Nghiên cứu tình trạng kháng insulin và mức độ kiểm soát một số chỉ số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có tổn thương thận

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 là một bệnh mạn tính đặc trưng bởi hiện
tượng kháng insulin, rối loạn chức năng tiết insulin của tế bào β dẫn đến tình
trạng tăng glucose huyết thanh. Cùng với một số yếu tố nguy cơ thường kết
hợp, tăng glucose huyết thanh kéo dài dẫn đến biến chứng các cơ quan đích.
Biến chứng mạn tính xuất hiện trên nền vữa xơ động mạch và được phân
thành biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn trong đó biến chứng mạch
máu nhỏ bao gồm tổn thương võng mạc, thận và thần kinh ngoại vi. Biến
chứng mạch máu lớn gây tổn thương động mạch vành, não và động mạch
ngoại vi. Biến chứng cơ quan đích là nguyên nhân gây tàn phế hoặc tử vong ở
bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [18].
Kháng insulin là cơ chế quan trọng nhất của bệnh đái tháo đường týp 2.
Khái niệm kháng insulin thể hiện bằng tăng nồng độ insulin để bù trừ cho tình
trạng giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích. Vì vậy đánh giá có
kháng insulin dựa vào sự xuất hiện của một hoặc nhiều đặc điểm: tăng nồng
độ insulin máu, gia tăng các chỉ số đề kháng insulin và giảm độ nhạy cảm của
insulin. Tình trạng kháng hoặc nhạy cảm của insulin có thể được lượng hóa
dựa vào mối liên quan giữa nồng độ insulin hoặc C-peptid với glucose huyết
thanh. Kháng insulin không chỉ là cơ chế bệnh sinh quan trọng của bệnh đái
tháo đường týp 2 mà còn là yếu tố liên quan đến sự xuất hiện biến chứng cơ
quan đích, cơ sở để lựa chọn biện pháp điều trị phù hợp và đánh giá hiệu quả
của việc kiểm soát các chỉ số [23].
Trong số các biến chứng mạch máu nhỏ mạn tính thì bệnh thận là một
biến chứng xuất hiện sớm, tiến triển ngày càng nặng dần và trở thành một
trong các nguyên nhân quan trọng dẫn đến tàn phế hoặc tử vong ở bệnh nhân
(BN) đái tháo đường týp 2. Tổn thương thận do đái tháo đường týp 2 biểu
hiện trên lâm sàng với 3 mức độ kế tiếp nhau, bao gồm sự xuất hiện
microalbumin niệu (MAU), protein niệu hay còn gọi macroalbumin niệu
(MAC) với có hay không có hội chứng thận hư và cuối cùng là suy thận mạn
tính (STMT) các giai đoạn trong đó suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải áp
1

dụng biện pháp điều trị thay thế thận. Ngày nay bệnh thận mạn (BTM) do đái
tháo đường nói chung và suy thận mạn tính nói riêng đang trở thành vấn đề
quan tâm hàng đầu cùng với bệnh tim thiếu máu cục bộ do tần suất gặp và
mức độ nguy hiểm biến chứng [141]. Ở hầu hết các nước có nền kinh tế phát
triển thì đái tháo đường týp 2 dẫn đến suy thận mạn tính giai đoạn cuối phải
áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận là nguyên nhân hàng đầu, chiếm 50%
trong tất cả các trường hợp [5]. Sự xuất hiện, tiến triển biến chứng thận do đái
tháo đường týp 2 liên quan đến thời gian phát hiện bệnh, số lượng các yếu tố
nguy cơ, mức độ kháng insulin và hiệu quả kiểm soát các chỉ số. Trong số các
biến chứng cơ quan đích thì tổn thương thận là biến chứng có liên quan mật
thiết nhất theo quan hệ nhân - quả thuận và nghịch với kháng insulin. Mức độ
kháng insulin có ảnh hưởng trực tiếp đến sự xuất hiện, tiến triển của biến
chứng đái tháo đường týp 2 [7].
Trong điều trị bệnh nhân đái tháo đường týp 2 khi đã có biến chứng
thận thường phối hợp các thuốc để kiểm soát glucose huyết thanh trong đó có
insulin [3]. Do vậy việc xác định các chỉ số kháng insulin dựa vào mối liên
quan giữa glucose và C-peptid đã loại bỏ được các yếu tố ảnh hưởng, bằng
cách sử dụng mô hình HOMA2 vi tính sẽ ước lượng được các chỉ số kháng
insulin ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đang điều trị bằng bất kỳ biện pháp
nào [33],[49]. Kháng insulin, tổn thương thận và hiệu quả kiểm soát các chỉ
số ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 là những nội dung liên quan có cơ sở
khoa học và ý nghĩa thực tiễn trong điều trị, tiên lượng bệnh. Đề tài nghiên
cứu nhằm hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát sự biến đổi và mối tương quan giữa kháng insulin với
mức độ tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 có biến chứng
thận.
2. Đánh giá hiệu quả kiểm soát một số chỉ số, sự thay đổi kháng
insulin và mức độ tổn thương thận sau 6 tháng theo dõi điều trị.
2
CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN
1.1. Kháng insulin và cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
1.1.1. Khái niệm về kháng insulin
Kháng insulin là tình trạng suy giảm tác dụng sinh học của insulin, biểu
hiện bằng gia tăng nồng độ insulin máu. Nói cách khác, kháng insulin xảy ra
khi tế bào của mô đích không đáp ứng hoặc bản thân các tế bào chống lại sự
tăng insulin máu [18]. Các yếu tố cấu thành kháng insulin đã được khẳng định
bao gồm [87],[137]:
- Rối loạn glucose huyết thanh (rối loạn glucose huyết thanh lúc đói, rối
loạn dung nạp glucose hay ĐTĐ týp 2).
- Tăng huyết áp (THA).
- Rối loạn lipid máu (RLLM) trong đó rõ nét nhất là giảm HDL-c và
tăng triglycerid (TG).
- Kháng insulin gây vữa xơ động mạch (VXĐM).
- Dư cân, béo phì nhất là béo phì dạng nam được xem như yếu tố khởi
phát kháng insulin.
- Tổn thương cầu thận với sự xuất hiện protein niệu.
Bên cạnh đó tồn tại một số yếu tố nguy cơ tạo điều kiện xuất hiện và
tiến triển kháng insulin bao gồm: tuổi trên 40, lối sống tĩnh tại, ít vận động,
thói quen ăn nhiều đạm, mỡ động vật, nhiều đường, tinh bột, uống bia rượu,
tiền sử gia đình có bệnh ĐTĐ týp 2, tăng huyết áp, tiền sử rối loạn dung nạp
glucose hoặc ĐTĐ thai kỳ, chỉ số khối cơ thể ≥ 25,0 kg/m2, chu vi vòng bụng
ở nam >102 cm, ở nữ >88 cm, tăng triglycerid (TG) và/ hoặc giảm HDL-c,
bệnh động mạch vành, chứng gai đen hoặc buồng trứng đa nang [18], [87].
Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu gây bệnh ĐTĐ týp 2, xuất hiện
trước khi phát hiện bệnh từ 10 đến 12 năm.
3
1.1.2. Phương pháp xác định kháng insulin
Kháng insulin là một khái niệm thể hiện sự gia tăng nồng độ insulin và
giảm nhạy cảm insulin của cơ quan đích. Chính vì vậy, kháng insulin còn gọi

