Trần thanh tuấn 2

Trường Đại học Võ Trường Toản
Lớp ĐH Y đa khoa Khoá 5
Họ tên sinh viên: TRẦN THANH TUẤN

THỰC TẬP PHỤ SẢN III
BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC VÕ TRƯỜNG TOẢN
hnj

MSSV: 1253010021
Điểm

Nhận xét của giảng viên

BỆNH ÁN HẬU PHẪU
A.

HÀNH CHÍNH
− Họ tên bệnh nhân: HOÀNG THÙY DƯƠNG
− Tuổi: 41
− Dân tộc: Kinh.
− Nghề nghiệp: Nông dân.
− Địa chỉ: Bình Minh, Vĩnh Long.
− Ngày nhập viện: 14 giờ 10 phút, ngày 6/9/2016.

B.

CHUYÊN MÔN
I. LÝ DO VÀO VIỆN
Đau bụng + ra huyết âm đạo.
II. TIỀN SỬ
1. Gia đình

Chưa ghi nhận mắc các bệnh di truyền, dị tật, các bệnh nội khoa (cao huyết áp, đái tháo
đường, béo phì,…), bệnh truyền nhiễm hay ung thư phụ khoa.
2. Bản thân
- Nội khoa: Chưa ghi nhận tiền sử mắc bệnh tim mạch, nội tiết, dị ứng, nhiễm trùng tiểu,…
- Ngoại khoa: Chưa ghi nhận tiền sử chấn thương vùng chậu, phẫu thuật hệ xương khớp,
phẫu thuật vùng bụng, …
- Phụ khoa:


Kinh nguyệt lần đầu năm sản phụ 15 tuổi, đều, chu kỳ kinh 28 ngày, 3 ngày hành
kinh, lượng kinh vừa, màu đỏ sậm.
•
Chưa ghi nhận mắc bệnh phụ khoa (viêm sinh dục, u xơ tử cưng, u nang buồng
trứng… )
•

- Kế hoạch hóa gia đình:
Không thực hiện các biện pháp ngừa thai nào.
- Sản khoa:
•
•
•

Lập gia đình năm 25 tuổi, PARA:2002.
Con thứ nhất: Trai, năm 2008, 3300gram, sinh thường.
Con thứ hai: Gái, năm 2000, 3000gram, sinh thường.

III. BỆNH SỬ
Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân bị trễ kinh 4 tuần nên đã mua que thử thai (không rõ

loại), kết quả dương tính. Cách nhập viện 4 ngày, buổi sáng bệnh nhân đang làm ngoài đồng thì
đột ngột đau bụng vùng hạ vị, đau quặn từng cơn, không lan, ngồi nghỉ đỡ đau, kéo dài khoảng
15 phút, không sốt kèm vã mồ hôi, không buồn nôn, nôn. Cách nhập viện 2 ngày, buổi tối sau
khi ăn, bệnh nhân đau âm ỉ bụng vùng hạ vị, kèm ra huyết âm đạo lượng ít, nằm nghỉ hết đau.
Tình trạng tái phát vào buổi chiều và tối cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân không uống thuốc
giảm đau hay đi khám.
Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân đến khám ở bệnh viện Đa khoa Bình Minh với tình trạng
đau âm ỉ bụng vùng hạ vị kèm theo ra huyết lượng ít. Tại đây bệnh nhân được siêu âm và chẩn
đoán thai ngoài tử cung, sau đó được chuyển sang bệnh viện Phụ sản Thành phố Cần Thơ.
Tình trạng lúc vào viện
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc mắt hồng
Dấu hiệu sinh tồn:
+
+
+
+
+
+
+

Mạch: 80 lần/phút
Huyết áp: 110/60 mmHg
Nhiệt độ: 37oC
Nhịp thở: 20 lần/phút
Cân nặng: 41 kg
Chiều cao 157 cm
(BMI = 16,6)

Đau vùng hạ vị

Khám trong ghi nhận:
+

Âm đạo: ra ít máu


+
+
+
+

Cổ tử cung: khép
Thân tử cung: nhỏ
Phần phụ: khó chạm
Các túi cùng: không đau

Cận lâm sàng lúc vào viện (6/09/2016)
1. Huyết học
Nhóm máu O, Rh (+)
HC: 5,4 x1012/l
Hb: 116 g/l (giảm)
Hct: 40%
MCV: 76 fL (giảm)
MCH: 22 pg (giảm)
MCHC: 285 g/l (giảm)

