Phạm thị thu hoài 2

Trường Đại học Võ Trường Toản
Lớp ĐH Y K5
Tên: Phạm Thị Thu Hoài
MSSV: 1253010254
Nhóm: 4
Điểm

Lời phê của thầy cô

PHỤ SẢN III
BỆNH ÁN SẢN KHOA PHẦN SẢN BỆNH
A. HÀNH CHÁNH
Họ và tên: HUỲNH THỊ MỸ
Năm sinh: 1990
Dân tộc: kinh
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: An Bình- Cái Răng- Cần Thơ.
Người cần báo tin: Chồng Ngô Văn Phước - SĐT: 01653892418
Ngày vào viện: 23 giờ 49 phút, ngày 10/09/2016
PARA: 1001
B. CHUYÊN MÔN
I.
LÝ DO VÀO VIỆN: Ra huyết âm đạo kèm đau vùng hạ vị
II.

BỆNH SỬ:
Cách nhập viện 15 ngày, bệnh nhân thấy mình trễ kinh 1 tuần, đột ngột
ra huyết vùng âm đạo khoảng 100ml/ngày (khoảng 2 băng vệ sinh có cánh),
màu đỏ sậm. Bệnh nhân nghĩ là đang có kinh nguyệt nhưng sau 5 ngày vẫn
còn ra huyết rỉ rả khoảng 30ml/ngày (hơn nửa băng vệ sinh có cánh ) kéo dài
khoảng 10 ngày kèm đau bụng âm ỉ vùng dưới rốn. Bệnh nhân mua thuốc

uống (không rõ loại) thì hết đau bụng và ngưng ra huyết.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột đau bụng dữ dội vùng dưới
rốn, đau nhói từng cơn trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn cách nhau 5 phút, đau tăng
khi cử động hoặc đi lại, đau không lan, kèm ra huyết âm đạo khoảng
100ml/ngày, màu bầm đen. Bệnh nhân tự mua thuốc uống (không rõ loại)
nhưng không giảm nên và cho nhập viện tại bệnh viện ĐKTW Cần Thơ


* Tình trạng lúc nhập viện:
- Bệnh nhân tỉnh, da niêm hồng
- Than đau bụng vùng hạ vị, ra huyết
âm đạo.

Dấu hiệu sinh tồn
M: 80l/p HA: 120/80mmHg
Nhịp thở: 20l/p nhiệt 370C
Nặng: 48kg
Cao: 158cm
BMI : 19.2

* Hiện tại: bệnh nhân tỉnh,còn đau âm ỉ vùng dưới rốn, hết ra huyết
âm đạo.
III. TIỀN SỬ
1. Bản thân
- Chưa ghi nhận bệnh lý nội, ngoại khoa
- Phụ khoa:
+ Bắt đầu có kinh năm 13 tuổi, chu kỳ 28 ngày đều, máu màu đỏ sậm,
lượng vừa, số ngày có kinh 3-5 ngày.
+ Thai ngoài tử cung cách 2 năm
+ Không mắc các bệnh phụ khoa.

- Sản khoa:
+ Lấy chồng năm 20 tuổi.
+ PARA: 1001 : Sinh thường 1 bé gái đủ tháng nặng 3.0kg năm 2010
- Kế hoạch hóa gia đình: dùng thuốc tránh thai và bao cao su.
2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh lý
IV. KHÁM LÂM SÀNG: 9 giờ 00 phút, ngày 11/09/2016.
1. Tổng trạng:
- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt.
- Da niêm hồng
Dấu hiệu sinh tồn
- Không phù
- Hạch ngoại vi sờ không chạm
Mạch: 80 l/p HA: 120/80mmHg
- Tuyến giáp không to.
Nhiệt độ: 370C
Nhịp thở: 20 l/p
Chiều cao: 158cm
Cân nặng 48kg.
BMI : 19.2

2. Khám sản phụ khoa :


- Khám vú: 2 vú không căng, không đau, không sưng tấy
- Khám bụng: bụng mềm, ấn đau hạ vị, không sẹo mỗ cũ.
- Âm đạo: tử cung ngã trước, không ra huyết, không sưng đỏ, tầng sinh
môn chắc.
3.
-

Hô hấp
Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ
Rung thanh đều 2 phế trường.
Gõ trong khắp phổi
Rì rào phế nang êm dịu

4.
-

Khám tim:
Mõm tim nằm ở khoang liên sườn IV-V đường trung đòn trái.
Không rung miu (-), dấu Harzer (-).
Nhịp tim đều tần số 80 làn/phút, không âm thổi bất thường.

5. Cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường
V.

TÓM TẮT BỆNH ÁN:
Bệnh nhân nữ 33 tuổi, PARA 1001, vào viện vì lý do: ra huyết đau vùng
hạ vị kèm đau vùng hạ vị. Qua thăm khám và hỏi bệnh sử, tiền sử ghi nhận:
- Trễ kinh.
- Đau bụng vùng hạ vị, đau liên tục từng cơn trên nền đau âm ỉ, mỗi cơn
cách nhau khoảng 5 phút, đau tăng khi cử động hoặc đi lại, đau không
lan.
- Ra huyết âm đạo màu bầm đen khoảng 100ml/ngày.
- Bụng mềm ấn đau hạ vị.
- Tiền sử: Thai ngoài tử cung cách 2 năm. Dùng thuốc tránh thai.
VI. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ VÀ BIỆN LUẬN
1. Chẩn đoán sơ bộ: Thai ngoài tử cung chưa vỡ.
2. Chẩn đoán phân biệt:

- U nang buồng trứng xoắn
- Viêm ruột thừa
3. Biện luận:
- Nghĩ nhiều đến thai ngoài tử cung do trên bệnh nhân nữ 26 tuổi có tiền
sử thai ngoài tử cung và uống thuốc ngừa thai, trễ kinh trễ kinh 2 tuần
có triệu chứng đau bụng vùng hạ vị kèm ra huyết âm đạo kéo dài 15
ngày, màu đỏ sậm lẫn máu cục.
- Ít nghĩ đến u nang buông trứng xoắn do đau vùng hạ vị nhưng không có
nôn ói hay rối loạn đường tiểu.
- Ít nghĩ viêm ruột thừa vì bệnh nhân đau vùng hạ vị và không có dấu
hiệu nhiễm trùng.


VII. CẬN LÂM SÀNG:
1. Đề nghị cận lâm sàng
- Công thức máu
- Đông máu: PTs, aPTT, fibrinogen
- TPT nước tiểu.
- Hóa sinh máu: Urê, Creatinin, Glucose, AST, ALT.
- Siêu âm bụng.
- Test thử thai bằng que thử thai.
- XN Miễn dịch: Định lượng βHCG, HbsAg.
2. Kết quả CLS
- Công thức máu:
Hồng cầu
4,2 x1012/l
Bạch cầu
7,5 x1G/l
Hb
118 g/l

Đoạn trung tính 72,3%
Hct
0,37l/l
Đoạn ưa axit
4,6%
MCV
88fl
Đoạn ưa bazơ
0,7%
MCH
28pg
Mono
4,4%
MCHC
320g/l
Lympho
17,9%
Tiểu cầu
199x1G/l
- Đông cầm máu: PTs: 12,3
aPTT: 34,1 fibrinogen: 3.3
- TPT nước tiểu
+ Bạch cầu, glucose, cetonic, urobilinogen, protein, billirubin âm tính
+ Tỉ trọng: 1,020.
+ pH: 6,5.
+ Hồng cầu: 80/ µl
- Hóa sinh máu:
Urê
3,8 mmol/l
AST

11
Creatinin
49µmol/l
ALT
8
Glucose
6,2mmol/l
- Siêu âm bụng:
+ Tử cung: ngã trước, DAP = 43mm, nội mạc mỏng, cấu trúc cơ đều,
tai vòi phải có khối echo dày không đồng nhất kích thước 26x29mm, có
ít mạch máu.
+ Buồng trứng phải: không có ưu nang
+ Buồng trứng trái: không có ưu nang
+ Túi cùng sau có ít dịch không thuần trạng
 Kết luận: Thai ngoài tử cung ở tai vòi phải dạng huyết tụ thành nang, ít
dịch túi cùng sau không thuần trạng.


- Miễn dịch:
+ Định lượng βHCG: 170,8 mIU/ml
+ HbsAg (-)
VIII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Thai ngoài tử cung chưa vỡ.
IX.

HƯỚNG XỬ TRÍ:

Điều trị nội khoa

- Methotrexate 1mg/kg/ngày tim bắp sau 24 giờ.
- Citrovorum 0,1mg/kg/ngày Hoặc methotrexate 50mg/m2 liều duy

nhất không kết hợp với Citrovorum.
- Sau hai ngày điều trị XN lại β HCG
- β HCG được theo dõi mỗi tuần cho đến khi âm tính .
X.
TIÊN LƯỢNG
- Gần: Khá. Vì thai ngoài tử cung chưa vỡ, phát hiện và điều trị sớm.
- Xa: Trung bình. BN trẻ vẫn muốn sinh con có nguy cơ tái phát thai
ngoài tử cung ở lần sau