là cường insulin. Kháng insulin có thể được xác định dựa vào biến đổi của
insulin trong mối liên quan với các yếu tố nội, ngoại sinh. Có nhiều phương
pháp xác định kháng insulin mà việc áp dụng các phương pháp tùy thuộc vào
điều kiện, phương tiện [88], [100].
1.1.2.1. Phương pháp đánh giá hoạt động nội sinh insulin
- Định lượng nồng độ insulin huyết tương lúc đói.
Hiện nay có một số phương pháp định lượng nồng độ insulin với độ
chính xác khác nhau bao gồm: phương pháp miễn dịch phóng xạ (RIA- Radio
Immuno Assay), đo lượng phóng xạ miễn dịch học (IRMA= Immuno Radio
Metric Assay), kỹ thuật miễn dịch điện hóa phát quang (ECLIA= Electro
Chemiluminessance Immuno Assay), kỹ thuật miễn dịch enzym với những
kháng thể đơn dòng kháng insulin. Được coi là có kháng hay cường insulin
khi nồng độ insulin của BN >
X
+1SD của nhóm chứng. Phương pháp RIA
do không phân biệt được insulin nguyên vẹn và các loại insulin khác như
insulin ngoại sinh dung trong điều trị nên nồng độ thường cao hơn so với thực
tế. Các phương pháp còn lại cho kết quả khách quan hơn.
- Định lượng insulin và glucose sau nghiệm pháp dung nạp.
Định lượng insulin và glucose trước và sau giờ thứ 2 của nghiệm pháp
dung nạp glucose khi uống 75g glucose. Được coi là có kháng hay cường insulin
khi nồng độ insulin hoặc glucose của BN tăng >
X
+ 1SD của nhóm chứng.
- Nghiệm pháp dung nạp glucose đường tĩnh mạch để đánh giá sự tiết
insulin sớm và muộn sau khi truyền nhanh một lượng glucose tĩnh mạch. Xác
định có kháng hay cường insulin cũng tương tự như 2 phương pháp.
4
1.1.2.2. Các phương pháp đánh giá hoạt động ngoại sinh của insulin
Khi đưa vào cơ thể 1 lượng insulin, tùy thuộc vào sự đáp ứng của cơ

thể mà glucose huyết thanh sẽ biến đổi khác nhau khi có kháng insulin thì
glucose huyết thanh sẽ giảm ít hơn so với những trường hợp không có kháng.
Có một số nghiệm pháp được thực hiện như: nghiệm pháp dung nạp insulin,
nghiệm pháp dung nạp đường insulin ngắn, kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường
insulin và nghiệm pháp ức chế insulin. Trong số các nghiệm pháp trên thì có
kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng để
đánh giá kháng insulin. Các nghiệm pháp trên đều có chung một đặc điểm là
dễ gây hạ glucose huyết thanh nên ít thực hiện. Kỹ thuật kẹp đẳng đường –
cường insulin là kỹ thuật xâm nhập, phức tạp, đòi hỏi yêu cầu kỹ thuật cao và
thời gian do đó cũng khó thực hiện [18].
1.1.2.3. Phương pháp gián tiếp xác định kháng insulin
- Phương pháp gián tiếp đánh giá kháng insulin dựa trên mối liên quan
giữa 2 chỉ số insulin (hoặc C-peptid) với glucose huyết thanh lúc đói còn gọi
là mô hình HOMA-Homeostasis Model Assessment được Matthews DR đề
xuất năm 1985 sau đó được Tổ chức y tế Thế giới (WHO) công nhận cách xác
định này để đánh giá kháng insulin. Mô hình HOMA1 xác định chỉ số kháng
insulin-IR được tính như sau: HOMA1-IR = Io x Go/ 22,5. Điểm cắt giới hạn
là tứ phân vị cao nhất của nhóm chứng [95].
- Ngoài chỉ số kháng insulin theo mô hình HOMA1 còn có chỉ số kiểm
soát độ nhạy của insulin gọi tắt là QUICKI (Quantitative Insulin Sensitivity
Check Index) được xác định theo công thức của Kazt và cộng sự nêu ra năm
2000 [143]. QUICKI = 1/[log(I
0
) + log(G
0
)]
Để tính được QUICKI cần chuyển đổi đơn vị của glucose từ mg/dl sang
mmol/l. Tổ chức y tế Thế giới quy định được coi là kháng insulin khi giá trị
QUICKI < giá trị tứ phân vị thấp nhất ở nhóm chứng khỏe mạnh. Kết quả
nghiên cứu của các tác giả đã khẳng định: HOMA1-IR và QUICKI có kết quả

tương đương với kỹ thuật kẹp đẳng đường - cường insulin cho nên được sử
5
dụng thay thế cho kỹ thuật này để đánh giá tình trạng kháng insulin ở BN
[88].
- Xác định chức năng tế bào ß.
Khả năng tiết insulin của tế bào β được xác định theo công thức của
Mathews DR gọi tắt là HOMA1-% B được tính theo công thức:
HOMA1-%B = (20 × Io)/ (Go - 3,5)
Xác định có giảm chức năng tế bào β khi giá trị của chỉ số ở BN < X
-1SD của nhóm chứng.
- Mô hình HOMA2 (Homeostasis Model Assessment 2).
Mô hình HOMA2 là phương pháp đánh giá chức năng tế bào β, kháng
insulin và độ nhạy insulin dựa vào sự hằng định nội mô. Từ những phương
trình thực nghiệm lặp lại thu được đã được máy tính mô phỏng, tính toán dựa
trên không gian 3 chiều.
Mô hình HOMA2 có tính đến tất cả các yếu tố như mất glucose qua
thận, sử dụng glucose ở não, sự biến thiên kháng insulin ở gan và các mô.
Ngoài việc sử dụng nồng độ glucose, insulin ở gan và các mô, mô hình
HOMA2 còn cho phép sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid để
tính toán. Việc đưa vào sử dụng nồng độ insulin đặc hiệu hoặc C-peptid sẽ
tránh được những sai số do các xét nghiệm insulin thường có phản ứng chéo
với proinsulin hoặc sử dụng cả nồng độ insulin ngoại sinh từ ngoài đưa vào cơ
thể trong quá trình điều trị có sử dụng insulin tái tổ hợp theo công nghệ gen.
Cũng theo khuyến cáo của các Hiệp hội Nội tiết-ĐTĐ thì nếu có đồng thời cả
insulin và C-peptid thì nên sử dụng cặp C-peptid - glucose để xác định các chỉ
số kháng insulin, độ nhạy cảm insulin và chức năng tế bào β vì C-peptid là
marker của sự bài tiết insulin. Ngoài ra nếu sử dụng C-peptid sẽ cho kết quả
khách quan hơn [122], [140].
Nếu có cả nồng độ C-peptid và insulin, thì nên sử dụng C-peptid để tính
chức năng tế bào β (vì C-peptid là marker của bài tiết) và sử dụng insulin để

