Trà thanh thảo nhi

Trường Đại học Võ Trường Toản
Lớp ĐH Y đa khoa Khoá 5
Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN
MSSV: 1253010021

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
I. HÀNH CHÍNH
− Họ tên sản phụ : PHẠM TUYẾT NHUNG
− Tuổi: 25
-

Nghề nghiệp : Kế toán

− Địa chỉ : Cái Răng - Cần Thơ
− Họ tên người thân: Mẹ : Trần Thị Cẩm Vân
− Ngày nhập viện : 10 giờ 30 phút, ngày 20/9/2016.
II. LÝ DO VÀO VIỆN : Sờ thấy khối u ở bụng
III. TIỀN CĂN
1. Bản thân
− Nội ngoại khoa : Chưa ghi nhận bất thường.
− Phụ khoa


Kinh lần đầu 13 tuổi



Chu kì đều, 28 – 30 ngày, kéo dài 06 ngày, lượng
vừa, đỏ sậm.



1

Không ghi nhận bệnh lý phụ khoa gì.
1


− Sản khoa


Độc thân có quan hệ



PARA 0000



Kinh cuối: 25/06/2016

2. Gia đình : chưa ghi nhận bất thường.
IV. BỆNH SỬ

Cách ngày nhập viện 1 tháng, bệnh nhân tình cờ đi khám phát hiện u nang
buồng trứng trái tại phòng khám tư nhưng không điều trị gì. Bệnh nhân về nhà
uống thuốc nam (không rõ tên thuốc nam).
Sau 1 tháng ,bệnh nhân thấy nặng căng tức vùng hạ vị, sờ thấy khối u to hơn
trước, không đau, ăn uống không được, có khi đau chói kèm theo nhợn ói, đi
tiểu nhiều lần, tiểu rất khó và bị táo bón, . Bệnh nhân được người nhà đưa đi
khám và nhập viện tại Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ.
Tình trạng lúc NV

−Bệnh nhân phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
−Thể trạng trung bình.

M : 76 l/ph

HA : 130/80 mmHg

Nhiệt độ : 37,30C

Nhịp thở : 20 l/ph

−Khám các cơ quan khác : bình thường.
−Khám chuyên khoa

+ Khám ngoài: môi lớn, môi bé, âm vật, âm hộ không bất thường, màng trinh :
rách, tầng sinh môn: mềm.
2

2


+ Khám trong: âm đạo sạch không huyết, cổ tử cung đóng, trơn láng, thân tử
cung không to.
-

Khám mỏ vịt: cổ tử cung không viêm

-

Khám âm đạo: thân tử cung kích thước bình thường, bị đẩy lệch sang

trái

-

Cạnh buồng trứng trái có 1 khối phồng di động d#8cm.

-

Cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

-

Bệnh nhân được làm các xét nghiệm: Công thức máu, siêu âm bụng,
ECG

Chẩn đoán tại bệnh phòng: u nang buồng trứng trái.
Hướng điều trị: phẫu thuật

3

-

Cận lâm sàng đã có : ngày 20/09/2016

-

+Công thức máu:
Hồng cầu

4.5 x 1012/l

- Huyết sắc tố

132g/l

- Hct

0.41g/l

- MCV

91fl

-MCH

29pg

-MCHC

318g/l

Tiểu cầu

212x 109/l

Bạch cầu

7.9x 109/l
3

-

-

4

TQ: 81% , APTT:40, Fibri: 2.9 g/l, pTS: 14s
Thời gian máu chảy: 3 phút
Thời gian máu đông : 8 phút
+ Sinh hóa máu:
Urê

4.8mmol/l

Glucose

4.1 mmol/l

Creatinin

82µmol/l

-Na+

133 mmol/l

-K+

3.7 mmol/l

Calci ion hóa

2.2 mmol/l

+ Xét nghiệm:
HIV: âm tính : 0.11UI
HbsAg: 0.3UI
HE4: 51.56 pmol/l
Roma: 8.1%
CA125: 20.5U/ml (<35)
αFP:0.99UI/ml (<5.8)
βhCG:2.55UI/ml (<1)
+ ECG: nhịp xoang đều 86 lần/ phút.
+X-quang tim phổi: hai phế trường sáng, bóng tim trong giới hạn bình

-

thường.
+Siêu âm :
Ổ bụng không dịch
Gan: không to, chủ mô đồng dạng, bờ đều, tĩnh mạch cửa không dãn,

-

đường mật hai nhánh gan và ống mật chủ không dãn , không sỏi.
Túi mật : không to, không sỏi, thành không dày.
Lách không to.
Tụy: không to, chủ mo đồng dạng
Thận phải và trái: không sỏi , không ứ nước.

Bàng quang : không sỏi, thành không dày.
Tử cung: ngã sau, chủ mô đồng dạng.
Phần phụ phải: không u
4


-

Phần phụ trái: có khối echo trống, bên trong có nhiều sợi phản âm, dày

-

sáng, có bóng lưng, kích thước 82 x 59mm, nhiều thùy.
Túi cùng sau không dịch.
Kết luận: U nang buồng trứng trái dạng bì.

