Tổng quan về bệnh phổi mô kẽ

MỤC LỤC
Trang


2

1. Định nghĩa bệnh phổi mô kẽ
Thuật ngữ bệnh phổi mô kẽ (BPMK) (ILD) hay còn gọi là bệnh phổi nhu mô lan tỏa
(BPNMLT) (DPLD) dùng để chỉ một tập hợp nhiều rối loạn lâm sàng tác động đến cấu trúc
phế nang, mô kẽ phổi, và tiểu phế quản. Hiện nay có trên 200 bệnh được phân loại là
BPMK. Số mắc bệnh trong cộng đồng tương đối thấp chỉ vào khoảng 50 ca/100.000 dân.
Nhiều bệnh trong BPMK thường lành tính và tự khỏi, số khác có thể mạn tính, tiến triển,
không thể chữa khỏi và gây tử vong. Một số bệnh có biểu hiện toàn thân và phổi chỉ là một
trong những cơ quan bị tác động nhưng cũng có bệnh chỉ tác động duy nhất lên phổi. Mặc
dù số lượng các bệnh trong BPMK rất nhiều, nhưng chúng có một số đặc điểm chung về lâm
sàng, hình ảnh học và dấu hiệu thực thể do đó được xếp cùng vào nhóm BPMK.
2. Phân loại bệnh phổi mô kẽ
2.1. Phân loại chung đối với bệnh phổi mô kẽ
BPMK hiện nay được phân thành bốn nhóm chính, mỗi nhóm là tập hợp nhiều bệnh
khác nhau. Các nhóm này bao gồm BPMK có nguyên nhân rõ ràng, viêm phổi mô kẽ vô căn
(VPMKVC) (IIP), BPMK có u hạt, và các dạng BPMK khác.
− Nhóm BPMK có nguyên nhân rõ ràng bao gồm nhiều bệnh trong đó phổ biến có bệnh

bụi phổi, viêm phổi tăng nhạy cảm (VPTNC) (HP), bệnh mô liên kết lan tỏa do khí, khói,
sử dụng thuốc.
− Nhóm VPMKVC là nhóm phổ biến đồng thời có tiên lượng xấu và tỷ lệ tử vong cao nhất
trong các nhóm BPMK. Nhóm này lại được chia thành nhiều phân nhóm với việc phân
loại tương đối phức tạp vì vậy sẽ được trình bày chi tiết ở phần dưới đây.
− Nhóm BPMK có u hạt bao gồm nhiều bệnh trong đó phổ biến có sarcoidosis, u hạt tế bào
Langerhans, u hạt Wegener, hội chứng Churg-Strauss.
− Các dạng BPMK khác bao gồm nhiều bệnh trong đó phổ biến có hội chứng tăng protein

phế nang, bệnh vi bụi Lithi, hội chứng tích đạm cơ thể, bệnh viêm phổi bạch cầu ái toan,
bệnh viêm tế bào cơ mạch máu lympho (LAM), bệnh hemosiderosis.
2.2. Phân nhóm viêm phổi mô kẽ vô căn
Trong lịch sử nghiên cứu về VPMKVC, việc phân loại VPMKVC gặp rất nhiều khó
khăn. Trong giai đoạn đầu, bệnh thường được phân loại, chẩn đoán và điều trị lẫn lộn vì
nhiều lý do như số mắc ít, biểu hiện lâm sàng thường lầm lẫn với các bệnh khác trong


3

BPMK, và rất khó sinh thiết mô để phân loại dựa trên mô học. Năm 1969, Libow và
Carrington lần đầu tiên thiết lập nền tảng phân loại mô học đối với VPMKVC khi phân bệnh
thành 5 phân nhóm bao gồm: VPMK thông thường (VPMKTT) (UIP), VPMK tróc vẩy
(VPMKTV) (DIP), VPMK tổn thương phế quản (VPMKTTPQ) (BIP), VPMK lympho bào
(VPMKLB) (LIP), và VPMK tế bào lớn (VPMKTBL) (GIP). Sau đó hệ thống phân loại này
được giản lược bằng cách bỏ các phân nhóm VPMKTTPQ, VPMKLB, VPMKTBL, và thêm
vào thể VPMK không đặc hiệu (NSIP). Như vậy hệ thống phân loại mới bao gồm 4 thể
trong đó có hai thể cũ là VPMKTT và VPMKTV và hai thể mới là VPMK cấp tính
(VPMKCT) (AIP) và VPMK không đặc hiệu (VPMKKĐH) (NSIP).
Tuy nhiên việc phân loại như trên vẫn gặp phải nhiều trở ngại chủ yếu do việc sử
dụng thuật ngữ tại khu vực Châu Mỹ La Tinh và khu vực các nước Châu Âu. Thực vậy, tại
khu vực Châu Mỹ La Tinh mà đi đầu là nước Mỹ, chấp nhận sử dụng thuật ngữ VPMKVC
và các phân nhóm của nó như đã trình bày ở trên. Riêng tại khu vực Châu Âu, thuật ngữ
viêm phế nang xơ hóa vô căn (VPNXHVC) (CFA) được dùng để chỉ những bệnh có triệu
chứng lâm sàng đặc trưng của xơ phổi vơ căn nhưng trên thực tế còn được dùng để chỉ các
bệnh thuộc các phân nhóm khác trong VPMKVC.
Vào năm 2002 Hiệp Hội Lồng Ngực Hoa Kỳ (ATS) phối hợp với Hiệp Hội Hô Hấp
Châu Âu (ERS) đã đề xuất một bảng phân loại mới mà hiện nay đang được chấp nhận và sử
dụng tại hầu hết các quốc gia trên thế giới kể cả các quốc gia Châu Âu. Theo bảng phân loại
này, VPMKVC bao gồm 7 phân nhóm sau: xơ phổi vô căn (XPVC) (IPF), VPMKKĐH,

viêm phổi tổ chức hóa vô căn (VPTCHVC) (COP), VPMKCT, bệnh phổi mô kẽ viêm phế
quản (BPMKVPQ) (RB-ILD), VPMKTV và VPMKLB. Các bệnh được xếp vào phân nhóm
XPVC chủ yếu là do chúng gây ra tình trạng xơ hóa các cấu trúc của phổi. Sáu phân nhóm
còn lại được phân vào nhóm VPMKVC khác chủ yếu là vì chúng gây ra tình trạng viêm
nhiễm các tổ chức của nhu mô phổi[1].