6
tính độ nhạy insulin (vì độ nhạy insulin thu được chính là sự sử dụng glucose
thông qua hàm số nồng độ insulin) [96],[99].
Phần mềm HOMA2 để tính toán các chỉ số hiện có trên trang web:
với các cặp glucose và
insulin trong đó glucose có thể đo với đơn vị mmol/l hoặc mg/dl, insulin tính
bằng đơn vị pmol/l hoặc µUI/ml hoặc với cặp glucose - C-peptid, C-peptid
tính bằng đơn vị nmol/l hoặc ng/ml. Sau khi điền nồng độ của các biến, kết
quả sẽ trả lời đồng thời 3 chỉ số trong đó %B là chức năng tế bào β, %S là độ
nhạy insulin và IR là chỉ số kháng insulin [33], [52].
Như vậy với mô hình HOMA2 sẽ đồng thời xác định được 3 chỉ số
kháng insulin, chức năng tế bào β, độ nhạy insulin có thể tính thông qua 2 cặp
nồng độ glucose- insulin hoặc glucose- C-peptid.
Hình 1.1: Phần mềm dùng để tính toán chỉ số HOMA2
Nguồn: />
- Một số chỉ số không đặc hiệu khác.
Các chỉ số này cũng dựa trên mối liên quan về nồng độ giữa insulin và
glucose tùy theo từng thời điểm hoặc là lúc đói, hoặc là phút thứ 30 của
nghiệm pháp dung nạp đường máu.
Các chỉ số trên bao gồm: Chỉ số Mc Auley, chỉ số Bennett, chỉ số nhạy
cảm insulin ISI (insulin sensitivity index) [18].
7
1.1.3. Kháng insulin trong cơ chế bệnh sinh của đái tháo đường týp 2
Cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ týp 2 khá phức tạp, là hậu quả của những
bất thường xuất hiện ở cơ thể người bệnh. Sự tương tác giữa những rối loạn liên
quan đến di truyền và yếu tố môi trường dẫn đến sự xuất hiện các cơ chế gây
bệnh. Ba cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ týp 2 bao gồm [18].
+ Kháng insulin tại mô đích.
+ Rối loạn chức năng tế bào β dẫn đến giảm tiết insulin.
+ Rối loạn chức năng tế bào alpha gây tăng tiết glucagon dẫn đến tăng

sản xuất glucose từ gan.
Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu, quan trọng nhất của bệnh
ĐTĐ týp 2 nói chung. Tuy vậy mức độ biểu hiện và vai trò của kháng insulin
lại liên quan đến chủng tộc, quốc gia và vùng lãnh thổ, theo đó ở BN người
Châu Á đôi khi suy giảm CNTB β có thể là nổi trội hơn [46], [82]. Kháng
insulin xuất hiện từ giai đoạn tiền ĐTĐ týp 2. Ở giai đoạn này, việc tăng tiết
insulin nhằm bù lại sự giảm nhạy cảm của insulin đối với các mô đích, cố
gắng duy trì tình trạng ổn định của glucose huyết thanh. Khi kháng insulin đạt
đến mức độ đỉnh cho dù tăng tiết insulin cũng không bù lại được thì khi đó sẽ
xuất hiện bệnh ĐTĐ týp 2 trên lâm sàng. Đối với những trường hợp nhờ tiết
chế ăn uống phù hợp, rèn luyện thể lực, giảm cân dư thừa, điều trị RLLM thì
có thể sẽ không xuất hiện ĐTĐ týp 2 và trong trường hợp đó mức độ kháng
insulin có thể thuyên giảm. Kháng insulin ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 bao gồm
các biểu hiện sau [43],[76]:
+ Sự xuất hiện các sản phẩm chế tiết bất thường của tế bào β.
+ Sự xuất hiện chất đối kháng với tác dụng insulin trong máu.
+ Khiếm khuyết hoạt động của insulin tại các mô đích.
+ Rối loạn tiếp cận của insulin đến tổ chức.
Có giả thuyết cho rằng tăng insulin máu có thể là biểu hiện có trước và
kháng insulin là cơ chế thứ phát chống lại tình trạng tăng insulin. Tuy vậy
8
cũng có thể cả kháng insulin và biến đổi chức năng tế bào β đều có thể là thứ
phát sau một rối loạn rất phổ biến đó là tăng acid béo tự do và insulin, là bằng
chứng của kháng insulin ở tế bào mỡ đối với tác dụng ức chế phân hủy lipid
của insulin. Kháng insulin gây ức chế tiêu lipid máu, quá trình này xảy ra ở
các tế bào mỡ [29],[65].
Kháng insulin là nguyên nhân dẫn đến tăng glucose huyết thanh song
kháng insulin ở BN ĐTĐ týp 2 cũng là hậu quả của kiểm soát các chỉ số
chuyển hóa trong đó có glucose, lipid và acid uric máu. Ngoài ra sự khiếm
khuyết bài tiết insulin cũng liên quan với kháng insulin. Sự khiếm khuyết bài

tiết insulin càng nặng thì càng làm gia tăng mức độ kháng insulin [35], [71].
1.2. Tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tổn thương thận hay còn gọi là BTM do ĐTĐ là một biến chứng nguy
hiểm và thường gặp. Bệnh thận mạn do ĐTĐ được xếp vào biến chứng mạch
máu nhỏ, là nguyên nhân dẫn đến STMT trong đó có STMT giai đoạn cuối
phải áp dụng các biện pháp điều trị thay thế thận. Hiện nay ở nhiều quốc gia,
STMT giai đoạn cuối do ĐTĐ týp 2 là nguyên nhân hàng đầu phải áp dụng
biện pháp điều trị thay thế [13], [45].
1.2.1. Dịch tễ học
Bệnh thận mạn do ĐTĐ đặc trưng bởi các mức độ tổn thương tăng dần
bao gồm sự xuất hiện MAU, protein niệu và STMT các giai đoạn. Suy thận
mạn tính giai đoạn cuối xảy ra trên 50% bn ĐTĐ týp 1 trong 10 năm từ khi có
bệnh thận toàn phát. Khác với ĐTĐ týp 1, ĐTĐ týp 2 do có MAU một thời
gian ngắn sau khi được chẩn đoán ĐTĐ [14]. Nếu như MAU xuất hiện trong
cộng đồng nói chung bao gồm cả những BN mắc bệnh với tỷ lệ khoảng 7%
thì ở bệnh nhân ĐTĐ cả týp 1 và 2 tỷ lệ đó là 16-18% [110]. Nếu như ở người
bình thường lượng albumin mất qua nước tiểu mỗi ngày <10 mg, trong khi đó
ở BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) thì lượng albumin bài xuất qua nước tiểu với
lượng 30-299 mg/ngày hoặc 30-299 µg/mg creatinin. Đây là biểu hiện tổn
9
thương thận giai đoạn sớm ở BN ĐTĐ týp 2. Khoảng 20-40% trường hợp BN
ĐTĐ týp 2 có MAU tiến triển sang bệnh thận toàn phát. Trên thực tế, những
BN ĐTĐ týp 2 lớn tuổi lại dễ bị tử vong do bệnh mạch vành khi còn ở giai
đoạn sớm của bệnh thận do ĐTĐ, sau 20-25 năm khởi phát bệnh 100% trường
hợp có tổn thương thận với mức độ, giai đoạn khác nhau [14]. Nếu BN không
được điều trị hoặc điều trị không thường xuyên, hiệu quả điều trị kém thì sau
5-10 năm 80-100% BN ĐTĐ týp 1, 40-60% BN ĐTĐ týp 2 có MAU (+) sẽ
tiến triển sang giai đoạn protein niệu lâm sàng (MAC) với mức albumin ≥ 300
mg/24 giờ hoặc ≥ 300 µg/mg creatinin của mẫu nước tiểu ngẫu nhiên hoặc > 200
µg/phút khi xét nghiệm nước tiểu trong một khoảng thời gian. Microalbumin

