nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới bằng siêu âm doppler màu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 tại khoa chăm sóc bàn chân bệnh viện nội tiết trung ương

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC



NGUYỄN HỮU CHỨC


NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG ĐỘNG MẠCH LỚN CHI DƯỚI
BẰNG SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO
ĐƯỜNG TÝP 2
TẠI KHOA CHĂM SÓC BÀN CHÂN BỆNH VIỆN NỘI TIẾT
TRUNG ƯƠNG


LUậN VĂN BáC Sỹ NộI TRú

Chuyên ngành: Nội khoa
Mã số: NT 62 72 20 50


Hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Kim Lương



Thái Nguyên 2010

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

1
ĐẶT VẤN ĐỀ

Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu
quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng
bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hoá đường, đạm,
mỡ, chất khoáng. Rối loạn này có thể dẫn đến biến chứng cấp tính, và lâu dài gây
ra biến chứng mạn tính là biến chứng mạch máu nhỏ và mạch máu lớn [3],[21].
Các biến chứng mạch máu nhỏ gồm biến chứng mắt, thần kinh, thận. Đột quỵ,
nhồi máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi thuộc nhóm mạch máu lớn [23].
Bệnh lý tim mạch và đái tháo đường ngày nay được thế giới đặc biệt
quan tâm. Tỷ lệ tử vong do đái tháo đường và tim mạch chỉ đứng sau ung thư.
Nguy cơ tử vong ở người mắc bệnh tim mạch đơn thuần từ 15 - 20% nhưng
nếu phối hợp với đái tháo đường týp 2 thì nguy cơ này là 65% [17]. Ngược
lại, biến chứng tim mạch là nguyên nhân gây tử vong từ 40 - 70% trên người
bệnh bị đái tháo đường týp 2.
Bệnh lý động mạch vành, não nguy hiểm nhất là đột quỵ tim và não
được biết đến nhiều hơn bệnh lý động mạch biên. Tuy nhiên, bệnh lý động
mạch ngoại biên là một trong 3 yếu tố chính tham gia vào bệnh lý bàn chân ở
người bệnh đái tháo đường - một trong những nguyên nhân gây ra tàn phế cho
người bệnh [3],[21],[40].
Tổn thương mạch máu với đái tháo đường có liên quan phức tạp với
nhau của các thành phần trong hội chứng chuyển hoá. Nguy cơ bệnh xơ vữa
động mạch ở người đái tháo đường gấp từ 2 - 6 lần người không bị đái tháo
đường. Chủ yếu gặp và thăm dò được ở các động mạch lớn như động mạch
vành, các động mạch não và động mạch ngoại biên.

Trong các nghiên cứu về tổn thương mạch máu để xác định cấu trúc,
hình thái tổn thương mạch máu người ta sử dụng siêu âm Doppler mạch. Siêu

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

2
âm cho phép thấy được vị trí hẹp, phình, tắc, mảng xơ vữa từ các mạch máu
trung tâm đến ngoại vi [46],[51].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về vấn đề biến chứng mạch máu
bằng siêu âm Doppler trên đối tượng bệnh nhân đái tháo đường. Ở Việt Nam
cũng có nhiều tác giả như Nguyễn Hải Thuỷ, Nguyễn Khoa Diệu Vân, Bùi
Minh Đức…. nghiên cứu hình ảnh mạch máu lớn ngoại vi nói chung qua hình
ảnh siêu âm ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2, nhưng chưa có tác giả nào
nghiên cứu riêng lẻ hình ảnh siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới trên đối
tượng đái tháo đường có nguy cơ biến chứng tại vùng mà hệ mạch máu chi
dưới nuôi dưỡng một cách hệ thống. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài:
"Nghiên cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường
týp 2 tại khoa Chăm sóc bàn chân - bệnh viện Nội tiết Trung Ương" với mục
tiêu:
1. Mô tả hình thái tổn thương động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường týp 2 bằng siêu âm Doppler màu.
2. Xác định mối liên quan giữa tình trạng tổn thương động mạch lớn
chi dưới với các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng.



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

3
Chƣơng 1

TỔNG QUAN

1.1. Dịch tễ học bệnh đái tháo đƣờng
Đái tháo đường là một bệnh không lây có tốc độ phát triển nhanh nhất.
Bệnh được xem như đại dịch và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ
tư, thứ năm ở các nước đang phát triển. Cứ 10 người bị đái tháo đường thì có
đến 9 người là đái tháo đường týp 2. Theo thống kê của hiệp hội đái tháo
đường quốc tế (IDF):
Năm 1994 cả thế giới có 110 triệu người mắc bệnh đái tháo đường.
Năm 1995 cả thế giới có 135 triệu người mắc bệnh đái tháo đường,
chiếm 4% dân số toàn cầu.
Năm 2000 có 151 triệu người mắc bệnh đái tháo đường.
Năm 2006 có 246 triệu người mắc bệnh đái tháo đường.
WHO và Quỹ đái tháo đường thế giới dự báo năm 2025 sẽ có 300 - 339 triệu
người mắc, trong đó ở các nước phát triển tăng 42% và các nước đang phát
triển là 170% [3],[8],[48].
Tại Việt Nam, năm 2002 - 2003 tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường toàn
quốc là 2,7 trong đó đái tháo đường nữ chiếm 3,7%, nam 3,3%. Vùng núi cao
chiếm 2,1%, trung du 2,2%, đồng bằng ven biển 2,7%, vùng đô thị, khu công
nghiệp 4,4%. Riêng tại các thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Huế, thành phố
Hồ Chí Minh tỷ lệ này là 4% [4],[3].
Đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính mang tính
chất xã hội, có số người mắc bệnh lớn và ngày càng gia tăng mạnh mẽ , đồng
thời có nhiều biến chứng kèm theo nên chi phí cho điều trị tăng. Theo thống
kê, chi phí cho người đái tháo đường cao gấp 2,5 lần so với người không bị

