Nghiên cứu lâm sàng, biến đổi hình thái và huyết động của tim bằng siêu âm – doppler ở bệnh nhân thông liên nhĩ trước và sau đóng lỗ thông

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ QUỐC PHÒNG

HỌC VIỆN QUÂN Y

VŨ THANH BÌNH

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, BIẾN ĐỔI HÌNH THÁI VÀ
HUYẾT ĐỘNG CỦA TIM BẰNG SIÊU ÂM - DOPPLER
Ở BỆNH NHÂN THÔNG LIÊN NHĨ TRƯỚC VÀ SAU
ĐÓNG LỖ THÔNG

Chuyên ngành: Nội Tim mạch
Mã số: 62 72 01 41

TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2016


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y

Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS. Phạm Thị Hồng Thi
2. PGS.TS. Hoàng Đình Anh

Phản biện 1: GS.TS. Đỗ Doãn Lợi
Phản biện 2: PGS.TS. Trần Văn Riệp

Luận án sẽ được bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường

tại Học viện Quân y.
Vào hồi:

giờ

ngày

tháng

năm

Có thể tìm hiểu luận án tại:
1.

Thư viện Quốc Gia

2.

Thư viện Học viện Quân

y


1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thông liên nhĩ (TLN) là khuyết tật tim bẩm sinh được mô tả lần
đầu tiên vào năm 1513 bởi Leonardo da Vinci. Cho đến nay, cơ chế
bệnh sinh của TLN cơ bản đã rõ ràng.
Ảnh hưởng của shunt qua VLN đến thất phải và tuần hoàn phổi
đã rõ ràng. Gần đây, một số tác giả thấy rằng trong bệnh TLN, kích

thước thất trái (TT) nhỏ lại và giảm chức năng thư giãn TT. Tuy
nhiên những nghiên cứu này chưa đánh giá chi tiết sự ảnh hưởng của
shunt trái - phải qua VLN tới TT, sự biến đổi của kích thước và chức
năng TT trước và sau đóng lỗ thông cũng như chưa đưa ra được các
thông số về TT để bổ sung cho chỉ định đóng TLN một cách đầy đủ.
Đại đa số TLN được chẩn đoán bằng siêu âm-Doppler tim. Gần
đây, siêu âm ba chiều thời gian thực (RT3D) đã được áp dụng tại Việt
Nam. Viện Tim mạch Quốc gia là cơ sở đầu tiên áp dụng kỹ thuật này
trong chẩn đoán các bệnh tim mạch, tuy nhiên hiện mới có đầu dò siêu
âm RT3D qua thành ngực. Vậy siêu âm RT3D qua thành ngực có thể
phát huy được ưu thế để thay thế cho siêu âm - Doppler tim qua thực
quản trong những trường hợp có chống chỉ định? Vì lý do đó, chúng
tôi tiến hành đề tài này với mục tiêu sau:
1. Khảo sát lâm sàng, hình thái và chức năng tim bằng siêu
âm – Doppler, siêu âm RT3D qua thành ngực ở bệnh nhân người lớn
có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông.
2. Đánh giá biến đổi hình thái, chức năng tim bằng phương
pháp siêu âm - Doppler tim sau đóng lỗ thông.
* Những đóng góp mới của luận án
- Mô tả và lý giải được những biến đổi về hình thái và chức năng
TT ở bệnh nhân người lớn có TLN lỗ thứ hai trước khi đóng lỗ thông.


2
Đồng thời đưa ra được khuyến nghị về tiêu chí sử dụng chỉ số Tei TT
trong chỉ định đóng TLN.
- Theo dõi sự biến đổi hình thái, chức năng TT sau đóng lỗ thông.
- Đánh giá được vai trò của siêu âm RT3D qua thành ngực trong
khảo sát đặc điểm lỗ TLN: xác định số lượng, vị trí, hình dạng, kích
thước lỗ thông; phát hiện và đo kích thước các gờ quanh lỗ thông. So

sánh vai trò của siêu âm RT3D với các phương pháp siêu âm siêu âm
2D qua thành ngực và 2D qua thực quản. Từ đó đưa ra khuyến nghị
các trường hợp nên chỉ định siêu âm RT3D qua thành ngực.
* Cấu trúc luận án
Luận án có 125 trang (không kể phụ lục và tài liệu tham khảo):
đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 34 trang, đối tượng và phương
pháp nghiên cứu 25 trang, kết quả nghiên cứu 27 trang, bàn luận 34
trang, kết luận và kiến nghị 3 trang.
Luận án có 36 bảng, 9 biểu đồ, 27 hình, 11 sơ đồ. Có 122 tài liệu
tham khảo gồm: 15 tài liệu tiếng Việt, 107 tài liệu tiếng Anh.
* Các chữ viết tắt chính:
DT

