Mô tả kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân đái tháo đường type 2 tại Khoa nội tiết Bệnh viện Bạch Mai năm 2015

Header Page 1 of 113.
LỜI CẢM ƠN

Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn tới Ban giám hiệu, Phòng Đào tạo Đại học,
Bộ môn Điều Dưỡng đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và
hoàn thành khóa luận này.
Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ths.Bs
Nguyễn Quang Bảy - người đã tận tình chỉ bảo, quan tâm, động viên và cho tôi
những kinh nghiệm, bài học quí báu trong quá trình học tập và nghiên cứu khoa
học, cũng như hoàn thành khóa luận này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới toàn thể thầy cô giáo khoa Khoa học sức
khỏe trường Đại học Thăng Long đã truyền đạt cho tôi những kiến thức cần thiết
trong suốt quá trình học tập tại trường cũng như ở bệnh viện.
Tôi xin trân trọng cảm ơn Lãnh đạo khoa, các bác sỹ, điều dưỡng và nhân viên
trong khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi học
tập cũng như trong quá trình thu thập số liệu.
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn đến các bệnh nhân tại khoa Nội tiết bệnh viện
Bạch Mai đã hợp tác giúp tôi hoàn thành khóa luận này.
Cuối cùng tôi xin cảm ơn gia đình, người thân và bạn bè đã giúp đỡ, động
viên, khích lệ và tạo mọi điều kiện thuận lợi nhất giúp tôi hoàn thành khóa luận này.

Hà Nội, ngày 30 tháng 9 năm 2015
Sinh viên

Chu Thị Thảo

Footer Page 1 of 113.


Header Page 2 of 113.
LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàn đúng sự thật và
chưa từng được công bố trong bất kì nghiên cứu nào trước đây.
Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm.

Hà Nội, ngày 25 tháng 09 năm 2015
Sinh viên

Chu Thị Thảo

Footer Page 2 of 113.

Thang Long University Library


Header Page 3 of 113.
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT

ADA

American Diabetes Association: Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ

BN

Bệnh nhân

ĐTĐ

Đái tháo đường

WHO

World Health Organization: Tổ chức Y tế thế giới

Footer Page 3 of 113.


Header Page 4 of 113.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ....................................................................................... 3
1.1. Đại cương về đái tháo đường ............................................................................... 3
1.1.1. Định nghĩa .................................................................................................3
1.1.2. Chẩn đoán ................................................................................................3
1.1.3. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam........................................................3
1.1.4. Phân loại ĐTĐ ..........................................................................................4
1.1.5. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ.....................................................5
1.2. Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ .............................................................. 6
1.2.1. Tình hình biến chứng bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ .................................6
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn
chân do ĐTĐ..............................................................................................6
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân...............................................................8
1.3. Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân ................................................... 9
1.3.1. Kiểm soát tốt đường máu, huyết áp. ...........................................................9
1.3.2. Thăm khám bàn chân hàng ngày. ...............................................................9
1.3.3. Luôn mang giầy dép phù hợp và đúng cách ...............................................9
1.3.4. Khám bàn chân mỗi 3-6 tháng bởi bác sỹ chuyên khoa bàn chân. ............9
1.3.5. Khi có các triệu chứng ................................................................................9
1.3.6. Kỹ thuật chăm sóc bàn chân .......................................................................9
1.4. Giới thiệu về bộ câu hỏi ADKnowl ................................................................... 10

1.4.1. Bộ câu hỏi ADKnowl. ..............................................................................10
1.4.2. Thiết kế và cách sử dụng bộ câu hỏi ADKnowl. ......................................10
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ......................... 12
2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................................... 12
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 12
2.3. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................... 12
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................12
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu ............................................................................12
2.3.3. Phương pháp đánh giá ..............................................................................13

Footer Page 4 of 113.

Thang Long University Library


Header Page 5 of 113.
2.3.4. Phương tiện thu thập số liệu .....................................................................14
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu ........................................................................14
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 14
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 15
3.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu .................................................................... 15
3.2. Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ
type 2. ............................................................................................................... 16
3.2.1. Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày ......................16
3.2.2. Kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc bàn chân ......................................17
3.2.3. Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân .............................18
3.3. Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chăm sóc và bảo vệ bàn
chân của bệnh nhân ĐTĐ ................................................................................. 22
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................ 27
4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................................. 27

4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới ..............................................................................27
4.1.2. Đặc điểm về địa dư ..................................................................................29
4.1.3. Đặc điểm về tiền sử phát hiện bệnh ..........................................................29
4.2. Kiến thức của bệnh nhân về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân ........................... 30
4.3. So sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh
trên 5 năm và dưới 5 năm ................................................................................ 32
4.4. Ưu, nhược điểm :............................................................................................... 34
CHƯƠNG 5: KẾT LUẬN ......................................................................................... 35
KIẾN NGHỊ .............................................................................................................. 37
TÀI LIỆU THAM KHẢO

Footer Page 5 of 113.