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

4

đái tháo đường. Tuy nhiên gánh nặng xã hội do bệnh tạo ra còn lớn hơn nhiều
lần [3].
1.2 Định nghĩa, chẩn đoán, phân loại bệnh ĐTĐ
1.2.1 Định nghĩa
Hiện nay thế giới đang công nhận định nghĩa theo Ủy ban chẩn đoán và
phân loại bệnh đái tháo đường Hoa Kỳ: "Đái tháo đường là một nhóm các
bệnh chuyển hoá có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt
bài tiết insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của insulin hoặc cả hai. Tăng
glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự huỷ hoại, sự rối loạn chức năng
và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh,
tim và mạch máu" [3].
1.2.2 Chẩn đoán đái tháo đường
Tổ chức y tế thế giới WHO đã đưa ra tiêu chuẩn để giúp chẩn đoán đái
tháo đường (1965 - 1979 - 1980 - 1985). Hiện nay tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh
đái tháo đường, được hiệp hội Đái tháo đường Mỹ kiến nghị vào năm 1997
được các nhóm chuyên gia về bệnh Đái tháo đường công nhận và năm 1998,
tuyên bố áp dụng năm 1999, có ít nhất một trong ba tiêu chí:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít (126mg/dl).
- Glucose máu sau làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥11,1
mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo trên lâm sàng có triệu chứng đái tháo đường [3].
1.2.3 Phân loại đái tháo đường
* Đái tháo đường týp 1
Do tế bào bêta ở tiểu đảo tuỵ bị huỷ hoại nên không sản xuất được
insulin, cơ thể bị thiếu hụt insulin hoàn toàn.
* Đái tháo đường týp 2

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

5
Thiếu hụt một phần hoặc hoàn toàn insulin do hiện tượng kháng insulin
hoặc giảm tiết insulin của cơ thể.
* Đái tháo đường thai kỳ
Xảy ra trong thời kỳ mang thai ở người phụ nữ. Do tình trạng tăng cân và
thay đổi nội tiết tố dẫn đến tình trạng kháng insulin.
*Một số thể khác
- Khiếm khuyết chức năng tế bào bêta do gen (MODY 1, 2, 3, 4).
- Giảm hoạt tính của insulin do gen.
- Bệnh lý tuỵ ngoại tiết.
- Do các bệnh nội tiết khác.
- Do nhiễm trùng.
-Do thuốc, hoá chất.
- Đáp ứng gen và trung gian miễn dịch.
1.2.4 Các yếu tố nguy cơ của ĐTĐ týp 2
Đái tháo đường týp 2 là thuật ngữ chỉ tình trạng tăng đường huyết mạn
tính, là hậu quả của hiện tượng kháng insulin, giảm chế tiết insulin hoặc cả 2
hiện tượng trên. Nguyên nhân do sự tác động giữa các yếu tố gen với môi
trường. Các yếu tố nguy cơ gồm có:
- Yếu tố di truyền.
- Yếu tố về mặt dân số học: giới, tuổi, chủng tộc.
- Yếu tố liên quan đến hành vi, lối sống: Béo phì, ít hoạt động thể lực,
chế độ ăn, stress, lối sống hiện đại.
1.3 Các biến chứng của đái tháo đƣờng týp 2
1.3.1 Biến chứng cấp tính
Biến chứng cấp tính của đái tháo đường là hậu quả của việc được chẩn
đoán muộn, điều trị không thích hợp mà nếu hiểu biêt về bệnh thì có thể giảm

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

6
được mức độ trầm trọng cũng như tỷ lệ tử vong do biến chứng này gây ra.
Bao gồm:
- Nhiễm toan ceton và hôn mê do toan ceton gây ra.
- Hạ đường huyết và hôn mê do hạ đường huyết.
- Hôn mê do tăng đường huyết không do toan ceton (hôn mê do tăng áp
lực thẩm thấu).
- Các nhiễm khuẩn cấp tính nặng nề: lao phổi, nhiễm khuẩn huyết…[3]
1.3.2 Biến chứng mạn tính
Tất cả các biến chứng của đái tháo đường đều phụ thuộc vào thời gian
mắc bệnh và tình trạng kiểm soát glucose máu. Chủ yếu và nguy hiểm nhất là
các biến chứng về mạch máu lớn và mạch máu nhỏ.














