Nghiên cứu tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình frax ở bệnh nhân đái tháo đường tysp 2

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

VÕ THỊ NGỌC ANH

NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG MẬT ĐỘ XƯƠNG
VÀ NGUY CƠ GÃY XƯƠNG THEO MÔ HÌNH FRAX Ở
BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TÝP 2

Chuyên ngành : Nội khoa
Mã số : NT 62.72.20.50

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
TS.LƯU THỊ BÌNH

THÁI NGUYÊN – NĂM 2015



i

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, do
chính tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS. Lưu Thị Bình. Các số liệu, kết

quả được nêu trong luận văn này là trung thực và chưa được công bố trong bất
kì một công trình nghiên cứu nào khác.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015
Tác giả

Võ Thị Ngọc Anh


ii

LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi xin chân thành cảm ơn: Ban Giám hiệu,
bộ phận Sau Đại học – phòng Đào tạo, Bộ môn Nội – Trường Đại học Y dược
Thái Nguyên; Ban lãnh đạo khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, khoa
Cơ xương khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên đã tạo mọi điều
kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn.
Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Lưu Thị Bình, giảng
viên Bộ môn Nội trường Đại học Y dược Thái Nguyên, trưởng khoa Cơ xương
khớp Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, người Thầy đã luôn hết
lòng dạy bảo, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, bắt đầu làm quen với
nghiên cứu khoa học, và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban lãnh đạo, các Thầy cô giáo,
các anh chị Bác sỹ, Điều dưỡng khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đã
tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng và thu thập
số liệu. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS Trần Thị
Minh Hoa, ThS. BS. Bùi Hải Bình, những người đã truyền thụ kiến thức, kinh
nghiệm học tập quý báu cho tôi trong quá trình thực hành lâm sàng.
Cuối cùng, tôi xin dành những tình cảm yêu quý và biết ơn nhất tới ba
mẹ, em gái, những người thân trong gia đình đã luôn là điểm tựa vững chắc
cho tôi trong thời gian học tập, những người đã hy sinh thật nhiều và luôn hết

lòng vì tôi trong cuộc sống.
Thái Nguyên, tháng 12 năm 2015
Tác giả

Võ Thị Ngọc Anh


iii

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

BMI

Body mass index (Chỉ số khối cơ thể)

CSTL

Cột sống thắt lưng

CXĐ

Chỏm xương đùi

DEXA

Dual energy of X ray absortion (Hấp thụ năng lượng tia X kép)

ĐTĐ

Đái tháo đường

MĐX

Mật độ xương

TSGX

Tiền sử gãy xương

XSGX

Xác suất gãy xương

WHO

World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)


iv

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan

i

Lời cảm ơn

ii

Danh mục các từ viết tắt

iii

Mục lục

iv

Danh mục các bảng

vii

Danh mục biểu đồ

ix

Danh mục hình

x

ĐẶT VẤN ĐỀ

1

Chương 1. TỔNG QUAN

3

1.1.Đại cương về loãng xương

3

1.1.1. Định nghĩa loãng xương

3

1.1.2. Dịch tễ học loãng xương

4

1.1.3. Phân loại loãng xương

5

1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và loãng xương

5

1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng

7

1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương

7

1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương
1.2.Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo đường

11

12

1.2.1.Định nghĩa

12

1.2.2.Chẩn đoán đái tháo đường

12

1.2.3.Đái tháo đường týp 2

12

1.2.4.Mối liên quan loãng xương, gãy xương và đái tháo đường týp 2

13


v

1.3. Gãy xương do loãng xương và các mô hình dự báo nguy cơ gãy

17

xương
1.3.1. Đặc điểm gãy xương do loãng xương

17

1.3.2. Nguy cơ tuyệt đối của gãy xương do loãng xương

18

1.3.3. Nguy cơ gãy xương ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2

19

1.3.4. Các mô hình dự báo nguy cơ gãy xương do loãng xương

21

1.3.5. Phân tầng nguy cơ gãy xương

24

1.4. Các nghiên cứu về loãng xương , gãy xương do loãng xương và mối

25

liên quan với đái tháo đường týp 2
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới

25

1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam

26

Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

28

2.1. Đối tượng nghiên cứu

28

2.1.1. Phân nhóm đối tượng

28

2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu

28

2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ

28

2.2. Phương pháp nghiên cứu

29

2.2.1. Thiết kế nghiên cứu

29

2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu

29

2.2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu

31

2.2.4. Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

31

2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu

33

2.2.6. Sơ đồ nghiên cứu

37

2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu

38

2.2.8. Khía cạnh đạo đức của đề tài

39

Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

40

3.1. Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu

40


vi

3.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân

43

đái tháo đường týp 2
3.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân ĐTĐ týp 2 theo mô

54

hình FRAX
Chương 4. BÀN LUẬN

61

4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu

62

4.2. Tình trạng mật độ xương và một số yếu tố liên quan ở các bệnh nhân

64

đái tháo đường týp 2
4.2.1. Tình trạng mật độ xương ở các bệnh nhân đái tháo đường týp 2