Header Page 6 of 113.
DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
Bảng 3.1:

Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu .................................15

Bảng 3.2:

Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày ...................16

Bảng 3.3:

Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ type 2 về chăm sóc bàn chân ...............17

Bảng 3.4:

Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân .................19

Bảng 3.5:

Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về lựa chọn giầy ..................................20

Bảng 3.6:

Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ về chăm sóc bàn chân khi da bị khô ....21

Bảng 3.7:

Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kỹ năng kiểm tra bàn chân của
bệnh nhân ĐTĐ .....................................................................................22

Bảng 3.8:

Mối liên quan giữa mức độ hiểu biết về chăm sóc bàn chân của người
bệnh và thời gian bị bệnh ĐTĐ với biến chứng bàn chân .....................23

Bảng 3.9:

Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân giữa 2 nhóm
bệnh nhân ĐTĐ dưới 5 năm và trên 5 năm. ..........................................24

Bảng 3.10: Mối liên quan giữa thời gian bị bệnh và kiến thức về chọn giầy của
bệnh nhân ĐTĐ .....................................................................................25
Bảng 3.11: Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiến thức chăm sóc bàn
chân của bệnh nhân ĐTĐ ......................................................................26
Biểu đồ 3.1: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân .........................18

Footer Page 6 of 113.

Thang Long University Library


Header Page 7 of 113.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đái tháo đường (ĐTĐ) type 2 là một trong những bệnh lý mãn tính thường
gặp nhất trong các bệnh lý nội tiết chuyển hóa. Bệnh đang có tốc độ phát triển rất
nhanh, tăng rõ rệt theo thời gian cùng với sự tăng trưởng kinh tế ở các nước công
nghiệp, gây hậu quả nghiêm trọng về sức khỏe và kinh tế đối với toàn thế giới trong
thế kỷ XXI [20]. Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (WHO), năm 2008 cả thế
giới có 135 triệu người mắc bệnh ĐTĐ chiếm 4% dân số thế giới, nhưng chỉ sau 02
năm (2010) con số này đã lên đến 221 triệu người (chiếm 5.4%) [10]. Dự kiến đến
năm 2030 số người mắc ĐTĐ sẽ là 400 triệu người, con số này sẽ tiếp tục tăng nếu
không có sự can thiệp kịp thời [6]. Hiện nay ĐTĐ được coi là một trong ba bệnh có
tốc độ gia tăng nhanh nhất thế giới [24]. Tại Việt Nam, trong những năm gần đây,
tốc độ phát triển nhanh của ĐTĐ đã trở thành một vấn đề lớn của ngành Y tế. Tỷ lệ
ĐTĐ năm 2002 chiếm 2,7% dân số, đến năm 2008 (sau 6 năm) đã tăng lên gấp đôi
5,7% dân số [10]. Mặt khác, bệnh ĐTĐ có rất nhiều biến chứng nghiêm trọng cấp
và mạn tính, trong biến chứng mãn tính thì biến chứng ở bàn chân là một biến
chứng thường xảy ra. Khoảng 15% bệnh nhân (BN) ĐTĐ sẽ có những tổn thương,
loét ở chân trong khoảng thời gian họ mắc bệnh [24]. Tỷ lệ bệnh nhân ĐTĐ bị cắt
đoạn chi cao gấp 17-40 lần so với bệnh nhân không bị ĐTĐ. Tính trên phạm vi toàn
thế giới thì cứ 30 giây lại có một bệnh nhân ĐTĐ bị cắt cụt chi dẫn tới tàn phế [11].
Tại Việt Nam, theo thống kê của khoa Nội tiết bệnh viện Chợ Rẫy người bệnh ĐTĐ
nằm viện vì loét hoặc nhiễm trùng bàn chân chiếm 25-35% trong tổng số bệnh nhân
điều trị nội trú [12]. Điều trị cho những biến chứng bàn chân nghiêm trọng của bệnh
nhân ĐTĐ rất tốn kém. Bởi vậy đó là một gánh nặng cho hệ thống chăm sóc sức

khỏe và nguồn lực của hệ thống chăm sóc sức khỏe [27]. Hơn nữa sự hiện diện của
các biến chứng bàn chân có thể tác động tiêu cực về thể chất, tâm lý, tinh thần, xã
hội cũng như kinh tế của các bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ [30]. Đặc biệt khi có biến
chứng ở bàn chân bệnh nhân sẽ gặp khó khăn trong việc tập luyện điều đó ảnh
hưởng rất nhiều đến quá trình điều trị của bệnh nhân ĐTĐ. Các nhà nghiên cứu đã
khẳng định vai trò quan trọng của các hành vi chăm sóc bàn chân. Trong khi đó
những biến chứng ở chân của người bệnh ĐTĐ có thể phòng ngừa và hạn chế nếu

Footer Page 7 of 113.

1


Header Page 8 of 113.
được chăm sóc thích hợp [33], [23]. Nguy cơ bị cắt đoạn chi của người bệnh có thể
giảm từ 49% đến 85% nếu có những biện pháp phòng ngừa đúng [31]. Điều này
phụ thuộc rất nhiều vào kiến thức về tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của chính
bệnh nhân ĐTĐ. . Vấn đề này đã được nhiều tác giả quan tâm tuy nhiên do tỷ lệ
mắc bệnh, và kiến thức của bệnh nhân về ĐTĐ luôn thay đổi theo thời gian, khác
nhau về mục tiêu nghiên cứu. Mặt khác kiến thức về bệnh cũng như việc chăm sóc
bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ được nâng cao dần lên cùng với thời gian phát hiện
bệnh. Trong nghiên cúu này chúng tôi chọn mốc thời gian là 5 năm vì những bệnh
nhân mới bị ĐTĐ thường chưa có đẩy đủ kiến thức về chăm sóc bàn chân. Hơn nữa
trong thời gian bị ĐTĐ người bệnh được tham gia các lớp tập huấn, các buổi hội
thảo hướng dẫn chăm sóc bàn chân từ nhân viên y tế, cũng như sự tự tìm hiểu qua
sách, báo…để có kiến thức về chăm sóc bàn chân ĐTĐ. Hi vọng kết quả thu được
sẽ củng cố giả thuyết này của chúng tôi và có những biện pháp nâng cao kiến thức
chăm sóc bàn chân ĐTĐ cho tất cả các bệnh nhân ĐTĐ và phòng được các biến
chứng bàn chân xảy ra. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài “ Mô tả kiến thức tự
chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type 2 tại khoa Nội tiết bệnh

viện Bạch Mai” với hai mục tiêu:
-

Mô tả kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ type
2 tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai.