Sơ đồ1: Biến chứng mạch máu ở bệnh nhân đái tháo đường
ĐÁI THÁO ĐƢỜNG
BIẾN CHỨNG MẠCH
MÁU

Biến chứng mạch máu lớn
Biến chứng mạch máu nhỏ
Bệnh
mạch
vành
Bệnh
mạch não
Bệnh mạch
ngoại vi
Bệnh
võng mạc
Bệnh
thận
Bệnh
thần kinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

7
Đối với biến chứng mạch máu nhỏ tổn thương mao mạch dẫn đến thiếu
oxy và giảm dinh dưỡng ở mô, hủy hoại vi tuần hoàn. Còn đối với biến chứng
mạch máu lớn chủ yếu là tổn thương xơ vữa động mạch mà đái tháo đường là
yếu tố thúc đẩy và làm nặng lên mức độ tổn thương mạch máu [50],[57],[59].
1.3.2.1 Bệnh lý mắt do đái tháo đường
Tổn thương cơ bản là phù hoàng điểm (trung tâm võng mạch dày lên)
làm thị lực của người bệnh giảm sút đột ngột thậm chí có thể mù hoàn toàn.
Ngoài ra, đái tháo đường còn gây ra bệnh lý võng mạc tiến triển qua 3
giai đoạn:
- Bệnh lý võng mạc không tăng sinh.
- Bệnh lý võng mạc tiền tăng sinh.

- Bệnh lý võng mạc tăng sinh.
Hậu quả cuối cùng của bệnh võng mạc là giảm thị lực hoặc Glaucoma.
Hay gặp là Glaucoma góc đóng. Dần dần dẫn đến mù lòa. [3].
Theo tác giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương năm 2000 biến
chứng mắt chung là 34,16% và biến chứng võng mạc là 22,22% trong đó
ngay từ thời điểm đái tháo đường đã có 6,25% tổn thương võng mạc[23].
1.3.2.2 Biến chứng thận
Tỷ lệ biến chứng này dao động từ 6 - 27%. Theo nghiên cứu của 2 tác
giả Thái Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương (năm 2000) tỷ lệ biến chứng
thận là 23,07%, Lê Huy Liệu (1990 - 1994) là 7,98% [3],[23]. Có 3 loại hình
tổn thương mô bệnh học ở thận đó là:
- Xơ cứng tiểu cầu thận.
- Thay đổi cấu trúc mạch đặc biệt là tiểu động mạch.
- Bệnh ống thận kẽ.
Cuối cùng bệnh nhân dẫn đến tứ chứng Widal và tử vong vì suy thận [3].
1.3.2.3. Biến chứng thần kinh

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

8
Thường biểu hiện cùng với bệnh khi được chẩn đoán. Tổn thương mô
bệnh học là mất bao Myelin của sợi thần kinh lớn nhỏ, sự tăng sinh mô liên
kết, dày màng đáy vi mạch. Cũng theo nghiên cứu trên thì 2 tác giả Thái
Hồng Quang và Nguyễn Kim Lương thấy 35% có biến chứng này ngay từ khi
mới phát hiện bệnh [3],[23].
Biến chứng này được các tác giả phân loại bao gồm:
- Bệnh lý đa dây thần kinh - bệnh lý thần kinh lan toả.
- Bệnh lý thần kinh ổ.
- Bệnh lý thần kinh tự động (tim mạch, tiêu hoá, tiết niệu - sinh dục, bài
tiết…) [3].

1.3.2.4 Biến chứng tim mạch
Là biến chứng hàng đầu gây tử vong ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2.
Đái tháo đường là một trong những yếu tố nguy cơ cao gây bệnh tim
mạch, gấp 2 - 4 lần so với người bình thường. Người đái tháo đường bệnh
tim mạch là 45% (so với người bình thường là 25%) và tỷ lệ tử vong do bệnh
tim mạch chung chiếm 70% ở người bệnh đái tháo đường [3]. Theo nghiên
cứu của Nguyễn Thu Minh, Vũ Kim Hải, Nguyễn Kim Lương thì biến chứng
tim mạch chiếm 72,2% trong đó 67,6% có biểu hiện thiếu máu cơ tim [26].
Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch được chia ra 3 nhóm [3],[21],
[30].
- Bệnh mạch vành.
- Bệnh mạch máu não.
- Bệnh mạch máu ngoại vi chủ yếu là bệnh mạch máu chi dưới.
Quá trình đái tháo đường dẫn đến bệnh tim mạch là một quá trình lâu
dài gồm 2 yếu tố là xơ vữa mạch máu và tăng huyết áp đan xen lẫn nhau,
chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau tiến triển.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

9
Hậu quả của quá trình xơ vữa mạch sẽ phá vỡ lớp áo giữa của mạch máu lớn
[3].
Bảng1.1. Biểu hiện lâm sàng của bệnh tim mạch người bệnh đái tháo đường
Bệnh mạch vành
Bệnh mạch máu não
Mạch máu ngoại vi
- Cơn đau thắt ngực
- Chết đột ngột
- Suy tim
- Ngất xỉu