64

4.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mật độ xương và tỷ lệ loãng xương

68

ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
4.3. Xác suất gãy xương 10 năm tới của bệnh nhân đái tháo đường týp 2

75

theo mô hình FRAX
KẾT LUẬN

82

KHUYẾN NGHỊ

84

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU


vii

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Các xét nghiệm cận lâm sàng

36

Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, chiều cao, cân nặng

40

Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi, giới

40

Bảng 3.3. Đặc điểm thời gian bị bệnh, chế độ điều trị và một số xét nghiệm

41

sinh hóa
Bảng 3.4. Đặc điểm mật độ xương ở nhóm nghiên cứu

43

Bảng 3.5.Mối tương quan giữa tuổi, chiều cao, cân nặng, BMI và MĐX bệnh

44

nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.6. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2

47

và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về chỉ số nhân trắc

Bảng 3.7. So sánh MĐX trung bình ở CSTL và CXĐ giữa nhóm ĐTĐ týp 2

48

và nhóm chứng theo một số yếu tố nguy cơ thuộc về tiền sử
Bảng 3.8. Phân bố tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 và nhóm chứng theo

49

một số yếu tố nguy cơ giảm MĐX
Bảng 3.9. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ loãng xương ở nhóm ĐTĐ týp 2

50

Bảng 3.10. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh

51

với mật độ xương
Bảng 3.11. Liên quan giữa thời gian bị bệnh, chế độ điều trị với MĐX

51

Bảng 3.12. Mối liên quan giữa một số đặc điểm bệnh ĐTĐ týp 2 đến tỷ lệ LX

53

Bảng 3.13. Phân tích hồi quy tuyến tính đa biến các yếu tố nguy cơ gây giảm

53

mật độ xương cổ xương đùi bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.14. Phân tích hồi quy Logistic các yếu tố liên quan đến loãng xương

54

bệnh nhân ĐTĐ týp 2
Bảng 3.15. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo mô hình FRAX

54


viii

Bảng 3.16. Phân tầng nguy cơ gãy xương trong 10 năm tới theo mô hình FRAX

55

Bảng 3.17. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới theo chỉ số T-score

56

Bảng 3.18. Phân tầng nguy cơ gãy xương 10 năm tới theo chỉ số T- score

56

Bảng 3.19. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy xương

57

trong 10 năm tới
Bảng 3.20. Mối tương quan giữa Glucose máu, HbA1C, thời gian mắc bệnh

58

tới XSGX
Bảng 3.21. Xác suất gãy xương trung bình 10 năm tới ở các nhóm có chế độ
điều trị ĐTĐ khác nhau

60


ix

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương của nhóm 42
nghiên cứu
Biểu đồ 3.2. Tỷ lệ loãng xương ở nhóm nghiên cứu

44

Biểu đồ 3.3. Mối tương quan giữa tuổi và MĐX

45

Biểu đồ 3.4. Mối tương quan giữa chiều cao và MĐX

45

Biểu đồ 3.5. Mối tương quan giữa câng nặng và MĐX

46

Biểu đồ 3.6. So sánh giá trị trung bình MĐX giữa các nhóm chế độ điều 52
trị khác nhau
Biểu đồ 3.7. Phân tầng nguy cơ gãy xương ở nhóm ĐTĐ týp 2 theo mô 55
hình FRAX
Biểu đồ 3.8. Các yếu tố liên quan đến MĐX và phân tầng nguy cơ gãy 58
xương 10 năm tới ở bệnh nhân ĐTĐ type
Biểu đồ 3.9. Mối tương quan giữa Glucose máu với XSGX