: thời gian giảm tốc sóng E

ET

: thời gian tống máu

IVCT

: thời gian co đồng thể tích

IVRT

: thời gian giãn đồng thể tích

RT3D

: siêu âm ba chiều thời gian thực

SCMP

: sức cản mạch phổi

TALĐMP

: tăng áp lực động mạch phổi

TLN

: thông liên nhĩ

TP

: thất phải

VLN

: vách liên nhĩ

FAC

: tỷ lệ thay đổi diện tích thất phải theo chu chuyển tim


3
Chương 1: TỔNG QUAN
1.1. Định nghĩa, rối loạn huyết động trong bệnh thông liên nhĩ
1.1.1. Định nghĩa

Thông liên nhĩ là bệnh tim bẩm sinh được đặc trưng bởi một
khiếm khuyết ở vách ngăn giữa hai tâm nhĩ mà qua đó, dòng máu từ
tĩnh mạch phổi có thể thông qua nhĩ trái đổ trực tiếp vào nhĩ phải.
1.1.2. Rối loạn huyết động trong thông liên nhĩ
Ở người bình thường, các buồng tim trái có áp lực máu cao hơn
các buồng tim phải. Khi lỗ TLN tồn tại, máu từ nhĩ trái qua lỗ thông
sang nhĩ phải tạo nên shunt trái - phải. Mức độ shunt phụ thuộc vào
kích thước lỗ TLN, sự đàn hồi của cơ thất, tương quan giữa SCMP và
sức cản động mạch hệ thống.
Trường hợp TLN lỗ nhỏ (đường kính ≤ 9 mm), lượng máu từ nhĩ
trái sang nhĩ phải không nhiều, tiền gánh thất phải và lưu lượng phổi
tăng không đáng kể, ALĐMP và SCMP ít biến đổi. Hầu hết các bệnh
nhân dung nạp rất tốt trong trường hợp này. Các triệu trứng hầu như
không biểu hiện, bệnh nhân có tuổi thọ tương đối cao mà không cần
đóng lỗ thông.
Trường hợp TLN lỗ lớn (đường kính > 9 mm), máu sẽ từ nhĩ trái
sang nhĩ phải do chênh áp giữa hai buồng tim tạo nên shunt trái - phải.
Hậu quả của quá trình này là làm tăng gánh nhĩ phải, TP dẫn đến tăng
ALĐMP và SCMP. Nếu không được điều trị, các buồng tim phải giãn
và hậu quả cuối cùng là suy tim.
1.2. Siêu âm - Doppler tim, siêu âm tim RT3D chẩn đoán thông
liên nhĩ
1.2.1. Siêu âm tim một bình diện
- Giãn buồng TP trong khi TT có vẻ nhỏ lại: buồng TP có thể
giãn nhẹ đến giãn lớn, mức độ giãn phản ánh độ lớn của luồng thông,
kích thước lỗ thông và mức độ TALĐMP.


4
- Có thể thấy vách liên thất di động nghịch thường.

1.2.2. Siêu âm tim hai bình diện (2D)
- Siêu âm - Doppler qua thành ngực: thấy hình ảnh khuyết VLN
trên siêu âm 2D tại mặt cắt bốn buồng tim từ mỏm và/hoặc mặt cắt
ngang dưới mũi ức. Doppler màu thấy dòng màu qua chỗ khuyết VLN.
Doppler xung thấy phổ với vận tốc nhỏ (≈ 1m/s) theo chiều dương hai
pha với một đỉnh tâm thu và một đỉnh tâm trương trong trường hợp
shunt trái - phải, hoặc phổ âm nếu shunt phải - trái. Ở đầu thì tâm thất
thu có thể ghi được một shunt trái - phải rất nhỏ, phổ này thay đổi theo
hô hấp, tồn tại liên tục ở mọi chu chuyển tim.
- Siêu âm - Doppler tim qua thực quản: thấy hình ảnh khuyết một
phần VLN và dòng khảm màu qua lỗ thông như trên siêu âm 2D qua
thành ngực nhưng hình ảnh rõ nét hơn, độ nhạy, độ đặc hiệu cao hơn.
- Siêu âm cản âm: được chỉ định trong trường hợp không rõ hình
ảnh khuyết VLN hoặc không thấy rõ dòng shunt qua lỗ thông.
1.2.3. Siêu âm RT3D
RT3D cho phép quan sát toàn bộ bề mặt VLN cho thấy kích
thước và hình dạng của lỗ thông, từ đó xác định số lượng, vị trí TLN
cũng như các gờ quanh lỗ thông và sự thay đổi trong suốt thời gian
của chu chuyển tim. Vì vậy, siêu âm RT3D cho thấy đường kính lỗ
thông theo chiều lớn nhất và nhỏ nhất cũng như thấy được sự biến
đổi đáng kể kích thước của lỗ thông khi tim hoạt động.
1.3. Các phương pháp điều trị đóng lỗ thông liên nhĩ
1.3.1. Phẫu thuật đóng thông liên nhĩ
Phẫu thuật đóng TLN được thực hiện dưới tuần hoàn ngoài cơ
thể. Đường mổ là đường giữa xương ức. Đối với bệnh nhân nữ trẻ
tuổi, tuyến vú đã phát triển đầy đủ thường dùng đường mở ngực bên
phải với tác dụng thẩm mỹ. Miếng vá có thể sử dụng là Dacron, Gore


5

- Tex hay miếng patch làm từ màng ngoài tim (đã qua xử lý bằng
gluteraldehyd) để bít lỗ thông tùy theo vị trí và kích thước của TLN,
cũng có thể khâu trực tiếp hai mép lỗ thông khi đường kính lỗ thông
không lớn. Các tổn thương phối hợp như hở ba lá, tĩnh mạch phổi đổ
lạc chỗ…cũng được xử lý tối ưu.
1.3.2. Bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da
Đây là phương pháp mới, được áp dụng tại Việt Nam từ những
năm 2000. Được chỉ định ở bệnh nhân TLN lỗ thứ hai đường kính ≤
34 mm, có các gờ đủ chắc và rộng quanh lỗ thông. Dụng cụ bít
thường là Amplatzer. Với ưu điểm tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ biến
chứng ít, thời gian thủ thuật và thời gian nằm viện ngắn và không có
sẹo mở ngực, bệnh nhân có tâm lý tự tin nên nếu có đủ điều kiện bít,
hiện nay bít lỗ thông bằng dụng cụ qua da là lựa chọn hàng đầu.
1.4. Các công trình nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam
1.4.1. Trên thế giới
Joseph A. (2008) đã đo kích thước lỗ TLN bằng siêu âm 2D,
RT3D qua thực quản và siêu âm trong buồng tim ở 13 bệnh nhân
TLN lỗ thứ hai. Kết quả cho thấy hầu như lỗ TLN có dạng hình bầu
dục, đường kính trục dài của lỗ thông đo trên 2D qua thực quản,
RT3D qua thực quản và siêu âm tim trong buồng tim không có sự
khác biệt.
1.4.2. Tại Việt Nam
Nguyễn Lân Hiếu theo dõi 249 bệnh nhân sau bít TLN lỗ thứ
hai bằng dụng cụ thấy rằng, đường kính TP và ALĐMP giảm đi rõ
rệt ngay sau bít. Tỷ lệ HoBL mức độ vừa và nhiều cũng giảm đi rõ
rệt.
Trương Thanh Hương (2008) theo dõi 148 bệnh nhân TLN lỗ
thứ hai đơn thuần được đóng lỗ thông bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật.