- Đột quỵ
- Thiếu máu thoáng
qua
- Mất trí nhớ.
- Hoại tử
- Đau cách hồi, đi khập
khễnh.
- Loét chân.
* Bệnh mạch máu ngoại vi
Bệnh nhân đái tháo đường có tỷ lệ mắc cao gấp 4-5 lần so với người
bình thường và đặc biệt trở nên nghiêm trọng khi có hẹp và tắc nghẽn xảy ra.
Sự khác nhau này thể hiện ở những điểm sau:
Bảng 1.2. Sự khác nhau giữa tổn thương động mạch ở bệnh nhân đái tháo
đường so với người không mắc [21]
Bệnh mạch máu
ngoại vi
Đái tháo đường
Không đái tháo đường
Giới
Nam = Nữ
Nam > Nữ
Tuổi
Trẻ hơn
Người già
Tiến triển
Nhanh
Dần dần
Tổn thương
Hai bên
Động mạch dưới gối

Tắc hẹp nhiều đoạn
Một bên
Động mạch trên gối
Một đoạn
Tuần hoàn bàng hệ
Bị hư hại
Không hoặc ít ảnh
hưởng

* Biểu hiện lâm sàng của bệnh mạch máu ngoại vi

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

10
Đau cách hồi, ngọn chi tím lạnh, loét khô hoặc ướt màu da nhợt khi
gác chân lên cao. Bắt động mạch đùi, chày sau, mu chân không nảy hoặc nảy
yếu [21].
* Các yếu tố ảnh hưởng đến mạch máu ngoại vi
- Các yếu tố nguy cơ truyền thống:
+ Tăng huyết áp
+ Rối loạn chuyển hoá lipid
+ Béo phì
+ Hút thuốc lá.
- Các yếu tố không truyền thống:
+ Rối loạn tiêu sợi huyết (fibrinogen, PAI -1)
+ Vi đạm niệu (microalbuminuria)
+ Rối loạn chức năng nội mạc
+ Các marker viêm (CRP, TNF-α, IL-6)
+ Tăng đông máu
+ Hormocystein [40],[35].

* Đặc điểm, cơ chế bệnh sinh gây tổn thương mạch máu ngoại vi
Sự tiến triển của xơ vữa và tổn thương động mạch xảy ra rất sớm. Ngay
từ giai đoạn tiền đái tháo đường. Rối loạn chức năng nội mạc là biểu hiện
điển hình và sớm nhất của giai đoạn này. Tổn thương lớp nội mạc liên quan
đến tăng glucose máu, tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, đề kháng
insulin. Rối loạn chức năng nội mạc là dấu hiệu biến chứng sớm của biến
chứng vi mạch và mạch máu lớn ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 [40].
Tổn thương nội mạc là một điểm nổi bật của ĐTĐ, gắn bó chặt chẽ với
một loạt các quá trình, mà tự nó hoặc phối hợp với nhau, có thể dẫn đến xơ
vữa và tổn thương động mạch. Quá trình này bao gồm các thay đổi trong sao
chép gien, giải phóng các cytokines, các yếu tố phát triển và các tế bào kết
tập, thay đổi chuyển hoá lipids và tình trạng ô xy hoá, tăng sản xuất các gốc ô

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

11
xy hoá hoạt động, như là các gốc ô xy hoá tự do. Sự sản xuất các gốc ô xy hoá
tự do là yếu tố chìa khoá cho sự phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch.
Các gốc ô xy hoá tự do sẽ ô xy hoá Lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL), yếu tố
này kích thích tế bào nội mạc tiếp nhận các tế bào ngưng kết như monocyt và
lymphocyt tuần hoàn trong lòng mạch. Các LDL bị ôxy hoá được tích luỹ
trong các đại thực bào tại chỗ để tạo nên các tế bào bọt, đồng thời có độc tính
với các tế bào nội mạc. Vai trò đó của các lipoprotein tỷ trọng thấp trong sự
phát triển xơ vữa và tổn thương động mạch tạo cơ sở hợp lý cho việc tác động
đến quá trình sản xuất các gốc ô xy hoá tự do để làm chậm lại tiến trình bệnh
lý [11].
Như vậy, về phương diện sinh học, đái tháo đường týp 2 có sự thay đổi
chức năng nội mạc mạch máu đa dạng bao gồm:
- Giảm sản xuất Nitric Oxit.
- Gia tăng bất hoạt do phản ứng oxy hóa.

- Rối loạn sự sao chép.
Sau giai đoạn rối loạn chức năng nội mạc mạch máu sẽ có hiện tượng
tăng hoạt động tiểu cầu, tăng sinh tế bào và lắng đọng cơ chất, tái tạo mạch
bất lợi dẫn đến các tổn thương xơ vữa, hẹp, tắc lòng mạch [40]. Việc hình
thành mảng xơ vữa và tổn thương động mạch thường diễn biến lâu dài, thậm
chí lên đến vài chục năm [36].
1.3.2.5 Biến chứng bàn chân đái tháo đường
Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được quan tâm bởi tính
phổ biến của bệnh. Ở Mỹ, theo nghiên cứu của Smith và cộng sự cho thấy
23% số người bệnh đái tháo đường vào viện vì lý do bàn chân. Ở Ấn Độ, có
10% bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân. Và trong số 70% người
đái tháo đường có biến chứng tại bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón
hoặc cắt cụt chi. Ở Anh, trên 50% số người phải nằm viện do biến chứng

