Phân tích danh mục thuốc bảo hiểm y tế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh nam định năm 2014

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM
Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM
CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH
NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I

HÀ NỘI 2016


BỘ Y TẾ
TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

TRẦN THỊ HƯƠNG

PHÂN TÍCH DANH MỤC THUỐC BẢO HIỂM
Y TẾ SỬ DỤNG TẠI CÁC CƠ SỞ KHÁM
CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NAM ĐỊNH
NĂM 2014

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I
CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC
MÃ SỐ: CK 60 72 04 12

Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Thị Thanh Hương
Thời gian thực hiện: 10/2015 đến 01/2016

HÀ NỘI 2016


LỜI CẢM ƠN
Để hoàn thành luận văn này, tôi không thể nào quên công ơn các thầy,
các cô, cơ quan nơi tôi công tác, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình đã giúp đỡ
trong suốt quá trình học tập, công tác và làm luận văn.
Với tất cả lòng kính trọng, trước hết tôi xin được gửi lời cảm ơn chân
thành tới các thầy cô Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đã
truyền thụ cho tôi có được nguồn kiến thức căn bản. Đặc biệt tôi xin được gửi
lời cảm ơn sâu sắc tới cô, TS. Nguyễn Thị Thanh Hương người đã trực tiếp
hướng dẫn tôi làm luận văn này.
Tôi cũng xin chân thành cảm ơn đến gia đình, anh chị đồng nghiệp
công tác tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định đã cung cấp cho tôi những kiến
thức, tài liệu hiểu biết và những ý kiến quý báu.
Tôi cũng chân thành gửi lời cảm ơn tới các anh chị cùng lớp CK1 K17
cùng toàn thể bạn bè, những người đã có những đóng góp ý kiến, ủng hộ
động viên trong suốt quá trình học tập và làm luận văn.
Cuối cùng tôi xin trân trọng được cảm ơn Ban lãnh đạo Bảo hiểm xã
hội Tỉnh Nam Định đã tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập và thực hiện
luận văn này.
Nam Định, ngày 20 tháng 2 năm 2016

TRẦN THỊ HƯƠNG


MỤC LỤC:
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
Chương 1: TỔNG QUAN. ............................................................................... 2
1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế ........................................................... 2

1.2. Danh mục thuốc BHYT chi trả. ............................................................. 10
1.2.1. Quy trình xây dựng Danh mục thuốc BHYT .......................................... 10
1.2.2. Danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng..................................................... 12
1.2. Giới thiệu về BHXH tỉnh Nam Định ..................................................... 15
1.3.1. Lịch sử phát triển ................................................................................... 15
1.3.2. Chức năng nhiệm vụ............................................................................... 15
1.3.3. Cơ cấu tổ chức. ...................................................................................... 16
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 24
2.1. Đối tượng nghiên cứu: ............................................................................ 24
2.1.1. Đối tượng ............................................................................................... 24
2.1.2. Thời gian: ............................................................................................... 24
2.1.3. Địa điểm nghiên cứu .............................................................................. 24
2.2. Phương pháp nghiên cứu: ...................................................................... 24
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả hồi cứu........................................................ 24
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp thu thập số liệu .............................................. 26
2.2.3. Phương pháp phân tích và xử lý số liệu ................................................. 26
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 28
3.1. Chi phí thuốc BHYT đã sử dụng năm 2014 tại các cơ sở KCB. ......... 28
3.1.1. Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi phí khám chữa bệnh .................................. 28
3.2. Cơ cấu DMT theo nhóm tác dụng dược lý................................................ 32
3.2.1. Cơ cấu thuốc theo nhóm tác dụng dược lý ............................................ 32
3.2.3. Cơ cấu sử dụng thuốc kháng sinh .......................................................... 38
3.3. Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ ............................... 39


3.4. Cơ cấu thuốc tân dược – chế phẩm y học cổ truyền – vị thuốc. ......... 41
3.8. Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần với DM thuốc tân
dược ................................................................................................................. 42
3.9. Cơ cấu DMT tân dược theo các dạng bào chế...................................... 43
Chương 4: BÀN LUẬN .................................................................................. 45

4.1. Chi phí tiền thuốc tại các cơ sở KCB. ................................................... 45
4.2. Cơ cấu Danh mục thuốc theo nhóm tác dụng dược lý. ....................... 46
4.2.1. Vấn đề sử dụng thuốc kháng sinh .......................................................... 47
4.2.2. Các nhóm thuốc có chi phí cao nhất. ..................................................... 47
4.3. Cơ cấu Danh mục thuốc theo nguồn gốc, xuất xứ. .............................. 48
4.4. Cơ cấu DMT theo phân loại tân dược – chế phẩm YHCT – vị thuốc
YHCT .............................................................................................................. 49
4.5. Cơ cấu thuốc đơn thành phần – đa thành phần................................... 50
4.6. Cơ cấu DMT theo dạng bào chế. ........................................................... 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 51
KIẾN NGHỊ:................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO


DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Giải nghĩa

BHXH

Bảo hiểm xã hội

BHYT

Bảo hiểm y tế

HN

Hà Nội

BV

Bệnh viện

BVĐK

Bệnh viện đa khoa

CKI

Chuyên khoa I

GPNK

Giấy phép nhập khẩu

CSKCB

Cơ sở khám chữa bệnh

ĐVT

Đơn vị tính

ĐTĐ

Đái tháo đường

HDBT

Hội đồng bộ trưởng

DMT

Danh mục thuốc

MHBT

Mô hình bệnh tật

WHO

Tổ chức Y tế thế giới

HĐT&ĐT

Hội đồng thuốc & điều trị

QLD

Quản lý dược

TW

Trung ương

BTC

Bộ tài chính

NĐ-CP

Nghị định-Chính phủ

TTLT

Thông tư liên tịch


DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Danh sách các cơ sở khám chữa bệnh trong tỉnh. ...................... .20
Bảng 2.2: Các biến sô nghiên cứu………………………………………….25
Bảng 3.3: Tổng hợp chi phí thuốc tại các CS KCB………………………..29
Bảng 3.4: Chi phí tiền thuốc trong năm 2014 tại các bệnh viện……….....30
Bảng 3.5. Chi phí tiền thuốc trong năm 2014 tại các phòng khám .............. 31
Bảng 3.6: Cơ cấu KMT trong DM theo nhóm tác dụng dược lý……...… 33
Bảng 3.7. Cơ cấu giá trị sử dụng trong DMT theo nhóm tác dụng dược lý 35
Bảng 3.8: Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn ............ 36
Bảng 3.9: Nhóm thuốc tim mạch ................................................................... 39
Bảng 3.10: Nhóm Hormon và các thuốc tác động vào hệ nội tiết ................ 39
Bảng 3.11. Cơ cấu giá trị phân nhóm thuốc kháng sinh đã sử dụng .......... 38
Bảng 3.12: Cơ cấu khoản mục thuốc theo nguồn gốc .................................. 39
Bảng 3.13: Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập khẩu .............. 39
Bảng 3.14: Cơ cấu thuốc theo phân loại tân dược- chế phẩm YHCT - vị
thuốc................................................................................................................. 41
Bảng 3.15: Cơ cấu giá trị sử dụng thuốc YHCT tại các khối bệnh viện ...... 41
Bảng 3.16: Cơ cấu thuốc đơn thành phần và đa thành phần ...................... 42
Bảng 3.17: Cơ cấu thuốc đơn thành phần tại các khối bệnh viện ............... 42