niệu là dấu hiệu chỉ điểm, tiên lượng rất tốt đối với tiến triển của bệnh thận do
ĐTĐ. Thật vậy, khoảng 75-80% BN ĐTĐ týp 1 và 34-42% BN ĐTĐ týp 2 với
MAU (+) sẽ xuất hiện STMT [28], [55].
Kết quả nghiên cứu UKPDS cho thấy ở BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu
âm tính thì cứ mỗi năm lại xuất hiện 2% trường hợp có MAU dương tính và
2,8-3% trường hợp có MAU (+) chuyển sang MAC/năm. Nếu tại thời điểm
được chẩn đoán ĐTĐ týp 2, tỷ lệ MAU (+) vào khoảng 7,3-8% thì sau 10
năm tỷ lệ đó đạt tới 25% và 5,3% trường hợp có MAC (+), đó là chưa kể đến
những trường hợp đã có STMT [135], [136].
Suy thận mạn tính là một biến chứng ngày càng gia tăng do bệnh ĐTĐ
týp 2. Tại Mỹ có khoảng 15% dân số nói chung mắc BTM, trong số đó có đến
90% trường hợp mắc ĐTĐ týp 2 hoặc THA hoặc phối hợp cả hai, 43% BN
BTM mới được chẩn đoán liên quan đến bệnh ĐTĐ và BTM do ĐTĐ cũng là
nguyên nhân thường gặp nhất trong số các trường hợp điều trị bằng ghép
thận. Trong số BN nhập viện điều trị STMT giai đoạn cuối thì nguyên nhân
do ĐTĐ chiếm tới 44% và chiếm 50% trong số các trường hợp STMT giai
đoạn cuối nói chung. Ở những BN ĐTĐ týp 2 có albumin niệu (+) thì tốc độ
giảm mức lọc cầu thận (MLCT) khoảng 10-12ml/ph/năm. Số lượng BN ĐTĐ
10
týp 2 có STMT giai đoạn cuối cần được thay thế thận gia tăng không ngừng ở
tất cả các quốc gia. Tại Maroc, tỷ lệ đó là 30%. Tại Hoa Kỳ trung bình mỗi
năm có khoảng 145 BN ĐTĐ týp 2/1 triệu dân cần được thay thế thận. Ở Nhật
Bản, Đài Loan con số này là 100/1 triệu dân. Tỷ lệ cao nhất trong khối
liên minh châu Âu là Đức với tỷ lệ 63/1 triệu dân. Nhìn chung ở các nước
kinh tế phát triển thì ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh thận
mạn giai đoạn cuối [54], [63].
Sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 sẽ làm gia tăng nguy cơ bệnh
mạch vành, đột quỵ não lên gấp 10 lần. Nếu BN ĐTĐ týp 2 khi chưa có MAU
thì nguy cơ bệnh tim mạch gia tăng 2-4 lần so với BN không bị ĐTĐ có cùng
tuổi, giới song khi xuất hiện MAU thì nguy cơ đó tăng lên 9 lần. Cũng là

STMT giai đoạn cuối điều trị thay thế thận song nếu do ĐTĐ týp 2 thì thời
gian sống của BN sẽ giảm đi 20-25% so với các nguyên nhân khác. Ngay
trong năm đầu chạy thận nhân tạo có khoảng 20 -25% tử vong và sau đó sẽ
tăng lên trong 4-5 năm tiếp theo. Tỷ lệ BN ĐTĐ chạy thận nhân tạo sống > 10
năm chỉ chiếm khoảng 10-20% [86], [130].
1.2.2. Sinh bệnh học bệnh thận do đái tháo đường
Sinh bệnh học bệnh thận ở BN ĐTĐ týp 2 bao gồm 3 yếu tố chủ yếu,
đó là sự thay đổi huyết động, rối loạn chuyển hóa một số chất và ảnh hưởng
của yếu tố gen [23], [142].
Sự thay đổi huyết động bao gồm huyết động hệ thống và huyết động tại
thận đều là các yếu tố quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do
ĐTĐ. Tăng huyết áp (THA) thường xuất hiện trước khi giảm MLCT và là yếu
tố làm tăng tỷ lệ tiến triển bệnh thận. Tăng huyết áp hệ thống chủ yếu do tăng
nồng độ của angiotensin 2- một chất có tác dụng co mạch. Các thụ cảm thể
tiếp nhận angiotensin 2 phân bố tại động mạch đi của cầu thận nhiều hơn so
với động mạch đến, do đó khi angiotensin gắn vào các thụ thể tại động mạch
đi nhiều hơn sẽ gây co động mạch đi của cầu thận. Hậu quả của tình trạng trên
11
là gây tăng áp lực trong cầu thận, làm màng nền cầu thận dày hơn, thải nhiều
albumin ra nước tiểu. Đây là cơ chế huyết động quan trọng gây tổn thương
thận. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh sự giảm albumin niệu và việc làm
chậm lại sự giảm độ lọc cầu thận bằng kiểm soát tốt huyết áp [117], [144].
Dựa vào cơ chế rối loạn huyết động trên đây mà các tác giả đã khuyến cáo
mức kiểm soát huyết áp động mạch ở BN ĐTĐ thấp hơn so với BN không bị
ĐTĐ, theo đó nếu BN ĐTĐ týp 2 chưa có biểu hiện tổn thương thận thì mức
kiểm soát huyết áp được đề nghị là <125/75 mmHg. Đây là mục tiêu để dự
phòng hoặc điều trị BTM do ĐTĐ týp 2 [138].
Tăng MLCT là một chỉ điểm cho sự xuất hiện MAU độc lập với HbA1c.
Tăng MLCT xảy ra ở giai đoạn rất sớm khi có THA do hoạt hóa thần kinh
giao cảm. Tăng tính thấm màng nền cầu thận cũng như tăng MLCT là do

giảm sức cản của các tiểu động mạch thận. Sự thay đổi này xảy ra do ảnh
hưởng của cơ chế tự điều hòa áp lực bên trong cầu thận bởi các cytokin như
prostanoid, nitric oxide, yếu tố tăng sinh nội mạc mạch máu, hệ renin-
angiotensin- aldosterol đặc biệt là angiotensin 2. Những thay đổi về huyết
động tạo điều kiện thoát albumin ra khỏi mao mạch cầu thận, tăng sản xuất
chất mầm tế bào gian mạch làm màng đáy cầu thận dày lên, gây tổn thương tế
bào đáy có chân (podocytes) ở mặt ngoài màng đáy cầu thận [64],[145].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do ĐTĐ là kết quả tác động của nhiều
yếu tố bao gồm: sự nhiễm độc trực tiếp glucose, quá trình glycat hóa protein,
sự tích tụ các sản phẩm cuối cùng của quá trình glycat hóa muộn, sự gia tăng
hoạt động qua con đường chuyển hóa polyol và hexosamin gây ra sự dư thừa
quá mức các phân tử phản ứng với oxygen. Chính các phân tử này kích hoạt
trở lại các con đường chuyển hóa không bình thường đã nêu trên gây ra vòng
xoắn bệnh lý. Glucose có tác dụng kích thích một số phân tử có vai trò như
phát tín hiệu: protein-kinase C, diacyl-glycerol, mitogenic kinase, các yếu tố
12
sao chép làm gia tăng áp lực trong cầu thận, kích hoạt bệnh thận do
ĐTĐ [134].
Các yếu tố tăng trưởng (growth factors) cũng liên quan đến cơ chế sinh
bệnh học tổn thương thận do ĐTĐ. Các yếu tố tăng trưởng bao gồm TGF- ß1,
yếu tố tăng trưởng mô liên kết (connective tissue growth factors) có tác dụng
gây xơ hóa khoảng kẽ và gian bào. Hormon tăng trưởng GH và insulin like
growth factors 1 (ILGF-1) làm tăng MLCT và phì đại cầu thận. Nồng độ
VEGF- vascular endothelial growth factor trong máu nói chung và trong mao
mạch cầu thận nói riêng gia tăng càng làm tăng nguy cơ xuất hiện và tiến triển
bệnh thận do ĐTĐ. Angiotensin 2 ngoài tác dụng gây rối loạn huyết động còn
kích thích tăng sinh tế bào gian mạch làm tích lũy và phì đại chất mầm của
khoang gian bào. Khi tiểu động mạch cầu thận bị co thắt dẫn đến tăng áp lực
mao mạch cầu thận, kích thích các thụ thể áp lực, tăng tiết TGF-β1 và
fibronectin là những chất có tác dụng tăng sinh tổ chức liên kết khoảng kẽ và