Sơ đồ 2.1. Phân loại VPMKVC


4


5

3. Dịch tễ học bệnh phổi mô kẽ
Nhìn chung dịch tễ học của các nhóm bệnh trong BPMK không mang tính hệ thống
toàn cầu vì như đã trình bày ở trên việc phân loại các nhóm bệnh không thống nhất cho đến
khi ra đời bảng phân loại của ATS/ERS. Mỗi một nhóm bệnh đều được nghiên cứu riêng lẻ,
không có một thống kê chung đối với BPMK. Mặc dù vậy, một số bệnh có mức độ phổ biến
cao, diễn tiến nhanh, tiên lượng bệnh xấu như XPVC, sarcoidosis, VPTNC vẫn được nghiên
cứu có hệ thống với nhiều thông tin liên quan đến khía cạnh dịch tễ học.
3.1. Dịch tễ học xơ phổi vô căn
XPVC có thể được xem là nhóm BPMK phổ biến nhất và có tiên lượng xấu nhất
trong các loại BPMK. Đối với nhóm bệnh này (trước khi có bảng phân loại ATS/ERS được
gọi là VPNXHVC) số liệu về số ca mắc xuất phát từ nhiều nhiều quốc gia khác nhau. Một
nghiên cứu dịch tễ học cho thấy trung vị sống sót ở bệnh nhân mắc mới VPNXHVC là 3
năm, con số này cũng tương tự với con số có được trong các nghiên cứu trên bệnh nhân
XPVC trong thời gian gần đây[18]. Một nghiên cứu tại New Mexico cho thấy VPNXHVC là
nhóm bệnh chiếm tỷ lệ mắc mới cao nhất trong các BPMK (9 ca/100.000 người-năm)[8].
Một báo cáo khác tại Anh cho thấy số hiện mắc thời khoảng 12 tháng của VPNXHVC là 15

– 18/100.000 người – năm và ước tính số mắc mới bệnh là 5/100.000 người – năm. Điều này
đồng nghĩa với việc có ít nhất 200 ca mắc mới hằng năm tại Anh và xứ Wales[14]. Nghiên
cứu này cũng cho thấy tỷ lệ mắc VPNXHVC ngày càng tăng tại Anh và một số nước khác
chẳng hạn Canada, Australia và New Zealand.
Các dữ liệu khảo sát trên dân số tại Anh và Mỹ cho thấy trung vị tuổi mắc phải
VPNXHVC là 70, và bệnh ít phổ biến ở độ tuổi < 50[8]. Số hiện mắc VPNXHVC ở trẻ em
trong nhiều nghiên cứu chỉ vào khoảng 6 - 14,6 ca/100.000 dân, trong khi đó số hiện mắc ở
người > 75 tuổi có thể trên 175 ca/100.000 dân[25]. Bệnh phổ biến hơn ở đàn ông với tỷ số
nam: nữ mắc bệnh là 1,5 – 2,0: 1[13]. Hội chứng VPNXHVC xảy ra trên toàn cầu và ở hầu
hết các nhóm dân tộc, tuy nhiên chưa có nhiều số liệu để có thể so sánh tần suất mắc bệnh
giữa các quốc gia với nhau. Bệnh nhân khi mắc bệnh sẽ phải gánh chịu tổn thất trung bình
khoảng 7 năm sống nếu so với dân số chung[13]. Bệnh nhân mắc phải hội chứng
VPNXHVC có nguy cơ rất cao mắc phải ung thư phổi[12].


6

3.2. Dịch tễ học bệnh sarcoidosis
Ngoại trừ những bệnh nhân bị bệnh giai đoạn I, sarcoidosis được xem là bệnh phổ
biến đứng hàng thứ hai trong BPMK[8]. Tại Anh, số liệu thống kê cho thấy số mắc mới
sarcoidosis khoảng 3 ca/100.000 người-năm[11]. Số liệu này trùng hợp với số liệu tại New
Mexico và Nhật Bản nhưng lại thấp hơn con số ước lượng tại Mỹ. Số mắc mới có vẻ cao
hơn ở các quốc gia vùng Scandinavi và ở người Caribe gốc Châu Phi, ở nữ giới chỉ cao hơn
nam giới chút ít. Nhìn chung đỉnh tuổi dễ mắc bệnh nhất là từ 20 – 50 tuổi, và đỉnh tuổi thứ
hai có số mắc thấp hơn là nhóm tuổi > 60[4]. Chỉ có khoảng 50% bệnh nhân mắc sarcoidosis
chỉ gây tổn thương đến cơ quan duy nhất là phổi, 50% còn lại có thể tác động đến da, gan và
mắt. Các dữ liệu tại Mỹ còn cho thấy nữ giới và người Caribe gốc Châu Phi cũng có nguy cơ
tử vong do sarcoidosis cao hơn các chủng tộc khác.
3.3. Dịch tễ học viêm phổi tăng nhạy cảm
Dữ liệu về số mắc VPTNC rất ít, tuy nhiên chắc chắn sẽ thấp hơn XPVC và

sarcoidosis. Các nghiên cứu đoàn hệ ở những nhóm nguy cơ cao cho thấy số mắc mới
VPTNC ở nông dân Thụy Sĩ là 20 ca/100.000 người – năm[7]. Bệnh xảy ra ở những người
nuôi chim kiểng là phổ biến nhất trong nhóm VPTNC tại Anh. VPTNC phổ biến ở nam hơn
nữ và người trung niên, tuy nhiên cho đến nay vẫn chưa kết luận rằng điều này xuất phát từ
bản thân bệnh nhân hay chỉ do sự tiếp xúc với các tác nhân liên quan. Bệnh đôi khi tiến triển
và phát triển thành xơ hóa phổi dẫn đến tỷ lệ tử vong tăng cao.
4. Bệnh căn học của bệnh phổi mô kẽ
Chỉ một số bệnh trong BPMK có nguyên nhân rõ ràng còn lại đa số các bệnh hầu như
là vô căn. Một số các nguyên nhân phổ biến gây BPMK đã được chứng minh qua các nghiên
cứu bao gồm:
4.1. Các yếu tố nghề nghiệp và môi trường
Việc tiếp xúc lâu dài với một số độc chất và chất gây ô nhiễm là nguyên nhân phổ
biến gây ra một số thể bệnh trong BPMK. Các tác nhân này có thể bao gồm:
− Bụi vô cơ (asbestos, silic, kim loại nặng)
− Bụi hữu cơ (vi khuẩn, protein động vật, bụi ngũ cốc)


7

− Các loại khí, khói ô nhiễm
− Các giọt tiết từ động vật hoặc chim
4.2. Điều trị bằng phóng xạ
VPMKVC
Các
VPMKKĐH
thể VPMKVC khác

Một số bệnh
tham
VPMKVC

Các
VPMKKĐH
thểnhân
VPMKVC
khác gia điều trị phóng xạ các bệnh phổi hoặc ung thư vú sẽ có thể
có các dấu hiệu tổn thương phổi sau khi trị liệu vài tháng hoặc vài năm. Độ nặng của tổn
thương tùy thuộc vào liều lượng chất phóng xạ mà bệnh nhân tiếp xúc, vị trí phổi tiếp xúc
với phóng xạ, việc phối hợp với các hóa chất trong điều trị bệnh, và các bệnh lý liên quan
đến phổi kèm theo.
4.3. Điều trị bằng hóa chất
Một số loại thuốc khi được sử dụng trong điều trị có thể gây tổn thương đến phổi.
Các thuốc này bao gồm:
− Các thuốc trị liệu ung thư: các thuốc được sản xuất với mục đích tiêu diệt tế bào ung thư
chẳng hạn methotrexate (Trexall) và cyclophosphamide (Cytoxan) đều có khả năng gây
tổn thương mô phổi.
− Các thuốc trị bệnh tim mạch: một số thuốc sử dụng để điều trị loạn nhịp tim chẳng hạn
amiodarone (Cordarone, Nexterone, Pacerone) hoặc propranolol (Inderal, Inderide,
Innopran) đều có tác dụng phụ gây hại đến phổi.
− Các loại thuốc kháng sinh: Nitrofurantoin (Macrobid, Macrodantin và các thuốc khác) và
sulfasalazine (Azulfidine) cũng được chứng minh gây tác động xấu đến phổi.