59

Biểu đồ 3.10. Mối tương quan giữa HbA1C với XSGX

59

Biểu đồ 3.11. Mối tương quan giữa thời gian mắc bệnh với XSGX

60


x

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Mô hình FRAX

23

Hình 1.2. Vai trò của mô hình FRAX trong đánh giá nguy cơ gãy

25

xương


1

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) là bệnh thường gặp nhất trong các bệnh nội tiết.
Bệnh ĐTĐ cùng với ung thư và tim mạch là ba bệnh có tốc độ phát triển nhanh
nhất thế giới. Cho tới nay chưa có khả năng chữa khỏi bệnh ĐTĐ và nếu không
điều trị và quản lí tốt, bệnh sẽ có nhiều biến chứng cấp và mạn tính nguy hiểm
để lại hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội [2] [3] [16].
Một trong số những vấn đề hiện nay đang được quan tâm trên các bệnh
nhân đái tháo đường là tình trạng mật độ xương (MĐX) và tỷ lệ loãng xương
trên các đối tượng này [70]. Loãng xương là hậu quả sự mất cân bằng giữa quá
trình tạo xương và hủy xương, trong đó quá trình hủy xương chiếm ưu thế hơn.
Loãng xương được đặc trưng bởi sự giảm khối lượng xương và sự phá huỷ vi
cấu trúc của xương, hậu quả là xương trở nên giòn và dẫn tới gãy xương [31].
Loãng xương không chỉ gây ra tình trạng đau đớn cho bệnh nhân mà còn mang
đến gánh nặng kinh tế cực lớn cho gia đình và xã hội, các công trình nghiên
cứu khoa học quy mô trên khắp thế giới đã chỉ ra rằng loãng xương là một biến
chứng của đái tháo đường. Vì thế việc xác định tình trạng MĐX, quyết định
điều trị loãng xương trên các đối tượng nguy cơ như ĐTĐ là vô cùng cần thiết.
Mặt khác, gãy xương là biến cố nặng nề và nguy hiểm nhất của loãng
xương. Gãy xương trong loãng xương được ví như tai biến mạch vành trong
bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ, đột quị não trong bệnh lí tăng huyết áp [31]. Gãy
cổ xương đùi, một biến cố hay gặp và nặng nề của loãng xương ở bệnh nhân
lớn tuổi đã được chứng minh làm tăng tỷ lệ tử vong ở người cao tuổi [74]. Đặc

điểm của gãy xương trên bệnh nhân đái tháo đường lớn tuổi ngoài nguyên nhân
do loãng xương còn do một số các nguy cơ khác gây gia tăng xác suất gãy
xương có hoặc không kèm theo giảm MĐX như tăng nguy cơ té ngã do các
biến chứng thần kinh, mạch máu nhỏ ở mắt, thận, cơ của bệnh lí ĐTĐ [49].


2

Nhận định các yếu tố nguy cơ loãng xương, tiên lượng nguy cơ gãy
xương đóng vai trò quan trọng và là một tiêu chí trong quyết định dự phòng và
điều trị loãng xương. Trên thế giới có nhiều mô hình đánh giá nguy cơ gãy
xương dựa vào các yếu tố nguy cơ lâm sàng và MĐX như: FRISK Score,
QFractureScores, FRAX, Garvan…Tuy nhiên với nhiều ưu điểm dự báo chính
xác, đơn giản và sử dụng ít tham số, nên mô hình tiên lượng gãy xương FRAX
hiện đang được áp dụng rộng rãi trong những nghiên cứu lớn trên thế giới, góp
phần quan trọng trong chiến lược dự phòng và điều trị loãng xương và biến
chứng gãy xương [66].
Ở Việt Nam, bệnh ĐTĐ đã được quản lí ngoại trú ngay tại tuyến y tế cơ
sở, nhưng công tác quản lí và chăm sóc đối với người bệnh ĐTĐ đã có biến
chứng xương khớp như loãng xương còn chưa được chú ý. Ở nước ta hiện nay
đã có các nghiên cứu về loãng xương ở đối tượng dân số khỏe mạnh với cả hai
giới nam và nữ, còn các nghiên cứu trên đối tượng đái tháo đường còn hạn chế
và chủ yếu thực hiện trên các đối tượng nam giới. Mô hình FRAX cũng chưa
thực sự phổ biến và ứng dụng trên lâm sàng, chưa có nghiên cứu ứng dụng dự
báo xác suất gãy xương theo mô hình FRAX ở các đối tượng bệnh nhân đái
tháo đường týp 2. Do vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài "Nghiên cứu
tình trạng mật độ xương và nguy cơ gãy xương theo mô hình FRAX ở bệnh
nhân đái tháo đường týp 2" nhằm hai mục tiêu:
1. Xác định tình trạng mật độ xương bằng phương pháp hấp thụ tia X
kép (DEXA) và một số yếu tố liên quan đến mật độ xương ở bệnh nhân ĐTĐ

týp 2.
2. Mô tả nguy cơ gãy xương của bệnh nhân đái tháo đường týp 2 theo
mô hình FRAX.


3

Chương 1
TỔNG QUAN
1.1.Đại cương về loãng xương
1.1.1. Định nghĩa loãng xương
Cũng như nhiều bệnh khác, hiểu biết về loãng xương thay đổi theo thời
gian. Năm 1991, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chủ trì một hội nghị chuyên đề
loãng xương tại Thụy Sỹ đưa ra định nghĩa: Loãng xương là một bệnh với đặc
điểm khối lượng xương suy giảm, vi cấu trúc của xương bị hư hỏng dẫn đến
tình trạng xương bị yếu và hệ quả là tăng nguy cơ gãy xương. Có 3 khía cạnh
trong định nghĩa trên: khối lượng xương, vi cấu trúc của xương và hệ quả. Khối
lượng xương chính là khối lượng chất khoáng trong xương, một thành tố quan
trọng có ảnh hưởng đến lực và sức bền của xương. Vi cấu trúc của xương là
những thành phần đan xen của các tế bào và mô tạo nên xương, phản ánh chất
lượng của xương. Định nghĩa trên ghi nhận rằng gãy xương là hệ quả của loãng
xương. Nhưng hệ quả ở đây là nguy cơ gãy xương chứ không phải gãy xương
[94].
Và trong vòng khoảng 15 năm sau định nghĩa của WHO 1991 được đưa
ra, rất nhiều nghiên cứu về loãng xương đã được thực hiện qua đó chúng ta đã
hiểu và biết nhiều hơn về loãng xương đặc biệt là chất lượng của xương. Cho
đến năm 2001, Viện Y tế Hoa Kỳ chủ trì một hội nghị chuyên đề về loãng
xương. Hội nghị đã đúc kết những hiểu biết mới và đi đến một định nghĩa mới
về loãng xương như sau: Loãng xương là một hội chứng với những đặc điểm
sức bền của xương bị suy giảm dẫn đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền

của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ chất khoáng trong xương và chất
lượng xương [60]. Định nghĩa mới này mở ra một định hướng nghiên cứu loãng
xương trong vòng 10 năm tiếp theo cho đến nay là tập trung vào nghiên cứu


4

chất lượng của xương. Nhiều chuyên gia đều đồng ý rằng chất lượng xương
chính là tổng hợp các yếu tố liên quan đến cấu trúc của xương, chu chuyển của
chất khoáng trong xương, độ khoáng hóa và các đặc điểm của chất keo [81].
Qua nghiên cứu hai định nghĩa trên cũng cho thấy loãng xương là một
yếu tố nguy cơ của gãy xương, gãy xương do loãng xương gây ra gánh nặng
kinh tế rất lớn. Tại châu Âu gánh nặng kinh tế do gãy xương và phòng chống
gãy xương tái diễn ở các bệnh nhân đã có tiền sử gãy xương là 37 tỉ đô la. Và
sẽ có thể tằng thêm 25% vào những năm 2025. Loãng xương và gãy xương trở
thành một đại dịch âm thầm gây đau đớn cho người bệnh và tốn kém về kinh
tế. Chính vì thế việc phòng chống loãng xương và gãy xương do loãng xương
trở nên vô cùng quan trọng [44] [45].
1.1.2. Dịch tễ học loãng xương và gãy xương do loãng xương
- Trên thế giới:
Theo Tổ chức loãng xương Thế Giới (International osteoporosis Foundation - IOF): Hiện nay có khoảng 200 triệu người bị loãng xương. Khoảng 30%
phụ nữ mãn kinh bị loãng xương và trong đó ít nhất 40% sẽ bị gãy xương ít
nhất 1 lần trong quãng đời còn lại. Tỷ lệ này ở đàn ông là 15 – 30% [31].Ước
tính số ca gãy cổ xương đùi sẽ tăng từ 1,7 triệu ca/năm vào năm 1990 lên 6,26
triệu ca vào năm 2050. Ở châu Âu, ước tính tỷ lệ gãy xương quay là 1,7 và 7,3
mỗi 1000 người – năm cho lần lượt hai giới nam và nữ [34] [57].
Tại Châu Á: 23,2% phụ nữ Nhật Bản trong độ tuổi từ 60 - 69 loãng xương.
11,8% phụ nữ trên 50 tuổi tại Hàn Quốc loãng xương. Tại Hong Kong tỷ lệ này
trong độ tuổi 50-59 và 60-69 là 10% và 45%. Phụ nữ Thái Lan ≥ 20 tuổi 18,5%
loãng xương, tỷ lệ này ở phụ nữ sau mãn kinh là 29%. Tỷ lệ gãy CXĐ ở tuổi từ

35 trở lên là 244,8 mỗi 100 000 người – năm từ 2004 đến 2006. Tỷ lệ gãy CXĐ
cao nhất tại châu Á được báo cáo là tại Singapore [33].


5

- Tại Việt Nam: Tỷ lệ loãng xương ở nữ giới trên 50 tuổi từ 20 đến 30 %
tùy từng nghiên cứu Ước tính hiện nay có khoảng 2 triệu phụ nữ và 0,5 triệu
nam giới trên 50 tuổi đang trong tình trạng loãng xương [73].
1.1.3. Phân loại loãng xương
- Loãng xương tiên phát: xuất hiện tự nhiên không phát hiện được nguyên
nhân gì khác ngoài yếu tố tuổi tác hoặc thời kì sau mãn kinh [18] [4].
+ Loãng xương týp I: xuất hiện trong vòng 15 – 20 năm sau mãn kinh, kiểu
loãng xương thường do các yếu tố có liên quan đến tình trạng mãn kinh.
+ Loãng xương týp II: xuất hiện ở cả nam cả nữ, thường trên 65 tuổi. Đây
là hậu quả của sự mất xương kéo dài trong nhiều năm.
- Loãng xương thứ phát: sau các bệnh nội tiết, sau các tình trạng bất dộng
kéo dài, bệnh lí đường tiêu hóa, đa u tủy xương, ung thư xương. Sau các nguyên
nhân khác: bệnh xương bẩm sinh, chán ăn do thần kinh, chế độ dinh dưỡng kém,
nghiện rượu, nghiện thuốc lá. Do sử dụng thuốc: glucocorticoid, thuốc chống
đông máu, thuốc chống đông kinh, thuốc lợi tiểu…[4]
- Loãng xương vô căn: loãng xương thiếu niên và người trẻ tuổi, loãng
xương ở phụ nữ có thai [22].
1.1.4. Các yếu tố nguy cơ gây giảm mật độ xương và loãng xương
Không có một nguyên nhân đặc biệt nào gây loãng xương, các yếu tố sau
đây đều có thể làm tăng nguy cơ loãng xương [22], [11] [21] [60].
- Khối lượng xương đỉnh là khối lượng xương đạt được tại thời điểm
trưởng thành của khung xương. Trong độ tuổi phát triển, khối lượng xương tăng
dần để đạt tới đỉnh ở độ tuổi 20-30 và đó là ngân hàng dự trữ xương của cơ thể
sau này khi về già. Thời điểm đạt được khối lượng xương đỉnh thường khác