-

So sánh kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của người ĐTĐ type 2
bị bệnh trên 5 năm và dưới 5 năm tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai.

Footer Page 8 of 113.

2

Thang Long University Library


Header Page 9 of 113.
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Đại cương về đái tháo đường
1.1.1. Định nghĩa
Đái tháo đường là bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn
tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrat, lipid và protein do thiếu hụt của
tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [6].
1.1.2. Chẩn đoán [11]
Theo ADA 2003, một BN được coi là ĐTĐ nếu có một trong các đặc điểm
sau:
- Đường máu đói (nhịn ăn tối thiểu 8 giờ) >= 7 mmol/l, được làm ít nhất 2

lần vào 2 ngày khác nhau
- Hoặc đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/ l và có triệu chứng tăng đường máu
(đái nhiều, khát nhiều, sụt cân không giải thích được)
- Hoặc đường máu 2 giờ ≥ 11,1 mmol/ l trong nghiệm pháp tang đường máu
(theo khuyến cáo của WHO, BN uống 75g glucose với 250 - 300 ml nước)
1.1.3. Tình hình đái tháo đường ở Việt Nam
Ở Việt Nam ĐTĐ đang có chiều hướng gia tăng theo thời gian và theo mức độ
phát triển kinh tế cũng như đô thị hóa.
Nghiên cứu của Phan Sĩ Quốc và cộng sự năm 1991 tại thành phố Hà Nội xác
định bệnh theo tiêu chuẩn của TCYTTG (WHO 1985), kết quả nghiên cứu cho thấy
tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tại Hà Nội là 1,2% trong đó nội thành là 1,44%, ngoại thành là
0.63% [9].
Năm 2001, điều tra dịch tễ học bệnh ĐTĐ theo chuẩn quốc tế mới với sự giúp
đỡ của các chuyên gia hàng đầu WHO, được tiến hành ở 04 thành phố Hà Nội, Hải
Phòng, Đà Nẵng, Hồ Chí Minh. Kết quả điều tra này thực sự là một tiếng chuông
cảnh báo về tình trạng bệnh ĐTĐ nói riêng và và bệnh không lây nói chung ở Việt
nam, đó là tỷ lệ bệnh ĐTĐ ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hồ Chí Minh, Đà Nẵng và

Footer Page 9 of 113.

3


Header Page 10 of 113.
Hải Phòng ở đối tượng lứa tuổi 30-64 tuổi là 4.9%, tỷ lệ đối tượng có nguy cơ bệnh
ĐTĐ là 38.55, đáng lo ngại là trên 44% số người mắc bệnh ĐTĐ không được phát
hiện và và không được hướng dẫn điều trị [10].
Năm 2008 theo kết quả của điều tra quốc gia, tỷ lệ bệnh ĐTĐ type 2 trong lứa
tuổi từ 30-69 khoảng 5.7% dân số, nếu chỉ ở khu vực thành phố, khu vực công
nghiệp tỷ lệ bệnh từ [6] 7.0%- 10% [13]

Năm 2012, theo kết quả điều tra của bệnh viện Nội tiết Trung Ương thực hiện
trên 11.000 người thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ là 5.7% ( tỷ lệ mắc cao nhất ở Tây Nam Bộ
là 7.2%, thấp nhất là tây Nguyên 3.3.%). Như vậy, tỷ lệ mắc ĐTĐ ở Việt Nam 10
năm qua đã tăng gấp đôi. Đay là con số đáng báo động vì trên thế giới phải trải qua
15 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ mới tăng gấp đôi [1].
1.1.4. Phân loại ĐTĐ [11]:
1.1.4.1. ĐTĐ type 1
Phần lớn xảy ra ở trẻ em, người trẻ tuổi và thường có yếu tố tự miễn. Ở Việt
Nam chưa có số liệu điều tra quốc gia, nhưng theo thống kê từ các bệnh viện thì tỷ
lệ mắc ĐTĐ type 1 vào khoảng 7 – 8 % tổng số bệnh nhân ĐTĐ.
1.1.4.2. ĐTĐ type 2
ĐTĐ thường xảy ra ở người lớn. Đặc trưng của ĐTĐ typ 2 là kháng insulin đi
kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối (hơn là thiếu tuyệt đối). Ở giai đoạn đầu,
những bệnh nhân ĐTĐ typ 2 không cần insulin cho điều trị nhưng sau nhiều năm
mắc bệnh, tế bào β suy kiệt, insulin máu giảm dần và bệnh nhân cần được tiêm
insulin để ổn định đường máu .
1.1.4.4. ĐTĐ thai kỳ
ĐTĐ thai kỳ thường gặp ở phụ nữ có thai (chiếm 4-6% phụ nữ mang thai),
do đường huyết tăng hoặc giảm dung nạp glucose, thường gặp khi có thai lần đầu
và mất đi sau đẻ. Bệnh có khả năng tăng nguy cơ phát triển sau này thành ĐTĐ
thực sự.

Footer Page 10 of 113.

4

Thang Long University Library


Header Page 11 of 113.