thâm nhập đại thực bào vào khoảng kẽ. Hormon tuyến cận giáp có tác dụng
phân bào tại thận. Trong bệnh ĐTĐ có sự gia tăng parathyroid hormon related
protein (PTHrP) qua trung gian receptor PTH1. Tăng glucose và angiotensin
2 làm tăng PTHrP thông qua thụ thể PTH 1 do đó làm tăng PTH [94],[142].
Vitamin D cũng tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh thận do ĐTĐ.
Chất 1,25 dihydroxy vitamin D3 ngăn cản quá trình sản xuất fibrinectin và
collagen N protein do tăng glucose gây ra. Ngoài ra vitamin D 3 còn ngăn
chặn protein ức chế đại thực bào- MIP1 (macrophage inhibitor-protein 1),
renin-angiotensin, TGF- ß1 của tế bào gian mạch và tế bào cạnh cầu thận. Ở
BN ĐTĐ khi đã có tổn thương thận và nhất là khi đã có STMT sẽ giảm nồng
độ vitamin D 3 do đó các tác dụng ức chế trên của nó sẽ không xảy ra [94].
Trong những nghiên cứu gần đây cho thấy ion magnesium đóng vai trò
trong việc xuất hiện các biến chứng nói chung và biến chứng thận do ĐTĐ
nói riêng. Nếu thiếu magnesium gây rối loạn chức năng nội mạc, viêm, giảm
13
đáp ứng với stress oxy hóa, hậu quả là gia tăng vữa xơ động mạch. Ở BN
ĐTĐ týp 2 có khoảng 1/3 trường hợp giảm nồng độ magnesium trong máu do
tăng đào thải qua thận. Khi bổ sung magnesium sẽ cải thiện được tình trạng
kháng insulin. Giảm magnesium còn góp phần gây biến chứng thần kinh, mắt,
loét bàn chân và albumin niệu. Sakaguchi năm 2012 đã nêu ra nhận xét: giảm
magnesium là một chỉ điểm có giá trị đối với tiến triển của suy thận mạn tính
ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 [94].
Yếu tố gen và di truyền cũng đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh
sinh của BTM do ĐTĐ. Những biến đổi của gen đa hình thái tác động lên
biến chứng thận thông qua hệ renin- angiotensin-aldosterol, peroxysome
proliferator activated receptor gamma (PPARγ), nitric oxid nội mạc, glucose
transporter 1, aldose reductase và apolipoprotein E. Ảnh hưởng của gen lên
quá trình chuyển hóa tế bào ở BN ĐTĐ xảy ra theo nhiều hướng khác nhau,
tùy theo từng cá thể và chủng tộc [142]
Bên cạnh 3 cơ chế chủ yếu trên gây tổn thương thận do ĐTĐ týp 2 còn

tồn tại 1 số yếu tố nguy cơ gây bệnh thận bao gồm: thời gian mắc bệnh kéo
dài, mức độ kiểm soát glucose huyết thanh, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu,
dư cân, béo phì. Khi các chỉ số glucose, huyết áp, lipid máu và chỉ số khối cơ
thể (BMI) kiểm soát kém chiếm tỉ lệ cao sẽ là những yếu tố phối hợp gây tác
động lên các cơ quan đích trong đó có thận, bên cạnh đó còn làm gia tăng
mức độ kháng insulin và giảm độ nhạy cảm insulin, chức năng tế bào β [93].
Đặc biệt hút thuốc lá được xác định là yếu tố nguy cơ cho sự xuất hiện, tiến
triển của albumin niệu. Nicotin kích thích tăng sinh các tế bào gian mạch cầu
thận và tham gia điều hòa quá trình sản xuất các chất khung của ngoại bào.
Hút thuốc lá thúc đẩy nhanh sự xuất hiện bệnh thận do ĐTĐ týp 2 mặc dù BN
được kiểm soát tốt các chỉ số, được dùng ức chế men chuyển [97], [115].
14
Protein niệu là một dấu ấn sinh học quan trọng chứng tử sự xuất hiện bệnh
thận mạn ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2. Về phần mình khi nồng độ protein niệu tăng
cao lại trở thành yếu tố nguy cơ làm cho tiến triển bệnh thận mạn đã có.
Cơ chế bệnh sinh tổn thương thận ở BN ĐTĐ týp 2 có thể tóm tắt bằng
sơ đồ sau:
Sơ đồ 1.1: Cơ chế bệnh học tổn thương thận trong bệnh đái tháo đường
* Nguồn: JF Winchester-Principles of Diabetes Mellitus (2010) [142]
PKC= Phosphokinase C, AII= Angiotensin II, P38-MAPK= Protein
kinase được kích hoạt bởi P38-mitogen,TGF-ß1= yếu tố tăng trưởng chuyển
dạng ß1, AGEs= sản phẩm cuối cùng của glycosyl hóa muộn, VEGF= yếu tố
tăng sinh nội mạc mạch máu, MIP= protein ức chế đại thực bào, ECM= chất
mầm ngoại bào, GBM= màng nền cầu thận.
Chuyển hóa Di truyền Huyết động
Fibronectin, MIP-1,
Collagen IV
Vitamin DGlucose
Dòng chảy áp lực
P38-MAPK,

TGF-ß1
Tăng tính thấm mạch
máu/ màng nền cầu thận
Độ căng thành mạch
AGEs Cytokines,
VEGF
PKC A11, endothelin,
aldosterol
Lắng đọng và rạn nứt
chất mầm ngoại bào
15
Protein
niệu
Xơ cầu thận Xơ khoảng kẽ
1.2.3. Mối liên quan giữa kháng insulin và tổn thương thận ở bệnh nhân
đái tháo đường.
Kháng insulin là cơ chế bệnh sinh chủ yếu của bệnh ĐTĐ týp 2 đồng
thời cũng là yếu tố đóng vai trò quan trọng trong sự xuất hiện biến chứng cơ
quan đích trong đó có BTM. Hơn thế nữa, kháng insulin còn là chỉ số có ảnh
hưởng đến tiến triển, hiệu quả điều trị của bệnh nói chung và biến chứng nói
riêng. Kết quả nghiên cứu cho thấy: kháng insulin xuất hiện từ 10-12 năm
trước khi bệnh ĐTĐ týp 2 biểu hiện trên lâm sàng. Trong thời gian trên tuy
nồng độ glucose huyết thanh vẫn bình thường hoặc thuộc giai đoạn tiền lâm
sàng của bệnh song đã xuất hiện tổn thương thận chủ yếu biểu hiện bằng
MAU. Những trường hợp tiền ĐTĐ có MAU (+) nếu sau đó chuyển sang giai
đoạn lâm sàng của bệnh thì MAU vẫn tồn tại và sau đó tiến triển sang giai
đoạn tiếp theo. Ngược lại, nếu tình trạng trên không phát triển thành bệnh thật
sự thì MAU cũng có thể vẫn tồn tại hoặc trở về bình thường [114], [123].
Kháng insulin đóng vai trò quan trọng trong việc xuất hiện vữa xơ động
mạch. Biến chứng mạch máu các cơ quan đích ở BN ĐTĐ týp 2 chủ yếu

