To Khai Bao hiem xa hoi

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc Lập – Tự Do – Hạnh Phúc
Mẫu 01/SBH
TỜ KHAI CẤP SỔ BẢO HIỂM XÃ HỘI
A – NGƯỜI LAO ĐỘNG KÊ KHAI
1.Họ Và Tên : …………………………………………………………………………..
2.Ngày , tháng , năm sinh :
3.Nơi sinh : ……………………………………………………………………….
4.Số sổ BHXH (do cơ quan BHXH ghi).
5.Dân tộc : ……………………… . Quốc tòch :………………………
6.Chức danh, Nghề nghiệp, Cấp bậc :……………………………………………………………………………………………………
7.Cơ quan, Đơn vò :…………………………………………………………………………………………………………………………………………
8.Đòa chỉ thường trú :…………………………………………………………………………………………………………………………………….
9.Số CMND :………………………. Do Công an : …………………………. cấp ngày …… tháng …… năm 200 …
I – QUÁ TRÌNH LÀM VIỆC VÀ ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI :
Từ
Tháng
Năm
Đến
Tháng
Năm
Cấp bậc, chức vụ, chức danh nghề,
công việc, đơn vò làm việc, đòa
điểm đơn vò đóng
Thời gian
tham gia
BHXH
Căn cứ
đóng
BHXH
Ghi chú

Năm Tháng Lương P.cấp
1 2 3 4 5 6 7 8
II – CÁC CHẾ ĐỘ BHXH ĐÃ ĐƯC HƯỞNG
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................
……………………………….., Ngày …… tháng …… năm 200 …
NGƯỜI KHAI
(Ký,ghi rõ họ tên)
B – PHẦN XÉT DUYỆT :
I – XÉT DUYỆT CỦA NGƯỜI SỬ DỤNG LAO ĐỘNG :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày …… tháng …… năm …………… là …… năm ……… tháng
THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ
(ký tên,đóng dấu)

II – XÉT DUYỆT CỦA CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI :
Thời gian đóng BHXH tính đến ngày …… tháng …… năm …………… là …… năm ……… tháng
NGƯỜI THẨM ĐỊNH GIÁM ĐỐC BHXH TỈNH LÂM ĐỒNG