6
Quá trình theo dõi 6 tháng cho thấy kích thước TP và thân ĐMP nhỏ
đi, ALĐMP giảm đi rõ rệt, kích thước TT tăng lên, chức năng tâm
thu TT bảo tồn, không có BN nào bị suy tim trái cấp.
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Gồm 2 nhóm: nhóm bệnh là những bệnh nhân TLN, nhóm
chứng là những người bình thường.
2.1.1. Nhóm bệnh
Gồm 148 bệnh nhân TLN từ 16 tuổi trở lên đến khám, hội
chẩn và điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.
2.1.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Thông liên nhĩ lỗ thứ hai, có thể có một hay nhiều lỗ thông.
- Từ 16 tuổi trở lên.
- Không phân biệt giới tính.
- Không nằm trong bệnh cảnh lâm sàng của các bệnh tim khác.
- Có chỉ định đóng lỗ TLN.
- Đồng ý tham gia nghiên cứu.
2.1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Dưới 16 tuổi.
- Bệnh nhĩ chung, ống nhĩ thất chung.
- TLN nằm trong bệnh cảnh của các bệnh tim bẩm sinh khác.
- Không có chỉ định đóng lỗ thông.
- Đang mắc bệnh cấp hoặc mạn tính khác ảnh hưởng đến chức
năng tim.
- Đang có thai.
- Không đồng ý tham gia nghiên cứu.


7

2.1.2. Nhóm chứng
Gồm 83 người bình thường, đến kiểm tra sức khỏe hoặc khám
bệnh lý không liên quan đến tim mạch tại khoa Khám bệnh,
bệnh viện Bạch Mai, trong độ tuổi lựa chọn, có tuổi trung
bình và tỷ lệ giới tính tương đương với nhóm bệnh.
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: từ tháng 01/2012-12/2013.
- Địa điểm nghiên cứu: Viện Tim mạch Việt Nam.
2.3. Phương pháp nghiên cứu
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
Là nghiên cứu mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc.
2.3.2. Phương pháp chọn mẫu
- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích.
- Cỡ mẫu: chọn mẫu toàn bộ với n = 148 (bệnh nhân).
2.3.3. Các bước tiến hành
* Lập mẫu bệnh án nghiên cứu theo nội dung thống nhất, nhóm
chứng được lập bệnh án theo mẫu riêng.
*Thu thập số liệu
Đối với nhóm bệnh nhân TLN:
- Lựa chọn BN theo tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Khám lâm sàng toàn diện.
- Chỉ định xét nghiệm cận lâm sàng: điện tâm đồ, X quang tim
phổi, xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu...
- Tiến hành siêu âm tim: các BN được siêu âm - Doppler và siêu
âm RT3D qua thành ngực, siêu âm – Doppler tim qua thực quản.
- Chỉ định điều trị đối với từng BN cụ thể.
+ Sau đóng TLN bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật, theo dõi kết quả
đóng lỗ thông, các biến chứng trong và sau quá trình thực hiện thủ

8
thuật. Tất cả BN được khám lâm sàng, làm điện tâm đồ, siêu âm Doppler tim tại các thời điểm tuần đầu, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau
đóng lỗ thông.
Đối với nhóm chứng:
- Lựa chọn những trường hợp đủ tiêu chuẩn nghiên cứu.
- Khám lâm sàng toàn diện và chỉ định cận lâm sàng để loại trừ
những trường hợp mắc bệnh.
- Tiến hành siêu âm - Doppler tim qua thành ngực để khẳng định
không có bệnh tim thực tổn và đo các thông số phục vụ nghiên cứu.
2.3.4. Phương tiện chính sử dụng nghiên cứu
Máy siêu âm tim Philips – iE33 WA 98021-8431-USA với đầu
dò RT3D – QTN kiểu Maxtrix, tần số 3,5MHz.
2.4. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán chính trong nghiên cứu
2.4.1. Chẩn đoán xác định thông liên nhĩ: dựa vào SATATN,
SATQTQ, siêu âm cản âm. Thông tim và phẫu thuật là tiêu
chuẩn vàng chẩn đoán xác định, chẩn đoán số lượng và vị
trí lỗ thông.
2.4.2. Kích thước lỗ TLN: trên 2D - QTN và 2D - QTQ, đường kính
lỗ TLN được đo trên nhiều mặt cắt, lấy số đo lớn nhất đo
được. Trên siêu âm RT3D - QTN: kích thước TLN (đường
kính và diện tích) thu được nhờ phân tích offline trên các
lát cắt để tạo hình khối 3D.
2.4.3. Các thông số về hình thái và chức năng các buồng thất và
tình trạng huyết động: Được đo và đánh giá theo Hướng dẫn của
Hội siêu âm tim Hoa Kỳ bao gồm:
- Các đường kính TP, động mạch phổi.
- Chức năng tâm thu, tâm trương, toàn bộ thất phải (chỉ số Tei).
- Đường kính thất trái.