thông qua cơ chế vữa xơ động mạch. Vì vậy sự hiện diện và mức độ kháng
insulin sẽ tác động lên quá trình vữa xơ động mạch. Kháng insulin gây rối
loạn tế bào nội mạc mạch máu dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, tăng
endothelin 1 gây co thắt và tiểu đạm vi thể. Mối liên quan qua lại giữa kháng
insulin và tổn thương thận do ĐTĐ týp 2 xuất hiện và đã được khẳng định,
tồn tại trong tất cả các giai đoạn tiến triển của biến chứng thận. Các biện pháp
can thiệp nhằm giảm mức độ kháng insulin đồng thời cũng là biện pháp dự
phòng hoặc điều trị BTM ở BN ĐTĐ týp 2 [89], [116].
Kháng insulin ở BN ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận còn được bổ sung
bằng sự tích lũy các sản phẩm chuyển hóa từ đạm, giảm tiết adiponectin, viêm
mạn tính, gia tăng nồng độ các yếu tố tiền viêm như TNF α, cường cận giáp
thứ phát. Erythropoietin cũng được xác định có vai trò trong kháng insulin.
16
Kraus và cộng sự trong nghiên cứu của mình đã nhận thấy: khi nồng độ ure
máu tăng mạn tính thì các chất có gốc ure cyanat tương tác với các acid amin
tạo ra carbamoyl. Về phần mình carbamoyl có ảnh hưởng đến khả năng gắn
kết, lưu hành và chuyển hóa glucose. Chất N-carbamoyl-L-Asparagin (N-C-
Asn) có tác dụng làm giảm nhạy cảm của insulin tại các mô đích ngoại vi, có
thể tới 34% [94], [118].
Ở những BN STMT không do ĐTĐ cũng hiện hữu kháng insulin được
đặc trưng bằng tăng nồng độ insulin máu, rối loạn dung nạp glucose, tăng
glucose huyết thanh gây ĐTĐ thứ phát, RLLM, nhiễm dyscelectrolyteria,
nhiễm toan do tăng ure, tăng các chất trung gian hay sản phẩm cuối cùng của
quá trình chuyển hóa [72], [90]. Kháng insulin ở BN STMT cũng làm gia tăng
nguy cơ biến chứng tim mạch cho BN. Kháng insulin có thể là hậu quả trực tiếp
của bệnh thận mạn. Do đó kháng insulin ở ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận là sự
phối hợp kháng insulin thuộc cơ chế bệnh sinh của bệnh và kháng insulin do
bệnh thận mạn gây ra [62], [124].
Kháng insulin có thể là yếu tố tiên đoán của BTM do ĐTĐ. Kháng
insulin xuất hiện ở những BN ngay trong giai đoạn nhẹ của BTM. Nếu như

chỉ số huyết áp, lipid máu chỉ có giá trị tiên đoán bệnh thận trong thời gian
ngắn thì kháng insulin lại có giá trị tiên đoán bệnh thận do ĐTĐ trong thời
gian dài. Giảm nhạy cảm insulin đã được xác định có liên quan đến chức năng
thận bị suy giảm ngay cả khi giai đoạn tiền ĐTĐ. Có mối liên quan giữa
kháng insulin với các giai đoạn khác nhau của tổn thương thận do ĐTĐ .
Kháng insulin có liên quan với sự tiến triển của BTM do ĐTĐ song không
tìm thấy tương quan có ý nghĩa giữa mức độ kháng insulin và nồng độ
albumin niệu. Có bằng chứng về mối tương quan giữa độ nhạy cảm insulin
với suy thận chức năng cũng như suy thận thực thể ngay từ giai đoạn sớm của
bệnh ĐTĐ týp 2 thậm chí ở giai đoạn tiền ĐTĐ. Ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 khi
đã có suy thận mạn tính nhất là khi MLCT < 30 ml/phút thì chức năng tế bào
17
β tuy giảm song thời gia bán hủy của insulin tăng lên 2-5 lần do đó tuy liều
insulin điều trị có thể thấp song vẫn có thể gây hạ glucose huyết thanh và tác
dụng của insulin sẽ kéo dài hơn [79],[101].
Kháng insulin đóng vai trò có ý nghĩa trong sự xuất hiện biến chứng thận
do ĐTĐ týp 2 và các biện pháp điều trị nhằm giảm tình trạng kháng insulin
cũng sẽ góp phần thuyên giảm biến chứng thận. Nếu kiểm soát tốt các chỉ số
bao gồm glucose, HbA1c, huyết áp, lipid, dư cân, béo phì sẽ cải thiện được
mức độ kháng insulin. Bằng cách đó trực tiếp hay gián tiếp cũng sẽ cải thiện
được mức độ tổn thương các cơ quan đích nói chung và biến chứng thận nói
riêng. Nếu sau điều trị tích cực và mức độ kháng insulin không thuyên giảm,
tiếp tục gia tăng sẽ là bằng chứng định hướng cho sự tiến triển của bệnh thận
do ĐTĐ týp 2 [127], [132].
1.2.4.Tổn thương giải phẫu bệnh của thận do đái tháo đường
Bệnh thận do ĐTĐ là bệnh lý vi mạch của thận đặc trưng bởi sự dày
màng đáy mao mạch cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc. Các
tổn thương giải phẫu bệnh cấu trúc thận ở BN ĐTĐ týp 2 bao gồm tổn thương
ở cầu thận, mạch máu và ống kẽ thận.
Biến đổi mô bệnh học thận ở BN ĐTĐ týp 2 được Kimmelstiel và

Wilson mô tả lần đầu tiên vào năm 1936, sau đó được khẳng định và bổ sung
thêm bằng các kết quả nghiên cứu của Fahr-1942, Spuhler và Zollinger-1943.
Các nghiên cứu sinh thiết và tử thiết thận đều nhận định biến đổi mô bệnh học
ở thận giữa BN ĐTĐ týp 1 và 2 là tương tự nhau.
Tổn thương dạng hạch (nodula lesion) trong cầu thận mà Kimmelstiel
và Wilson mô tả được coi là tổn thương đặc trưng, hay gặp của bệnh thận
ĐTĐ, gọi là xơ cầu thận dạng nốt hay thận Kimmelstiel- Wilson thường kèm
theo xơ hóa toàn bộ cầu thận. Hình ảnh mô bệnh học điển hình là xơ lan tỏa
của khoang gian mạch và sự dày lên của màng nền cầu thận [142].
Các tổn thương hay gặp cấu trúc thận do ĐTĐ bao gồm:
18
+ Tổn thương cầu thận: xơ cứng gian mạch cầu thận lan tỏa, xơ cứng
gian mạch cầu thận khu trú, tổn thương bao dạng giọt (capsular drop lesion),
dày màng nền cầu thận.
+ Tổn thương mạch máu: xơ cứng dưới nội mạc tiểu động mạch do
hyalin, vữa xơ động mạch lành tính.
+ Tổn thương ống - kẽ thận: tổn thương dạng giọt nhỏ do lắng đọng
hyalin ở ống lượn gần, lắng đọng glycogen (tổn thương Armanni- Ebstain),
teo đét ống thận, xơ hóa khe thận.
Ngoài các tổn thương thường gặp trên đây còn quan sát thấy hoại tử nhú
thận. Dựa vào phương pháp chụp bể thận tĩnh mạch (UIV) ở BN ĐTĐ týp 2
có nồng độ creatinin máu bình thường phát hiện 24% trường hợp có hoại tử
nhú thận. Nếu xét nghiệm nước tiểu thì hồng cầu niệu vi thể, mủ niệu không
có nhiễm khuẩn là triệu chứng của hoại tử nhú thận gặp với tỷ lệ cao. Nhú
thận hoại tử có thể bong ra và trôi theo dòng nước tiểu, có thể thấy được mẩu
nhú thận trong nước tiểu hoặc khi chụp UIV với hình ảnh dấu hiệu sâu ăn
hoặc dấu hiệu hình chuông lồi về phía nhu mô thận hoặc có vệt thuốc cản
quang xen vào giữa nhú thận và nhu mô thận. Có thể nhú thận hoại tử bong ra
trôi theo dòng nước tiểu gây tắc nghẽn đường niệu xuất hiện cơn đau quặn
thận hoặc suy thận cấp [142].