8

4.4. Các tình trạng bệnh lý
Một số tình trạng bệnh lý khi bệnh nhân mắc phải gây hậu quả xấu đến phổi bao gồm
bệnh xơ cứng toàn thân tiến triển, bệnh lupus ban đỏ hệ thống, bệnh viêm khớp dạng thấp,
bệnh viêm đa cơ hoặc bệnh viêm da cơ.
5. Sinh bệnh học BPMK
Một đặc trưng dễ nhận biết đối với hầu hết các bệnh thuộc BPMK là hiện tượng xơ

hóa cấu trúc phế nang. Có trường hợp phế nang bị xơ hóa nhưng sau đó giảm dần và mất
hẳn (đa số các bệnh trong BPMK), nhưng cũng có trường hợp xơ hóa phế nang diễn tiến dẫn
đến giai đoạn cuối là xơ hóa phổi thành cấu trúc tổ ong, gây tử vong cho bệnh nhân (một số
bệnh trong đó phổ biến nhất là XPVC). Lúc đầu các nhà khoa học cho rằng cả hai diễn tiến
xơ hóa phế nang (tự giới hạn và sau đó mất dần hoặc tiến triển gây tổ ong) đều có chung con
đường sinh bệnh học là viêm nhiễm phế nang dẫn đến xơ hóa. Tuy nhiên, qua thời gian
nghiên cứu một con đường khác đã được phát hiện đóng vai trò quan trọng trong cơ chế
bệnh sinh của các bệnh tương tự như XPVC, đó là con đường thông qua tế bào biểu mô phế
nang.

Sơ đồ 5.2. Cơ chế bệnh sinh của BPMK thông qua con đường viêm nhiễm và con
đường biến đổi tế bào biểu mô phế nang
(Nguồn: Pardo A.The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 34 (2002) 1534–1538)


9

5.1. Con đường sinh bệnh học thông qua hiện tượng viêm nhiễm
Đây có thể coi là con đường phổ biến của nhiều bệnh trong BPMK. Ban đầu tác nhân
gây bệnh được hít vào đường hô hấp dưới, đến tận cùng phế quản và di chuyển đến vị trí
thành phế nang. Tại đây sẽ xảy ra hiện tượng viêm nhiễm trong đó kháng nguyên của tác
nhân làm hoạt hoá và tăng sản lympho B, các bạch cầu và tiểu cầu tại phế nang. Các loại tế
bào miễn dịch này di chuyển đến mô kẽ đồng thời tăng tiết các IgG dẫn đến nồng độ IgG tại
đây tăng cao. Khi đó các IgG sẽ lập tức kết hợp với kháng nguyên tạo thành phức hợp kháng
nguyên – kháng thể và lắng đọng ngay tại vị trí viêm nhiễm[16].
Phức hợp miễn dịch này sẽ trở thành nguồn kích thích đại thực bào phế nang bài tiết
ra nhiều cytokine tiền viên như IL-1, IL-8, các yếu tố tăng trưởng đại thực bào (AMGF), yếu
tố tăng trưởng tiểu cầu (PDGF), yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FCF), các fibronectin là
các protêin của mạng lưới ngoại bào (ECM), và một số interferon α, γ v.v…Các chất này
làm tăng sản nguyên bào sợi trong mô kẽ, tăng sản colagen loại 1 và kết quả là gây ra hiện

tượng tái tổng hợp vô tổ chức mô kẽ[26].
Các đại thực bào phế nang còn tiết ra các yếu tố hóa ứng động NCF lôi kéo các bạch
đầu đa nhân trung tính, các bạch cầu ái toan từ mao quản phế nang di chuyển đến xung
quanh vị trí tổn thương bao gồm cả trong và ngoài phế nang. Các bạch cầu trung tính và ái
toan này sau khi được hoạt hóa tiết ra một loạt các chất trung gian như proteases, PAF,
Leukotrienes, và các gốc oxy hoá làm đảo lộn trật tự collagen ở mô kẽ. Sự rối loạn này chính
là nguyên nhân dẫn đến hiện tượng xơ hóa mô kẽ.
5.2. Con đường sinh bệnh học thông qua tế bào biểu mô phế nang
Nhiều nghiên cứu nhận thấy rằng ở bệnh nhân mắc XPVC, tính đồng nhất của biểu
mô phế nang bị phá vỡ. Biểu mô phế nang tồn tại nhiều loại tế bào tăng sản nằm lẫn lộn với
tế bào bình thường, đặc biệt là tại các ổ xơ hóa phế nang. Điều này cho thấy rằng biểu mô
phế nang đã mất hẳn khả năng tái biểu mô hóa của nó[20].
Các nghiên cứu cũng cho thấy các tế bào biểu mô sau khi được hoạt hóa bởi tác nhân
gây bệnh sẽ tổng hợp nên một loạt các yếu tố và chất ức chế hoạt hóa plasminogen (PAI)-1
và (PAI)-2 dẫn đến phản ứng chống xơ hóa ngay bên trong phế nang từ đó càng làm tăng
đáp ứng xơ hóa của cơ thể. Chúng cũng sản xuất ra các cytokines và các yếu tố tăng trưởng


10

như yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu (PDGF), các yếu tố tăng trưởng β bị biến đổi
(TGF-β), yếu tố α gây hoại tử u, yếu tố tăng trưởng mô liên kết và endothelin – 1 dẫn đến
hiện tượng hóa hướng động, tăng sinh và biến đổi hình thái của nguyên bào sợi mô kẽ, cải
biến cấu trúc của mạng lưới ECM, và đặc biệt hình thành các nguyên bào sợi cơ là thành
phần quan trọng nhất gây ra hiện tượng xơ hóa mô kẽ.
Về nguồn gốc của nguyên bào sợi cơ, các nghiên cứu gần đây đã tiết lộ thông tin bất
ngờ là các tế bào biểu mô không chỉ gây biến đổi nguyên bào sợi thành các nguyên bào sợi
cơ mà còn trực tiếp sản sinh ra các nguyên bào sợi cơ. Điều này được thực hiện thông qua
một quá trình gọi là chuyển đổi trung biểu mô (EMT)[26]. Quá trình này được mô tả bởi một
loạt các hoạt động làm mất cực tế bào biểu mô, mất phân tử kết dính E-cadherin và zona

occludens-1, tái cấu trúc khung tế bào v.v…Hoạt chất chủ yếu gây ra hiện tượng này chính
là TGF-β. Các TGF-β sẽ làm gia tăng khả năng bộc lộ và biến đổi cấu trúc của các yếu tố
sao chép SNAI1 và SNAI2 có trong gen của tế bào phế nang loại II, từ đó dẫn đến biến đổi
cấu trúc tế bào phế nang loại II, dẫn đến sự hình thành xơ hóa ở bệnh nhân XPVC. Một yếu
tố khác điều khiển EMT được phát hiện là Let-7d, một RNA vi mô biểu lộ trong các tế bào
biểu mô của phổi bình thường. Các nghiên cứu nhận thấy rằng Led-7 trong điều kiện thử
nghiệm trên động vật gây ra hiện tượng EMT và trên người dẫn đến hiện tượng xơ hóa phế
nang[20].
Các nguyên bào sợi bị biến đổi hình thái và các nguyên bào sợi cơ sẽ tập hợp lại và
hình thành nên một tổ chức gọi là ổ xơ hóa, một đặc trưng quan trọng giúp phân biệt XPVC
và các thể bệnh khác của BPMK. Các ổ xơ hóa này ngoài thành phần là nguyên bào sợi biến
dạng và nguyên bào sợi cơ còn có mạng lưới cấu trúc giống ECM, có hình dạng kéo dãn
chạy dọc vách phế nang.


