
e) Tiền sử ngoại khoa: chưa ghi nhận bệnh lí
2. Tiền sử gia đình: chưa ghi nhận bệnh lí nội khoa, bệnh di truyền, truyền
nhiễm.
V.
Cận lâm sàng trước mổ
1. Công thức máu:
Số lượng hồng cầu
Huyết sắc tố
Hct
MCV
MCH
MCHC
Số lượng tiểu cầu
Số lượng bạch cầu
Đoạn trung tính
Đoạn ưa acid

10/09/2016
3,6 x 1012/l (↓)
110 (↓)
0,35
96 (↑)
30
314
212 x 109/l
12,7 x 109/l (↑)
83,3 (↑)
0

12/09/2016
3,5 x 1012/l (↓)
108 (↓)
0,33 (↓)
95 (↑)
31
322
184 x 109/l
8,7 x 109/l
65,8
0,3

14/09/2016
4,2 x 1012/l
130
0,4
95 (↑)

31
324
247 x 109/l
7,9 x 109/l
58,9
0,3
2


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339

Đoạn ưa base
0,6
Mono
2,8
Lympho
13,3
2. Hóa sinh máu (12/09/2016)

0,6
6,6
26,6

0,8
5,8
31,2

Ure: 4,8 mmol/l

K+: 3,7 mmol/l

Glucose: 4,4 mmol/l

Cl-: 99 mmol/l

Creatinin: 77 μmol/l

Ca2+: 2,3 mmol/l

Na+: 177 mmol/l (↑)

AST: 16
ALT: 20

3. β-HCG

10/09/2016: 4765
12/09/2016: 4270
4. Đông cầm máu:

PTs: 12,5
APTT: 30,5
Fibrinogen: 3,6
5. Nhóm máu: B, Rh (+)
6. Nước tiều thường qui cơ bản

Tỉ trọng: 1,030
pH: 6,0
Bạch cầu, hồng cầu, Nitrit, Protein, Glucose, Cetonic, Bilirubin, Urobilinogen âm

tính
7. Siêu âm đầu dò âm đạo

10/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 43, nội mạc 9mm, cấu trúc cơ đều.
Buồng trứng (T) có 1 cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x
21 mm. Buồng trứng (P) không u. Túi cùng sau: ít dịch kém thuần trạng.
→ Kết luận: theo dõi thai ngoài tử cung tai vòi (T), ít dịch kém thuần trạng túi
cùng sau.
12/09/2016: Tử cung ngã trước, DAP 41, nội mạc 9mm, cấu trúc cơ đều.
Buồng trứng (T) có 1 cấu trúc echo trống cạnh tử cung, thành dày, kích thước 20 x
23 mm. Buồng trứng (P) không u. Túi cùng sau: ít dịch kém thuần trạng.
→ Kết luận: Thai ngoài tử cung tai vòi (T), ít dịch kém thuần trạng túi cùng sau.
3


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339
8. ECG

Nhịp xoang 76 lần/phút
VI.

Chẩn đoán trước mổ:

Thai ngoài tử cung tai vòi (T)
VII.

Tường trình phẫu thuật: 14h50 phút 12/09/2016
- Phương pháp phẫu thuật: Nội soi thai ngoài tử cung vỡ
- Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản

- Trình tự phẫu thuật: Vào bụng 4 trocar, không tai biến. Quan sát khối thai
ngoài tử cung tai vòi trái đang sẩy qua loa vòi và đang chảy máu, máu cục
lượng nhiều. Cắt tai vòi (T) tận gốc, gửi mẫu giải phẫu bệnh. Rửa bụng, dẫn

VIII.

lưu cùng đồ, kiểm tra đủ dụng cụ, đóng bụng.
Chẩn đoán sau mổ:

Thai ngoài tử cung tai vòi (T) vỡ
IX.

4


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339
X.