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

12
cẳng chân, bàn chân. Cắt cụt chi do đái tháo đường chiếm tới 50% cắt cụt
không do chấn thương.
Theo thông báo của WHO tháng 3/3005 về bệnh lý bàn chân đái tháo
đường thì có đến 15% số người mắc bệnh đái tháo đường liên quan đến bệnh
lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện do nguyên nhân
loét chân. Trên toàn cầu cứ 30 giây lại có 1 bệnh nhân đái tháo đường có biến
chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi [3].
Ở Việt Nam số lượng bệnh nhân có biến chứng bàn chân ngày càng
tăng. Nghiên cứu trên những bệnh nhân đến khám lần đầu tại viện Nội tiết
2004 cho thấy 1,2% có loét bàn chân.
Tổn thương chân ở người đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên
nhân: tổn thương đa dây thần kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương, nhiễm
trùng. Trong bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và

nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Trong đó tổn thương thần kinh
đóng vai trò quan trọng nhất vì bệnh nhân bị mất cảm giác đau là yếu tố dẫn
đến mức độ chấn thương, loét, nhiễm trùng tăng lên [3],[33],[60],[47].
Có nhiều cách phân loại biến chứng bàn chân, hiện nay hay dùng phân
loại biến chứng bàn chân theo độ sâu - thiếu máu của W.Brodsky [3]:
*Phân loại độ sâu loét bàn chân
- Độ 0: Bàn chân có yếu tố nguy cơ. Độ này không loại trừ các loét
trước đã lành hoặc có biến chứng thần kinh kềm theo những biến dạng có thể
gây ra loét mới.
- Độ 1: Loét nông không nhiễm trùng.
- Độ 2: Loét sâu, loét sâm lấn đến gân, cơ và khớp.
- Độ 3: Loét nặng, tổn thương xương, nhiễm trùng sâu.
* Phân loại thiếu máu bàn chân
- Độ A: Tổn thương nhưng không có thiếu máu.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

13
- Độ B: Tổn thương có thiếu máu nhưng không có hoại tử.
- Độ C: Tổn thương thiếu máu và hoại tử cục bộ phần trước của bàn
chân.
- Độ D: Tổn thương thiếu máu và hoại tử toàn bộ bàn chân.
1.4.2.6. Các biến chứng khác
Đái tháo đường còn gây ra nhiều biến chứng khác như rối loạn chức
năng tình dục, rối loạn cương dương ở nam, biến chứng nhiễm khuẩn: da,
viêm lợi, viêm quanh răng… [3]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

14

Động mạch đùi
- ĐM chậu ngoài khi đến phía sau
điểm giữa đây chắng bẹn thì đổi tên
thành ĐM đùi.
- ĐM đùi đi ở mặt trước đùi, dần đi
vào trong, sau đó chui qua vòng gân
cơ khép rồi đổi tên thành ĐM khoeo.
- Đường kính trung bình: 6 - 7 mm.
- Đi qua dây chắng bẹn 4cm tách ra 1
nhánh lớn cung cấp máu cho toàn bộ
vùng đùi là ĐM đùi sâu.
ĐM đùi sâu
- Xuất phát từ phía sau ngoài ĐM đùi
- Đường kính tại gốc 5mm.
ĐM đùi nông
- Tiếp theo động mạch đùi chung,
đường kính 5 - 6 mm. Ở khá nông
theo đường nối từ cung đùi đến trên
lồi cầu xương đùi
- Khi đi qua vòng cơ khép thứ 3 trong
ống đùi Hunter thì đổi tên thành ĐM
khoeo
1.4 Nhắc lại về giải phẫu và mô học động mạch lớn vùng chi dƣới
1.4.1 Giải phẫu [52],[5]

Hình 1. Giải phẫu động mạch đùi chung, đùi sâu, đùi nông, khoeo

Đ

Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h


đ
đ
ù
ù
i
i


c
c
h

h
u
u
n
n
g
g


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h


đ

đ
ù
ù
i
i


s
s
â
â
u
u


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c

c
h
h


k
k
h
h
o
o
e
e
o
o


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ

ạ
c
c
h
h


đ
đ
ù
ù
i
i


n
n
ô
ô
n
n
g
g



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

15
ĐM chày trước

- Đường kính: 3mm
- Ở 2/3 trên nằm trên màng gian
cốt, ở 1/3 dưới nằm ở trên xương
chày và khớp cổ chân.
- Đến cổ chân thì đổi tên thành
ĐM mu chân.
- Trên da, đường đi của ĐM chày
trước là một đường vạch từ lồi củ
đến điểm giữa 2 mắt cá.

ĐM mu chân
- Chiếu trên da: đi từ giữa 2 mắt
cá chân đến kẽ giữa ngón chân
thứ nhất và ngón chân thứ 2.
- Đến nền xương đốt bàn thứ nhất
thì cho nhánh ĐM cung và nối với
ĐM gan chân ngoài.