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: U nang buồng trứng trái dạng bì.
- Điều trị: phẫu thuật
- Phương pháp phẫu thuật: nội soi bóc u nang.
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
*Tường trình phẫu thuật: lúc 12h ngày 22/09/2016
- Loại phẫu thuật: phẫu thuật nội soi
- Phương pháp phẫu thuật: nội soi bóc u nang.
- Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản
Vào bụng 4 trocart không tai biến, ổ bụng sạch , không dịch, không dính,
gan lách, dạ dày, mạc nối lớn bình thường, tử cung kích thước bình
thường không dính.
Buồng trứng phải không u kích thước 2 x3 cm, không dính.
Buồng trứng trái có khối u kích thước #8cm, vỏ mỏng không tăng sinh

•

mạch máu, không dính chứa tóc , mỡ xương.
Bóc u chừa mô lành.
U vỡ trong quá trình bóc u.
Đốt cầm máu, lấy bệnh phẩm gửi giải phẫu bệnh.
Tháo lồng khí CO2, đóng lỗ trocart.
Máu mất khoảng 50ml.
Chẩn đoán sau phẫu thuật: u nang buồng trứng trái.
Diễn tiến từ lúc kết thúc cuộc mổ đến lúc thăm khám: Bệnh nhân còn
đau vùng hạ vị nhưng đã bớt không còn nôn hay buồn nôn, bênh nhân
hơi nhức đầu, được điều trị tiếp: Lactat Ringer , Imetoxin, Transamin.

V. KHÁM LÂM SÀNG: hậu phẫu ngày 1 lúc 15h, ngày 23/09/2016
1. Tổng quát
5

5


Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.
Tổng trạng trung bình, da niêm hồng, không phù.
Chiều cao : 157cm

Cân nặng : 60 Kg

Mạch : 82l/p

HA : 120/70mmHg

Nhiệt độ : 370C

NT : 20l/p

2. Ngực

Tim T1 T2 đều, rõ , không âm thổi
Phổi không ran
3. Bụng :.

Bụng dày mỡ không chướng, vết mổ nội soi ở hố chậu Trái, hạ vị, rốn, chưa
thấy dấu hiệu của nhiễm trùng, vùng da xung quanh mối chỉ không đỏ, không
phù nề, không rỉ dịch, bụng còn ấn đau, sở không thấy u cục.
Gõ trong
Nhu động ruột 5 lần/ phút
4. Các cơ quan khác : chưa ghi nhận bất thường

Bệnh nhân còn 1 dẫn lưu douglas còn hoạt động từ lúc mổ chưa thay bịch mới,
lượng rất ít, dưới 50 ml, dịch ra màu hồng trong.
VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nữ, 25 tuổi , vào viện vì khối u vùng hố chậu trái. Qua thăm khám
và hỏi bệnh ghi nhận, bệnh nhân phát hiện khối u khoảng 1 tháng không điều
6

6


trị tại bệnh viện, sau 1 tháng bệnh nhân sờ thấy khối u to và có triệu chứng:
nôn ói, ăn uống kém, tiểu khó, nhiều lần, táo bón, bệnh nhân được người nhà

đưa đi nhập viện và được phẫu thuật bóc u nang bằng phương pháp nội soi.
Hiện tại : Bệnh nhân không sốt, ấn bụng không đau, không u cục, không phù
nề, quan sát chưa thấy biến chứng và nhiễm trùng vết mổ, chưa trung đại tiện
được.

VII. CHẨN ĐOÁN: Bệnh nhân hậu phẫu u nang buồng trứng ngày thứ 1 chưa

quan sát thấy biến chứng và nhiễm trùng vết mổ
DỰ PHÒNG

VIII.

Cần theo dõi tình trạng bệnh nhân kĩ hơn, mặc dù vết mổ chưa nhiễm trùng
nhưng ta cần lưu ý tình trạng bên trong của bệnh nhân vì đây là mổ nội soi, tỉ lệ
nhiễm trùng vết mổ không cao nhưng tỉ lệ nhiễm trùng ổ bụng lại cao hơn. Sau
theo dõi 2 ngày nữa thì thấy toàn trạng bệnh nhân đã tốt lên nhiều, các triệu
chứng không còn nữa, vết mổ lành tốt, không nhiễm trùng, có thể an tâm hơn.
IX. TIÊN LƯỢNG – DỰ PHÒNG

– Tiên lượng gần: tốt
– Tiên lượng xa: theo dõi sự tái phát của nang buồng trứng nếu có trong tương
lai và nên dặn bệnh nhân nếu thấy đau lại thì phải nhập viện, không được tự ý
uống tuhốc giảm đau vì nếu có biến chứng xoắn u nang là 1 cấp cứu, nang sẽ
vỡ nếu bệnh nhân tới chậm

7

7