9
- Chức năng tâm thu, tâm trương, toàn bộ thất trái (chỉ số Tei).
- Các thông số đánh giá huyết động của tim: tỷ lệ Qp/Qs,
ALĐMP tâm thu, SCMP.
2.4. Xử lý số liệu: phần mềm SPSS 13.0 của Tổ chức Y tế Thế giới.
Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
Nhóm bệnh (n = 148)
Nhóm chứng (n = 83)
p
Độ tuổi
(1)
(2)
(1-2)
nam (n,%)
nữ (n,%)
nam (n,%)
nữ (n,%)
16

-<

9

6,1

24

16,2

6

7,2

6

7,2

25 – 39

13

8,8

41

27,7

9

10,8

18

21,7

≥ 40

17

11,5

44

29,7

13

15,7

31

37,4

Tổng số

39

26,4

109

73,6

28

33,7

55

66,3

25

X ± SD

37,6 ± 13,8

40,4 ± 14,4

> 0,05

> 0,05

Đa số bệnh nhân TLN trong nhóm nghiên cứu là nữ. Tuổi trung
bình của nhóm bệnh nhân TLN là 37,6 ± 13,8.
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng cơ bản của nhóm bệnh (n = 148)
Đặc điểm

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)

Khó thở

137

92,6

Đau ngực

91

61,5

Hồi hộp

83

56,1

Ngất/thỉu

17

11,5

Harzer

9

6,1

Gan to

8

5,4

Phổi có ran ẩm

15

10,1


10
TTT KLS II trái

130

87,8

T2 tách đôi

75

50,7

TTT trong mỏm

54

36,5

Các triệu chứng thường thấy bao gồm khó thở, đau ngực, hồi
hộp trống ngực. Khi nghe tim 87,8% bệnh nhân TLN có tiếng TTT ở
KLS II trái, 50,7% có tiếng T2 tách đôi ở đáy tim.
Bảng 3.3. Các thông số đánh giá huyết động và tuần hoàn phổi

Nhóm bệnh

Nhóm chứng

(n = 148)

(n = 83)

X ± SD

X ± SD

ALĐMP (mmHg)

48,0 ± 14,0

25,5 ± 3,5

< 0,001

SCMP (W.u)

2,07 ± 1,14

1,55 ± 0,18

< 0,001

Qp/Qs

2,07 ± 1,14

1,55 ± 0,18

< 0,001

3,3 ± 1,5

1,1 ± 0,2

< 0,001

Thông số

ĐKTP/TT

P

Áp lực ĐMP, sức cản mạch phổi, tỷ lệ Qp/Qs và ĐKTP/TT nhóm
bệnh cao hơn nhóm chứng với p < 0,001.
3.2. Kết quả hình thái, chức năng thất phải và thất trái ở bệnh
nhân thông liên nhĩ trước khi đóng lỗ thông
3.2.1. Hình thái và chức năng thất phải
Bảng 3.4, 3.8. Kết quả hình thái và chức năng thất phải nhóm bệnh
Thông số

Nhóm bệnh

Nhóm
chứng

p

(n = 83)
ĐK ngang TP(mm)

n=

39,1 ± 6,1

23,8 ± 4,4

< 0,001

Đường ra TP (mm)

148

33,3 ± 4,3

17,7 ± 2,5

< 0,001

Thân ĐMP (mm)

31,7 ± 5,8

21,1 ± 2,2

< 0,001

FAC (%)

45,5 ± 11,1

58,8 ± 6,9

< 0,001


11
E (cm/s)

78,1 ± 22,8

51,5 ± 13,5

< 0,001

A (cm/s)

66,3 ± 20,9

42,6 ± 14,8

< 0,01

IVCT (ms)

28,4 ± 16,3

18,5 ± 9,2

< 0,001

IVRT (ms)

62,5 ± 33,9

36,1 ± 20,9

< 0,001

ET (ms)

285,2 ± 31,6

303,8 ± 28,7

< 0,001

Tei TP

0,34 ± 0,22

0,18 ± 0,10

< 0,001

* Nhóm bệnh có 5 BN rung nhĩ không đo được chính xác các thông
số về chức năng TP. Các thông số về kích thước và chức năng nhóm
bệnh lớn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Bảng 3.5. Tương quan giữa chỉ số Tei TP với các thông số khác (n = 143)
Phương trình

Thông số
Tei

r

tương quan

p
tương quan

ALĐMPtt

y = 0,009x - 0,110

0,593

< 0,05

SCMP

y = 0,104x + 0,132

0,530

< 0,001

FAC

y = - 0,01x + 0,745

- 0,450

< 0,001

Qp/Qs

y = 0,038x + 0,222

0,248

< 0,01

ĐKTP/TT

y = 0,251x + 0,123

0,229

< 0,05

TP

Chỉ số Tei TP có mối tương quan thuận với ALĐMP, với
SCMP, tương quan nghịch với FAC thất phải

3.2.2. Hình thái và chức năng thất trái
Bảng 3.6. Kết quả kích thước và chức năng thất trái
Thông số
Dd (mm)

Nhóm bệnh

Nhóm chứng
(n = 83)

p

39,2 ± 4,3

46,9 ± 3,5

< 0,001

EF (%)

67,5 ± 6,8

68,4 ± 5,1

> 0,05

E (cm/s)

81,4 ± 23,7

61,0 ± 15,1

< 0,001

A (cm/s)

65,7 ± 21,9

54,5 ± 14,1

< 0,001

n = 148


12
DT (ms)

159,4 ± 37,5

155,6 ± 13,0

> 0,05

IVCT (ms)

30,3 ± 20,0

24,5 ± 13,1

< 0,05

IVRT (ms)

78,8 ± 20,6

56,5 ± 18,5

< 0,001

ET (ms)