nhau giữa nam và nữ, giữa các chủng tộc và được quyết định bởi các yếu tố về
gen, tình trạng hormone, hoạt động thể lực, lối sống, lượng canxi ăn vào và chế
độ dinh dưỡng.


6

- Chủng tộc: tỷ lệ loãng xương thay đổi giữa nước này và nước khác.
- Giới: phụ nữ có nguy cơ loãng xương tiên phát cao hơn nam giới gấp
bốn lần vì khối lượng xương, MĐX đỉnh của họ thấp hơn và có một quá trình
mất xương nhanh hơn ở nam giới do hậu quả của sự suy giảm chức năng buồng
trứng sau mãn kinh.
- Tuổi già: do sự mất cân bằng giữa tạo xương và hủy xương tạo nên những
cân bằng âm tại vị trí mất xương, đồng thời có sự giảm hấp thu canxi ở ruột và
giảm hấp thu calci ở ống thận do đó tăng khả năng bị loãng xương.
- Tuổi mãn kinh: mãn kinh sớm, tự nhiên hay do phẫu thuật cắt bỏ buồng
trứng có nguy cơ loãng xương lớn hơn do thiếu hụt Estrogen.
- Hormone: thiếu Estrogen trong thời gian tăng trưởng và lão hóa có khả
năng là yếu tố quan trọng nhất trong cơ chế bệnh sinh của loãng xương. Liệu
pháp hormone thay thế được áp dụng trong 5-10 năm sau mãn kinh làm giảm
tới 50% nguy cơ gãy xương do loãng xương.
- Dinh dưỡng: sự thiếu hụt canxi, vitamin D và protein là những thành tố
quan trọng hình thành nên sinh bệnh học loãng xương. Tuy nhiên chỉ bổ xung
canxi trong khẩu phần ăn thì chưa đủ để phòng bệnh loãng xương.
- Thể chất: những người có tầm vóc nhỏ có khối xương thấp thì nguy cơ
loãng xương cao hơn so với người có thể chất cao lớn hơn ở cùng lứa tuổi.
- Lối sống: ít vận động hoặc vận động quá nhiều có thể gây ra loãng xương.
Những người có tiền sử hút thuốc hoặc hiện tại đang hút thuốc thường có MĐX
thấp hơn hẳn những người không bao giờ hút thuốc. Nghiện rượu, cà phê: là
yếu tố nguy cơ của loãng xương do làm giảm hấp thu canxi và các khoáng chất

ở ruột, đồng thời các chất độc sinh ra khi chuyển hóa làm ngăn cản sự hoạt động
của tạo cốt bào.
- Các yếu tố khác: sử dụng thuốc kéo dài như: glucocorticoid, thuốc chống
đông…, hoặc các bệnh nội tiết, thận, có thai đều có thể gây loãng xương.


7

1.1.5. Loãng xương trên lâm sàng
Những biểu hiện lâm sàng chỉ xuất hiện khi MĐX giảm trên 30%. Triệu
chứng lâm sàng có thể xuất hiện đột ngột sau một chấn thương nhẹ hoặc có thể
xuất hiện từ từ tăng dần [13], [4], [18] .
- Đau: Thông thường loãng xương gây đau xương và đó là triệu chứng
chính. Thường đau ở vùng xương chịu tải của cơ thể (CSTL, chậu hông), đau
nhiều sau chấn thương, đau âm ỉ nếu là tự phát. Đau tăng khi vận động, đi lại,
đứng ngồi lâu và giảm khi nghỉ ngơi.
- Hội chứng kích thích rễ thần kinh
- Biến dạng cột sống.
- Chiều cao của cơ thể giảm: Mỗi một đốt sống bị xẹp hoàn toàn có thể làm
chiều cao của cơ thể giảm 1cm.
- Gãy xương: Gãy xương do loãng xương thường là những gãy xương tự
nhiên hoặc sau một sang chấn rất nhỏ như ho hắt hơi, ngã nhẹ...
1.1.6. Các phương pháp chẩn đoán loãng xương
1.1.6.1. Chụp X quang quy ước [41]
Chụp X quang là phương pháp thường quy để đánh giá loãng xương và gãy
xương. Chụp cột sống có thể thấy hình ảnh tăng thấu quang, mất phần thớ ngang
của bè xương, chỉ nhìn rõ thớ dọc, có thể nhìn thấy hình ảnh lún đốt sống dạng
hình chêm, lõm hai mặt hoặc hình lún ép đốt sống. Hình ảnh loãng xương trên
X quang thường là biểu hiện muộn, lúc này có nghĩa là lượng khối xương có
thể đó mất đi từ 30-50%.