Bảng 3.18: Cơ cấu thuốc tân dược theo các dạng bào chế ........................... 43
Bảng 3.19: Cơ cấu giá trị thuốc tiêm theo loại cơ sở KCB .......................... 43


ĐẶT VẤN ĐỀ
Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng,
mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ
rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người
có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của
Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp
phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân.
Trong những năm qua, nhờ có chính sách về bảo hiểm y tế, đã đã tạo nên
những thay đổi quan trọng không chỉ về cơ chế, chính sách tài chính y tế mà còn
tác động đến nhiều mặt của hoạt động khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh:
hệ thống tổ chức bộ máy và chính sách bảo hiểm y tế từng bước được hoàn
thiện, đối tượng tham gia bảo hiểm y tế ngày càng tăng, quyền lợi của người
tham gia bảo hiểm y tế được đầy đủ hơn, công tác khám chữa bệnh và thanh
toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đã có những thay đổi tích cực.
Ngành bảo hiểm y tế tỉnh chủ động phối hợp với ngành y tế, rà soát, thẩm định,
đánh giá đối với các cơ sở khám chữa bệnh đủ điều kiện đăng ký khám chữa
bệnh ban đầu và khả năng tiếp nhận người bệnh đảm bảo theo quy định để phân
bổ thẻ, ký hợp đồng đưa các đối tượng đăng ký khám chữa bệnh ban đầu về y tế
cơ sở theo hướng thuận lợi cho người bệnh. Quy trình giám định khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế cho đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế được đảm bảo; công tác
giám sát việc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế, kiểm tra, giám định chi phí khám chữa
bệnh bảo hiểm y tế được chú trọng.
Trong các chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, chi phí thuốc, hóa chất sử
dụng trong khám chữa bệnh luôn luôn chiếm tỷ trọng lớn nhất. Theo thống kê
của bảo hiểm y tế Việt Nam, tỷ lệ chi phí thuốc chiếm từ 50% đến 80% trong chi
phí chung. Tỉ lệ sử dụng thuốc trong khám chữa bệnh ngoại trú thường lớn hơn

khám chữa bệnh nội trú. Điều đó cho thấy, giám định thanh toán thuốc, hóa chất
có vị trí quan trọng trong công tác giám định đối với cơ quan bải hiểm y tế.
Đồng thời, chi phí thuốc, hóa chất cũng chịu ảnh hưởng lớn từ việc tổ chức thực
1


hiện quản lý danh mục thuốc, hóa chất, hình thức và quy trình cung ứng thuốc,
giá thuốc, chỉ định sử dụng thuốc và lựa chọn chủng loại thuốc của các cơ sở
khám chữa bệnh nên việc giám định thanh toán chi phí thuốc của cơ quan bảo
hiểm xã hội là vô cùng khó khăn. Một số cơ sở khám chữa bệnh lạm dụng sử
dụng thuốc như sử dụng thuốc vượt tuyến điều trị, chỉ định sử dụng phổ biến các
loại thuốc đắt tiền, thuốc kháng sinh, thuốc tuần hoàn não, thuốc hỗ trợ… khi
chưa thật sự cần thiết. Một số bệnh viện sử dụng nhiều loại biệt dược của cùng
một loại thuốc, của nhiều nước sản xuất khác nhau, sử dụng các thuốc dạng hợp
chất nhiều thành phần, trong đó có thành phần trong danh mục, có thành phần
ngoài danh mục, xu hướng sử dụng thuốc nhập ngoại chiếm tỷ trọng thanh toán
cao hơn thuốc sản xuất trong nước… nên khó kiểm soát… đề tài “ Phân tích
danh mục thuốc bảo hiểm y tế sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa
bàn tỉnh Nam Định năm 2014” với mục tiêu:
Phân tích cơ cấu danh mục thuốc sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo
phân tuyến chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn tỉnh Nam Định năm 2014.
Từ đó đề xuất một số giải pháp nhằm từng bước hoàn thiện công tác giám
định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế nói chung và giám định chi phí
thuốc nói riêng tại các cơ sở khám chữa bệnh trên địa bàn tỉnh Nam Định.

2


Chương 1: TỔNG QUAN.
1.1. Khái quát chung về bảo hiểm y tế

1.1.1. Sự cần thiết khách quan và vai trò của BHYT.
 Sự cần thiết khách quan của BHYT.
Con người trong cuộc sống, cũng như trong quá trình lao động luôn phải
chịu ảnh hưởng và chịu sự tác động của môi trường xung quanh. Sự tác động
này bao gồm các điều kiện và hoàn cảnh cụ thể. Trong thời đại công nghiệp hoá
hiện đại hoá, loài người lại chịu ảnh hưởng của những thứ do chính mình gây ra,
đó là nền sản xuất công nghiệp đã phá vỡ môi trường sinh thái do chất thải từ
các khu công nghiệp tạo ra. Thêm vào đó lao động không còn đơn thuần là một
hành vi có ý thức của con người, không chịu bất cứ một ảnh hưởng hay tác động
nào khác, mà ở nhiều nơi, nhiều người đã phải làm việc ở những môi trường
nguy hiểm, độc hại. Môi trường xung quanh có tác động lớn đến sức khoẻ của
con người, nên ốm đau bệnh tật là khó ai tránh khỏi. Đặc biệt ở nước ta, hậu quả
do chiến tranh để lại là rất nặng nề từ đó ảnh hưởng lớn đến sức khoẻ của nhân
dân. Chính vì vậy mà nhu cầu được chăm sóc sức khoẻ, bảo vệ sức khoẻ là một
nhu cầu tất yếu của mọi người dân trong cộng đồng xã hội. Xã hội càng phát
triển thì nhu cầu này càng tăng lên. Tuy vậy khi ốm đau không phải ai cũng đủ
khả năng để trang trải các khoản chi phí khám chữa bệnh, đặc biệt là những
người nghèo. Vì vậy, Đảng và Nhà nước ta đã xác định BHYT là một trong
những loại hình hoạt động có bản chất nhân văn, nhân đạo cần phải được triển
khai. Trong điều kiện khoa học kỹ thuật ngày càng hiện đại, ngành y tế cũng đã
có những bước chuyển biến lớn, đi sát với sự phát triển của khoa học kỹ thuật,
do đó mà phương tiện khám chữa bệnh ngày càng hiện đại và đắt tiền. Hệ thống
dịch vụ được nâng cấp, đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo ngày một chu đáo hơn,
lành nghề hơn, trình độ quản lý kinh tế và hệ thống y tế ngày càng chặt chẽ hơn,
từ đó làm cho chi phí khám chữa bệnh tăng lên rất nhiều. Đặc biệt, ngày nay y
học đã phát triển mạnh mẽ, nhiều loại thuốc đặc trị ra đời, nên việc chăm sóc
sức khoẻ và chữa bệnh ngày càng đắt đỏ. Tình trạng này làm cho một bộ phận
3

