Võ phúc bảo ngọc 2

TRƯỜNG ĐH VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Họ tên: VÕ PHÚC BẢO NGỌC
MSSV: 1253010113

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. HÀNH CHÁNH
- Họ tên: NGUYỄN KIM THANH

Tuổi: 28

Giới: Nữ

- PARA: 0010
- Nghề nghiệp: Buôn bán

Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Hòa Mỹ, Phụng Hiệp, Hậu Giang
- Ngày giờ nhập viện: 20 giờ 20 – 06/09/2016
- Người thân: Chồng Lê Minh Thuấn
II. CHUYÊN MÔN
1.
2.

Lý do vào viện: Con so 38 tuần + đau trằn bụng dưới.
Tiền sử:

a. Gia đình: Khoẻ
b. Bản thân:
•

•

Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý.
Phụ khoa:

- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
- Tính chất kinh nguyệt: đỏ sậm.
- Chu kỳ 30 ngày, lượng kinh vừa.
- Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường.
•

Sản khoa:

- PARA 0010 (sảy thai khi thai 5 tuần tuổi, do lao động mạnh mà không biết có thai)
- Lấy chồng 27 tuổi.
Bệnh sử:
Sản phụ 28 tuổi. Con so 38 tuần theo siêu âm tuần 6.
3.



Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ tại bác sĩ tư, lần đầu khám khi thai
được 6 tuần tuổi, được dự sanh ngày 16/09/2016. Tiêm ngừa uốn ván 2 lần, đã tầm soát bệnh ở
tuần thứ 12. Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu nghén từ tuần 8 đến


khoảng tuần 13 thì hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng khoảng 12kg trong quá
trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt, 2 chân phù nhẹ.
Cách nhập viện 2h đột nhiên đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, đau ngày càng tăng kèm ra dịch
âm đạo nhập viện Bệnh viện ĐKTW Cần Thơ.

4.
a)

Khám lâm sàng: lúc 21h ngày 29/06/2016
Toàn thân:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, 2 chân phù nhẹ.
- DHST: Mạch: 80l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 120/80mmHg, nhịp thở: 20l/p
- Cân nặng: 66 kg, cao: 162 cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b)

Bộ phận:

Khám tim:
- Không rung miu, Hartzer (-)
- T1, T2 đều rõ ,tần số 80 lần/phút
- Không âm thổi bệnh lý
Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Gõ trong khắp phổi
- Rì rào phế nang êm dịu, phổi trong không ran
Khám bụng:
- Bụng mềm, cầu bàng quang(-), di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím bất
thường, không sẹo mổ cũ.
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh bất thường.
Sản khoa:
Khám ngoài:

+ Tử cung hình trứng, tư thế dọc. Vết rạn da màu sậm, không sẹo mổ cũ
+ Bề cao tử cung: 31cm, vòng bụng: 96cm
+ Cơn go tử cung (+)
+ Tim thai 146 lần/phút
c)
-


+ Thủ thuật Leopold:
• Mông ở đáy tử cung
• Phải: tứ chi, trái: lưng
• Đầu ở hạ vị
• 2 bàn tay không hội tụ
 Ngôi đầu, thế trái, lọt cao
-

Khám trong:
+ Âm hộ, âm đạo: bình thường
+ Tầng sinh môn: giãn
+ Cổ tử cung: khép, mở 2 cm, chưa xóa hết, ngã trung gian
 Chỉ số Bishop: 4 điểm
+ Ối: phồng.
+ Phần phụ: sờ không chạm
+ Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm.
5. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 28 tuổi, PARA: 0010, vào viện vì thai 38 tuần (theo siêu âm tuần 6) + đau trằn bụng
dưới. Chuyển dạ khoảng 6 tiếng kể từ khi đau trằn bụng dưới, đau tăng không giảm. Theo hỏi
bệnh và thăm khám, ghi nhận:
- Tổng trạng khá, sinh hiệu ổn.

- Đau bụng, cơn go thưa, tim thai 146 lần/phút
- Ối còn, cổ tử cung mở 2cm
- Ngôi đầu, thế trái, đã lọt, khung chậu trong giới hạn bình thường
- Tiền sử: từng sảy thai, chưa ghi nhận bất thường.
6.

Chẩn đoán:

Chuyển dạ sanh con so 38 tuần giai đoạn tiềm thời ngôi đầu, ối còn.
7.

Tiên lượng:

Đẻ thường đường âm đạo, dè dặt.
8.

Hướng xử trí:

- Tiếp tục theo dõi cho cuộc đẻ thường: sinh hiệu, cơn go, tim thai, độ lọt, độ xóa mở cổ tử
cung.