11

Hình 5.3. Ổ xơ hóa trong XPVC
(Nguồn: Pardo A.The International Journal of Biochemistry & Cell Biology 34 (2002) 1534–1538 )
Sự hiện diện của những ổ này cùng với sự tái cấu trúc bất thường của ECM xung
quanh ổ xơ hóa làm phá vỡ cấu trúc phổi dẫn đến sự rối loạn biểu mô không thể đảo ngược
trong XPVC. Số lượng các ổ nguyên bào sợi này hiện nay được xem như là yếu tố tiên
lượng chính trong bệnh nhân XPVC. Tuy nhiên cơ chế hoạt hóa nguyên bào sợi và hình
thành các ổ nguyên bào sợi cơ này ở nhu mô phổi bị tổn thương vẫn cần phải được nghiên
cứu thêm. Một câu hỏi đặt ra ở đây là tại sao các nguyên bào sợi cơ lại có thể tồn tại lâu dài
trong các ổ nguyên bào sợi. Thông thường, trong cơ chế chữa lành vết thương, các nguyên
bào sợi cơ sẽ giảm dần qua cơ chế chết theo chương trình của tế bào, tuy nhiên trong XPVC
lại không xảy ra hiện tượng này. Lý do giải thích cho hiện tượng này vẫn chưa được biết
đến, chỉ có thể giải thích là các yếu tố như cytokine/yếu tố tăng trưởng/mạng lưới ECM đều
đóng vai trò trong sự tồn tại của nguyên bào sợi cơ.

Một khi có sự hình thành các ổ xơ hóa chứa các nguyên bào sợi cơ, chúng sẽ gây ra
các tác động phá hủy như gây tái biểu mô hóa phế nang bất thường và gây tích tụ vô trật tự
mạng lưới ECM trong nhu mô phổi. Chúng có thể tổng hợp các peptides angiotensin gây
chết tế bào biểu mô, tổng hợp các gelatinase A và B (hai loại men tổng hợp protein cho
mạng lưới ECM), làm phân hủy các phân tử màng đáy, góp phần làm thất bại việc sửa chữa
trật tự của tế bào biểu mô loại I của phế nang và làm tăng sự cư trú của các nguyên bào
sợi/nguyên bào sợi cơ trong bên trong phế nang.


12

6. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ
6.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi mô kẽ
Triệu chứng phổ biến nhất của BPMK chính là khó thở. Bệnh nhân lúc đầu chỉ khó
thở khi vận động sau đó dần dần cảm thấy ngộp thở ngay cả khi nằm nghỉ. Thời gian tiến
triển khó thở thường kéo dài từ nhiều tháng đến nhiều năm.
Khó thở thường đi kèm với ho khan bất chợt đặc biệt khi gắng sức, uống thuốc chống
ho cũng không hết. Bệnh nhân cũng thường xuyên có dấu hiệu mệt mỏi. Sốt, ớn lạnh và sụt
cân là những triệu chứng chính trong nhiễm trùng phổi mô kẽ nhưng cũng thường xảy ra
trong các rối loạn mạch máu collagen. Sự kết hợp của các triệu chứng sốt, ho, và khó thở ở
bệnh nhân ức chế miễn dịch thường là do viêm phổi do Pneumocystis jiroveci gây ra, nhiễm
cytomegalovirus, lao kê hoặc nhiễm nấm. Ngoài ra, tập hợp triệu chứng sốt, ho, tức ngực, và
khó thở trong vòng 4 – 6 giờ sau khi phơi nhiễm với bụi hữu cơ gợi ý nhiều đến VPTNC.
Khó thở trầm trọng kèm theo sụt cân nhưng không sốt thường xảy ra trong ung thư biểu bì
do viêm hạch bạch huyết, bệnh mô liên kết lan tỏa, hiếm khi do lao phát tán gây ra.
6.2. Các dấu chứng của bệnh phổ mô kẽ
Có khoảng 10-15% bệnh nhân mắc BPMK có dấu hiệu thở dốc. Khi nghe phổi có thể
thấy ran nổ hoặc tiếng lép bép đáy phổi ở 60 -90% bệnh nhân mắc XPVC, nhiễm abestos, và
VPTNC. Ran nổ ít khi gặp ở bệnh nhân mắc sarcoidosis (< 20%). Ran ngáy hoặc thở khò
khè thường gặp ở 20% số bệnh nhân mắc VPTNC, và không phải dấu hiệu đặc trưng của

XPVC.
Ở bệnh nhân XPVC, có khoảng 25 – 50% bệnh nhân có hiện tượng ngón tay khum và
nghe phổi có ran Velcro (giống tiếng bóc băng dính trên da) ở cuối thì hít vào ở đáy phổi
mặt sau. Các triệu chứng này sẽ lam dần ra toàn bộ phổi và xảy ra trên 6 tháng trước khi
bệnh bộc phát. Đến giai đoạn cuối của bệnh còn có dấu hiệu suy tim phải và phù nề ngoại
biên.


13

Hình 6.4. Bàn tay với đầu ngón tay khum lại. Dấu hiệu này phổ biến ở XPVC và các
tình trạng bệnh lý khác như ung thư, nhiễm abestos, suy chức năng động tĩnh mạch
(Nguồn: Clinical atlas of interstitial lung disease, page 11)

7. Chẩn đoán bệnh phổi mô kẽ
Việc chẩn đoán BPMK rất phức tạp và phải áp dụng phương pháp đa lĩnh vực, tức là
phối hợp nhiều phương pháp chẩn đoán bao gồm triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh
học và chẩn đoán mô học. Ngoài ra việc thăm hỏi tiền sử bệnh lý và khám thực thể bệnh
nhân cũng được sử dụng làm tiêu chuẩn trong chẩn đoán BPMK.
Quy trình chẩn đoán BPMK có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:


14

BPMK

Khai thác tiền sử
Khám thực thể
Phân tích xét nghiệm thường qui
Xem xét X – quang phổi mới và cũ

đặc trưng lâm sàng gợi ý, thực hiện:
Loại trừ các tác nhân gây bệnh tiềm ẩn (môi trường,Nếu
điềucótrị)
Xét nghiệm huyết thanh học đối với bệnh mô liên kết lan tỏa, bệnh viêm mạch máu
Sinh thiết: da, cơ, hạch lympho, niêm mạc mũi, thận, gan

Cải thiện lâm sàng

Có

Không

Không

HRCT

Bệnh toàn thân?

Có, nhưng còn nghi ngờ

Có

Sinh thiết qua phế quản và lấy dịch rửa phế quản
Không cần thực hiện thêm bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán nào

Chẩn đoán đặc hiệu?