lớn dân cư không có khả năng chi trả khi ốm đau, bệnh tật, buộc phải có sự hỗ
trợ của BHYT. Mặt khác khi chuyển sang nền kinh tế thị trường, dịch vụ khám
chữa bệnh thường đắt đỏ, có thể nói là cao nhất trong tất cả các dịch vụ xã hội.
Điều này dẫn đến sự cần thiết phải có một giải pháp để giải quyết vấn đề trên và
Bảo hiểm y tế ra đời trên cơ sở đó. Hơn nữa nền kinh tế tăng trưởng, đời sống
nhân dân ngày càng được nâng cao, tuổi thọ của người dân ngày càng được tăng
lên, cơ cấu dân số được chuyển dịch theo chiều hướng số người già nhiều lên,
làm cho nhu cầu khám chữa bệnh không ngừng tăng lên. Vì vậy hệ thống khám
chữa bệnh, cơ sở vật chất y tế chưa đáp ứng nổi, đặc biệt ngân sách Nhà nước
không thể thoả mãn được nhu cầu này. Chính vì thế chỉ có BHYT mới đáp ứng
được với tính chất huy động sự đóng góp của số đông người khoẻ mạnh để bù
đắp cho số ít người ốm đau, giúp các gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó
khăn. Ở nước ta đã có một thời gian dài, Nhà nước dùng tiền từ ngân sách để lo
việc chữa bệnh cho nhân dân. Đến nay khả năng đó rất hạn chế vì nhu cầu chữa
bệnh ngày càng tăng, chi phí y tế ngày càng đắt, trong khi đó cơ sở vật chất
ngành y tế ngày càng giảm sút, cần phải sửa chữa cũng như cần có thêm các
phương tiện để điều trị hữu hiệu. Việc thu một phần viện phí trong những năm
qua không những không đủ chi phí cho ngành y tế, vì mức thu được là quá ít so
với thực chi khám chữa bệnh, mà còn tạo ra sự bất công mới, gây khó khăn cho
người nghèo. Để khắc phục từng bước những điều chưa tốt trong việc thu viện
phí cần phải sớm tổ chức thực hiện BHYT. Từ những vấn đề trên, BHYT ra đời
là tối cần thiết vì nó đáp ứng được nguyện vọng của đại đa số người dân trong
xã hội.
 Vai trò và tầm quan trọng của BHYT.
BHYT là một chính sách xã hội do nhà nước tổ chức thực hiện, nhằm huy
động sự đóng góp của người sử dụng lao động, người lao động, các tổ chức và
cá nhân có nhu cầu được bảo hiểm, từ đó hình thành nên một quỹ và quỹ này sẽ
được dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh, khi một người nào đó không may
mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia BHYT. Mặc dù ở mỗi nước khác nhau thì
sẽ có các hình thức tổ chức khác nhau, có nước tổ chức độc lập với loại hình

4


bảo hiểm khác, có nước lại coi đây là một trong những chế độ của BHXH. Ở
nước ta BHYT đã xác nhập vào BHXH kể từ ngày 24/01/2002. Nhưng mặc dù
được tổ chức như thế nào đi chăng nữa, thì BHYT vẫn có vai trò riêng biệt
mang tính xã hội rộng rãi như sau:
+ Thứ nhất: BHYT chính là biện pháp để xoá đi sự bất công giữa người
giàu và người nghèo, để mọi người có bệnh đều được điều trị với điều kiện họ
có tham gia BHYT. Với BHYT, mọi người sẽ được bình đẳng hơn, được điều trị
theo bệnh, đây là một đặc trưng ưu việt của BHYT. BHYT mang tính nhân đạo
cao cả và được xã hội hoá theo nguyên tắc “Số đông bù số ít”. Số đông người
tham gia để hình thành quỹ và quỹ này được dùng để chi trả chi phí khám chữa
bệnh cho một số ít người không may gặp phải rủi ro bệnh tật. Tham gia BHYT
vừa có lợi cho mình, vừa có lợi cho xã hội. Sự đóng góp của mọi người chỉ là
đóng góp phần nhỏ so với chi phí khám chữa bệnh khi họ gặp phải rủi ro ốm
đau, thậm chí sự đóng góp của cả một đời người cũng không đủ cho một lần chi
phí khi mắc bệnh hiểm nghèo. Do vậy sự đóng góp của cộng đồng xã hội để
hình thành nên quỹ BHYT là tối cần thiết và được thực hiện theo phương trâm:
“Mình vì mọi người, mọi người vì mình”, khi khoẻ thì để hỗ trợ người ốm đau,
khi không may ốm đau thì ta lại nhận được sự đóng góp của cộng đồng, điều
này đã thực sự mang lại sự công bằng trong khám chữa bệnh.
+ Thứ hai: BHYT giúp cho người tham gia khắc phục khó khăn cũng như
ổn định về mặt tài chính khi không may gặp phải rủi ro ốm đau. Nhờ có BHYT,
người dân sẽ an tâm được phần nào về sức khoẻ cũng như kinh tế, bởi vì họ đã
có một phần như là quỹ dự phòng của mình giành riêng cho vấn đề chăm sóc
sức khoẻ, đặc biệt với những người nghèo chẳng may mắc bệnh. Như vậy
BHYT ra đời có tác dụng khắc phục hậu quả và kịp thời ổn định được cuộc sống
cho người dân khi họ bị ốm đau, tạo cho họ một niềm lạc quan trong cuộc sống,
từ đó giúp họ yên tâm lao động sản xuất tạo ra của cải vật chất cho chính bản