BC: 6,8 x109/l
Neu: 74,6%
Acid: 0,5%
Base: 0,3%

Mono: 5,7%
Lymp: 18,9%

TC: 177 x109/l

Fibrin: 3,1 g/l
PTS: 12,8s
APTT: 34s
2. Hóa sinh
Ure: 4,3 mmol/L
Crea: 90 µmol/L
Glu: 6,4 mmol/L
Uric: 218
Bil TP: 12,3 µmol/L
Bil TT: 4,3 µmol/L
Bil GT: 8,0 µmol/L

Na+: 134 mmol/L
K+: 3,6 mmol/L
Cl-: 97 mmol/L
Ca2+: 2,3 mmol/L

Protein: 81 g/l
Albumin: 48 g/l
AST: 17 U/L
ALT: 12 U/L

Ceton (-)
Nitrit (-)
Protein (-)

Glucose (-)

Bil (-)
Urobil: 3,5 mcmol/L

3. Nước tiểu
Tỉ trọng: 1,015
pH: 6,0
BC: 15 (+)
HC: 200 (+)
4. β – hCG
1116 mIU/ml
5. Miễn dịch


HIV (-)
HbsAg (-)

FT3: 2,94 pg/ml (2 – 4,4)
FT4: 1,42 mg/dl (0,93 – 1,71)
TSH: 0,889 mUI/ml (0,27 – 4,2)

6. Siêu âm
Tử cung: ngả sau, dAP 40mm, nội mạc 6mm, cấu trúc cơ đều.
Tai vòi trái có túi echo trống thành dày, KT 26 x 22 mm, ít mạch máu, yolksac, không phôi
Buồng trứng phải: không u nang
Buồng trứng trái: không u nang
Túi cùng sau: không có dịch
Kết luận: Thai ngoài tử cung ở tai vòi trái # 6,5 tuần.
7. ECG

Nhịp xoang 81 lần/phút
IV. CHẨN ĐOÁN & DIỄN TIẾN TRƯỚC MỔ
1. Chẩn đoán trước mổ
Thai ngoài tử cung ở tai vòi (T) đã vỡ/ sử dụng Methotrexate
2. Diễn tiến bệnh trước mổ
Ngày 01 sau khi vào viện (6/09/2016)
−
−
−
−
−
−
−
−
−
−

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc mắt hồng
Sinh hiệu ổn
Tim đều, T1, T2 rõ
Phổi trong không rale
Bụng mềm, không sẹo mỗ cũ
Không sờ thấy tử cung
Âm hộ không sang thương
Đau âm ỉ vùng hạ vị
Ra huyết âm đạo lượng ít

Ngày 02 sau khi vào viện (7/09/2016)
−

−
−
−
−

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc mắt hồng
Sinh hiệu ổn
Bụng mềm, không đau.
Âm đạo không ra huyết


−

Bệnh nhân được điều trị nội khoa bằng Methotrexate

Ngày 03, 04 sau khi vào viện (8-9/09/2016)
−
−
−
−
−

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc mắt hồng
Sinh hiệu ổn
Bụng mềm, đau âm ỉ vùng hạ vị
Âm đạo không ra huyết

18 giờ 15 phút ngày 04 sau khi vào viện

−
−
−
−
−
−

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm mạc mắt hồng
Sinh hiệu ổn
Ấn đau vùng hạ vị
Âm đạo ra huyết lượng ít
Kết quả siêu âm:

Thai ngoài tử cung ở tai vòi (T)
Dịch kém thuần trạng ở túi cùng sau
V. QUÁ TRÌNH TRONG MỔ
Dựa vào các dấu hiệu và triệu chứng trên bệnh nhân được khoa chẩn đoán: Thai ngoài tử
cung ở tai vòi (T) đã vỡ/ sử dụng Methotrexate
Tiên lượng: Mổ cấp cứu
Chỉ định mổ lúc: 20 giờ 25 phút, ngày 9/09/2016
Phương thức: Nội soi thai ngoài tử cung đã vỡ
Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản
Trình tự phẫu thuật:
-

Vào bụng 4 trocar, không tai biến
Quan sát thấy khối thai ngoài đoạn kẽ vỡ đang chảy máu, máu cục nhiều
Tiền hành: cắt tai vòi (T) tận gốc gởi giải phẫu bệnh
Rửa bụng, đặt dẫn lưu

Kiểm tra dụng cụ
Đóng bụng


VI. CHẨN ĐOÁN VÀ DIỄN TIẾN SAU MỔ
1. Chẩn đoán sau mổ: Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate
2. Diễn tiến sau mổ
Hậu phẫu ngày 01 (9/09/2016):
−
−
−
−
−
−
−
−

Bệnh nhân tỉnh
Niêm mạc mắt hồng
Mạch: 60 lần/phút
Huyết áp: 90/60
Tim đều, T1, T2 rõ
Phổi trong, không rale
Bụng mềm
Vết khâu 4 lỗ trocar rỉ ít máu.