KhôngCó
cần thực hiện thêm bất kỳ xét nghiệm chẩn đoán nào

Không

Sinh thiết mở lồng ngực (phẩu thuật hoặc VAT)

HCRT: chụp cắt lớp độ phân gải cao; VAT: sinh thiết nội soi có hỗ trợ video

Sơ đồ 7.5. Quy trình chẩn đoán BPMK
(Nguồn: Raghu G (1998) Interstitial lung diseases: A clinical overview and general approach)


15

7.1. Thăm hỏi tiền sử bệnh lý
Ba câu hỏi mà bác sĩ cần hỏi thăm về tiền sử bệnh lý là: 1) diễn tiến bệnh cho đến lúc
này là thế nào?, 2) bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đường hô hấp nào hay không? và 3) mức độ
nặng của triệu chứng như thế nào?
7.1.1. Diễn tiến bệnh
Diễn tiến bệnh có thể chia thành ba giai đoạn là cấp tính (< 3 tuần), tạm thời và mạn
tính. Điều quan trọng là phải xem xét lại tất cả các hình ảnh X – quang ngực cũ của bệnh
nhân qua đó có thể nhận định về diễn tiến của bệnh. Hình bóng mờ trong giai đoạn tạm thời
trên phim X - quang ngực chủ yếu giúp bác sĩ chẩn đoán phân biệt viêm phổi tế bào bạch
cầu, xuất huyết phổi, viêm phổi do tăng nhạy cảm hoặc VPTCHVC.
7.1.2. Yếu tố nguy cơ
Hút thuốc lá
Có một số bệnh trong BPMK cụ thể là XPVC, nhiễm asbestos, hội chứng
Goodpasture, bệnh phổi mô kẽ viêm phế quản, VPMKTV, và viêm mô tế bào Langerhan
hầu như chỉ xảy ra ở người hút thuốc lá, còn một số bệnh lại dễ xảy ra ở bệnh nhân không
hút thuốc lá chẳng hạn bệnh sarcoidosis, VPTNC. Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc
lập của XPVC với tỷ số số chênh OR là 1,6 – 2,9[17]. Nếu bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá

thì có thể chỉ ra rằng bệnh nhân mắc cùng lúc viêm phế quản mạn tính và khí phế thủng, tuy
nhiên người hút thuốc lá ít có khả năng đồng nhiễm VPTNC hoặc sarcoidosis.
Nghề nghiệp
Việc khai thác tiền sử nghề nghiệp chi tiết là điều cần thiết để phát hiện được bệnh
nhân có tiếp xúc với tác nhân nghề nghiệp chưa, thời gian tiếp xúc bao lâu và bệnh nhân có
mang bất kỳ dụng cụ bảo hộ hô hấp nào không khi tiếp xúc hay không.
Sở thích/môi trường/du lịch
Bất kỳ tác nhân đã biết đối với VPTNC đều phải được xác định. Du lịch có thể làm
tăng khả năng mắc một số bệnh như bệnh lao và bệnh phổi bạch cầu thứ phát do nhiễm ký
sinh trùng gây ra.

Tiền sử gia đình


16

Bệnh nhân cần phải được xác định có người thân mắc bệnh hô hấp hay không. Bệnh
sarcoidosis và XPVC đều có thể liên quan đến tiền sử gia đình mặc dù xác suất xảy ra là rất
thấp.
Các bệnh nhiễm trùng phổi (HIV), rối loạn miễn dịch, rối loạn mạch máu collagen
Một số bệnh đồng nhiễm với các bệnh trong BPMK như HIV, rối loạn mạch máu
collagen đóng vai trò quan trọng, tác động xấu đến diễn tiến bệnh đặc biệt trong giai đoạn
cấp tính của bệnh BPMK.
Triệu chứng về khớp
Triệu chứng này gợi ý bệnh nhân có thể đang mắc bệnh thấp khớp. Khi đó các câu
hỏi cần phải tập trung khai thác các triệu chứng khác của bệnh như hội chứng Raynaud, nuốt
khó và trào ngược acid dạ dày, đau khớp, phát ban, triệu chứng hốc mắt, triệu chứng khô
giác quan (khô mắt và miệng), đau cơ, và đầu gần cơ. Ngoài ra bác sĩ cũng cần khai thác
thêm các thông tin về các triệu chứng đi kèm như sốt, đổ mồ hôi, suy nhược, và sụt cân.
Tiền sử sử dụng thuốc

Một điều hết sức quan trọng là phải khai thác được chi tiết tiền sử sử dụng thuốc của
bệnh nhân bao gồm cả các thuốc điều trị bị gián đoạn. Nhân viên y tế cần khai thác các
thông tin về liều dùng, thời gian điều trị bởi vì một số thuốc rất độc do tích lũy thuốc kéo dài
trong cơ thể.
7.1.3. Đánh giá độ nặng của bệnh
Đánh giá độ nặng của BPMK thường chủ yếu đánh giá qua chức năng phổi khi bệnh
nhân được cho thử các bài tập thử nghiệm trong điều kiện làm việc bình thường và khi gắng
sức. Khi đó các triệu chứng đặc trưng của BPMK như khó thở, ho, thở khò khè có thể xuất
hiện giúp nhân viên y tế đánh giá độ nặng của bệnh.
7.2. Khám thực thể
Khi khám thực thể cho bệnh nhân, nhân viên y tế có thể phát hiện bệnh nhân có dấu
hiệu ngón tay khum. Điều này gợi ý bệnh nhân có thể mắc các bệnh như XPVC (49 – 66%
bệnh nhân), bệnh viêm phổi do abestos, bệnh viêm phổi do tăng nhạy cảm mạn tính hoặc
bệnh viêm khớp dạng thấp.


17

Ran nổ giống âm velcro ở đáy phổi là một đặc trưng nghe thấy trong XPVC (90% số
ca). Chúng cũng phổ biến ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu collagen biến chứng xơ hóa
phổi và viêm phổi asbestos. Ran nổ ít khi nghe được ở bệnh nhân mắc sarcoidosis và
VPTNC.
Nếu bệnh nhân có dấu hiệu thở khò khè, có thể gợi ý bệnh nhân mắc bệnh suyễn kết
hợp với hội chứng Churg-Strauss hoặc viêm phổi ưa bạch cầu và có thể là dấu hiệu của viêm
phế quản.
7.3. Chẩn đoán cận lâm sàng
Thời gian trước đây, các nhà khoa học chấp nhận rằng tiêu chuẩn vàng trong chẩn
đoán BPMK chính là chẩn đoán mô học bằng cách sinh thiết mô phổi. Các xét nghiệm chẩn
đoán hình ảnh và lâm sàng không thể thay thế chuẩn đoán mô học.
Tuy nhiên, chẩn đoán mô học qua thời gian đã cho thấy nhiều điểm hạn chế chẳng

hạn như khó lấy ở bệnh nhân lớn tuổi, không thể sinh thiết khi bệnh nhân mắc bệnh nặng,
việc đọc kết quả thường sai lệch và sai lầm lấy mẫu sinh thiết khi thu thập mẫu mô ở thùy
không bị tổn thương. Hiện nay việc chẩn đoán cận lâm sàng BPMK phải kết hợp nhiều
phương pháp mới có thể chẩn đoán chính xác thể bệnh trong BPMK.
7.3.1. Thăm dò chức năng hô hấp
Ở bệnh nhân mắc BPMK, phổi trở nên xơ cứng và không còn điều khiển theo ý muốn
vì bị viêm nhiễm và xơ hóa các cấu trúc phế nang và cấu trúc lân cận của phổi. Thể tích phổi
giảm xuống, khả năng khuếch tán bị giảm đi (DL CO giảm), và hiệu số oxy động mạch – phế
nang (PAO2 – PaO2) có thể bình thường hoặc tăng lên khi nghỉ hoặc khi vận động hoặc cả
hai. Chức năng của đường hô hấp lớn vẫn duy trì bình thường, nhưng chức năng đường hô
hấp nhỏ bị suy giảm. Tắc nghẽn đường hô hấp thường xảy ra ở một số rối loạn mô kẽ kết
hợp với các bệnh phổi tác nghẽn mạn tính như bệnh suyễn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
(COPD), sarcoidosis.
Mục đích của thăm dò chức năng hô hấp trong BPMK chính là lượng hóa được mức
độ nặng, theo dõi diễn tiến bệnh và lý tưởng nhất là xác định các biến số giúp tiên lượng tối
ưu xác suất tử vong ở bệnh nhân.