thân họ và sau đó là cho xã hội, góp phần đẩy mạnh sự phát triển của xã hội.
+ Thứ ba: Bảo hiểm y tế ra đời còn góp phần giáo dục cho mọi người dân
trong xã hội về tính nhân đạo theo phương châm: “Lá lành đùm lá rách”, đặc
5


biệt là giúp giáo dục cho trẻ em ngay từ khi còn nhỏ tuổi về tính cộng đồng
thông qua loại hình BHYT học sinh - sinh viên.
+ Thứ tư: BHYT làm tăng chất lượng khám chữa bệnh và quản lý y tế
thông qua hoạt động quỹ BHYT đầu tư. Lúc đó trang thiết bị về y tế sẽ hiện đại
hơn, có kinh phí để sản xuất các loại thuốc đặc trị chữa bệnh hiểm nghèo, có
điều kiện nâng cấp các cơ sở khám chữa bệnh một cách có hệ thống và hoàn
thiện hơn, giúp người dân đi khám chữa bệnh được thuận lợi. Đồng thời đội ngũ
cán bộ y tế sẽ được đào tạo tốt hơn, các y, bác sỹ sẽ có điều kiện nâng cao tay
nghề, tích luỹ kinh nghiệm, có trách nhiệm đối với công việc hơn, dẫn đến sự
quản lý dễ dàng và chặt chẽ hơn trong khám chữa bệnh.
+ Thứ năm: BHYT còn có tác dụng góp phần giảm nhẹ gánh nặng cho
ngân sách Nhà nước. Hiện nay kinh phí cho y tế được cấu thành chủ yếu từ 4
nguồn:
- Từ ngân sách Nhà nước.
- Từ quỹ BHYT.
- Thu một phần viện phí và dịch vụ y tế.
- Tiền đóng góp của các tổ chức quần chúng, của các tổ chức từ thiện và
viện trợ quốc tế. Trong bốn nguồn trên từ khi chưa có BHYT thì nguồn do ngân
sách Nhà nươc cấp là chủ yếu. Do vậy BHYT ra đời đã thực sự góp phần giảm
bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước.
+ Thứ sáu: Chỉ tiêu phúc lợi xã hội trong mỗi nước cũng biểu hiện trình
độ phát triển của nước đó. Do vậy, BHYT là một công cụ vĩ mô của Nhà nước
để thực hiện tốt phúc lợi xã hội, đồng thời tạo nguồn tài chính hỗ trợ, cung cấp
cho hoạt động chăm sóc sức khoẻ của người dân.

+ Thứ bảy: BHYT còn góp phần đề phòng và hạn chế những bệnh hiểm
nghèo theo phương châm “Phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Với việc kết hợp với
các cơ sở khám chữa bệnh BHYT kiểm tra sức khoẻ, chăm sóc sức khoẻ cho đại
đa số những người tham gia BHYT, từ đó phát hiện kịp thời những căn bệnh
hiểm nghèo và có phương pháp chữa trị kịp thời, tránh được những hậu quả xấu,

6


mà nếu không tham gia BHYT tâm lý người dân thường sợ tốn kém khi đi bệnh
viện, do đó mà coi thường hoặc bỏ qua những căn bệnh có thể dẫn đến tử vong.
+ Thứ tám: Bảo hiểm y tế còn góp phần đổi mới cơ chế quản lý y tế, cụ thể:
- Để có một lực lượng lao động trong xã hội có thể lực và trí lực, không
thể không chăm sóc bà mẹ và trẻ em, không thể để người lao động làm việc
trong điều kiện vệ sinh không đảm bảo, môi trường ô nhiễm... Vì thế việc chăm
lo bảo vệ sức 4 khoẻ là nhiệm vụ của mỗi người, mỗi tổ chức, mỗi doanh nghiệp
và cũng là nhiệm vụ chung của toàn xã hội. Đồng thời để đảm bảo cho mọi
người lao động khi ốm đau được khám chữa bệnh một cách thuận tiện, an toàn,
chất lượng thì cần có mạng lưới y tế đa dạng và rộng khắp, có đội ngũ thầy
thuốc giỏi và tận tâm với người bệnh, có cơ sở vật chất y tế đầy đủ, hiện đại...
Thông qua BHYT, mạng lưới khám chữa bệnh sẽ được sắp xếp lại, sẽ không còn
phân tuyến theo địa giới hành chính một cách máy móc, mà phân theo tuyến kỹ
thuật, đảm bảo thuận lợi cho người bệnh, tạo điều kiện cho họ lựa chọn cơ sở
điều trị có chất lượng phù hợp.
- BHYT ra đời đòi hỏi người được sử dụng dịch vụ y tế và người cung cấp
dịch vụ này phải biết rõ chi phí của một lần khám chữa bệnh đã hợp lý chưa, chi
phí cho quá trình vận hành bộ máy của khu vực khám chữa bệnh đã đảm bảo
chưa, những chi phí đó phải được hạch toán và quỹ bảo hiểm phải được trang
trải, thông qua tình hình đó đòi hỏi cơ chế quản lý của ngành y tế phải đổi mới,
để tạo ra chất lượng mới trong dịch vụ y tế. BHYT ra đời không những giúp cho

người tham gia BHYT khắc phục khó khăn về kinh tế khi rủi ro ốm đau xảy ra,
mà còn giảm bớt gánh nặng cho ngân sách Nhà nước, góp phần đổi mới cơ chế
quản lý, nâng cao chất lượng và công bằng trong khám chữa bệnh.
1.1.2. Sự ra đời và phát triển của BHYT Việt Nam.
Nhận thức được sự cần thiết của BHYT trong giai đoạn mới, Đảng và Nhà
nước đã chính thức giao cho Bộ y tế và Bộ tài chính xem xét và thực hiện chính
sách BHYT ở Việt Nam, và lấy Hải Phòng làm nơi thí điểm đầu tiên vào năm
1989. Thêm vào đó ngay khi Chính phủ đang xem xét ban hành Nghị định về
BHYT, Bộ y tế đã tổ chức các lớp tập huấn cho đội ngũ cán bộ tương lai của
7