275,5 ± 23,4

293,0 ± 28,2

< 0,001

Tei TT

0,40 ± 0,12

0,28 ± 0,09

< 0,001

Đường kính TT của nhóm bệnh nhỏ hơn nhóm chứng, phân xuất
tống máu TT không khác biệt, chỉ số Tei TT nhóm bệnh lớn hơn
nhóm chứng có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Bảng 3. 7. Tương quan giữa chỉ số Tei thất trái với

một số yếu tố đánh giá chức năng và huyết động của tim (n = 143)
Phương trình

Thông số

Tei TT

tương quan

r

P

Tei TP

y = 0,242x + 0,315

0,435

< 0,001

ALĐMP

y = 0,003x + 0,236

0,381

< 0,001

SCMP

y = 0,03x + 0,339

0,391

< 0,01

Qp/Qs

y = 0,02x + 0,346

0,212

< 0,001

ĐKTP/TT

y = 0,206x + 0,221

0,338

< 0,001

Chỉ số Tei TT có mối tương quan thuận với áp lực, sức cản
ĐMP, với chỉ số Tei TP và ĐKTP/TT. Tuy nhiên chỉ số Tei TT
không có mối tương quan với tỷ lệ Qp/Qs.
3.2.3. Đặc điểm hình ảnh RT3D của thông liên nhĩ, so sánh kích
thước thông liên nhĩ trên RT3D với một số phương pháp
khác
3.2.3.1. Đặc điểm hình ảnh RT3D của TLN

Bảng 3.8. Hình dạng và kích thước TLN trên siêu âm RT3D (n =148)
Đặc điểm lỗ thông

Số lượng (n)

Tỷ lệ (%)


13
Bầu dục

101

68,2

Tròn

47

31,8

Tổng

148

100

Đường
(mm)

kính

TLN

± SD
2

Diện tích TLN (cm )
± SD

Lớn nhất

23,9 ± 7,8

Nhỏ nhất

19,6 ± 6,6

Lớn nhất

4,4 ± 2,0

Nhỏ nhất

3,0 ± 1,5

Lỗ TLN có hai dạng: hình bầu dục là chủ yếu (68,2%), hình tròn
gặp ít hơn (31,8%). Đường kính TLN lớn nhất trung bình là 24,1 ±
7,6 mm, diện tích TLN lớn nhất trung bình là 4,4 ± 2,0 cm2.
Bảng 3.9. Vai trò của các phương pháp siêu âm

trong phát hiện số lượng lỗ thông (n = 148)
TLN

TLN có 1 lỗ

TLN có 2

thô

lỗ

nhiề

ng

th

u lỗ

(n = 143)

ôn

thôn

g

g (n

PPSA

TLN có

(n = 3)

Tổng

= 2)

2D - QTN

146

2

0

148

2D - QTQ

143

4

1

148

RT3D

143

3

2

148

Siêu âm RT3D - QTN phát hiện chính xác nhất số lượng lỗ TLN.
Bảng 3.10. Số lượng các gờ quanh lỗ TLN được phát hiện
bằng các phương pháp siêu âm (n =148)


14
Số lượng

2D - QTN

2D - QTQ

RT3D

p

p

các gờ

n (%) (1)

n (%) (2)

n (%) (3)

(1-2)

(2-3)

Gờ TMCT

100 (67,6)

148 (100,0)

145 (98,0)

< 0,05

> 0,05

Gờ

109 (73,6)

145 (98,0)

148 (100,0)

< 0,05

> 0,05

129 (87,2)

141 (95,3)

146 (98,6)

> 0,05

> 0,05

148 (100,0)

148 (100,0)

> 0,05

> 0,05

148 (100,0)

148 (100,0)

> 0,05

> 0,05

T

M
C
D
Gờ TMPP
Gờ

van 148 (100,0)
n
hĩ
th
ất

Gờ ĐMC

148 (100,0)

Siêu âm RT3D phát hiện được hầu hết các gờ quanh lỗ thông với tỷ
lệ rất cao tương đương với siêu âm 2D - QTQ .
Bảng 3.11 - 3.21. So sánh kích thước lỗ thông đo bằng các
phương pháp khác nhau (n = 148)
Phương pháp đo

X ± SD

RT3D (mm)

23,9 ± 7,8

2D - QTN (mm)

22,9 ± 7,5

n = 148

RT3D (mm)

23,9 ± 7,8

2D - QTQ (mm)

25,1 ± 7,9

RT3D (mm)

21,7 ± 6,7

KT eo bóng (mm)

28,3 ± 6,3

n = 97

P
< 0,05
< 0,05
< 0,001


15
2D - QTQ (mm)

22,5 ± 6,0

KT eo bóng (mm)

28,3 ± 6,3

RT3D (mm)

27,7 ± 7,9

Phẫu thuật (mm)

34,5 ± 7,9

n = 54

2D - QTQ (mm)

29,2 ± 8,0

Phẫu thuật (mm)

34,5 ± 7,9

< 0,001
< 0,001

Đường kính lớn nhất của lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D lớn hơn
đo trên 2D - QTN nhưng nhỏ hơn đo trên 2D - QTQ, eo bóng và đo

khi phẫu thuật.
Bảng 3.12. So sánh kích thước các gờ đo trên siêu âm
RT3D với 2D - QTQ
Phương pháp đo

n

RT3D

2D – QTQ

p

Gờ TMCT (mm)

145

9,8 ± 4,7

11,4 ± 5,1

< 0,001

Gờ TMCD (mm)

145

9,8 ± 6,0

10,9 ± 7,1

< 0,05

Gờ TMPP (mm)

141

9,3 ± 5,2

11,2 ± 5,5

< 0,001

Gờ ĐMC (mm)

148

3,2 ± 3,5

2,7 ± 3,9

> 0,05

Gờ van NT (mm)

148

11,2 ± 3,9

11,5 ± 3,9

> 0,05

Kích thước gờ TMCT, gờ TMCD, gờ TMPP đo trên siêu âm
RT3D ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với đo trên siêu âm 2D QTQ (p < 0,05). Không có sự khác biệt đối với gờ ĐMC và gờ van
nhĩ thất.
Bảng 3.13. Biến đổi kích thước, chức năng thất phải
tại thời điểm 6 tháng sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ
Nhóm bệnh
(n = 70)
Thông số