18

7.3.2. Chẩn đoán hình ảnh học
Hình ảnh X – quang ngực luôn bất thường ở > 90% bệnh nhân mắc BPMK. Chẩn
đoán này thường được thực hiện trước nhất vì có tầm quan trọng rất lớn trong việc chẩn
đoán BPMK. Một điểm lưu ý khi chụp X – quang phổi cho bệnh nhân là phải xem xét lại các
phim phổi trước đây của bệnh nhân để từ đó phán đoán diễn tiến của bệnh. Mặc dù X –
quang ngực thường không giúp chẩn đoán chính xác bệnh nhưng một số kiểu đặc trưng trên
phim có thể giúp gợi ý chẩn đoán cho bác sĩ.
Bảng 7.6. Đặc trưng X – quang phổi trong BPMK
Sưng hạch bạch huyết rốn phổi
Tổn thương thùy trên phôi

Tổn thương lan tỏa + tràn
khí màng phổi
viêm tế bào

Sarcoidosis

Lao

Bệnh

Bệnh lympho

Bệnh Histoplasmosis

Langerhans

Bệnh bụi phổi

Bệnh Coccidioidomycosis

Bệnh LAM,

Ung thư phổi

Viêm phế quản phổi do dị ứng aspergillus

Bệnh neurofibromatosis

Lao

Sarcoidosis

Sarcoidosis

Bệnh Coccidioidomycosis

VPTNC

XPVC

Bệnh Histoplasmosis

Bệnh viêm tế bào Langerhans

Hội chứng Marfan

Bệnh phổi do Phenytoin

Xơ hóa diện rộng tiến triển

Bệnh u hạt Talc

Viêm phổi do Pneumocystis jerovici

Bệnh do Brucellosis

Viêm phổi do nhiễm phóng xạ

Viêm bạch huyết nhiễm trùng

Hội chứng Marfan

Bệnh tích đạm cơ thể

Xơ hóa phế nang

Trên phim X –quang có thể quan sát bóng mờ nhu mô phổi dưới bốn dạng đặc trưng
sau đây: dạng kính đục ở đáy phổi, dạng đường thẳng, dạng nốt rải rác, dạng lưới xâm lấn
hoặc dạng lưới và nốt, và cuối cùng là dạng tổ ong, biểu hiện của xơ hóa phổi giai đoạn cuối.


19

Hình 7.7. Các kiểu bóng mờ nhu mô phổi trong BPMK. a) dạng kính mờ đáy phổi, b) dạng
đường thẳng, c) dạng nốt, d) dạng lưới hoặc vừa lưới vừa nốt, e) dạng tổ ong
(Nguồn: Clinical atlas of interstitial lung disease, page 13)

7.3.3. Chẩn đoán chụp cắt lớp độ phân giải cao (HRCT)
Cả HTCT và CT – scan bình thường đều vượt trội so với chụp X-quang trong việc lý
giải sự hiện diện và mức độ lan tỏa của tổn thương nhu mô phổi trong BPMK. HRCT rất có
giá trị trong việc mô tả các đặc trưng của bệnh, khu trú chẩn đoán phân biệt, định hướng vị
trí sinh thiết và hỗ trợ trong việc theo dõi bệnh nhân. HRCT có thể giúp phân biệt giữa các
biến đổi xơ hóa có thể đảo ngược (chủ yếu là do viêm nhiễm) và xơ hóa không thể đảo
ngược. Các biến đổi có thể đảo ngược bao gồm u hạt, u hạt có rìa không đồng đều, xơ cứng


20

phế nang hoặc giả phế nang. Các biến đổi không thể đảo ngược bao gồm biến đổi nhu mô
dạng đường thẳng theo vách hoặc không theo vách, u phế nang, giãn phế quản, và biến đổi

nhu mô dạng tổ ong. HRCT cực kỳ có ích trong việc phân biệt giữa hai loại BPMK phổ biến
là sarcoidosis và XPVC. Tuy nhiên HRCT vì thiếu độ đặc hiệu trong chẩn đoán hầu hết các
BPMK nên vẫn chưa thể thay thế chẩn đoán xác định BPMK bằng mô học.
7.3.4. Chẩn đoán mô học
Chuẩn đoán mô học được thực hiện thông qua việc sinh thiết mô phổi. Đây là một thủ
thuật chẩn đoán đóng vai trò hết sức quan trọng vì qua kết quả mô học giúp xác định chính
xác đặc tính mô học của bệnh mà bệnh nhân đang mắc. Một vấn đề đang gây tranh cãi đối
với chẩn đoán mô học là thời điểm và lý do để thực hiện sinh thiết trong BPMK. Mặc dù
vậy, khuyến cáo dành cho nhân viên y tế là nên cố gắng thu được mẫu sinh thiết ngay giai
đoạn sớm của bệnh, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ và trung niên, những đối tượng vẫn có thể chịu
được sự đau đớn do tính xâm lấn của thủ thuật.
Việc sinh thiết mô để chẩn đoán mô học có thể được thực hiện thông qua thủ thuật
nội soi phế quản. Tuy nhiên, thủ thuật này có điểm hạn chế là chỉ có thể lấy được lượng ít
mẫu bệnh phẩm, do đó không đủ mẫu để tiếp tục thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng
khác.
Thủ thuật sinh thiết mô thông qua mổ nội soi lồng ngực cũng thường được sử dụng
trong chẩn đoán BPMK. Hiện nay, thủ thuật sinh thiết mô với sự hỗ trợ của video (VATB)
có thể thay thế thủ thuật nội soi qua lồng ngực vì ít gây xâm lấm cho bệnh nhân, tỷ lệ chẩn
đoán chính xác tương tự nội soi lồng ngực, giảm khả năng nhiễm trùng ở bệnh nhân, giảm
thời gian nằm viện và triệu chứng đau ngực do mổ nội soi lồng ngực. Thường thì chỉ có
bệnh nhân mắc VPMKVC, u hạt tế bào Langerhans, và bệnh LAM mới cần sinh thiết qua
nội soi phế quản hoặc qua mổ lồng ngực để chẩn đoán.
7.3.5. Xét nghiệm dịch rửa phế quản (BAL)
Xét nghiệm dịch rửa phế quản góp phần quan trọng làm tăng sự hiểu biết về bệnh căn
học của nhiều bệnh trong BPMK chẳng hạn như sarcoidosis, VPTNC, và XPVC, tuy nhiên
các chỉ định lâm sàng và cách sử dụng xét nghiệm này cho đến nay vẫn chưa được thiết lập.
Ở bệnh nhân XPVC, mẫu BAL chứa nhiều bạch cầu trung tính và bạch cầu ái toan hơn so