Hình 2. Giải phẫu động mạch chày trước và động mạch mu chân


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m

m
ạ
ạ
c
c
h
h


c
c
h
h
à
à
y
y


t
t
r
r
ư
ư
ớ
ớ
c
c

Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h


m
m
u
u


c
c
h

h
â
â
n
n



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

16
ĐM khoeo
- Đường kính 5mm
- Nằm ở phía trong khoeo, tĩnh mạch
nằm ngoài.
- ĐM khoeo đến bờ dưới cơ khoeo thì
chia thành 2 nhánh là ĐM chày trước
và ĐM chày sau.
ĐM chày sau
- Đường kính 3mm
- Đi giữa hai lớp cơ vùng cẳng chân
sau, lúc đầu ĐM đi giữa 2 xương chày
và mác. Sau đó đi vào trong và ra
nông. Ở 1/3 dưới ĐM đi ngay cạnh
trong gân gót.
- Trên da, ĐM chày đi theo 1 đường
vạch từ góc dưới trám khoeo đến điểm
giữa mắt cá chân và gân gót.
ĐM mác
- Tách ra từ ĐM chày sau khoảng

2,5cm bờ dưới cơ khoeo
- Đường kính trung bình 2mm
- Đi chếch ra phía ngoài xương mác,
lúc đầu nằm giữa các lớp cơ, sau đó
càng đi sâu dưới màng gian cốt.

Hình 3. Giải phẫu động mạch khoeo chày sau, động mạch mác
Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h


k
k
h
h
o
o
e
e

o
o


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h


c
c
h
h
à
à

y
y


s
s
a
a
u
u


Đ
Đ
ộ
ộ
n
n
g
g


m
m
ạ
ạ
c
c
h
h

m
m
á
á
c
c



Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

17
1.4.2 Mô học động mạch lớn chi dưới:
Về mô học, cấu tạo động mạch gồm 3 lớp áo:
- Lớp áo trong : từ trong ra ngoài có 3 lớp:
+ Lớp nội mô (nội mạc): Là một hàng tế bào dẹt nhân lồi vào
trong lòng động mạch, bào tương mỏng.
+ Lớp dưới nội mô (màng cơ bản): mô liên kết thưa có ít sợi cơ trơn.
+ Màng ngăn chun trong (lớp đàn hồi): Là màng ngăn cách giữa
áo giữa và áo trong.
- Lớp áo giữa (lớp cơ trơn): Là lớp dầy nhất của động mạch, cấu tạo
bởi những sợi cơ trơn xen kẽ những sợi chun, sợi colagen. Được ngăn cách
với áo ngoài bởi màng ngăn chun ngoài (lớp đàn hồi).
- Lớp áo ngoài: Mô liên kết chứa nhiều sợi colagen và sợi chun, chứa
mạch máu và thần kinh [6]
* Chức năng của tế bào nội mạc:
- Điều hòa dòng máu - bao gồm trương lực mạch.
- Hằng định nội môi mạch máu.

- Trao đổi chất dinh dưỡng.
- Điều khiển sự di chuyển bạch cầu.
- Tăng sinh và di chuyển các tế bào cơ trơn mạch máu [40].
1.5 Siêu âm Doppler trong chẩn đoán biến chứng mạch máu lớn ngoại vi
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng
1.5.1 Ưu điểm của siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu
Năm 1842 lần đầu tiên nhà vật lý học người Áo Johann Christian
Doppler đã phát hiện và thiết lập một cách khoa học giữa hiện tượng sóng và
tốc độ di chuyển tương đối của nguồn phát sóng so với người quan sát.
Ngày nay nguyên lý này được áp dụng rất nhiều trong y học để thăm dò
các tổn thương bệnh lý tim mạch.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

18
Phương pháp siêu âm màu là một dạng của Doppler xung. Nó sử dụng
nguyên lý xung nhiều cửa để thu tín hiệu Doppler trên một mặt cắt cho biết
cả một "bản đồ màu" về tốc độ dòng chảy tại một thời điểm. Có thể đánh dấu
tín hiệu ghi nhận được với những màu sắc khác nhau tuỳ theo sự thay đổi của
các yếu tố được tìm thấy. Ví dụ:
Màu đỏ: hướng về đầu dò
Màu xanh: Chiều ngược lại
Màu đen, trắng: di chuyển theo ý nghĩa trước - sau.
Phương pháp này có ưu điểm và nhiều tiện lợi hơn phương pháp siêu
âm thông thường. Nó cho phép:
- Nhìn thấy và đánh giá tốt các tổn thương: Xơ vữa động mạch không bị
canxi hoá, xơ, huyết khối thành mạch.
- Định vị nhanh chóng vùng bị rối loạn.
- Định vị khu trú chỗ hẹp nhẹ. Đánh giá chính xác các chỗ hẹp.
- Phát hiện dễ dàng các thương tổn có nguy cơ tiến triển trong những

vùng chỉ điểm (ngã ba động mạch chậu, đùi, khuỷu, cảnh…)
- Phát hiện huyết khối thành hay ở giữa các phình mạch.
- Đánh giá dễ dàng cấu trúc mạch máu (sâu, nhỏ, bất thường, mạch máu
các cơ quan)
- Phát hiện và đánh giá rất khách quan nhờ đánh giá chính xác và nhanh
chóng vị trí rối loạn tối đa (hẹp, nghẽn, phình mạch, giả phình mạch, dò động
- tĩnh mạch).
- Phát hiện các tổn thương nhiều lớp hoặc các tổn thương tiếp xúc với
calcium mà không phát hiện qua siêu âm, để cho tia siêu âm đi qua [39].
1.5.2 Siêu âm Doppler màu động mạch lớn chi dưới
- Hình ảnh siêu âm mạch máu bình thường: Có cấu trúc hình ống bờ
đều, nhẵn, trong lòng không có âm vang. Với đầu dò tần số cao có 3 lớp:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