BHYT, trang bị cho họ những kiến thức cơ bản về tổ chức hoạt động của
BHYT. Đây là một việc làm hết sức cần thiết và kịp thời đón nhận sự ra đời của
hệ thống BHYT tại Việt Nam.
Ngày 25/08/1992, căn cứ vào Hiến pháp nước cộng hoà xã hội chủ nghĩa
Việt Nam theo đề nghị của Bộ trưởng Bộ y tế, Hội đồng Bộ trưởng đã ban hành
Nghị định NĐ 299/HĐBT chính thức công bố sự ra đời của BHYT tại nước
cộng hoà xã hội chủ nghĩa Việt Nam, và có hiệu lực từ ngày 01/10/1992, kèm
theo NĐ 299/HĐBT có điều lệ BHYT cùng:
- Chỉ thị 05/BYT/CT ngày 26/08/1992.
- Quyết định 958/BYT- QĐ ngày 11/09/1992.
- Thông tư 11/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Thông tư 12/LB: Bộ Y Tế. Tài Chính. Bộ LĐTBXH ngày 18/09/1992.
- Thông tư 16/BYT-TT ngày 15/12/1992.
- Và một số thông tư, chỉ thị khác.
Các văn bản pháp quy trên đã đánh dấu sự ra đời của BHYT tại Việt Nam.
Sau NĐ 299/HĐBT, đến cuối năm 1992, đã có 53 cơ quan BHYT bao gồm 51
cơ quan BHYT tỉnh thành phố và BHYT Việt Nam, chi nhánh BHYT Việt Nam
tại thành phố Hồ Chí Minh đã được thành lập, còn 2 địa phương Hải Phòng và

Gia Lai đến tháng 4/1993 mới được thành lập cơ quan BHYT. Đến năm 1996 cả
nước có 59 cơ quan bao gồm 53 tỉnh thành phố, 4 BHYT của các ngành: Dầu
khí (1656/TCLĐ ngày 5/3/1993), Cao su (6403/TCLĐ ngày 5/10/1993), Giao
thông (7083/TCLĐ ngày 1/10/1993), Than (1870/TCLĐ ngày 25/4/1994) cùng
với BHYT Việt Nam và chi nhánh của BHYT tại thành phố Hồ Chí Minh.
Nhiều BHYT tỉnh, thành phố đã 10 xây dựng chi nhánh BHYT tại các huyện và
khu vực, những nơi BHYT tự nguyện phát triển đã có BHYT ở xã, phường, cho
đến nay cả nước ta đã có 66 cơ quan BHYT. Đi đôi với sự phát triển của hệ
thống BHYT là sự lớn mạnh không ngừng của đội ngũ cán bộ ngành BHYT. Từ
khi ra đời cho đến nay đã có trên 2000 cán bộ làm việc trong hệ thống BHYT
với tỷ lệ được đào tạo từ đại học trở lên chiếm hơn 50% trong tổng số lao động
đang tham gia làm việc ở hệ thống BHYT. Với sự lớn mạnh và phát triển không
8


ngừng, BHYT đã thực sự khẳng định được vai trò của mình trong giai đoạn mới.
Trong giai đoạn đầu thực hiện điều lệ 299/HĐBT, Bộ y tế giao cho BHYT Việt
Nam chịu trách nhiệm tổ chức thực hiện trong phạm vi toàn quốc. Ngoài chức
năng quản lý về chuyên môn nghiệp vụ đối với BHYT các tỉnh thành phố trực
thuộc Trung ương và các ngành đặc thù trong cả nước, BHYT Việt Nam còn
trực tiếp khai thác và quản lý các cơ quan xí nghiệp thuộc Trung ương đóng trên
địa bàn thành phố Hà Nội và thành phố Hồ Chí Minh. Qua sáu năm hoạt động
(1992-1998), tuy thời gian chưa dài song với kết quả và hiệu quả đạt được đã
góp phần khẳng định chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước là đúng đắn và
tiềm năng phát triển của BHYT là rất lớn. Theo số liệu thống kê ta thấy số người
tham gia BHYT ngày càng tăng qua các năm, cụ thể: năm 1993 có 3.799.000
người tham gia, năm 1995 là 7.104.000 người, năm 1997 là 9.551.000 người,
năm 1998 con số này tăng lên là 9.800.000 người và theo báo cáo quyết toán
năm 2014 và quý 1/2015 của BHXH các tỉnh, thành phố, tính đến 31/12/2014,
số đối tượng tham gia BHYT là hơn 64,2 triệu người chiếm hơn 70% dân số

trong cả nước, với số thu được xấp xỉ 193,800 tỷ đồng. Ngoài ra, hàng năm
BHYT cũng tiến hành chi trả cho hàng chục triệu người đi khám chữa bệnh, cụ
thể năm 1996 số người đi khám chữa bệnh theo chế độ là 11 triệu lượt người,
năm 1997 con số này được nâng lên 14 triệu lượt người đi khám chữa bệnh, năm
1998 hơn 15 triệu lượt người. Trong số những người tham gia khám chữa bệnh
có rất nhiều người mắc các căn bệnh hiểm nghèo, nếu như họ không có thẻ
BHYT thì sẽ gặp rất nhiều khó khăn, thế nhưng nhờ có thẻ BHYT họ đã được
chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Như vậy BHYT thực sự đem lại lợi ích
cho người tham gia, đặc biệt là những người nghỉ hưu, người mất sức lao động,
người không nơi nương tựa. Bên cạnh những kết quả thu được, sau một thời
gian cọ sát với thực tế và quá trình đổi mới đất nước, chính sách BHYT đã bộc
lộ những điểm chưa phù hợp làm hạn chế hiệu quả BHYT và gây ra sự mất an
toàn của quỹ BHYT. Điều lệ ban hành kèm Nghị định NĐ 299/HĐBT quy định
mức đóng BHYT theo một tỷ lệ nhất định, nhưng mức đóng thấp trong khi mức
hưởng lại không hạn chế, mặt khác nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng, và
9


do áp dụng tiến bộ khoa học trong việc chữa trị nhiều địa phương đã không cân
đối được thu chi gây thất thu nguồn quỹ BHYT. Môi trường pháp lý để hướng
dẫn thực hiện chính sách BHYT chưa được hoàn chỉnh, cơ chế hoạt động của
BHYT chưa được rõ, việc phân cấp quản lý từ Trung ương tới địa phương
không thống nhất, tổ chức BHYT được quản lý riêng rẽ ở từng địa phương dẫn
đến sự thiếu đồng bộ trong tổ chức thực hiện chính sách, việc điều hoà kinh phí
khám chữa bệnh giữa các vùng không thực hiện được. Việc tổ chức BHYT tự
nguyện còn gặp nhiều khó khăn do chưa có những quy định phù hợp để có thể
mở rộng cho đông đảo nhân dân tham gia, trong đó chưa có chế độ BHYT cho
đối tượng ưu đãi xã hội, đại biểu hội đồng nhân dân các cấp, cán bộ công tác tại
xã phường. Để phù hợp với điều kiện kinh tế xã hội hiện nay và khắc phục
những điểm chưa phù hợp trong cơ chế tổ chức quản lý BHYT, tạo điều kiện