1.1.4.5. ĐTĐ khác
Khiếm khuyết chức năng tế bào do gen, giảm hoạt tính của insulin do khiếm
khuyết gen, bệnh lý của tụy ngoại tiết, do các bệnh nội tiết khác…
1.1.5. Biến chứng mạn tính ở bệnh nhân ĐTĐ gồm: [6]
1.1.5.1. Biến chứng vi mạch:
- Biến chứng võng mạc ĐTĐ: bệnh võng mạc không tăng sinh, bệnh võng mạc
tăng sinh do ĐTĐ. Ngoài ra còn có các biến chứng mắt khác như đục thủy tinh thể,
glaucoma.
- Biến chứng thận: bệnh cầu thận ĐTĐ, viêm hoại tử đài bể thận, tổn thương
thận mất bù sau tiêm thuốc cản quang trong một số trường hợp can thiệp mạch.
1.1.5.1. Biến chứng bệnh lý mạch máu lớn:
- Bênh lý mạch vành: đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.
- Tai biến mạch não
- Bệnh mạch máu ngoại biên
1.1.5.3. Biến chứng thần kinh
- Biến chứng thần kinh ngoại biên
- Biến chứng thần kinh tự động
1.1.5.4. Biến chứng nhiễm khuẩn
-

Nhiễm khuẩn da

-

Nhiễm khuẩn phổi: viêm phổi, lao phổi

-

Nhiễm khuẩn tiết niệu

1.1.5.5. Các biến chứng khác
-

Biến chứng bàn chân ĐTĐ

-

Biến chứng xương và khớp

-

Biến chứng ngoài da

Footer Page 11 of 113.

5


Header Page 12 of 113.
1.2. Biến chứng bàn chân ở bệnh nhân ĐTĐ
1.2.1. Tình hình biến chứng bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ
Bệnh lý bàn chân của người ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là nguyên nhân
dẫn tới cắt cụt và tử vong cao ở bệnh nhân ĐTĐ [3]. Một thông báo của WHO
tháng 3-2005 cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh ĐTĐ có bệnh lý bàn chân,
20% số người phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Bệnh nhân ĐTĐ phải
cắt cụt chi chiếm 45-70% tổng số trường hợp phải cắt cụt chi không do chấn
thương [3].
Tại Việt Nam tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân ĐTĐ cũng khá
cao, khoảng 40% tổng số người có bệnh lý bàn chân ĐTĐ [4]. Đối với bệnh nhân
ĐTĐ, biến chứng cắt cụt chân đặt ra một vấn đề nan giải xét cả mặt kinh tế, xã hội

và y tế: Chi phí điều trị tăng cao do phải kiểm soát đường huyết tích cực hơn, kèm
theo kháng sinh phòng nhiễm khuẩn, chi phí chăm sóc biến chứng bàn chân. Đáng
sợ hơn là nó làm bệnh nhân mất khả năng lao động, gây tàn phế, làm giảm chất
lượng cuộc sống, giảm tuổi thọ…
1.2.2. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của sự hình thành các vết loét bàn
chân do ĐTĐ.
Cho tới nay, người ta thấy các tổn thương chân ở người ĐTĐ là hậu quả của
nhiều nguyên nhân như: Tổn thương dây đa thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn
thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào
những thời điểm khác nhau. Nhiễm trùng làm nặng thêm các vết loét và cũng là yếu
tố nguy cơ gây cắt cụt chi nhưng ít khi là một yếu tố đơn độc gây nên loét bàn chân.
1.2.2.1. Vai trò của bệnh lý thần kinh
Bệnh lý thần kinh hay gặp nhất trong số các biến chứng của ĐTĐ và là biến
chứng sớm nhất của ĐTĐ. Tỷ lệ của bệnh lý thần kinh rất khác nhau, nhưng tăng
lên theo thời gian bị bệnh và mức độ nặng của bệnh lý thần kinh tăng lên cùng với
tuổi của bệnh nhân và phụ thuộc vào mức độ kiểm soát đường huyết [25]. Bệnh lý
thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự
động. Đặc điểm của tổn thương thần kinh ĐTĐ là sự mất myelin từng đoạn, có tính

Footer Page 12 of 113.

6

Thang Long University Library


Header Page 13 of 113.
chất đối xứng và lan tỏa dẫn đến làm giảm tốc độ dẫn truyền thần kinh, rối loạn tính
nhạy cảm và tính tự động.
* Thần kinh cảm giác – vận động:

 Giảm cảm giác bản thể và yếu các cơ ở sâu trong bàn chân dẫn đến sự biến
đổi cấu trúc của bàn chân (ngón chân hình búa, hình vuốt, sập vòm bàn chân) và
làm thay đổi các điểm tỳ đè của bàn chân [22].
 Gây mất cân bằng trong động tác co, duỗi làm cho ngón chân có dạng như
vuốt thú, phần đầu các đốt bàn chân bị nhô ra trước, từ đó xuất hiện các áp lực lớn ở
phía dưới các đầu xương bàn chân [34].
 Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và cảm giác nhận biết bản
thể, cùng với các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn lên phía đầu
xương bàn chân làm cho các vị trí này dễ bị loét [22], [34]. Mặt khác, giảm nhạy
cảm với cảm giác đau làm cho bệnh nhân không nhận biết được các vết loét nhỏ nên
thường được phát hiện muộn, làm nặng nề thêm tình trạng của loét bàn chân [29].
* Thần kinh tự động:
Tổn thương thần kinh tự động làm mở các shunt động – tĩnh mạch, tăng nhiệt
độ da, tăng quá trình tiêu xương của xương cổ chân và gây rối loạn vi tuần hoàn gây
phù nề bàn chân – một yếu tố tiên lượng dẫn tới loét cả đối với tổn thương thiếu
máu và bệnh lý thần kinh [34]. Rối loạn thần kinh tự động làm tăng dòng máu đến
da, nhưng lại làm giảm dòng máu mao mạch có tác dụng dinh dưỡng cho mô bàn
chân, gây hiện tượng thiếu máu vùng xa của bàn chân. Mặt khác, rối loạn thần kinh
tự động gây giảm tiết mồ hôi tạo thuận lợi cho sự xuất hiện các vết nứt nhỏ ở da, tạo
thành đường vào cho các chủng vi khuẩn bội nhiễm và là điểm bắt đầu thường gặp
của loét sâu gan bàn chân.
Cuối cùng, một trong các tiến triển của bệnh lý thần kinh trong ĐTĐ ở bàn
chân là bệnh lý xương khớp, gây nên biến dạng bàn chân, tạo nên bàn chân của
Charcot – với các điểm tỳ đè bất thường rất dễ bị loét.
1.2.2.2. Vai trò của bệnh lý mạch máu
Tổn thương mạch máu gây tình trạng thiếu máu bàn chân, làm nặng thêm các
rối loạn dinh dưỡng của bàn chân. Tổn thương này liên quan đến các động mạch
của chi dưới. Ở người ĐTĐ, các tổn thương này xuất hiện thường sớm hơn, nặng

Footer Page 13 of 113.

7


Header Page 14 of 113.
hơn và gặp nhiều hơn ở người không bị ĐTĐ. Bệnh lý mạch máu lớn thường phối
hợp với bệnh lý thần kinh giải thích hiện tượng đau cách hồi có thể không có biểu
hiện trên lâm sàng cho dù đã có tổn thương giải phẫu bệnh lý tiến triển ở các mạch
máu chi dưới. Bệnh lý mạch máu ở người ĐTĐ thường lan tỏa, ở đoạn xa, hay gặp
ở các động mạch của cẳng chân [29], nhưng cũng có thể phối hợp với các tổn
thương mạch máu gần (gốc chi). quá trình tái tạo biểu mô được diễn ra thuận lợi, do
đó làm vết thương thu nhỏ lại. Qúa trình liền vết thương được tiến hành theo quy
trình định sẵn [32].
Đối với tổn thương mạn tính như loét do ĐTĐ, phản ứng viêm cấp cũng xảy
ra nhưng sau đó được thay thế bằng phản ứng viêm mạn tính kéo dài, do đó quá
trình liền vết thương khôngdiễn ra theo cơ chế bệnh sinh thông thường. Sự tăng tiết
quá mức và tăng hoạt động của các protease làm cho quá trình liền vết thương khó
diễn ra do các protease này phá hủy các tế bào mẫu mới, làm giảm số lượng
collagen, fibronectin và các protein ngoại bào khác, đồng thời làm giảm số lượng
các yếu tố tăng trưởng cần thiết để kích thích tái tạo vết thương(bao gồm: yếu tố
tăng trưởng biểu bì – EGF, yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi - FGF, yếu tố tăng
trưởng giống insulin – IGF, yếu tố tăng trưởng có nguồn gốc tiểu cầu - PDGF).
Dịch vết thươngtăng tiết là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển và làm
giảm cung cấp oxy cho mô. Các tế bào mô hạt kém phát triển và nhanh lão húa,
kém đáp ứng với kích thích của các yếu tố tăng trưởng [26], [32].
1.2.3. Yếu tố nguy cơ của loét bàn chân
Nguy cơ loét bàn chân cao ở BN ĐTĐ có thời gian mắc bệnh > 10 năm, kiểm
soát ĐM kém, có biến chứng tim mạch, võng mạc hay thận, nam giới có nguy cơ
cao hơn nữ giới. Ngoài ra, có một số yếu tố làm tăng khả năng xuất hiện loét bàn
chân như:

- Biến chứng thần kinh ngoại biên
- Bệnh mạch máu ngoại biên
- Tiền sử loét hoặc cắt cụt chân
- Chai chân
- Bằng chứng tăng áp lực lòng bàn chân

Footer Page 14 of 113.

8

Thang Long University Library


Header Page 15 of 113.
1.3. Các biện pháp làm giảm biến chứng bàn chân [8], [21]
1.3.1. Kiểm soát tốt đường máu, huyết áp.
1.3.2. Thăm khám bàn chân hàng ngày.
1.3.3. Luôn mang giầy dép phù hợp và đúng cách
- Giầy rộng và sâu ở phần mũi
- Đế cao su dày, bằng
- Gót không cao
- Đệm gót chân chắc chắn
- Nên sử dụng giầy buộc dây hoặc băng dán
- Mặt trong giầy lót nhẵn
- Chất liệu mềm, hạn chế mép nối
1.3.4. Khám bàn chân mỗi 3-6 tháng bởi bác sỹ chuyên khoa bàn chân.
1.3.5. Khi có các triệu chứng như : đau bỏng rát, tê bì, đau cách hồi, loét nhỏ
không tự liền sau 02 ngày phải đi khám ngay bác sỹ chuyên khoa.
1.3.6. Kỹ thuật chăm sóc bàn chân
1.3.6.1. Kiểm tra bàn chân hàng ngày

- Kiếm tra bàn chân hàng ngày tại nơi có đầy đủ ánh sáng.
- Nhờ người nhà hoặc dung gương để kiểm tra góc khuất.
- Kiểm tra kĩ tìm các dấu hiệu bất thường: phồng, rộp, chai chân…
1.3.6.2. Rửa chân
- Rửa kĩ bàn chân và kẽ ngón chân
- Rửa bằng nước ấm và xà phòng trung tính
- Sau khi rửa lau khô da và các kẽ ngón chân
- Nếu da chân bị khô, sử dụng kem dưỡng ẩm, lưu ý không được bôi kem
vào kẽ ngón chân.