21

với mẫu chứng. Hiện tượng tăng bạch cầu trong BAL cũng chính là đặc trưng của
sarcoidosis, VPTNC, phản ứng thuốc và bệnh mạch máu collagen. Nồng độ IgG trong BAL
tăng cao trong XPVC, trong khi IgM lại tăng lên trong bệnh nhân VPTNC. Tuy nhiên trong
quá trình điều trị corticosteroids các bệnh này, tỷ lệ tế bào viêm nhiễm và các tế bào globulin
miễn dịch đều giảm xuống đáng kể.
7.3.6. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác
Các xét nghiệm chẩn đoán khác trong đó có các xét nghiệm miễn dịch học có giá trị
thấp trong chẩn đoán nguyên nhân BPMK. Tuy nhiên một số xét nghiệm có liên quan đến
biểu hiện lâm sàng của bệnh vẫn có giá trị. Các xét nghiệm tổng phân tích máu, tốc độ lắng
máu, protein hoạt tính C, tổng bạch cầu ái toan, tầm soát HIV, calcium huyết thanh và
enzyme chuyển hóa angiotension đôi khi là các xét nghiệm có ích với tác dụng hỗ trợ các
phương pháp xét nghiệm kể trên.
Gần đây, một số kỹ thuật hiện đại cũng được sử dụng trong chẩn đoán với tác dụng
hỗ trợ đánh giá mức độ nặng, theo dõi diễn tiến và đáp ứng với điều trị ở bệnh nhân BPMK.
Các kỹ thuật này bao gồm:
− Quét Gallium-67: Gallium – 67 citrate là một hóa chất dùng trong hóa xạ trị được tiêm

trực tiếp qua đường tĩnh mạch. Gallium được tiết xuất chủ yếu từ đường tiêu hóa.
Gallium thường tích tụ tại các khu vực bị viêm nhiễm, nhiễm trùng và các khối u. Xét
nghiệm này được sử dụng để đánh giá các bệnh về hạch bạch huyết và các bệnh nhu mô
do sarcodosis gây ra. Nó còn rất có ích trong việc đánh giá mức độ lan tỏa ngoài lồng
ngực của bệnh sarcodosis, và có thể là một chẩn đoán có giá trị nếu dấu hiệu Panda hoặc
Lambda được phát hiện[30].
− Chụp Thallium – 201: Thallium-201 chloride là một hóa chất trong hóa xạ trị được sử
dụng trong chẩn đoán bệnh phổi. Nó thường được sử dụng trong chụp ảnh mạch máu, khi
nghi ngờ mắc sarcodosis ở thành tim. Nó cũng tích tụ tại các mô tăng sản. Ở bệnh nhân
HIV nếu chụp Thallium phát hiện hiện tượng hấp thu thallium tại mô kẽ có dạng nốt và
lưới thì có thể nghi ngờ bệnh nhân mắc bệnh sarcoma Kaposi.

− Chụp ảnh phóng xạ positron (PET): PET là một xét nghiệm có ích giúp phát hiện các tổn

thương đang chuyển hóa, các khối u, nhiễm trùng và viêm nhiễm không do nhiễm trùng.
Tuy nhiên PET lại có ít hiệu quả trong đánh giá BPMK.


22

− Chụp cộng hưởng tử (MRI): Các tổn thương như carcinoma phổi và viêm phổi thường

hiển thị rõ ràng khi chụp MRI, tuy nhiên các tổn thương mờ nhạt của BPMK có thể
không hiển thị với độ phân giải của MRI. Tuy nhiên MRI rất có giá trị trong đánh giá
bệnh asbestos và xơ hóa lan tỏa tiến triển trong bệnh phổi bụi silic. MRI còn có thể phát
hiện các biểu hiện ngoài phổi của BPMK chẳng hạn các hạch màng phổi bị phù nề[5].
8. Điều trị và phòng ngừa bệnh phổi mô kẽ
Việc điều trị và phòng ngừa BPMK bao gồm nhiều biện pháp khác nhau từ tư vấn các
thông tin liên quan đến bệnh cho bệnh nhân, tư vấn bỏ thuốc lá, điều trị giảm nhẹ triệu
chứng cho đến phục hồi chức năng phổi.
8.1. Cung cấp thông tin liên quan đến tình trạng bệnh của bệnh nhân
Bệnh nhân khi mắc bệnh phải được tư vấn về cách chẩn đoán, điều trị và tiên lượng
bệnh cho bản thân. Các thông tin liên quan đến các BPMK đặc biệt là XPVC, sarcoidosis
luôn có thể dễ dàng tiếp cận trên các phương tiện truyền thông đại chúng như internet,
truyền hình hoặc sách báo. Tuy nhiên có rất ít các nguồn thông tin có chất lượng, phù hợp và
có thể ghi nhận đối với bệnh nhân. Vì vậy trách nhiệm của y bác sĩ là phải tư vấn cho bệnh
nhân không chỉ bằng lời nói mà còn thông qua việc trao tay các ấn phẩm khoa học liên quan
đến bệnh tình của bệnh nhân.
8.2. Tư vấn bỏ thuốc lá
Cho dù bệnh nhân mắc thể bệnh nào trong BPMK, nhân viên y tế phải luôn tư vấn
bệnh nhân bỏ hút thuốc lá (HTL). Thực vậy, HTL có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi
cao gấp 10 lần người không HTL. Nguy cơ này sẽ càng tăng lên cấp số nhân, lên đến 200

lần nếu bệnh nhân vừa mắc XPVC và hút > 20 điếu/ngày[29]. Bệnh nhân có thể tiếp cận
thông tin về cai thuốc lá từ nhiều nguồn khác nhau, tuy nhiên sự hỗ trợ từ các dịch vụ y tế
đóng vai trò quan trọng nhất là khi bệnh nhân sử dụng các loại thuốc thay thế nicotine trong
thuốc lá.
8.3. Điều trị bằng thuốc
Việc điều trị cho bệnh nhân BPMK có một số điểm cần lưu ý sau đây:


23

− Liều lượng, cách thức sử dụng, phối hợp thuốc phải được thiết kế riêng cho từng bệnh

nhân vì hiệu quả điều trị phụ thuộc nhiều vào loại bệnh, mức độ nặng của bệnh, diễn tiến
của bệnh.
− Tránh sử dụng các thuốc hoặc các loại hóa chất hỗ trợ có thể gây khó chịu, đau đớn cho
bệnh nhân
− Hiện nay phác đồ điều trị thường được sử dụng với các bệnh trong BPMK là sử dụng
corticosteroid (Prednisone) đơn độc hoặc phối hợp với các thuốc ức chế miễn dịch
(Azathioprin hoặc Cyclophosphamid). Liều lượng của các loại thuốc này sẽ tùy thuộc
vào từng loại bệnh và diễn tiến bệnh cụ thể trên từng bệnh nhân .
− Một số loại thuốc mới đang được nghiên cứu trong điều trị các bệnh trong BPMK, đặc
biệt các bệnh có tình trạng xơ hóa nặng như XPVC. Các loại thuốc này bao gồm các
thuốc kháng colagen (D-Pênicillamin Cichsporin, Colchicin, Interferon α) dùng để phong
bế sự sao chép gen colagen; kháng thể kháng cytokin (kháng TNF-α hoặc kháng TGF-β)
và Interferon-γ để điều trị xơ phổi do thuốc bleomycin gây nên.
− Đáp ứng lâm sàng của bệnh nhân khi điều trị bằng thuốc sẽ rất thay đổi và không thể tiên
đoán. Cùng một loại thuốc và phương thức phối hợp, có bệnh nhân sẽ đáp ứng tốt và có
tiên lượng bệnh tốt hơn nhưng cũng sẽ có bệnh nhân tiên lượng bệnh xấu đi.
− Bên cạnh việc điều trị bằng thuốc có thể sử dụng các phương pháp điều trị hỗ trợ như
cho bệnh nhân thở oxy nếu bệnh nhân có PaO 2 < 55mmHg, hoặc điều trị tâm phế mãn

nếu bệnh nhân có tình trạng này.
− Trong trường hợp bệnh nhân vào giai đoạn cuối của bệnh, điều trị nội khoa không có kết
quả, thì có thể cấy ghép phổi một bên cho bệnh nhân. Có khoảng 50% số bệnh nhân được
cấy ghép có thể sống thêm được khoảng 2 năm.
9. Một số bệnh phổ biến trong bệnh phổi mô kẽ
9.1. Sarcoidosis
Sarcoidosis là một bệnh đa cơ quan xảy ra trên phạm vi toàn cầu. Bệnh thường xảy ra
ở người có độ tuổi từ 30 – 40, hiếm xảy ra ở trẻ em và người cao tuổi. Với bản chất đa cơ
quan, nên bệnh thường được phát hiện tại các phòng mạch hay bệnh viện thuộc các chuyên
khoa khác nhau như nội ngoại tổng quá, lồng ngực, tim mạch, da liễu, mắt v.v...
Nguyên nhân gây ra bệnh sarcoidosis đến nay vẫn chưa rõ. Một nghiên cứu gần đây
phát hiện rằng một số kháng nguyên nghề nghiệp hoặc môi trường đóng vai trò quan trọng