1.2.5. Biểu hiện và phân loại tổn thương thận do đái tháo đường
Tổn thương cầu thận là biểu hiện đặc trưng nhất của bệnh thận do ĐTĐ
týp 2. Đặc điểm tổn thương cầu thận được biểu hiện với 3 giai đoạn nối tiếp
nhau bao gồm: MAU, MAC hay còn gọi là bệnh thận lâm sàng và sau đó là
suy thận mạn tính các giai đoạn.
Sự xuất hiện MAU là biểu hiện đầu tiên sớm nhất của bệnh thận do
ĐTĐ, đây là hậu quả trực tiếp của tổn thương mao mạch cầu thận, là biến
chứng mạch máu nhỏ ở BN ĐTĐ
19
Khái niệm vi protein niệu – MAU được đề cập lần đầu cách đây 40 năm.
Lúc đầu người ta lấy nước tiểu 24 giờ, sau đó lại dựa vào tỷ lệ
protein/creatinin nước tiểu là tỷ số có tương quan chặt chẽ với protein niệu 24
giờ. Cho đến năm 2004, sau nghiên cứu REENAL đã khẳng định giá trị của tỷ
lệ protein/ creatinin nước tiểu nhưng sau đó cho đến năm 2005, một nhóm các
chuyên gia quốc tế đã nêu khái niệm albumin/creatinin nước tiểu thấy có
những ưu điểm hơn do đó sử dụng thay thế cho tỷ lệ protein/
creatinin nước tiểu. Chính vì vậy có thể sử dụng 1 vài chỉ số để xác định
vi protein niệu hay protein niệu trong thực hành lâm sàng.
Ngưỡng chẩn đoán MAU (+) có thể khác biệt nhau giữa các mức được
nêu. Các tác giả Pháp xác định MAU (+) khi tỷ lệ albumin/ creatinin trong
khoảng 2,5 – 25 mg/µmol đối với nam và 3,5 – 35 mg/µmol đối với nữ. Tuy
vậy sự khác biệt về mức độ khá nhỏ nên ít gây bỏ sót chẩn đoán [45].
Liên đoàn ĐTĐ Quốc tế (IDF) năm 2003 đã nêu 5 cách xác định sự
xuất hiện MAU hoặc protein niệu.
Bảng 1.1: Xác định vi đạm niệu hoặc protein niệu ở bệnh thận
đái tháo đường
Chỉ số
Bình
thường
MAU

Protein
niệu
Albumin (mg/l) < 20 20 - 200 > 200
Albumin/creatinin niệu (mg/µmol)
< 2,5 (nam)
< 3,5 (nữ)
2,5 – 30
3,5 - 30
> 30
Albumin niệu đêm (µg/phút)
< 20 20 - 200 > 200
Albumin niệu/24 giờ (mg/24 giờ) < 30 30 - 300 > 300
Protein niệu/24 giờ (mg/24 giờ) - - > 500
* (Nguồn American Diabetes Association (2012) [46]
20
Khi so sánh mẫu nước tiểu ngẫu nhiên buổi sáng với 24 giờ nếu
ngưỡng dưới MAU trong khoảng 17-20 mg/l thì mẫu nước tiểu buổi sáng vẫn
đạt độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 80% so với kết quả xét nghiệm nước tiểu 24
giờ định lượng theo phương pháp chuẩn và được coi là tiêu chuẩn vàng để
chẩn đoán MAU. Đa số các tác giả thường sử dụng nồng độ albumin tính
bằng mg/l hoặc tỷ lệ albumin/ creatinin (mg//µmol) trong thực hành lâm sàng
để xác định MAU [30], [47].
Cần lưu ý một số nguyên nhân có thể gây tăng thải albumin niệu như
sốt cao, suy tim nặng, THA ác tính, hôn mê do tăng glucose huyết thanh, hoạt
động thể lực nặng, phụ nữ có thai, nhiễm trùng đường niệu, đái máu đại thể
[85]
Giai đoạn tổn thương thận với MAU hoặc protein niệu hầu hết đều biểu
hiện không triệu chứng trên lâm sàng. Một số trường hợp với protein niệu đạt
mức > 3,5g/24 giờ hoặc có tỷ lệ protein creatinin ≥ 3/1 thì có thể biểu hiện
lâm sàng của HCTH với biểu hiện phù to toàn thân, tràn dịch các khoang

thanh mạc, giảm albumin máu, tăng lipid máu.
Tổn thương mô bệnh học dựa vào sinh thiết thận không cho kết quả đặc
hiệu trong việc xác định xơ hóa cầu thận do ĐTĐ nhất là khi đã có bệnh võng
mạc xuất hiện. Chính vì vậy không cần thiết phải tiến hành sinh thiết thận để
xác định thể tổn thương mô bệnh học do ĐTĐ mà chỉ cần dựa vào xét nghiệm
MAU, protein niệu hoặc mức lọc cầu thận cũng đủ để đánh giá đặc điểm, mức
độ tổn thương.
Một trong các thể tổn thương thận ở bệnh nhân ĐTĐ là STMT các giai
đoạn. Do tổn thương mạn tính các cấu trúc của thận đặc biệt là cầu thận sẽ
đến giai đoạn suy giảm chức năng thận. Khi suy thận mạn tính xuất hiện tăng
ure, creatinin, acid uric máu, giảm ure, creatinin niệu và khách quan nhất là
giảm mức lọc cầu thận.
21
Mức lọc cầu thận có thể ước lượng dựa vào công thức Cockcroft- Gault:
MLCT=[140-tuổi(năm) x cân nặng(kg)]/0,814 x Creatinin huyết thanh (
µ
mol/l).
Nếu là BN nữ thì nhân kết quả tính được với 0,85 là hệ số điều chỉnh
theo giới. Đơn vị tính mức lọc cầu thận: ml/phút.
Tuy vậy nếu BN tổn thương thận có phù nhất là khi có biểu hiện của
HCTH thì nên tính mức lọc cầu thận dựa vào công thức của Hội thận học Hoa
Kỳ (MDRD) bằng phương trình chuẩn có điều chỉnh, theo đó:
MLCT (ml/phút/1,73m2) = 1,86 x(Pcr)
-1,154
x (tuổi)
-0,203
Trong đó Pcr là nồng độ creatinin huyết thanh tính bằng µmol/l, tuổi tính
bằng năm. Nếu là BN nam thì nhân kết quả với 1,212; BN nữ: 0,742 là hệ số
điều chỉnh theo giới. Công thức trên được tính bằng phần mềm tại trang
web:http:///www.kidney.org/professionals/kidoqigfr- calculator.cfm.

Ngoài 3 thể lâm sàng bệnh thận ĐTĐ gồm: MAU, protein niệu và STMT
các giai đoạn thì Hội thận học Hoa Kỳ còn phân chia giai đoạn BTM dựa vào
mức lọc cầu thận [89]
Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn do đái tháo đường
Giai
đoạn
Đặc điểm
MLCT
(ml/phút/1,73 m
2
)
1 Tổn thương thận, MLCT bình thường hoặc tăng ≥ 90
2 Tổn thương thận với MLCT giảm nhẹ 60-89
3 Tổn thương thận với MLCT giảm trung bình 30-59
4 Tổn thương thận với MLCT giảm nặng 15-29
5 Tổn thương thận với MLCT giảm rất nặng < 15 hay LMCK
* Nguồn American Diabetes Association (2012) [46]
22
1.2.6. Điều trị tổn thương thận ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Tổn thương thận do ĐTĐ týp 2 có thể dự phòng nhằm tránh sự xuất
hiện hoặc kéo dài thời gian dẫn đến xuất hiện. Khi đã có tổn thương thận thì
các biện pháp can thiệp vẫn có thể điều chỉnh về bình thường nếu tổn thương
ở mức độ nhẹ hoặc kéo dài thời gian tồn tại của mức độ tổn thương đã có
thậm chí kéo dài thời gian phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận nếu
BN đã có STMT hoặc kéo dài thời gian sống của BN đã áp dụng biện pháp
điều trị thay thế thận. Nói chung BTM do ĐTĐ týp 2 là một biến chứng mạn
tính, nguy hiểm, tiến triển không ngừng song vẫn có các biện pháp nhằm làm
chậm hoặc giảm nhẹ tổn thương thận đã xuất hiện. Các biện pháp dự phòng,
điều trị bệnh thận do ĐTĐ cũng bao gồm các biện pháp điều trị bệnh ĐTĐ
týp 2 nói chung song cũng có 1 số nét đặc thù dành riêng cho BTM. Các biện