Footer Page 15 of 113.

9


Header Page 16 of 113.
1.3.6.3. Chăm sóc móng chân
- Không để móng chân mọc quá dài
- Cắt móng chân sau khi tắm ( khi móng chân còn mềm)
- Cắt móng chân thẳng, ngang qua và dùng dũa để làm nhẵn.
- Không nên cắt cố vào trong gốc móng.
1.4. Giới thiệu về bộ câu hỏi ADKnowl (Audits of Diabetes Knowledge)
1.4.1. Bộ câu hỏi ADKnowl.
Đây là bộ câu hỏi quốc tế được thiết kế bởi GS.Speight J & Bradley (đại học
Lon Don, vương quốc Anh) năm 1993 và chỉnh sửa lại năm 1998 [28]. ADKnowl ra
đời dựa trên sự tham khảo ý kiến từ các nhà chuyên môn như: y học, điều dưỡng,
bác sĩ nhãn khoa, chuyên gia dinh dưỡng, bác sĩ chuyên nghành bàn chân… Bởi
vậy, ADKnowl là công cụ hữu ích được khuyến cáo dùng để xác định sự thiếu hụt
kiến thức về chăm sóc và theo dõi bệnh ở các bệnh nhân ĐTĐ. Đây là bộ câu hỏi
được thiết kế dành cho BN ĐTĐ typ 1 và typ 2 trên 18 tuổi. ADKnowl được dịch ra

nhiều thứ tiếng và có nhiều nghiên cứu nước ngoài đã sử dụng bộ câu hỏi này để
đánh giá mức độ thiếu hụt kiến thức về chăm sóc và tự theo dõi bệnh ở BN ĐTĐ
như: của Speight J & Bradley C (2001) tại Anh, nghiên cứu của A.Khamis và cộng
sự (2004) tiến hành trên các bệnh nhân typ 1 tại Vương quốc Anh, NC của PA
Dyson và cộng sự trên các BN mắc typ 2 tại Kuwait.
1.4.2. Thiết kế và cách sử dụng bộ câu hỏi ADKnowl.
ADKnowl được thiết kế riêng biệt từng mục để phân tích, mỗi mục đều có các
câu hỏi riêng biệt với 3 phương án trả lời: đúng, sai, không biết để BN lựa chọn.
Chính vì được thiết kế riêng biệt từng mục nên có thể loại bỏ những mục không liên
quan đến tính chất bệnh của BN để phù hợp với nghiên cứu, ví dụ như: với BN ĐTĐ typ
1 không dùng thuốc viên điều trị bệnh thì sẽ loại bỏ phần câu hỏi liên quan đến điều trị
bằng thuốc viên ở những BN mắc ĐTĐ typ 1.
Sử dụng phương án “Không biết” nhằm ngăn chặn xu hướng BN “đoán mò”
về một mảng kiến thức nào đó.

Footer Page 16 of 113.

10

Thang Long University Library


Header Page 17 of 113.
ADKnowl gồm 104 câu phân bố trong 23 mục (phụ lục 1) bao gồm những
mảng kiến thức có liên quan đến:
♦ Điều trị bệnh và mức độ kiểm soát đường huyết thông qua chỉ số HbA1c.
♦ Chế độ ăn và dinh dưỡng.
♦ Sử dụng insulin hoặc thuốc viên điều trị trong những ngày bị bệnh.
♦ Chăm sóc bàn chân.
♦ Ảnh hưởng của hoạt động thể lực đến bệnh.

♦ Ảnh hưởng của thuốc lá và bia rượu đến tình trạng bệnh.
♦ Hạ đường huyết: nguyên nhân, triệu chứng và cách xử trí khi bị hạ
đường huyết.
♦ Các biến chứng của bệnh và theo dõi làm giảm nguy cơ mắc các biến chứng
của bệnh.
Ngoài ra, ADKnowl cũng được khuyến cáo sử dụng để đánh giá kiến thức của
nhân viên y tế, những người liên quan trực tiếp đến chăm sóc và điều trị cho bệnh
nhân ĐTĐ. Từ đó giúp đánh giá được các yếu tố tác động đến mức độ hiểu biết của
bệnh nhân.
Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi chỉ sử dụng một phần của bộ câu hỏi
ADKnowl chuyên về kiến thức chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ, và so sánh
kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của người ĐTĐ type 2 bị bệnh trên 5 năm
và dưới 5 năm.

Footer Page 17 of 113.

11


Header Page 18 of 113.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đến
điều trị nội trú tại khoa Nội Tiết bệnh viện Bạch Mai.
Tiêu chuẩn lựa chọn:
-

Bệnh nhân bị ĐTĐ type 2 đến điều trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện
Bạch Mai, được chẩn đoán bị ĐTĐ type 2 bởi bác sỹ chuyên khoa

-

Bệnh nhân có thể nghe, hiểu và nói được bằng tiếng Kinh và không có bất
thường về ngôn ngữ cũng như ý thức.

-

Bệnh nhân không bị mù, lòa.

-

Bệnh nhân không bị cắt cụt chi.