Nhóm
chứng

P

p


16
Trước bít

Sau bít dù

dù TLN

6 tháng

(1)

(2)

ĐK ngang TP (mm)

31,6 ± 5,0

23,7 ± 2,9

17,7 ± 2,5

< 0,001

< 0,001

Thân ĐMP (mm)

31,1 ± 5,0

25,2 ± 3,6

21,1 ± 2,3

< 0,001

< 0,001

FAC (%)

47,4 ± 11,4

59,2 ± 5,4

58,8 ± 6,9

< 0,001

> 0,05

IVCT (ms)

26,3 ± 15,2

18,8 ± 8,2

18,5 ± 9,2

< 0,001

> 0,05

IVRT (ms)

58,1 ± 31,5

44,3 ± 20,9

36,1 ± 20,9

< 0,001

< 0,001

288,6 ±

301,4 ±

303,8 ±

< 0,001

> 0,05

30,5

26,6

28,8

0,31 ± 0,21

0,23 ± 0,11

0,18 ± 0,10

< 0,001

< 0,001

ET (ms)

Tei TP

Sau đóng TLN 6 tháng, kích thước TP, thân ĐMP giảm nhưng
vẫn lớn hơn nhóm chứng. FAC thất phải và thời gian tống máu TP
tăng. Thời gian co, giãn đồng thể tích TP, chỉ số Tei TP giảm,
không còn khác biệt so với nhóm chứng.

Bảng 3.14. Biến đổi kích thước, chức năng thất phải
tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
Thông số

Nhóm bệnh
(n = 45)
Trước đóng
Sau PT
TLN (1)
6 tháng (2)

Nhóm
chứng
(n = 83)

p
(2-1)

p
(2-3)

ĐK ng. TP (mm)

35,7 ± 6,0

25,7 ± 4,4

17,7 ± 2,5

< 0,001

< 0,001

Thân ĐMP (mm)

32,8 ± 6,9

27,1 ± 4,8

21,1 ± 2,3

< 0,001

< 0,001

FAC (%)

42,3 ± 9,8

57,4 ± 7,1

58,8 ± 6,9

< 0,001

> 0,05

IVCT (ms)

32,8 ± 17,7

22,6 ± 11,6

18,5 ± 9,2

< 0,001

< 0,05


17
IVRT (ms)

71,4 ± 36,6

54,6 ± 26,6

36,1 ± 20,9

< 0,001

< 0,001

ET (ms)

279,6 ± 33,7

290,1 ± 50,1

303,8 ± 28,8

< 0,001

> 0,05

Tei TP

0,39 ± 0,23

0,27 ± 0,14

0,18 ± 0,10

< 0,001

< 0,001

Sau phẫu thuật 6 tháng, kích thước TP giảm nhưng vẫn lớn
hơn nhóm chứng. FAC thất phải tăng, không còn khác biệt. Chỉ số
Tei TP giảm nhưng còn lớn hơn so với nhóm chứng (p < 0,001).
3.3.2.2. Biến đổi hình thái và chức năng thất trái
Bảng 3.15. Biến đổi kích thước, chức năng thất trái
tại thời điểm 6 tháng sau bít thông liên nhĩ bằng dụng cụ

Thông số

Nhóm bệnh
(n = 70)
Trước đóng
Sau bít dù
TLN (1)
6 tháng (2)

Nhóm chứng
(n = 83) (3)

P
(2-1)

P
(2-3)

Dd (mm)

39,7 ± 4,3

45,9 ± 1,4

46,9 ± 3,5

< 0,001

< 0,05

EF%

67,6 ± 7,2

70,5 ± 4,9

68,4 ± 5,1

< 0,05

< 0,05

IVCT (ms)

28,3 ± 16,8

21,5 ± 9,7

24,5 ± 13,1

< 0,001

< 0,05

IVRT (ms)

77,6 ± 21,4

60,4 ± 16,1

56,5 ± 18,5

< 0,001

< 0,05

ET (ms)

277,8 ± 23,1

294,4 ± 27,4

293,1 ± 28,2

< 0,001

> 0,05

Tei TT

0,38 ± 0,12

0,30 ± 0,08

0,28 ± 0,09

< 0,001

< 0,05

Đường kính TT cuối tâm trương thất trái nhóm bệnh tăng nhưng
vẫn nhỏ hơn nhóm chứng. Chỉ số Tei TT nhóm bệnh vẫn lớn hơn có
ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05).
Bảng 3.16. Biến đổi kích thước, chức năng thất trái
tại thời điểm 6 tháng sau phẫu thuật
Thông số

Nhóm bệnh
(n = 45)
Trước đóng
Sau PT
TLN (1)
6 tháng (2)

Nhóm
chứng
(n = 83) (3)

P
(2-1)

p
(2-3)

Dd (mm)

38,5 ± 4,7

46,5 ± 1,8

46,9 ± 3,5

< 0,001

> 0,05

EF%

65,4 ± 6,0

68,1 ± 5,9

68,4 ± 5,1

< 0,05

> 0,05


18
IVCT (ms)

35,6 ± 26,6

26,2 ± 17,5

24,5 ± 13,1

< 0,001

> 0,05

IVRT (ms)

84,0 ± 18,9

64,9 ± 15,9

56,5 ± 18,5

< 0,001

< 0,001

ET (ms)

270,6 ± 24,4

292,8 ± 33,3

293,1 ± 28,2

< 0,001

> 0,05

Tei TT

0,45 ± 0,13

0,31 ± 0,09

0,28 ± 0,09

< 0,001

< 0,05

Sau phẫu thuật 6 tháng, đường kính TT cuối tâm trương không
còn khác biệt so với nhóm chứng, phân xuất tống máu TT tăng nhẹ.
Chỉ số Tei TT nhóm bệnh vẫn lớn hơn so với nhóm chứng.