19
trong cùng là màu xám giảm âm là gianh giới giữa dòng chảy và lớp nội
mạc,lớp giữa tăng âm là gianh giới giữa nội mạc và lớp cơ, lớp ngoài giảm
âm gần như trống âm là gianh giới giữa lớp cơ và lớp ngoại mạc. Thực tế khi
đo chiều dày thành mạch bao gồm chiều dày của lớp nội mạc và trung mạc.
- Một số chẩn đoán bệnh lý động mạch qua siêu âm Doppler
+ Chẩn đoán hẹp động mạch:
Tăng vận tốc bất thường xảy ra ở vị trí hẹp, cho hình ảnh Aliasing trên
Doppler màu. Phổ Doppler trở thành một pha với kháng trở thấp vào thì tâm
trương. Sau chỗ hẹp giảm vận tốc tâm thu và sóng trở thành hai pha với trở
kháng cao vào thì tâm trương.
+ Chẩn đoán tắc mạch: Không có tín hiệu dòng chảy trên siêu âm tại
vùng mạch tắc. Nếu có huyết khối: Hình ảnh thay đổi và đa dạng. Thường
nơi tắc huyết khối ở nhiều giai đoạn khác nhau và phối hợp mảng xơ vữa và
huyết khối.

+ Chẩn đoán xơ vữa: Cấu trúc có thể tăng âm, đồng âm, giảm âm hoặc
rỗng âm tuỳ theo. Có thể đồng đều âm hoặc không đều. Cần đo được kích
thước mảng xơ vữa theo nhiều bình diện khác nhau.
1.6.3 Tình hình nghiên cứu siêu âm động mạch lớn chi dưới trên thế giới và
Việt Nam
Tình hình nghiên cứu, sử dụng siêu âm thăm dò động mạch lớn
chi dưới thường gắn liền với siêu âm mạch máu ngoại vi nói chung như động
mạch cảnh, động mạch chủ, động mạch chậu…
1.5.3.1 Thế giới
Theo Cattin và cộng sự (1993) với đầu dò 7,5MHz cho phép thấy
chính xác hình thái các mảng xơ vữa động mạch chi dưới, động mạch cảnh.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

20
Guilmot.L, Diot E, Boisier - C năm 1995 làm siêu âm cho thấy
các tổn thương thực thể và cho phép xác định bản chất và sự lan tràn thương
tổn khi siêu âm động mạch chi dưới.
Priollet P (1988) thăm dò thương tổn mạch máu hai chi dưới ở
bệnh nhân tiểu đường cho thấy siêu âm có thể phát hiện hẹp, tắc động mạch,
phối hợp với Doppler để đánh giá tình trạng khi nghỉ ngơi và khi gắng sức.
Cormier J.M, Cormier F (1995) khảo sát động mạch chi dưới ở
bệnh nhân tiểu đường cho thấy: siêu âm là một yếu tố cơ bản về thăm dò,
đánh giá tìn trạng thành mạch, đặc biệt thấy tầm quan trọng trong các tổn
thương xơ vữa động mạch và calci hoá, qua đó thuận lợi cho việc điều trị….
Gần đây kỹ thuật siêu âm phát triển, người ta đã ứng dụng trong
chẩn đoán và điều trị cho những bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu hoặc biên
chứng mạch máu ở các bệnh lý khác mang lại những thành công bước đầu to
lớn để cải thiện tình trạng mạch máu cho người bệnh [49].
1.5.3.2 Tình hình nghiên cứu dộng mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo

đường bằng siêu âm Doppler tại Việt Nam
Đã có nhiều tác giả đi đầu trong việc nghiên cứu ứng dụng của siêu âm
nói chung và siêu âm Doppler trong chẩn đoán, điều trị bệnh lý mạch máu
ngoại vi. Bao gồm các động mạch ngoại vi nói riêng như động mạch cảnh,
động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch chi dưới.Cụ thể:
Tác giả Nguyễn Hải Thuỷ nghiên cứu "phương pháp thăm dò thành
động mạch bằng siêu âm B - Mode để phát hiện sớm các thương tổn động
mạch cảnh và động mạch chi dưới bệnh nhân tiểu đường không phụ thuộc
Insulin" phát hiện tần xuất tổn thương động mạch chi dưới là 27,5% (năm
1996) với p < 0,01. Tỷ lệ tổn thương các động mạch là:
ĐM đùi: 60,34%
ĐM thượng chân: 24,13% [41]