1.1.6.2. Sinh thiết xương [63]
Sinh thiết xương tại vị trí cánh chậu sẽ thấy tình trạng giảm khối xương,
hủy cốt bào tăng và những rối loạn ở tủy xương. Phương pháp này có thể đánh
giá được chất lượng xương và là phương pháp chính xác nhất để có thể đánh


8

giá được sự chuyển hóa tuần hoàn của xương. Tuy nhiên nó không phải là một
xét nghiệm thường quy.
1.1.6.3. Sử dụng các marker chu chuyển xương
Một số marker quan trọng được xác định là:
- Marker tạo xương: Osteocalcin (OTC), Phosphatase kiềm, Các peptid của
procollagen.
- Marker huỷ xương: Phosphatse acid kháng Tartrate (TRAP), Pyridinoline
(PYD), Desoxypyridinoline (DPD), Hydroxyproline, Calci, Glycosides hydroxylysine.
Sử dụng các marker chu chuyển xương có ưu điểm đánh giá được quá
trình chuyển hóa xương, có giá trị trong theo dõi điều trị loãng xương. Tuy
nhiên độ nhạy và độ đặc hiệu không cao trong chẩn đoán loãng xương [80] [7].
1.1.6.4. Các phương pháp đo mật độ xương
Đo MĐX là phương pháp thăm dò không xâm lấn thực hiện dễ dàng để
đánh giá khối lượng xương và nguy cơ gãy xương. Có rất nhiều phương pháp
đã được sử dụng gồm [36] [58]:
- Chụp cắt lớp vi tính định lượng (Quantitative computer tomography - QCT).
- Hấp thụ photon đơn (Single photon absorptiometry - SPA).
- Hấp thụ photon kép (Dual photon absorptiometry – DPA).
- Siêu âm định lượng (Quantitative ultrasound – QUS).
- Hấp thụ tia X năng lượng đơn (Single energy Xray absorptiometry – SXA).
- Hấp thụ tia X năng lượng kép (Dual energy Xray abssorptiometry – DEXA).
- Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh độ phân giải cao: HR – QCT (chụp

cắt lớp vi tính định lượng độ phân giả cao), MU MRI (micro MRI), chụp cắt
lớp vi tính đa dãy đầu dò…
Việc lựa chọn sử dụng phương pháp nào để đo MĐX tùy thuộc vào
quyết định của nhân viên y tế dựa trên sự hiểu biết về bệnh nhân có các yếu


9

tố nguy cơ gây giảm MĐX hay không và mục đích của việc đo MĐX là sàng
lọc hay nghiên cứu [28]. Trong các phương pháp trên, phương pháp đo MĐX
bằng tia X năng lượng kép (DEXA – Dual Energy Xray Absorptiometry)
hiện nay được ứng dụng nhiều nhất trên lâm sàng, được Tổ chức Y tế Thế giới
khuyến cáo sử dụng trong chẩn đoán loãng xương với độ chính xác cao và
khả năng dự báo nguy cơ gãy xương nhờ các công trình nghiên cứu dịch tễ
lớn xây dựng các mô hình tiên đoán xác suất gãy xương [28].
Nguyên lý của đo MĐX bằng DEXA là sử dụng hai chùm photon có
năng lượng khác nhau, năng lượng cao >70 KV cho mô xương và năng lượng
thấp 30 – 50 KV cho mô mềm. Phép đo được thực hiện ở nhiều vị trí khác nhau
như cột sống thắt lưng (CSTL), đầu trên xương đùi, cẳng tay và toàn bộ xương
cơ thể. MĐX không được đo trực tiếp bằng các thiết bị DEXA mà phải đo khối
lượng khoáng của xương (BMC) ở một đoạn xương nhất định (tính bằng gram)
và diện tích vùng được đo (tính bằng cm2), kết quả MĐX của vùng xương vừa
đo được tính bằng g/cm2 [36] [58]. MĐX đo bằng DEXA có tương quan khá
cao với nguy cơ gãy xương, vị trí tiên đoán tốt nhất là đo ở vị trí CXĐ.
Các máy đo DEXA thế hệ khác nhau có thiết kế đầu phát tia X khác
nhau: chùm tia bút chì hoặc hình quạt. Thế hệ đầu tiên các loại thiết bị đo MĐX
được xác định từ điểm ảnh đến điểm ảnh trên vùng xương được quét, kết quả
thu được nhờ những chùm tia đi thẳng bút chì quét qua vùng định đo. Về sau
các thế hệ máy đo DEXA được thiết kế sao cho kết quả thu được nhờ các điểm
ảnh đồng thời xảy ra cùng một lúc của chùm tia hình quạt tương ứng với một

dãy đầu dò trên “tay quét” của thiết bị, loại thiết bị này cho kết quả nhanh, hình
ảnh đẹp nhưng liều lượng tia thường cao hơn và dễ có sai số do sự thay đổi
chiều cao khác nhau từ ống phát xạ đến bộ phận quét, điều nay ít gặp ở những
máy phát tia hình bút chì thế hệ đầu tiên [36] [58] [9].