Biểu đồ 3.1. Phân bố mức độ tăng áp lực động mạch phổi trước và
sau đóng thông liên nhĩ (nhóm phẫu thuật n = 48, nhóm bít dù n =
72)
Tại thời điểm 6 tháng sau đóng TLN, áp lực ĐMP đã trở về bình
thường ở 75% số trường hợp PT và 84,7% số trường hợp bít dù.


19
Biểu đồ 3.2. Sự biến đổi tỷ lệ Qp/Qs sau đóng thông liên
nhĩ
Tỷ lệ Qp/Qs giảm nhanh ngay sau đóng TLN ở cả 2 nhóm, sau
đó tỷ lệ này tiếp tục giảm dần gần với giá trị của nhóm chứng ở thời
điểm 6 tháng sau đóng lỗ thông.

Biểu đồ 3.3. Biến đổi sức cản mạch phổi sau đóng thông liên nhĩ
Ở cả hai nhóm bệnh nhân, SCMP giảm một cách từ từ qua các
thời điểm theo dõi, tuy nhiên vẫn cao hơn nhóm chứng.
Chương 4. BÀN LUẬN

4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Tiến hành phân tích kết quả thu được ở 148 bệnh nhân TLN,
chúng tôi nhận thấy các đặc điểm cơ bản sau:
- Về giới tính: hầu hết bệnh nhân TLN là nữ (109 BN chiếm
73,6%), nam chiếm 26,4% và tỷ lệ nữ/nam = 2,8/1.
- Về độ tuổi: 148 bệnh nhân TLN thuộc các thể có độ tuổi trung
bình là 37,6 ± 13,8 thấp nhất là 16 và cao nhất là 70 tuổi.
- Lâm sàng: Các triệu chứng thường thấy bao gồm khó thở, đau
ngực, hồi hộp trống ngực. Khi nghe tim 87,8% bệnh nhân TLN có tiếng
TTT ở KLS II trái, 50,7% có tiếng T2 tách đôi ở đáy tim.


20
4.2. Kết quả hình thái, chức năng tim ở bệnh nhân thông liên nhĩ
4.2.1. Hình thái và chức năng thất phải
- Kích thước TP: các kích thước TP của nhóm BN TLN lớn hơn
nhiều so với nhóm chứng. TP tăng kích thước cả chiều dọc và chiều
ngang. Đường ra thất phải, thân và các nhánh ĐMP đều lớn hơn so
với nhóm chứng có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Tỷ lệ thay đổi
diện tích TP theo chu chuyển tim ở nhóm bệnh là 45,5 ± 11,1%, thấp
hơn so với nhóm chứng 58,8 ± 6,9%; p < 0,001. Hiển nhiên sự tăng
kích thước buồng TP dẫn đến tăng diện tích TP ở các thì tâm trương
và tâm thu. Tuy nhiên sự thay đổi diện tích TP theo chu chuyển tim
lại giảm đi. Như vậy, tăng tiền gánh TP do shunt trái - phải qua TLN
cuối cùng đã làm suy chức năng tâm thu TP.
- Chỉ số Tei TP: hậu quả tất nhiên của sự kéo dài thời gian giãn
và co đồng thể tích, rút ngắn thời gian tống máu TP làm chỉ số Tei
TP ở nhóm bệnh tăng lên rõ rệt so với nhóm chứng (0,34 ± 0,22 so
với 0,18 ± 0,10; p < 0,001). Nghiên cứu của Nguyễn Tuấn Hải cũng
cho thấy, chỉ số Tei TP ở 36 bệnh nhân TLN lỗ thứ hai là 0,30 ±

0,04, lớn hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng: 0,21 ± 0,02, p < 0,05.
4.2.3. Hình thái và chức năng thất trái
- Về hình thái: so sánh các thông số về kích thước TT của nhóm
bệnh nhân TLN với nhóm chứng, đường kính cuối tâm
trương TT nhóm bệnh nhỏ hơn có ý nghĩa thống kê (39,2 ±
4,3 so với 46,9 ± 3,5 mm, p < 0,001).
Mặc dù cung lượng phổi tăng do hậu quả của shunt trái - phải
qua TLN nhưng khả năng thư giãn của TT bị hạn chế do chịu áp lực
từ phía TP. Hậu quả là tiền gánh TT giảm đi, máu ứ lại trong hệ
mạch máu phổi.


21
- Về chức năng: phân xuất tống máu ở nhóm bệnh là 67,5 ± 6,8
%, không khác biệt so với nhóm chứng 68,4 ± 5,1 %, p > 0,05. Kết quả
này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu của Trương Thanh Hương,
Nguyễn Mai Ngọc. Điều này cho thấy sự tăng áp bên buồng tim phải
không làm ảnh hưởng đến khả năng co bóp của TT.
Chỉ số Tei TT ở nhóm BN TLN là 0,40 ± 0,12, cao hơn có ý
nghĩa thống kê so với nhóm chứng 0,28 ± 0,09 với p < 0,001.
4.3. Vai trò của siêu âm RT3D trong chẩn đoán thông liên nhĩ
Siêu âm RT3D cho kết quả chính xác nhất so với phẫu thuật và
thông tim về số lượng lỗ TLN.
- Về hình dạng lỗ thông: có 101 BN có lỗ TLN hình bầu dục chiếm
68,2%, số còn lại có hình tròn. Hình bầu dục gặp chủ yếu lý giải cho hiện
tượng còn shunt tồn lưu qua VLN sau bít TLN bằng dụng cụ khi đường
kính dụng cụ bít không bao phủ đủ đường kính trục dọc của lỗ thông.
- Kích thước lỗ TLN đo trên siêu âm RT3D: trên siêu âm RT3D,
đường kính TLN trung bình khi VLN giãn lớn nhất là 23,9
± 7,8 mm, thì nhĩ thu là 19,6 ± 6,6 mm, diện tích lỗ thông