Diễn tiến hậu phẫu

Ngày
12/09
13/09
14/09
Tri giác
Tỉnh, tiếp xúc tốt
Sinh hiệu
Ổn
Đau hố chậu trái

−
−
−
Ra huyết âm đạo
−
−
−
Tình trạng hiện tại: Bệnh nhân không đau vùng hố chậu trái, không ra huyết âm đạo.
XI.
Khám lâm sàng: lúc 7 giờ ngày 14/09/2016 (hậu phẫu ngày thứ ba)
1. Toàn trạng:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
- Tổng trạng gầy, BMI = 18,22 (cao: 155cm, nặng: 41kg)
- Da, niêm hồng
- Không phù
- Lông, tóc, móng phát triển bình thường
- Tuyến giáp không to
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
- Dấu hiệu sinh tồn: HA 110/70 mmHg, T0:370C, mạch 80 lần/phút, nhịp thở 18
lần/phút
2. Khám bụng và chuyên khoa:
a) Khám bụng:
- Nhìn: bụng cân đối, không căng chướng, có vết mổ lấy thai cũ và vết mổ lấy thai

-

ngoài tử cung, không tuần hoàn bàng hệ, không vết bầm tím.
Nghe: nhu đông ruột 9 lần/phút
Gõ: gõ trong

Sờ: bụng mềm, không đau, không căng chướng, gan lách sờ không chạm
b) Khám ngoài:
Niêm mạc vùng hội âm không tấy đỏ
Lông trên vệ phân bố theo hình tam giác, mật độ không dày
Da vùng âm hộ sẫm hơn da các vùng khác trên cơ thể
Môi lớn, môi bé, âm vật không phì đại
Màng trinh rách, tầng sinh môn mềm, không sẹo may tầng sinh môn, không có

-

abcess hay lỗ dò
c) Khám trong:
Âm đạo: mềm, trơn láng, không chít hẹp, không ra huyết
Tử cung: ngã trước. Cổ tử cung: mềm, đóng. Thân tử cung: không to, mật độ chắc,

-

không di động.
- Phần phụ: không u
- Túi cùng sau: không dịch
3. Khám tim:
- Nhìn: lồng ngực cân đối, không có dấu hiệu mỏm tim đập dưới mũi ức
- Sờ: mỏm tim nằm ở liên sườn 5, đường trung đòn trái, không có rung miu, Hartzer
âm tính
5


Nguyễn Châu Minh Thư
MSSV: 1253010339
4.

5.
-

Gõ: diện đục của tim nằm trong giới hạn bình thường
Nghe: Tim đều, tần số: 84 lần/phút; T1, T2 rõ, không có âm thổi
Khám phổi:
Nhìn: lồng ngực di động đều theo nhịp thở, không có dấu hiệu khó thở
Sờ: rung thanh đều 2 bên
Gõ: gõ trong 2 phổi
Nghe: rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường; không rale bệnh lí
Khám thận – tiết niệu
Nhìn: vùng hông lưng không sưng hay bầm tím, không u.
Sờ: các điểm niệu quản không đau, chạm thận âm tính, bập bềnh thận âm tính,

rung thận âm tính
- Nghe: động mạch thận không có âm thổi
6. Khám thần kinh – cơ – xương – khớp:
- Không có dấu hiệu thần kinh khu trú
- Cơ không teo, khớp không biến dạng
7. Các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.
XI.
Tóm tắt bệnh án:
Bệnh nhân nữ, 28 tuổi, vào viện vì đau trằn bụng dưới kèm trễ kinh 5 tuần. Chần đoán
trước mổ là thai ngoài tử cung tai vòi (T) được mổ nội soi, chẩn đoán sau mổ là thai
ngoài tử cung tai vòi (T) đã vỡ. Hiện thăm khám bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 3, ghi
nhận tình trạng bệnh ổn.
Kết luận:

XII.

Thăm khám bệnh hậu phẫu ngày thứ 3 mổ nội soi thai ngoài tử cung tai vòi (T) đã vỡ
ghi nhận tình trạng bệnh ổn.
Hướng điều trị tiếp theo:
- Theo dõi sinh hiệu, đau bụng và ra máu âm đạo
- Bổ sung dinh dưỡng
XIV.
Tiên lượng:
1. Gần: trung bình do bệnh nhân đã được mổ thai ngoài tử cung vỡ, bệnh nhân

XIII.

không còn đau bụng, không ra huyết âm đạo, dấu hiệu sinh tồn ổn.
2. Xa: trung bình vì bệnh nhân vẫn còn phần phụ bên phải nên vẫn có khả năng

-

mang thai ngoài tử cung.
Dự phòng:
Khi có dấu hiệu như đau bụng, trễ kinh, ra huyết âm đạo bất thường cần đến

-

bệnh viện kiểm tra.
Bổ sung sắt và dinh dưỡng mỗi tháng
Sử dụng biện pháp tránh thai

XIII.

6