cho BHYT hoạt động có hiệu quả và ngày càng lớn mạnh, ngày 13/08/1998
Chính phủ đã ban hành Nghị định số 58/1998/NĐ-CP và điều lệ mới về BHYT.
Có thể nói Nghị định 58/CP đã đánh dấu một bước đổi mới quan trọng, nó đã
giải quyết được những điều bất hợp lý trong thời gian trước đây, đồng thời hoà
nhập vào quỹ đạo của nền kinh tế thị trường mà vẫn giữ vững và phát huy truyền
thống nhân ái của dân tộc. Điều lệ BHYT mới ban hành kèm theo Nghị định số
58/CP có một số điểm mới cơ bản so với điều lệ cũ ban hành kèm theo Nghị
định 299/HĐBT, đó là:
+ Mở rộng các đối tượng tham gia BHYT.
+ Tăng cường quyền lợi của người có thẻ BHYT.
+ Thực hiện người tham gia cùng chi trả 20% chi phí khám chữa bệnh
điều này giảm được phần nào gánh nặng cho quỹ BHYT, cũng như nâng cao
được ý thức của người tham gia BHYT.
+ Tổ chức hệ thống theo ngành dọc, quản lý quý thống nhất trong toàn
quốc.
+ Quy định chi tiết mức đóng, trách nhiệm đóng BHYT, chế độ BHYT
quyền và trách nhiệm của các bên tham gia.

10


+ Có những quy định pháp lý cơ bản đảm bảo cho việc triển khai thực
hiện BHYT tự nguyện. Cho đến ngày 24/01/2002 BHYT Việt Nam đã sác
nhập vào BHXH Việt Nam, việc này nhằm mục đích cải cách bộ máy quản
lý cũng như phục vụ tốt hơn các đối tượng tham gia BHYT
1.2. Danh mục thuốc BHYT chi trả.
1.2.1. Quy trình xây dựng Danh mục thuốc BHYT
 Thị trường dược phẩm tại Việt Nam.
Tại Việt Nam, trước năm 1986 nền kinh tế hoạt động theo cơ chế kế
hoạch hoá tập trung bao cấp, thuốc được cung cấp theo kế hoạch với giá bao

cấp của Nhà nước. Mặc dù trong thời kỳ bao cấp, mức hưởng thụ thuốc bình
quân theo đầu người chỉ khoảng 0,5 USD/năm nhưng đã đảm bảo được những
nhu cầu thuốc tối cần thiết trong công tác phòng, chữa bệnh cho hầu hết các
tầng lớp nhân dân và khá công bằng, tuy vậy vẫn còn tình trạng thiếu thuốc.
Cuối những năm 80 và đầu những năm 90 thế kỷ 20 nền kinh tế nước ta
chuyển sang hoạt động theo cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa.
Quá trình chuyển đổi nền kinh tế làm cho nguồn cung ứng thuốc có nhiều thay
đổi lớn. Thị trường thuốc Việt Nam được “mở cửa” với sự tham gia của các
đơn vị cung ứng thuốc trong và ngoài nước. Số lượng các doanh nghiệp dược
trung ương, các doanh nghiệp tư nhân, công ty trách nhiệm hữu hạn, công ty
cổ phần và các công ty nước ngoài có giấy phép kinh doanh dược tăng đáng
kể. Thị trường dược phẩm Việt Nam có mức tăng trưởng cao nhất Đông Nam Á,
khoảng 16% hàng năm. Năm 2013 tổng giá trị tiêu thụ thuốc là 3,3 tỷ USD –
bằng một phần ba thị trường Ấn Độ, con số này dự báo sẽ tăng lên khoảng 10 tỷ
USD vào năm 2020. Doanh số các công ty dược phẩm nội địa chiếm gần một
nửa nhu cầu về thuốc của Việt Nam trong năm 2013. Tuy nhiên, gần như tất cả
những sản phẩm này là các thuốc generic giá rẻ. Hơn 70% giá trị của thị trường
là từ nhập khẩu là sản phẩm dược công nghệ cao tại Việt Nam.
Trong năm 2013, có khoảng 170 công ty dược phẩm tại Việt Nam. Gần
10% trong số này có vốn đầu tư nước ngoài, bốn phần trăm khác hoạt động dưới
hình thức liên doanh.
11


Chi tiêu cho dược phẩm bình quân trên đầu người ở Việt Nam cũng tăng
trưởng theo. Trong năm 2010, một người Việt Nam chi 104 USD cho các sản
phẩm dược phẩm, con số này so với Trung Quốc là 148 USD và Ấn Độ là 51
USD. Mức chi tiêu về thuốc theo đầu người tại Việt Nam được dự đoán có thể
tăng hơn gấp đôi vào năm 2015. Tăng trưởng này được thúc đẩy bởi sự phát
triển của xã hội và bởi sự mở rộng của hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia. Ngày

nay, 70% trên 90,5 triệu người dân Việt Nam có bảo hiểm y tế. Đến năm 2020,
con số này có thể đạt 90%.
 Danh mục thuốc BHYT.
- Danh mục thuốc BHYT được Bộ y tế xây dựng và ban hành. Cơ quan
BHXH có trách nhiệm giám định Danh mục thuốc của các cơ sở KCB dựa trên
Danh mục thuốc của BYT đã ban hành. Số lượng thuốc trong Danh mục ngày
càng tăng lên theo sự biến động của thị tường dược. Năm 2005, BYT ban hành
Quyết định Số 03/2005/QĐ-BYT ngày 24 tháng 01 năm 2005 về việc ban hành
Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở KCB với 646 thuốc
tân dược và 91 vị thuốc YHCT. Năm 2008, BYT ban hành Quyết định Số
05/2008/QĐ-BYT ngày 01 tháng 02 năm 2008 Về việc ban hành Danh mục
thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với 750
thuốc tân dược, 95 chế phẩm YHCT và 237 vị thuốc YHCT. Năm 2011, BYT
ban hành Thông tư số 31/2011/TT-BYT ngày 11 tháng 07 năm 2011 Ban hành
và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán với 900 thuốc tân dược. Và
gần nhất là Thông tư 40 /TT-BYT ngày 17 tháng 11 năm 2014 của Bộ trưởng
Bộ Y tế ban hành và hướng dẫn thực hiện Danh mục thuốc tân dược thuộc phạm
vi thanh toán của quỹ BHYT với 845 hoạt chất, 1064 thuốc tân dược;
1.2.2. Danh mục thuốc Bệnh viện xây dựng.
 Danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện
Danh mục thuốc có vai trò quan trọng trong chu trình quản lý thuốc
trong bệnh viện, là cơ sở pháp lý để các cơ sở này lựa chọn, xây dựng

DMT

cho đơn vị mình. Vì thế nên bệnh viện cần có một danh mục các thuốc đảm
12

bảo chất lượng, an toàn, hợp lý, hiệu quả, và kinh tế. Danh mục thuốc chủ yếu
được xây dựng trên cơ sở danh mục thuốc thuốc thiết yếu Việt Nam và WHO
hiện hành với các mục tiêu sau:
-

Đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả;

-

Đáp ứng yêu cầu điều trị cho người bệnh;

-

Đảm bảo quyền lợi về thuốc chữa bệnh cho người bệnh tham gia bảo

hiểm y tế;
-

Phù hợp với khả năng kinh tế của người bệnh và khả năng chi trả của

quỹ bảo hiểm y tế.
Danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám, chữa
bệnh đang được áp dụng năm 2014 tại Việt Nam hiện nay:
+ Danh mục thuốc được ban hành kèm Thông tư số 31/2011/TT-BYT
ngày 11 tháng 7 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hệ thống danh mục này
bao gồm 900 thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo mã ATC (danh mục này
không ghi hàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng gói, dạng đóng gói của
từng thuốc được hiểu rằng bất kể hàm lượng, nồng độ, thể tích, khối lượng
đóng gói, dạng đóng gói nào đều được BHYT thanh toán cho bệnh nhân) và
57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu.

+ Danh mục thuốc y học cổ truyền chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám
chữa bệnh ban hành theo Thông tư số 12/2010/TT-BYT ngày 29 tháng 4 năm
2010 của Bộ trưởng Bộ Y tế. Hệ thống danh mục gồm 127 chế phẩm y học cổ
truyền và 300 vị thuốc y học cổ truyền.
+ Danh mục thuốc bệnh viện là danh mục những loại thuốc cần thiết
thỏa mãn nhu cầu khám, chữa bệnh và thực hiện y học dự phòng của bệnh
viện. Việc xây dựng được căn cứ vào danh mục thuốc thiết yếu, danh mục
thuốc chủ yếu và các qui định về sử dụng danh mục thuốc do Bộ Y tế ban
hành, đồng thời căn cứ vào mô hình bệnh tật và kinh phí của bệnh viện (ngân
sách nhà nước, thu một phần viện phí và bảo hiểm y tế), HĐT&ĐT có nhiệm
vụ giúp Giám đốc bệnh viện lựa chọn, xây dựng danh mục thuốc bệnh viện
theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản
13


xuất trong nước đảm bảo chất lượng, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt
tiêu chẩn thực hành sản xuất thuốc tốt (GMP).
 Công tác Lựa chọn thuốc tại các cơ sở KCB
Lựa chọn thuốc là việc xác định chủng loại, số lượng thuốc để đáp ứng
yêu cầu sử dụng của bệnh viện. Việc lựa chọn thuốc được thực hiện thông qua
Danh mục thuốc (DMT) bệnh viện. DMT bệnh viện được xây dựng dựa trên
các yếu tố như: mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị được áp dụng, trình độ
chuyên môn của nhân viên y tế, các chính sách về thuốc của Nhà nước, chức
năng, nhiệm vụ và kinh phí của bệnh viện; nhu cầu thuốc đã sử dụng trong
những năm trước và dự đoán trong thời gian tới. Căn cứ xây dựng DMT bệnh
viện phải dựa vào DMT thiết yếu và DMT chủ yếu do Bộ Y tế ban hành.
DMT cũng cần được xây dựng dựa trên hướng dẫn điều trị chuẩn - đây là căn
cứ khoa học để xây dựng DMT. Xây dựng DMT bệnh viện là điểm đầu tiên
của chu trình cung ứng thuốc và là cơ sở để đảm bảo cung ứng thuốc chủ
động, có kế hoạch và hợp lý.

Tuy nhiên, việc xây dựng DMT bệnh viện tại các bệnh viện vẫn chủ yếu
thực hiện theo phương pháp thống kê số liệu thuốc sử dụng của những năm
trước, có bổ sung theo yêu cầu mới. Cách làm này dẫn đến việc lựa chọn
thuốc theo “lối mòn”, nhiều thuốc đắt tiền, thuốc ngoài danh mục thuốc thiết
yếu, thuốc biệt dược tồn tại trong DMT bệnh viện làm tăng chi phí điều trị và
sử dụng thuốc không hợp lý.
 Nguyên tắc xây dựng Danh mục thuốc bệnh viện:
-

Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị

trong bệnh viện;
-

Phù hợp về phân tuyến chuyên môn, kỹ thuật;

-

Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và

áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
-

Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

-

Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

-

Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do
14


Bộ Y tế ban hành;
-

Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.

-Thuốc sẵn có ở dạng bào chế thích hợp bảo đảm sinh khả dụng, ổn định về
chất lượng trong những điều kiện bảo quản và sử dụng theo quy định
-

Khi có từ hai thuốc trở lên tương đương nhau về hai tiêu chí trên thì

phải lựa chọn trên cơ sở đánh giá kỹ các yếu tố về hiệu quả điều trị, tính an
toàn, chất lượng, giá và khả năng cung ứng;
-

Đối với các thuốc có cùng tác dụng điều trị nhưng khác nhau về dạng

bào chế, cơ chế tác dụng, khi lựa chọn cần phân tích chi phí - hiệu quả giữa
các thuốc với nhau, so sánh tổng chi phí liên quan đến quá trình điều trị,
không so sánh chi phí tính theo đơn vị của từng thuốc;
-

Ưu tiên lựa chọn thuốc ở dạng đơn chất. Đối với những thuốc ở dạng

phối hợp nhiều thành phần phải có đủ tài liệu chứng minh liều lượng của từng

hoạt chất đáp ứng yêu cầu điều trị trên một quần thể đối tượng người bệnh đặc
biệt và có lợi thế vượt trội về hiệu quả, tính an toàn hoặc tiện dụng so với
thuốc ở dạng đơn chất;
-

Ưu tiên lựa chọn thuốc generic hoặc thuốc mang tên chung quốc tế, hạn

chế tên biệt dược hoặc nhà sản xuất cụ thể;
-

Trong một số trường hợp, có thể căn cứ vào một số yếu tố khác như các

đặc tính dược động học hoặc yếu tố thiết bị bảo quản, hệ thống kho chứa hoặc
nhà sản xuất, cung ứng.
1.2. Giới thiệu về BHXH tỉnh Nam Định
1.3.1. Lịch sử phát triển
Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định được thành lập theo Quyết định số
137/QĐ-TCCB ngày 15/6/1995 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội VN trên cơ
sở chuyển giao chức năng, nhiệm vụ và cán bộ làm công tác chính sách, quản lý
quỹ bảo hiểm xã hội từ Sở Lao động - Thương Binh và Xã hội; Liên đoàn lao
động tỉnh. Năm 2003 tiếp nhận chuyển giao tổ chức bộ máy Bảo hiểm y tế theo
Quyết định số 20/2002/QĐ-TTG ngày 24/01/2002 của Thủ tướng Chính phủ.
Cơ cấu tổ chức: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định có 9 phòng nghiệp vụ và
15