thì nhĩ giãn lớn nhất trung bình là 4,4 ± 2,0 cm 2, thì nhĩ thu
là 3,0 ± 1,5 cm2.
So với 2D - QTN và 2D - QTQ, đường kính lớn nhất của TLN
đo trên siêu âm RT3D (23,9 ± 7,8 mm) lớn hơn có ý nghĩa thống kê
so với đo trên 2D - QTN (22,9 ± 7,5 mm), p < 0,05. Tuy nhiên kích
thước này nhỏ hơn khi đo trên 2D - QTQ (25,1 ± 7,9 mm), p < 0,05.
So với kích thước eo bóng và đo khi phẫu thuật, đường kính TLN đo trên
siêu âm nhỏ hơn có ý nghĩa khi đo bằng eo bóng, độ khác biệt từ 5 - 7
mm, p < 0,001.
- Kích thước các gờ đo trên RT3D: RT3D quan sát được gờ TMCD,
gờ van nhĩ thất và gờ ĐMC ở 100% số trường hợp. Các gờ TMCT, gờ


22
TMPP quan sát được ở hơn 98%, tương đương với sự quan sát các gờ của
siêu âm 2D - QTQ. Độ dài gờ ĐMC đo trên RT3D không khác biệt so với
đo trên siêu âm 2D - QTQ.
4.4. Biến đổi hình thái và huyết động của tim sau đóng lỗ thông
4.4.1. Thay đổi hình thái và chức năng TP sau đóng lỗ thông
Đường kính TP, thân ĐMP giảm rõ rệt ngay sau đóng lỗ thông ở cả
nhóm BN được bít dù và nhóm bệnh nhân được phẫu thuật. Tại thời
điểm 6 tháng, kích thước các buồng tim phải giảm nhưng vẫn còn lớn
hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng.
Thời gian co và giãn đồng thể tích cũng giảm đi, thời gian tống
máu TP tăng lên, kết quả là chỉ số Tei TP giảm xuống. Trước đóng
TLN, ở nhóm bít dù, chỉ số Tei TP là 0,31 ± 0,21, sau đóng TLN 6
tháng là 0,23 ± 0,11; p < 0,001. Ở nhóm phẫu thuật, chỉ số Tei TP
trước đóng TLN là 0,39 ± 0,23, sau PT 6 tháng chỉ số Tei là 0,27 ±
0,14; p < 0,001. Điều này chứng tỏ không những chức năng tâm thu
mà cả chức năng tâm trương TP cũng được hồi phục dần sau đóng

TLN. Tuy nhiên chưa phục hồi hoàn toàn tại thời điểm 6 tháng sau
đóng TLN.
4.4.2. Thay đổi hình thái và chức năng thất trái
Đường kính cuối tâm trương TT tăng lên ngay sau đóng TLN.
Trước đóng TLN, Dd trung bình của nhóm bít dù là 39,7 ± 4,3 mm,
ngay sau đóng TLN là 41,9 ± 3,8 mm, tại thời điểm 6 tháng sau đóng
TLN, Dd trung bình là 45,9 ± 1,4 mm, so với nhóm chứng là 46,9 ±
3,5 mm, khác biệt có ý nghĩa thống kê, p < 0,05). Đối với nhóm phẫu
thuật, đường kính cuối tâm trương thất trái cũng tăng dần, từ 38,5 ±
4,7 mm trước phẫu thuật lên 46,5 ± 1,8 mm sau phẫu thuật 6 tháng và
không còn sự khác biệt so với nhóm chứng.


23
4.4.3. Thay đổi huyết động và tuần hoàn phổi: sau đóng TLN 6
tháng, ALĐMP, SCMP và tỷ lệ Qp/Qs giảm dần. Trong đó ALĐMP
đẫ trở về bình thường ở hầu hết các trường hợp. Tỷ lệ Qp/Qs đẫ bình
thường. SCMP nhóm bệnh vẫn cao hơn có ý nghĩa thống kê so với
nhóm chứng.
KẾT LUẬN
1. Đặc điểm lâm sàng, hình thái và chức năng tim trên siêu âm Doppler và siêu âm RT3D của TLN lỗ thứ hai
1.1. Đặc điểm lâm sàng
- Đa số BN TLN là nữ, tỷ lệ nữ/nam = 2,8/1. Độ tuổi phát hiện
bệnh nhiều nhất là trên 40 (41,2%).
- Đặc điểm lâm sàng thường gặp nhất là khó thở (92,6%), nghe tim
thấy tiếng thổi tâm thu ở khoang liên sườn II trái (87,8%), T2 tách đôi
(50,7%).
1.2. Đặc điểm hình thái và chức năng của tim trước khi đóng
thông liên nhĩ
- Giãn TP, ĐRTP, ĐMP với ĐK tương ứng: 39,1 ± 6,1 mm, 33,3

± 4,3 mm, 31,7 ± 5,8 mm, lớn hơn so với nhóm chứng p < 0,001.
- Giảm chức năng tâm thu TP với FAC: 45,5 ± 11,1% so với nhóm
chứng là 58,8 ± 6,9%. Giảm chức năng TP toàn bộ với Tei 0,35 ± 0,2 so
với nhóm chứng là 0,18 ± 0,1. Chỉ số Tei TP tương quan thuận với
ALĐMP và SCMP: r = 0,593; r = 0,530.
- Đường kính TT cuối tâm trương 39,2 ± 4,3 mm nhỏ hơn so với
nhóm chứng 46,9 ± 3,5 mm p < 0,001.
- Chỉ số Tei TT tăng hơn nhóm chứng: 0,40 ± 0,12 so với 0,28 ±
0,09. Chỉ số Tei TT ở BN TLN có mối tương quan thuận, mức độ vừa
với chỉ số Tei TP, ALĐMPtt và tỷ lệ đường kính TP/TT với r lần lượt là
0,435; 0,381 và 0,338.