10

Cũng từ ngay khi phát minh ra phương pháp DEXA người ta đã nhận
thấy ngay độ chính xác của phương pháp DEXA bị hạn chế bởi các mô mềm ở
phía trước xương trên đường tia X từ đầu phát tiếp xúc với xương cần đo. Sự
khác nhau về độ dày và bản chất của mô mềm cơ thể trên đường phát tia sẽ gây
ra sự sai số của kết quả đo MĐX [36] [58]. Svedesen và cộng sự đã báo cáo
một nghiên cứu trên tử thi cho thấy sự ảnh hưởng của sự không đồng nhất của
các mô mềm trên đường phát tia ảnh hưởng từ 3 đến 4% cho chế độ quét AP,
9-14% cho chế độ Lateral ở cột sống thắt lưng và 3-13% cho chỏm xương đùi
tùy vị trí [87]. Kết quả sai số trên là chấp nhận được.
Ưu điểm của phương pháp DEXA: Độ chính xác cao, thời gian thăm dò
ngắn, liều tia thấp, mức độ sai số thấp, đánh giá tách biệt giữa xương bè và
xương vỏ. Có thể đo được ở những vị trí có nguy cơ cao như CSTL, CXĐ và
các vị trí ngoại biên như cổ tay, xương gót hoặc đo toàn thân. Ngoài ra phương
pháp này còn cho phép ước tính khối lượng nạc và mỡ của toàn thân. Một lợi
ích mặc dù ít được nhắc đến của phương pháp DEXA là còn có giá trị lớn trong
việc theo dõi kết quả điều trị. So sánh với các phương pháp khác, máy DEXA
hoạt động ổn định và có khả năng phát hiện tốt nhất sự thay đổi MĐX sau điều
trị, khuyến khích bệnh nhân theo đuổi điều trị. Một thiết bị đo tốt ngoài việc
chẩn đoán chính xác còn cần đến khả năng theo dõi kết quả điều trị. Vị trí tốt
nhất được nhắc đến để theo dõi kết quả điều trị bằng máy DEXA là cột sống
[28].
Nhược điểm của phương pháp DEXA:

Hạn chế thứ nhất, DEXA cung cấp ước tính mật độ khoáng trên mỗi diện
tích. Vì diện tích chỉ tính hai chiều (rộng và ngang) mà không tính đến chiều
cao, cho nên MĐX chưa thực sự là MĐX, nói một cách nghiêm chỉnh. Hệ quả
thực tế là đàn ông có MĐX cao hơn phụ nữ khi đo bằng DEXA nhưng sau khi
hiệu chỉnh cho độ dày của xương hay sử dụng chụp cắt lớp vi tính thì MĐX của


11

hai nhóm khác nhau không đáng kể [59]. Ở các xương cột sống, kích thước
xương không ảnh hưởng lớn đến nguy cơ gãy xương, cho nên kết quả đo lường
của DEXA vẫn có thể được sử dụng để chẩn đoán loãng xương.
Hạn chế thứ hai của phương pháp DEXA là gai xương hay calci hóa động
mạch có thể làm gia tăng giá trị của MĐX cột sống. Nhưng đây là vấn đề/hạn
chế khi xương cột sống được scan bằng chế độ AP. Khi scan bằng chế độ “lateral scan” (scan khi bệnh nhân nằm nghiêng) thì ảnh hưởng của chồi xương
đến MĐX không còn là vấn đề nữa [28]. Điều đáng tiếc là hiện nay có ít máy
đo DEXA có chế độ Lateral. Chính vì thế mà MĐX tại CSTL không được
khuyến cáo sử dụng để chẩn đoán loãng xương.
1.1.7. Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương
Năm 1994, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán
loãng xương ở đối tượng nữ giới sau mãn kinh dựa vào MĐX ở vị trí trung
tâm đo bằng phương pháp DEXA :
- Bình thường:

T-score ≥ -1

- Giảm MĐX:

T-score từ -1 đến -2,5

- Loãng xương:

T-score ≤-2,5

- Loãng xương nặng:

T-score ≤-2,5 và có ≥1 lần gãy xương

Trong đó chỉ số T-score được tính bằng sự khác biệt giữa MĐX đo được
của bệnh nhân với MĐX đỉnh trung bình ở người trẻ khỏe mạnh có cùng giới
và chủng tộc, và biểu hiện mối liên quan khác biệt với độ lệch chuẩn của quần
thể người trẻ. Đến năm 2004, WHO đã đưa ra báo cáo tóm tắt cuộc họp thống
nhất hướng dẫn tiếp cận loãng xương có đưa ra việc áp dụng tiêu chuẩn trên
cho cả các đối tượng nữ mãn kinh và nam trên 50 tuổi [94]. Cho đến hiện nay
có sự thống nhất trong tiêu chuẩn chấn đoán loãng xương giữa WHO, hiệp hội
loãng xương quốc tế IOF và hiệp hội loãng xương Hoa Kì [60]. Từ tiêu chuẩn
chẩn đoán trên cho thấy một số bất cập của việc chẩn đoán loãng xương cho


12

người Việt Nam khi chưa có một nghiên cứu nào đủ lớn để đưa ra giá trị tham
chiếu về chỉ số trung bình và độ lệch chuẩn của quần thể người trẻ ở Việt Nam.
Các máy DEXA hiện nay vẫn đang được sử dụng dữ liệu tham chiếu cho quần
thể người da trắng của NHANES [15].
1.2. Bệnh đái tháo đường và loãng xương trên bệnh nhân đái tháo
đường
1.2.1. Định nghĩa
Đái tháo đường (ĐTĐ), là tình trạng rối loạn chuyển hóa glucid gây tăng
đường huyết mạn tính do thiếu Insulin tương đối hoặc tuyệt đối của tụy [93].

1.2.2. Chẩn đoán đái tháo đường
Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo WHO năm 2001 [93]:
- Chẩn đoán xác định ĐTĐ khi bệnh nhân có bất kỳ 1 trong 3 tiêu chuẩn
sau:
Glucose huyết tương ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) ở bất kỳ thời điểm nào.
Kèm theo các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, giảm cân và có glucose niệu,
có thể có ceton niệu.
Glucose huyết tương lúc đói ≥ 7 mmol/l (126 mg/dl) xét nghiệm lúc bệnh
nhân đã nhịn đói hơn 10 giờ.
Glucose huyết sau làm nghiệm pháp tăng glucose huyết với 75 gam glucose sau 2 giờ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl).
1.2.3. Đái tháo đường týp 2 [3] [16] [2]
Là týp thường gặp nhất. Được đặc trưng bởi rối loạn hoạt động hay tiết
Insulin: thay đổi từ đề kháng Insulin chiếm ưu thế với thiếu Insulin tương đối
đến khiếm khuyết tiết Insulin chiếm ưu thế kèm đề kháng Insulin hay không.
Thường không được chẩn đoán trong nhiều năm vì mức độ tăng glucose máu
không trầm trọng, nhiều trường hợp được chỉ phát hiện tình cờ. Thường xảy ra
ở người lớn tuổi > 40 tuổi, nhưng đôi khi cũng xảy ra ở trẻ nhỏ, có tính gia


13

đình. Nồng độ Insulin máu bình thường hoặc cao trong trường hợp đề kháng
Insulin chiếm ưu thế; hoặc nồng độ Insulin giảm trong trường hợp có khiếm
khuyết khả năng tiết Insulin. Các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường týp 2 bao
gồm: tuổi lớn, béo phì, ít hoạt động thể lực, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
tiền sử gia đình đái tháo đường, tiền sử bị đái tháo đường thai nghén và thuộc
một số nhóm chủng tộc có nguy cơ cao mắc đái tháo đường.
1.2.4. Mối liên quan loãng xương, gãy xương và đái tháo đường týp 2
Loãng xương và hậu quả trực tiếp là gãy xương do loãng xương từ lâu đã
được mô tả trên bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ ảnh hưởng tới cấu trúc và chất

lượng xương qua một vài cơ chế, một vài trong số chúng có tác dụng đối lập
nhau.
a. Tình trạng tăng đường máu [95] [99]
Tăng đường huyết là yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng trực tiếp hoặc gián
tiếp đến chức năng tạo cốt bào và sự hình thành khung xương. Tình trạng tăng
đường huyết làm tăng tạo thành IL -6 ở trên các tạo cốt bào. IL- 6 kích thích
các hủy cốt bào tăng cường hấp thụ xương. Cùng với đó, việc tăng các sản
phẩm đường hóa cuối cùng (AGEs) trên các collagen cấu tạo xương dẫn tới
giảm chất lượng và sức mạnh của xương, phá hủy cấu trúc và đặc tính cơ học
của xương. Ngoài ra, tình trạng tăng đường huyết dẫn tới tích lũy mỡ trong tủy
của các xương dài dẫn đến giãn rộng khoang tủy và làm mỏng vùng xương. Sự
biến đổi của các tạo cốt bào thành tế bào mỡ cũng có thể gây ra sự giảm phân
bố các tạo cốt bào đã được biệt hóa được huy động cho quá trình hình thành
khung xương.
b. Tình trạng hạ đường máu [95]
Nguy cơ gãy xương của bệnh nhân ĐTĐ còn bị ảnh hưởng bởi quá trình
điều trị và biến cố hạ đường huyết do dùng thuốc Metformin, TZDs hay dùng
Insulin.