-

Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ:

.

-

Bệnh nhân bị tai biến mạch não.

-

Bệnh nhân bị rối loạn ý thức.

2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai.
- Thời gian nghiên cứu: từ 10/5/2015- 05/8/2015.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện.
- Chọn ngẫu nhiên các bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ type 2 đang điều trị
nội trú tại khoa Nội tiết bệnh Bạch Mai, đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn chọn lựa. Chọn

Footer Page 18 of 113.

12

Thang Long University Library


Header Page 19 of 113.
mẫu ngẫu nhiên là áp dụng phương pháp tung đồng xu khi bệnh nhân vào điều trị
tại khoa, mặt ngửa sẽ lựa chọn bệnh nhân để phỏng vấn.
2.3.3. Phương pháp đánh giá
- Bệnh nhân được phỏng vấn trong vòng 2 ngày sau khi vào viện.
- Thời gian của cuộc phỏng vấn diễn ra từ 15-20 phút, khi bệnh nhân thoải
mái, nghỉ ngơi tại giường.
- Với câu hỏi bệnh nhân chưa hiểu sẽ được tôi giải thích rõ ràng, nhưng
không quá chi tiết, không gợi ý để bệnh nhân hiểu được và trả lời đúng mục
đích của câu hỏi.
Các biến số nghiên cứu:
2.3.3.1. Đặc điểm về bệnh nhân:

- Tuổi, giới
- Địa dư, nghề nghiệp
- Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ
2.3.3.2. Kiến thức tự chăm sóc và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân ĐTĐ: sử dụng bộ
câu hỏi ADknowl.
- Cách phát hiện bất thường của bàn chân
- Cách chăm sóc bàn chân ĐTĐ
- Cách cắt tỉa móng chân
- Điều trị các tổn thương bàn chân
- Loại giầy sử dụng khi bị ĐTĐ
- Xử trí khi bị khô da chân
2.3.3.3. So sánh kiến thức về chăm sóc và bảo vệ bàn chân của 2 nhóm bệnh nhân
phát hiện ĐTĐ type 2 dưới 5 năm và trên 5 năm.

Footer Page 19 of 113.

13


Header Page 20 of 113.
2.3.4. Phương tiện thu thập số liệu
- Sử dụng bộ câu hỏi Adknowl được thiết kế bởi GS.Speight J & Bradley năm
1993 và chỉnh sửa lại năm 1998 [21]. Trong phạm vi nghiên cứu này chúng tôi chỉ
sử dụng phần câu hỏi trong mục “Chăm sóc bàn chân của người bệnh ĐTĐ”.
- Nguồn số liệu: phỏng vấn trực tiếp từ các bệnh nhân ĐTĐ type 2 đang điều
trị nội trú tại khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai.
2.3.5. Phương pháp xử lý số liệu
Số liệu sau khi thu thập đủ, làm sạch và mã hóa dữ liệu sẽ được xử lý bằng
phần mềm epidata và stata.
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Đối với điều tra viên:
- Nghiên cứu kĩ bộ câu hỏi, cách điều tra, thu thập số liệu (phương pháp phỏng
vấn, ghi chép cẩn thận, cách tiếp cận đối tượng nghiên cứu, tạo không khí thoải mái
để đối tượng có điều kiện trả lời).
- Không thực hiện phỏng vấn khi đối tượng nghiên cứu đang dùng thuốc, đau
đớn ảnh hưởng đến câu trả lời.
Đối với đối tượng được phỏng vấn:
- Được giải thích rõ mục đích, ý nghĩa của cuộc phỏng vấn để đối tượng hiểu
rõ và chấp nhận hợp tác.
- Tạo điều kiện tốt nhất để đối tượng hiểu rõ câu hỏi và trả lời trung thực,
rõ ràng.

Footer Page 20 of 113.

14

Thang Long University Library


Header Page 21 of 113.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 100 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đến khám và điều trị nội trú tại
khoa Nội tiết bệnh viện Bạch Mai từ ngày 10/5/2015 đến ngày 05/8/2015, chúng tôi
thu được kết quả sau:
3.1. Thông tin về đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
n

Tỷ lệ %

<35 tuổi

1

1

35- <45 tuổi

7

7

45 – <55 tuổi

28

28

55- <65 tuổi

30

30

≥ 65 tuổi

34

34

Thông tin chung
Tuổi

Tuổi trung bình
Giới

Địa dư

59.85 ±1.2
Nam

55

55

Nữ

45

45

Nông thôn

59

59

Thành phố

41

41

55

55

45

45

Tiền sử mắc bệnh ≤ 5 năm
ĐTĐ

> 5 năm

Nhận xét:
- Tuổi trung bình là 59.85±1.2 . Độ tuổi ≥ 65 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (34%).
- Tỷ lệ bệnh nhân nam chiếm 55%, nữ là 45%.
- Tỷ lệ bệnh nhân sống tại nông thôn là 59%, thành phố là 41%.
- 55% bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ ≤ 5 năm và > 5 năm thì tỷ lệ này là 45%.

Footer Page 21 of 113.