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

21
Tác giả Nguyễn Hồng Nghị nghiên cứu hình thái và vận tốc dòng chảy
của động mạch đùi trên đối tượng tăng huyết áp bằng siêu âm Doppler tại
bệnh viện Quân y 108 [28].
Ngoài ra còn một số tác giả khác, song chưa có tác giả nào nghiên cứu
vế siêu âm Doppler mạch máu lớn chi dưới riêng lẻ trên đối tượng bệnh nhân
đái tháo đường có biểu hiện bệnh lý ở chi dưới. Qua tìm hiểu bệnh học, yếu
tố nguy cơ, các biến chứng của đái tháo đường chúng tôi tiến hành nghiên
cứu tình trạng động mạch lớn chi dưới ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều
trị tại khoa bàn chân để đánh giá tỷ lệ và mối liên quan giữa các yếu tố lâm
sàng, cận lâm sàng trong thể bệnh góp phần hiểu biết hơn về bệnh lý đái tháo
đường týp 2.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

22

Chƣơng 2

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh:
Chọn các bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị tại khoa Chăm sóc
bàn chân - bệnh viện nội tiết Trung Ương. Theo tiêu chuẩn WHO khuyến
cáo áp dụng từ năm 1999 [3], chẩn đoán đái tháo đường khi có ít nhất một
trong 3 tiêu chí sau:
- Glucose máu bất kỳ thời điểm nào ≥ 11,1 mmol/lít (200mg/dl).
- Glucose máu lúc đói ≥7,0 mmol/lít ( 126mg/dl)1.
- Glucose máu sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đường huyết 2giờ ≥
11,1 mmol/l (200mg/dl).
Kèm theo lâm sàng có triệu chứng của đái tháo đường.
* Chẩn đoán đái tháo đường týp 2: Căn cứ vào tiêu chuẩn chẩn đoán đái
tháo đường như trên, kèm theo có các yếu tố: Tuổi bệnh nhân trên 30, khởi
phát chậm, không rõ triệu chứng, thể trạng béo, có yếu tố gia đình, tiền sử đã
được điều trị bằng thuốc kích thích tụy tiết insulin [3].
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ:
Loại trừ khỏi nghiên cứu những bệnh án mà bệnh nhân bị đái tháo
đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường týp khác; các bệnh nhân
cắt cụt chi hoặc tháo khớp từ khớp cổ chân trở lên, bệnh lý rối loạn đông
cầm máu nặng.
2.2 Thời gian và dịa điểm nghiên cứu
Tại bệnh viện Nội tiết Trung Ương.
Thời gian từ tháng 4/2010 đến tháng 9/2010.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

23
2.3 Phƣơng pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu, thiết kế cắt ngang.
Phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu có chủ đích, cỡ mẫu thuận tiện.
2.3.1 Các chỉ tiêu nghiên cứu:
2.3.1.1 Các thông tin chung:
- Tuổi.
- Giới.
- Tiền sử: Tăng huyết áp, bệnh mạch vành, mạch não.
- Thời gian mắc bệnh đái tháo đường.
2.3.1.2 Các chỉ tiêu lâm sàng:
- Huyết áp lúc vào.
- Chỉ số BMI.
- Biến chứng mắt.
- Biến chứng thận.
- Bệnh mạch vành.
- Bệnh mạch não.
- Triệu chứng lâm sàng biến chứng bàn chân: Phân loại độ sâu - thiếu
máu.
2.3.1.3 Các chỉ tiêu cận lâm sàng:
* Xét nghiệm máu:
- Glucose máu lúc đói.
- HbA1c.
- Triglycerid, Cholesterol, HDL - C, LDL - C.
- Creatinin máu.
* Xét nghiệm nước tiểu:
- Protein nước tiểu.
* Siêu âm Doppler động mạch lớn chi dưới:

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN Http://www.lrc-tnu.edu.vn

24
Động mạch đùi nông (phải, trái).
Động mạch đùi sâu (phải, trái).
Động mạch khoeo (phải, trái).
Động mach chầy trước (phải, trái).
Động mạch chầy sau(phải, trái).
Động mạch mác (phải, trái).
Động mạch mu chân (phải, trái).
2.4 Các bƣớc nghiên cứu - cách thu thập số liệu
Tiến hành thu thập số liệu theo các bước như sau:
2.4.1. Hỏi bệnh và khám lâm sàng:
Tất cả các bệnh nhân được hỏi bệnh, khai thác tiền sử, khám lâm
sàng tỷ mỷ.
* Huyết áp:
Khai thác tiền sử chẩn đoán và điều trị huyết áp.
Đo chỉ số huyết áp tại thời điểm lúc vào viện: bệnh nhân được ngồi
nghỉ khoảng 10 - 15 phút sau đó mới tiến hành đo. Đo huyết áp bằng huyết
áp kế Nhật Bản. Khi bệnh nhân có tiền sử chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp
hoặc đo huyết áp ≥ 140/90 được xác định là tăng huyết áp [16].
* Chỉ số khối cơ thể (BMI):
Tiến hành cân bệnh nhân bằng cân tại khoa đạt tiêu chuẩn. Đo chiều cao
bằng thước dây.
Tính chỉ số khối cơ thể theo công thức của tiểu ban dinh dưỡng Liên hợp
Quốc 1990:
P P: Cân nặng (kilogam)
BMI = Trong đó:
H

2
H: Chiều cao (mét).
,