pháp nhằm kiểm soát tốt hơn các yếu tố với 1 số mục tiêu riêng biệt [50],
[61].
Biện pháp và mục tiêu điều trị tổn thương thận do ĐTĐ cần phải cá thể
hóa dựa vào đặc điểm, mức độ tổn thương đã có.
1.2.6.1. Điều trị bệnh thận do đái tháo đường týp 2 có microalbumin
hoặc protein niệu đơn thuần
Ở BN ĐTĐ týp 2 tổn thương thận thể MAU hoặc protein niệu đơn thuần
không kèm theo HCTH thì các biện pháp kiểm soát glucose huyết thanh vẫn
bao gồm tiết chế ăn uống, rèn luyện thể lực và dùng thuốc. Các thuốc kiểm
soát glucose huyết thanh giai đoạn này có thể sử dụng đơn độc hoặc phối hợp
bao gồm metformin, glucobay,TZD, ức chế DPP-4 và insulin [10]. Nếu ngoài
biến chứng thận còn xuất hiện biến chứng các cơ quan đích khác, thời gian
phát hiện bệnh đã lâu, mức độ kiểm soát glucose ở mức kém thì nên ưu tiên
sử dụng insulin. Khi sử dụng các thuốc uống để kiểm soát glucose huyết
thanh nên lựa chọn nhóm thuốc cải thiện kháng insulin như metformin, TZD.
Ở giai đoạn này, mục tiêu kiểm soát glucose huyết thanh lúc đói <7,5 mmol/l,
tương đương như BN không có tổn thương thận, HbA1c <7,0% [51],[70].
23
Nếu như BN ĐTĐ týp 2 có biến chứng thận thì mục tiêu kiểm soát HA<
125/75 mmHg. Thuốc được lựa chọn để kiểm soát huyết áp là ức chế men
chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1. Cũng có thể phối hợp với lợi tiểu hoặc ức
chế thụ thể β giao cảm. Nếu sử dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể
AT1 có thể làm giảm hoặc đưa MAU (+) về mức bình thường, làm chậm tiến
triển từ MAU sang MAC, đưa MAC về MAU hoặc làm chậm tiến triển từ
MAC (+) với chức năng thận bình thường sang giai đoạn giảm chức năng
thận. Ngay cả khi huyết áp bình thường song đã có MAU hoặc MAC (+) thì
vẫn nên dùng ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể AT1 liều thấp để làm
giảm áp lực cầu thận và giảm thải albumin theo nước tiểu. Hiệu quả điều trị
cần đạt mục tiêu là giảm albumin niệu càng nhiều càng tốt. Mục tiêu hợp lý
nếu đưa protein niệu về mức < 1g/24 giờ hoặc giảm ít nhất 50% so với nồng

độ trước khi điều trị [85]
Kiểm soát lipid cũng rất cần thiết ở những BN đã có tổn thương thận
nhằm mục đích làm giảm tác động gây vữa xơ động mạch, giảm mức độ
kháng insulin. Kiểm soát lipid máu tối ưu có thể góp phần làm đảo ngược
hoặc làm chậm tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ. Thuốc sử dụng tốt nhất để
hạ lipid máu là nhóm statin. Mục tiêu hạ lipid máu tối ưu là: cholesterol < 5,0
mmol/l; LDL-c < 2,6 mmol/l và triglycerid < 1,7 mmol/l [84], [93].
Chế độ ăn hạn chế protein khi chưa có suy thận có tác dụng làm chậm
quá trình tiến triển STMT ở BN đã có MAU hoặc MAC (+). Nên duy trì chế
độ ăn protein ở mức ≤ 0,8g/kg cân nặng/ ngày.
Có nhiều bằng chứng cho thấy bỏ thuốc lá có thể hạn chế được tiến triển
bệnh thận do ĐTĐ ở những BN có MAU hoặc MAC (+).
Nói chung các biện pháp điều trị tích cực, phù hợp, đạt hiệu quả cao khi
mà BN ĐTĐ týp 2 mới có MAU hoặc MAC (+) có thể sẽ đảo ngược được
mức độ hoặc làm chậm tiến triển tổn thương thận, thuyên giảm được mức độ
kháng insulin, cải thiện chức năng tế bào β [34], [40].
1.2.6.2. Điều trị hội chứng thận hư ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
24
Hội chứng thận hư ở bệnh nhân ĐTĐ týp 2 xuất hiện là do cơ chế xơ
hóa các mao mạch cầu thận, sự dày lên của màng nền cầu thận chứ không do
sự lắng đọng các phức hợp miễn dịch lên màng nền cầu thận gây viêm giống
như trong bệnh cầu thận mạn tính tiên phát hoặc lupus ban đỏ hệ thống. Do
đó các biện pháp điều trị bệnh nhân có hội chứng thận hư chủ yếu là kiểm
soát tốt glucose huyết thanh, giảm mức độ kháng insulin, cải thiện chức năng
tế bào β, điều trị triệu chứng hiện có.
Nếu BN HCTH mà chức năng thận bình thường thì biện pháp kiểm soát
glucose huyết thanh ngoài insulin thì TZD và ức chế DPP-4 vẫn được chỉ
định.
Huyết áp cần được kiểm soát tốt dưới mức 125/75 mmHg bằng việc sử
dụng ức chế men chuyển hoặc ức chế AT1. Sự kết hợp giữa ức chế men

chuyển hoặc ức chế AT1 với aldacton sẽ gia tăng hiệu quả kiểm soát HA và
giảm thải protein niệu. Lợi tiểu quai nhóm furosemid cùng với aldacton sẽ sử
dụng để điều trị triệu chứng phù, tràn dịch các khoang thanh mạc, tuy vậy
phải chú ý tác dụng của thuốc có thể gây rối loạn điện giải hoặc mất nước
nhiều dẫn đến tăng áp lực thẩm thấu ở BN kiểm soát glucose huyết thanh
không tốt. Để điều chỉnh áp lực keo do giảm protein, albumin máu cần được
bổ sung albumin, đạm thích hợp. Rối loạn lipid máu ở BN ĐTĐ týp 2 có hội
chứng thận hư là sự kết hợp RLLM tiên phát và thứ phát, do đó cần được sử
dụng thuốc nhóm statin trong điều trị [23], [102].
Hiện nay việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch để điều trị HCTH ở
BN ĐTĐ chưa có sự thống nhất, do đó không được nêu trong các khuyến cáo,
trong y văn. Các thuốc ức chế miễn dịch có thể cân nhắc chỉ định cho một số
trường hợp nhằm tác động vào quá trình xâm nhập, lắng đọng tế bào lympho,
các bổ thể tại cầu thận, khe thận và ống thận thông qua miễn dịch trung gian
tế bào chứ không phải là miễn dịch dịch thể [59], [89].
1.2.6.3. Điều trị suy thận mạn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
Suy thận mạn tính là giai đoạn tổn thương thận không hồi phục, tiến
triển từ từ và cuối cùng là STMT giai đoạn cuối. Mục tiêu của điều trị STMT
25