10 cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện với 290 cán bộ, công chức, viên chức,
Lao động hợp đồng, trong đó: 75% cán bộ là đảng viên; 50% cán bộ nữ; 80% có
trình độ đại học 15% có trình độ cao đẳng và trình độ trung cấp; 5% cán bộ có
trình độ cao cấp lý luận chính trị; 9% có trình độ trung cấp lý luận chính trị;

90% có trình độ ngoại ngữ và 90% có trình độ tin học cơ bản.
1.3.2. Chức năng nhiệm vụ
Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định chịu sự quản lý trực tiếp, toàn diện của
Tổng Giám đốc và chịu sự quản lý hành chính nhà nước trên địa bàn tỉnh của Ủy
ban nhân dân tỉnh Nam Định.
- Chức năng: Bảo hiểm xã hội tỉnh Nam Định là cơ quan trực thuộc Bảo
hiểm xã hội Việt Nam đặt tại tỉnh, có chức năng giúp Tổng Giám đốc Bảo hiểm
xã hội Việt Nam tổ chức thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội bắt buộc,
bảo hiểm xã hội tự nguyện, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế bắt buộc, bảo
hiểm y tế tự nguyện; quản lý quỹ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế trên địa bàn
tỉnh theo quy định của Bảo hiểm xã hội Việt Nam và quy định của pháp luật.
- Các nhiệm vụ trọng tâm, chủ yếu: Thực hiện công tác thông tin, tuyên
truyền, phổ biến các chế độ chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm
y tế; khai thác, đăng ký, quản lý các đối tượng tham gia và hưởng chế độ bảo
hiểm xã hội, bảo hiểm y tế theo quy định. Tổ chức cấp sổ bảo hiểm xã hội, thẻ
bảo hiểm y tế cho người tham gia. Thu các khoản đóng, tiếp nhận hồ sơ, giải
quyết hưởng và chi trả các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất
nghiệp. Quản lý và sử dụng các nguồn kinh phí và tài sản theo quy định. Ký hợp
đồng, giám sát thực hiện hợp đồng với cơ sở khám chữa bệnh có đủ điều kiện,
tiêu chuẩn chuyên môn, kỹ thuật và giám sát cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh,
bảo vệ quyền lợi người có thẻ bảo hiểm y tế và chống lạm dụng quỹ bảo hiểm y
tế. Kiểm tra, giải quyết các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo việc thực hiện chế độ,
chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế đối với các đơn vị thuộc Bảo hiểm xã
hội tỉnh và tổ chức, cá nhân tham gia bảo hiểm, cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm
y tế theo quy định của pháp luật. Tổ chức quản lý, lưu trữ hồ sơ của đối tượng
tham gia và hưởng các chế độ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế
16


1.3.3. Cơ cấu tổ chức.

 1 Giám Đốc
 3 Phó Giám Đốc
 Các phòng nghiệp vụ, chức năng.


Giám đốc:

Phụ trách chung, chịu trách nhiệm trước Tổng giám đốc BHXH Việt Nam,
Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân tỉnh, Ủy ban nhân dân tỉnh về tổ chức, thực hiện
chế độ chính sách về BHXH, bảo hiểm y tế (BHYT), bảo hiểm thất nghiệp
(BHTN) trên địa bàn tỉnh theo chức năng, nhiệm vụ được giao.
Công tác tổ chức cán bộ; Công tác kế hoạch tài chính; Công tác thực hiện
chế độ BHXH; Công tác tổng hợp, Văn phòng; Công tác thi đua khen thưởng;
Công tác phòng chống tham nhũng, Xây dựng cơ bản; Phó chủ tịch hội đồng
Giám định y khoa tỉnh; Công tác Cấp sổ, thẻ; Tiếp nhận-Quản lý hồ sơ
 Phó Giám đốc.
Được phân công nhiệm vụ:
- Thay mặt Giám đốc điều hành và giải quyết công việc khi Giám đốc
vắng mặt hoặc những công việc cụ thể được Giám đốc ủy quyền;
- Phụ trách các Phòng: Thu, Công nghệ thông tin, Tổ chức-Hành chính và
Cấp sổ, thẻ;
- Phụ trách các phòng nghiệp vụ, BHXH các huyện và TP. Nam Định;
- Là Trưởng Ban biên tập Trang thông tin điện tử BHXH tỉnh Nam
Định…
 Các phòng nghiệp vụ, chức năng.
 Phòng tiếp nhận và quản lý hồ sơ
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả
giải quyết; tư vấn chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý
và tổ chức thực hiện công tác lưu trữ hồ sơ, tài liệu thuộc hệ thống Bảo hiểm
xã hội tỉnh theo quy định.

 Phòng cấp sổ thẻ

17


Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện công tác cấp và quản
lý sổ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã
hội), thẻ bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
 Phòng công nghệ thông tin
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện việc phát
triển, ứng dụng công nghệ thông tin vào hoạt động của hệ thống Bảo hiểm xã
hội tỉnh theo quy định
 Phòng kiểm tra
Giúp Giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện công tác kiểm tra,
giải quyết khiếu nại, tố cáo của các tổ chức, cá nhân và các đơn vị trực thuộc
Bảo hiểm xã hội tỉnh trong việc thực hiện chế độ, chính sách bảo hiểm xã hội,
bảo hiểm y tế và quản lý tài chính trong hệ thống Bảo hiểm xã hội tỉnh theo quy
định của pháp luật.
 Phòng tổ chức hành chính
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện công tác: tổ
chức, cán bộ, công chức, viên chức, biên chế; tổng hợp, hành chính, quản trị; thi
đua, khen thưởng, tuyên truyền theo quy định.
 Phòng kế hoạch tài chính
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện công tác kế hoạch và quản lý
tài chính; tổ chức hạch toán, kế toán theo quy định của pháp luật
 Phòng thu
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện công tác
thu bảo hiểm xã hội bắt buộc, thu bảo hiểm xã hội tự nguyện, thu bảo hiểm thất
nghiệp (sau đây gọi chung là bảo hiểm xã hội), thu bảo hiểm y tế bắt buộc, thu
bảo hiểm y tế tự nguyện (sau đây gọi chung là bảo hiểm y tế) của các đối tượng

tham gia theo quy định của pháp luật.
 Phòng giám định bảo hiểm y tế
Giúp giám đốc Bảo hiểm xã hội tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính
sách bảo hiểm y tế cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo qui định của pháp luật
 Phòng chế độ bảo hiểm xã hội
18