15


Header Page 22 of 113.
3.2. Kiến thức về tự chăm sóc bàn chân và bảo vệ bàn chân của bệnh nhân

ĐTĐ type 2.
3.2.1. Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày
Bảng 3.2: Kiến thức của bệnh nhân về kiểm tra bàn chân hàng ngày
Kiểm tra bàn chân
Bởi

chính

tra

Tỷ lệ %

52

52

Sai

12

12

Không biết

36

36

71

71

11

11

18

18

41

41

36

36

23

23

35

35

41

41

24

24

bạn Đúng

hoặc một ai đó

Kiểm

n

chân Đúng

trước khi đi giầy Sai
mới
Không biết
Bất kì khi nào Đúng
cảm thấy không Sai
thoải mái
Không biết
Chỉ kiểm tra khi Đúng
chân bạn có vấn Sai
đề trước đó
Không biết
Nhận xét:
-

52% BN kiểm tra bàn chân hoặc được giúp đỡ của người khác hàng ngày bên
cạnh đó số người không biết và cho rằng sai vẫn chiếm tỷ lệ cao lần lượt là

35% và 12%.

-

71% BN nhận thức đúng về việc nên kiểm tra bàn chân trước khi đi giày
mới, 11% nhận thức sai và 17% BN không biết.

-

Việc kiểm tra bàn chân hàng ngày bất kỳ khi nào cảm thấy không thoải mái
có 41 bệnh nhân đồng ý, 36% BN nhận thức sai, 22% BN không biết về kiến
thức này.

-

Có 41% BN hiểu được việc chỉ kiểm tra bàn chân khi bàn chân có vấn đề là
sai, 35% BN nhận thức sai cho rằng việc đó là đúng, 23% không biết.

Footer Page 22 of 113.

16

Thang Long University Library


Header Page 23 of 113.
3.2.2. Kiến thức của bệnh nhân về chăm sóc bàn chân
Bảng 3.3: kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ type 2 về chăm sóc bàn chân
Kiến thức về chăm sóc bàn chân

n

Tỷ lệ %

Tốt nhất là chọn giầy có kích cỡ Đúng

88

88

Sai

7

7

Không biết

5

5

47

47

Sai

18

18

Không biết

34

34

62

62

Sai

21

21

Không biết

17

17

90

90

Sai

1

1

Không biết

9

9

93

93

2

2

5

5

rộng hơn so với kích thước thực sự
của bàn chân

Ngâm bàn chân sẽ tốt hơn là Đúng
không ngâm

Bạn có thể bị tổn thương ở chân Đúng
nhưng không cảm thấy gì về nó

Vết thương ở bàn chân ĐTĐ sẽ lâu Đúng
liền hơn ở người bình thường

Các vết thương sẽ bị nhiễm trùng Đúng
nếu chúng không được chăm sóc Sai
và điều trị đúng cách, kịp thời
Không biết
Nhận xét:
-

Tỷ lệ BN nhận thức đúng về cách chọn giày phù hợp so với kích thước của
bàn chân chiếm tỷ lệ cao là 88%, số BN hiểu sai hoặc không biết chiếm tỷ lệ
nhỏ lần lượt là 7% và 5%.

-

Tỷ lệ BN hiểu được tổn thương ở chân gây mất cảm giác khi bị tổn thương là
62%, số BN hiểu sai và không biết vẫn còn chiếm tỷ cao lần lượt là 21% và
17%.

Footer Page 23 of 113.

17


Header Page 24 of 113.
-

Tỷ lệ BN hiểu đúng về vết thương ở bàn chân của mình sẽ lâu liền và dễ bị

nhiễm trùng hơn người bình thường cao lần lượt là 90% và 93% , tỷ lệ
người cho rằng sai và không biết lần lượt là 3% và 14%.

-

Bên cạnh đó tỷ lệ bệnh nhân hiểu sai về việc ngâm bàn chân sẽ tốt hơn là
không ngâm chiếm tỷ lệ cao là 47%, số không biết là 34% và số cho rằng sai
là 18%.

3.2.3. Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân

Biểu đồ 3.1: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi cắt tỉa móng chân
Nhận xét: Đa số bệnh nhân đã có những hiểu biết đúng về cách cắt tỉa móng
chân, 55% bệnh nhân chọn đúng, 30% chọn sai, 15% không biết với cách cắt
thẳng ngang qua.
Cắt lựa theo hình dạng của móng tỷ lệ bệnh nhân chọn đúng chiếm 42%, tỷ lệ bệnh
nhân chọn sai là 41%, tỷ lệ bệnh nhân không biết là 17%.

Footer Page 24 of 113.

18

Thang Long University Library


Header Page 25 of 113.
Bảng 3.4: Kiến thức của bệnh nhân ĐTĐ khi có tổn thương bàn chân
Các tổn thương bàn chân cần được điều trị bởi

n

Tỷ lệ %

Các bác sỹ bàn chân có chứng Đúng

96

96

Sai

0

0

Không biết

4

4

Đúng

19

19

Sai

65

65

Không biết

16

16

Đúng

12

12

Sai

84

84

Không biết

4

4

Đúng

1

1

Sai

87

87

Không biết

12

12

chỉ hành nghề

Bất cứ bác sỹ bàn chân nào

Tự bản thân

Bất kì ai

Nhận xét:
-

Tỷ lệ BN hiểu đúng về việc lựa chon các bác sỹ có chứng chỉ hành nghề để
điều trị tổn thương bàn chân là 96% , chỉ có 4% BN chọn không biết.

-

Với các phương án lựa chọn người điều trị là bất cứ bác sĩ bàn chân nào, tự
bản thân bệnh nhân, bất kỳ ai thì bệnh nhân chọn phương án sai chiếm tỷ lệ
cao lần lượt là 65%, 84%, 87%, tỷ lệ bệnh nhân chọn đúng và không biết cho
cả ba phương án chiếm tỷ lệ thấp lần lượt là 19%,12%,1% và 16%, 4%, 12%.

Footer Page 25 of 113.

19