Hậu phẫu ngày 02 – 05 (10 – 13/09/2016):
Bệnh nhân tỉnh
Niêm mạc mắt hồng nhợt
Tim đều, T1, T2 rõ

Phổi trong, không rale
Bụng mềm, ấn đau hạ vị
Vết khâu 4 lỗ trocar khô, không rỉ dịch bất thường, vùng da xung quanh không
sưng đỏ.
−
−
−
−
−
−

Dẫn lưu được rút vào hậu phẫu ngày thứ 03 (11/09/2016), lượng dịch
VII. THĂM KHÁM HIỆN TẠI (Hậu phẫu ngày 06 ngày 14/09/2016)
1.

2.

Toàn trạng
− Tỉnh, tiếp xúc tốt.
− Thể trạng trung bình. BMI: 16,6
− Niêm mạc mắt hồng nhợt
− Không co kéo cơ hô hấp phụ.
− Không có tĩnh mạch cổ nổi.
− Tuyến giáp không to.
− Hạch ngoại vi không sờ chạm.
− Không phù.

DHST
Mạch: 80 lần/ph T: 370C
H.A: 110/60 mmHg

Khám phụ khoa
− Bộ phận sinh dục ngoài chưa ghi nhận bất thường
− Âm đạo không ra huyết, không có sang thương.

H.H: 18 lần/ph


Khám âm đạo bằng tay ghi nhận:
−
−
−

3.

4.

5.

6.

Âm đạo mềm, trơn láng.
Cổ tử cung mềm, đóng kín, chạm không đau
Không chạm được phần phụ

Khám bụng
− Bụng cân đối, không chướng, di động đều theo nhịp thở, không có cầu bàng quang,
vết khâu 4 lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm.
− Không nghe âm thổi động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch chậu. Nhu
động ruột 10 lần/phút

− Gan lách không to, chiều cao gan 6 cm, không gõ đục vùng thấp
− Gan lách sờ không chạm, ấn đau vết mổ trocar vùng hạ vị.
Khám tim
− Lồng ngực cân đối, không nhìn thấy diện đập mỏm tim, không có tĩnh mạch cổ nổi.
− Hartzer (-), Không có rung miêu, không có ổ đập bất thường.
− Diện đập của tim nằm trong giới hạn bình thường.
− Tim đều, nghe rõ mỏm tim ở khoang liên sườn IV – V, nhịp tim 80 lần/phút. T 1, T2 rõ,
không có âm thôi bệnh lý.
Khám phổi
− Lồng ngực di động theo nhịp thở, không thở co kéo cơ hô hấp phụ, các khoang liên
sườn không giãn rộng.
− Sờ rung thanh đều hai bên.
− Gõ trong hai bên phổi.
− Rì rào phế nang êm dịu hai phế trường.
Thận – Tiết niệu
− Bệnh nhân tự tiểu, không tiêu buốt, tiểu rát, nước tiểu vàng trong, khoảng 800
ml/ngày.
− Hai hố thận không sưng đau.
− Chạm thận (–).
− Bập bềnh thận (–).
− Rung thận (–).
− Ấn điểm niệu quản không đau.
− Không có âm thổi động mạch thận.

+ Các cơ quan khác chưa ghi nhận bất thường.
VIII. TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, PARA 2002, vào viện vì đau bụng kèm theo ra huyết âm đạo, được
chẩn đoán thai ngoài tử cung ở tai vòi (T) và được điều trị bằng Methotrexate vào ngày thứ 02
sau khi vào viện. Khối thai ngoài vỡ vào ngày thứ 04 sau khi vào viện. Bệnh nhân được mổ cấp
cứu ngay sau khi khối thai vỡ 2 giờ đồng hồ.

Mổ cấp cứu bằng phương thức nội soi thai ngoài tử cung đã vỡ.
Chẩn đoán sau mổ: Thai ngoài tử cung ở đoạn kẽ (T)/ sử dụng Methotrexate
Hậu phẫu ngày thứ 06 ghi nhận:
−
−

Vết khâu 4 lỗ trocar, không rỉ dịch, không chảy máu, không sưng viêm.
Còn đau âm ỉ quanh vết mổ trocar vùng hạ vị

IX. CẬN LÂM SÀNG SAU MỔ
Siêu âm đầu dò âm đạo
X. TIÊN LƯỢNG
Đièu trị ổn, bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, diễn tiến tốt.
XI. HƯỚNG ĐIỀU TRỊ TIẾP THEO.
− Dùng thuốc kháng sinh.
− Kháng viêm.
− Vệ sinh tốt