Võ phúc bảo ngọc

TRƯỜNG ĐH VÕ TRƯỜNG TOẢN
KHOA Y
Họ tên: VÕ PHÚC BẢO NGỌC
MSSV: 1253010113

BỆNH ÁN SẢN KHOA
I. HÀNH CHÁNH
- Họ tên: TRẦN THỊ PHƯƠNG THẢO

Tuổi: 26

Giới: Nữ

- PARA: 1001
- Nghề nghiệp: công nhân

Dân tộc: Kinh

- Địa chỉ: Thạnh Hòa – Phụng Hiệp – Hậu Giang
- Ngày giờ nhập viện: 16 giờ 49 – 08/09/2016
- Người thân: Mẹ Dương Thị Lan – 01264934539
II. CHUYÊN MÔN
1. Lý do vào viện: Con rạ lần 1 38 tuần + đau trằn bụng dưới.
2. Tiền sử:

a. Gia đình: Khoẻ
b. Bản thân:
•
•

Nội-Ngoại khoa: không dị ứng thuốc, chưa ghi nhận bệnh lý.

Phụ khoa:

- Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.
- Tính chất kinh nguyệt: đều, đỏ sậm.
- Chu kỳ 28 – 31 ngày, lượng kinh vừa.
- Bệnh phụ khoa: chưa ghi nhận bất thường.
•

Sản khoa:

- PARA 1001 (bé trai sanh năm 2009, 3500g, sanh mổ, bé hồng, không ngạt, khóc to)
- Lấy chồng 18 tuổi.
3. Bệnh sử:
 Sản phụ 26 tuổi. Con rạ lần 1 38 tuần theo siêu âm tuần 8.

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kỳ ở ngoại viện, lần đầu khám khi thai
được 8 tuần tuổi, được dự sanh ngày 18/09/2016 theo siêu âm tuần 8. Tiêm ngừa uốn ván 2 lần,
đã tầm soát bệnh ở tuần thứ 13. Trong thai kỳ, thai phát triển bình thường, sản phụ bắt đầu


nghén từ tuần 8 đến khoảng tuần 13 thì hết, cảm thấy thai máy vào tuần 16, sản phụ tăng
khoảng 8kg trong quá trình mang thai, không cảm thấy nhức đầu hoa mắt.
Cách nhập viện 3h đột nhiên đau trằn bụng dưới, đau từng cơn, đau ngày càng tăng kèm ra dịch
âm đạo nhập viện Bệnh viện Đại Học Võ Trường Toản.
4. Khám lâm sàng: lúc 18h ngày 08/09/2016
a) Toàn thân:

- Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt
- Da niêm hồng, 2 chân phù nhẹ.
- DHST: Mạch: 82l/p, nhiệt độ: 37oC, huyết áp: 110/70mmHg, nhịp thở: 20l/p

- Cân nặng: 62 kg, cao: 163 cm
- Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi sờ không chạm
b) Bộ phận:

Khám tim:
- T1, T2 đều rõ, tần số 80 lần/phút
- Không âm thổi bệnh lý
Khám phổi:
- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở
- Rung thanh đều 2 bên
- Rì rào phế nang êm dịu, phổi trong không ran
Khám bụng:
- Bụng mềm, không có cầu bàng quang, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím bất
thường.
- Có sẹo mổ bắt con nằm ngang ở hạ vị, sẹo mờ không lồi, dài khoảng 10cm.
Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh bất thường.
c) Sản khoa:
-

Khám ngoài:
+ Tử cung hình trứng, tư thế dọc. Vết rạn da màu sậm, có sẹo mổ bắt con cũ khoảng 10cm,
mờ không lồi.
+ Bề cao tử cung: 31cm, vòng bụng: 98cm
+ Cơn go tử cung (+)
+ Tim thai 155 lần/phút
+ Thủ thuật Leopold:


•
•

•

-

Đầu ở hạ vị
Phải: tứ chi, trái: lưng
Mông ở đáy tử cung
 Ngôi mông, thế trái, chúc
Khám trong:
+ Âm hộ, âm đạo: bình thường
+ Tầng sinh môn: giãn
+ Cổ tử cung: khép, mở 2 cm, chưa xóa hết, ngã trung gian
 Chỉ số Bishop: 4 điểm
+ Ối: phồng.
+ Phần phụ: sờ không chạm
+ Khung chậu: mỏm nhô không sờ chạm.
5. Tóm tắt bệnh án:

Sản phụ 26 tuổi, PARA: 1001, vào viện vì thai 38 tuần (theo siêu âm tuần 8) + đau trằn bụng
dưới kèm ra nhớt hồng âm đạo. Theo hỏi bệnh và thăm khám, ghi nhận:
- Tổng trạng khá, sinh hiệu ổn.
- Đau bụng, cơn go thưa, tim thai 155 lần/phút
- Ối còn, cổ tử cung mở 2cm
- Ngôi đầu, thế trái, khung chậu trong giới hạn bình thường
- Tiền sử: sẹo mổ lấy thai cũ, chưa ghi nhận bất thường.
6. Chẩn đoán:

Mổ lấy thai con rạ lần 1 38 tuần ngôi mông, ối còn, sẹo mổ lấy thai cũ.
7. Tiên lượng:

Dè dặt, mổ lấy thai theo đường ngang vệ.
8. Hướng xử trí:

- Tiếp tục theo dõi trong khi chuẩn bị cho cuộc mổ: sinh hiệu, cơn go, tim thai, độ lọt, độ xóa
mở cổ tử cung.
- Chuẩn bị cho sản phụ trước mổ.
- Sau mổ, siêu âm để tầm soát nhau sót, sử dụng thêm kháng sinh, giảm đau.
- Hướng dẫn sản phụ sau sanh: cách vệ sinh, cho con bú sữa mẹ…