24

trong việc mắc bệnh. Làm việc trong ngành nông nghiệp, tiếp xúc với thuốc trừ sâu, thuốc
diệt cỏ hoặc các chất diệt nấm mốc khi làm việc là các yếu tố có mối liên quan thuật với
bệnh. Ngoài ra các chủng vi khuẩn thuộc học mycobacterial và propionibacteria cũng được
chứng minh là có mối liên quan đến việc mắc sarcoidosis.
Một khi bệnh nhân mắc bệnh, cơ thể xảy ra một số biến đổi về miễn dịch cơ bản như
ức chế quá trình tăng nhạy cảm loại trì hoãn ở vùng ngoại biên phổi, mất cân bằng giữa các
giữa T4: T8, gia tăng số lượng và huy động các tế bào giúp đỡ T4 và các cytokines Th1 đến
vị trí viêm hình thành nên các u hạt, tăng hoạt động của tế bào B, và hiện diện các phức hợp
miễn dịch.
Việc chẩn đoán sarcoidosis dựa vào các tiêu chí sau:
1.

Dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng của bệnh. Phổi là cơ quan bị tác

động nhiều nhất, có > 90% bệnh nhân có phim X –quang phổi bất thường. Các cơ
quan khác có thể chịu ảnh hưởng bao gồm da (30%), mắt (25%), gan và lách (20%),
tim và vệ thần kinh đều là 5%. Các hạch lympho, tuyến nước bọt, cơ xương khớp
cũng có thể bị ảnh hưởng bởi bệnh sarcoidosis. Có khoảng 10% bệnh nhân có tăng
nồng độ calci trong máu và 30% có tăng nồng độ CO2. Có khoảng từ 20 - 50% bệnh
nhân khai báo có triệu chứng khó thở, ho, tức ngực hoặc đau ngực. Chỉ có < 20%
bệnh nhân có các triệu chứng khác như mờ thị lực, mắt đỏ, sợ ánh sáng, hoặc mất thị
lực. Hội chứng Lofgren, là sự kết hợp giữa các u ban đỏ và các hạch rốn phổi hai bên
bị phù nề, là một biểu hiện của sarcoidosis thể cấp tính và chủ yếu gặp ở bệnh nhân
người Caucasian. Sự kết hợp của phù nề tuyến mang tai ở cả hai bên, viêm lưỡi gà và
tổn thương thần kinh mặt tạo thành hội chứng Heerfordt. Một số bệnh nhân còn có
“vết xước lupus” một loại tổn thương da đặc trưng của sarcoidosis thể mạn tính kết
hợp với tổn thương xương, tiểu nhiều, khát nước, viêm khớp, viêm đơn thần kinh
hoặc đa thần kinh, yếu cơ hoặc hôn mê[3].
2.
Đọc kết quả chụp X –quang ngực. Bệnh nhân nếu nghi ngờ mắc sarcoidosis
phải được chụp X – quang ngực hằng ngày vì các biểu hiện của bệnh khá thầm kín.
Dựa vào kết quả phim X – quang có thể đánh giá được diễn tiến bệnh như sau:
− Giai đoạn 1: sưng hạch mô kẽ hoặc hạch rốn phổi ở cả hai bên phổi
− Giai đoạn 2: dấu hiệu ở giai đoạn 1 kèm theo thâm nhiễm nhu mô phổi


25

− Giai đoạn 3: thâm nhiễm nhu mô phổi nhưng không có dấu hiệu giai đoạn 1
− Giai đoạn 4: có các bất thường cấu trúc như như khí phế thủng, xơ hóa tế bào

Để có thể thu thập thêm nhiều thông tin hơn, có thể sử dụng thêm chụp CT-scan.
3.

Sinh thiết mô để chẩn đoán xác định. Sau khi đã căn cứ vào triệu cứng lâm

sàng và chụp X-quang ngực, để khẳng định chắc chắn bệnh nhân mắc sarcoidosis thì
cần phải tiến hành sinh thiết mô để chẩn đoán mô bệnh học. Tổn thương mô học điển
hình của sarcoidosis chính là các u hạt tròn rời rạc tạo bởi các tế bào giống biểu mô
cô đặc lại, các tế bào khổng lồ đa nhân, và một ít các tế bào lympho.
Việc điều trị bệnh nhân sarcoidosis hiện nay vẫn còn gây nhiều tranh cãi. Liệu pháp
điều trị toàn thân là bắt buộc đối với các trường hợp sarcoidosis lan tỏa tim, mắt, thần kinh
hoặc sarcoidosis phổi giai đoạn nặng, nhưng trong hầu hết các trường hợp khác đều không
cần thiết. Corticosteroids là thuốc hiệu quả nhất trong điều trị sarcoidosis và các biến chứng
của nó. Liều sử dụng thông thường là 20 - 40 mg prednison mỗi ngày trong 6 – 12 tháng đầu
sau đó giảm dần liều lượng và duy trì ở mức 5-10 mg mỗi ngày. Sử dụng
hydroxychloroquine (Plaquenil) để điều trị các tổn thương da mạn tính, tăng calci hóa và
sarcoidosis thần kinh. Methotrexate, azathioprine, cyclophosphamide, và chlorambucil cũng
được sử dụng nhưng hiệu quả không ổn định. Thalidomide, pentoxifylline, và infliximab là
các thuốc kháng hoại tử u được phát hiện có hiệu quả ở bệnh nhân sarcoidosis không đáp
ứng với corticosteroid hoặc những bệnh nhân gặp tác dụng phụ nặng do sử dụng
corticosteroids[28].
9.2. Xơ phổi vô căn
Nguyên nhân gây XPVC cho đến nay vẫn chưa được biết rõ. Các nguyên nhân của
bệnh vẫn chưa được giải thích rõ mặc dù nó có mối liên quan thuận với phơi nhiễm kim loại,
gỗ, và bụi sợi vải, các tác nhân trong nông nghiệp, đá và cát, hút thuốc lá và thậm chí là cháy
rừng.
Cơ chế bệnh sinh của XPVC cho đến nay cũng chỉ được khám phá một phần . Nó là
một dạng đặc biệt của VPMKVC chỉ gây tổn thương ở phổi. Để chẩn đoán XPVC cần phải
loại trừ tất cả các nguyên nhân đã biết rõ trong BPMK và phát hiện các bất thường về chức
năng phổi kết hợp với các đặc trưng bất thường trên phim X –quang hoặc HRCT. Nếu không