Phân tích kết quả sàng lọc trước sinh ở bộ môn Y sinh học Di truyền

ĐẶT VẤN ĐỀ

Khuyết tật là tình trạng một người do khiếm khuyết hoặc do tình trạng
sức khỏe mà bị giảm chức năng dẫn tới hạn chế các hoạt động trong sinh
hoạt, lao động, học tập và đời sống xã hội. Theo đánh giá của của Tổ chức Y
tế Thế giới thì ít nhất 25% dân số thế giới ít nhiều bị ảnh hưởng bởi khuyết
tật. Kết quả thống kê năm 2007 của Tổ chức Y tế thế giới cho thấy tỷ lệ
người khuyết tật trên thế giới chiếm khoảng 10% tổng dân số, tương đương
với 650 triệu, riêng khu vực Châu Á- Thái Bình Dương chiếm 2/3.
Dị tật bẩm sinh là những bất thường về cấu trúc và chức năng, có thể
gặp ở thai nhi và trẻ sơ sinh. Chúng là một nhóm rối loạn đa dạng có thể
được gây ra bởi bất thường gen đơn thuần, rối loạn nhiễm sắc thể (NST), di
truyền đa nhân tố, do các tác nhân gây quái thai từ môi trường và thiếu các
vi chất. Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) dị tật bẩm sinh
chiếm khoảng 3-4% tổng số trẻ được sinh ra bao gồm cả trẻ sống và trẻ chết
lúc sinh.
Ở một mức độ nào đó, dị tật bẩm sinh ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống, khả năng sinh hoạt bình thường, tuổi thọ và sự hòa nhập cộng đồng
của trẻ. Không những thế, việc sinh ra những đứa con không lành lặn là nỗi
day dứt của những người làm cha làm mẹ, là gánh nặng cả về thể chất lẫn
tinh thần. Trẻ bị dị tật bẩm sinh còn là rào cản làm chậm sự phát triển chung
của toàn xã hội.
Để chẩn đoán chính xác các dị tật bẩm sinh có bất thường nhiễm sắc
thể, thai phụ cần được làm các xét nghiệm xâm phạm thai như chọc ối hoặc
sinh thiết gai rau. Mặc dù hiện nay, các phương pháp này được cải tiến với


sự hỗ trợ của siêu âm nhưng các kỹ thuật nhằm lấy được tế bào thai này đều
xâm phạm đến thai và có thể gây tai biến cho thai cũng như cho mẹ (rỉ ối,
thai chết lưu, sẩy thai, nhiễm khuẩn…). Vì thế để giảm bớt những rủi ro
trên, trước khi thực hiện những test xâm phạm thai chúng ta nên tiến hành

sàng lọc để loại trừ bớt những thai có nguy cơ thấp bị dị tật bẩm sinh. Từ đó
sẽ làm giảm đáng kể số thai phụ phải tham gia vào các test xâm phạm.
Các xét nghiệm sinh hóa sàng lọc cho thai phụ kết hợp với tuổi mẹ có
thể giúp phát hiện các trường hợp có nguy cơ cao sinh con dị tật liên quan
đến bất thường nhiễm sắc thể. Khi test sàng lọc có nguy cơ cao, thai phụ sẽ
sẽ được tư vấn làm xét nghiệm chẩn đoán trước sinh, hiện nay xét nghiệm
này là có xâm phạm thai. Tại một số nước phát triển, việc sàng lọc trước
sinh là thường quy cho tất cả các phụ nữ có thai nhằm hạn chế tối đa sinh
con dị tật. Ở Việt Nam, quy trình này dù chưa thường quy nhưng cũng đã
bắt đầu trở nên phổ biến. Ở Miền Bắc, Bộ môn Y sinh học - Di truyền cùng
với một số Trung tâm chẩn đoán trước sinh của Bệnh viện Phụ sản Trung
ương, Bệnh viện phụ sản Hà Nội là những nơi tổ chức sàng lọc, tư vấn cho
các thai phụ.
Hiện nay, các test sàng lọc được thực hiện dễ dàng bởi quy trình lấy
máu đơn giản, không gây hại cho thai phụ và thai nhi, phân tích mẫu nhanh
chóng, thông tin cung cấp có giá trị, chi phí xét nghiệm phù hợp được cộng
đồng chấp nhận. Phương pháp sàng lọc bằng định lượng một số chất có
trong huyết thanh mẹ, kết hợp với yếu tố tuổi mẹ là phương pháp giúp phát
hiện sớm các thai phụ có nguy cơ cao sinh con bất thường bẩm sinh. Xuất
phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài:
“Phân tích kết quả sàng lọc trước sinh ở bộ môn Y sinh học - Di
truyền” với những mục tiêu sau:


1. Phân tích đặc điểm của các đối tượng đến xét nghiệm sàng lọc trước sinh
tại bộ môn Y sinh học - Di truyền.
2. Mô tả kết quả xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại bộ môn Y sinh học - Di
truyền.

Chương 1

TỔNG QUAN

1.1. Tình hình phát triển của chương trình sàng lọc trước sinh trong
những năm qua trên thế giới và ở Việt Nam
Trong những thập niên gần đây, các test sàng lọc trước sinh trên thế
giới đã đạt được nhiều tiến bộ quan trọng.
Jim Macri là người đầu tiên sàng lọc từ huyết thanh mẹ để phát hiện
thai dị tật (1972). Từ những năm cuối của thập niên 80, các test sàng lọc
trước sinh hội chứng Down đã được thực hiện ở những thai phụ trên 35 tuổi.
Năm 1984, Cuckle H. S., Wald N. J. và cs nghiên cứu thấy mức AFP
thấp có liên quan đến thai hội chứng Down [20]. Đến năm 1990, trong
chương trình sàng lọc của Mỹ, việc định lượng AFP trong huyết thanh mẹ
được chuẩn hóa để áp dụng sàng lọc cho các thai phụ từ 15-20 tuần thai.
Năm 1987, Bogart và cs nghiên cứu thấy rằng mức hCG nhìn chung
cao hơn và uE3 thấp hơn ngưỡng bình thường ở những thai phụ mang con
Down [3].
Năm 1988, Wald N. J., Cuckle H. S., Densem J. W. thấy rằng việc
sàng lọc qua định lượng test bộ ba (triple test) kết hợp với tuổi mẹ đã tăng
giá trị của test sàng lọc [38]. Nhiều nước như Mỹ và hầu hết các nước châu
Âu đã ứng dụng test sàng lọc bộ ba để phát hiện sớm thai nhi bất thường,
đặc biệt hội chứng Down, dị tật ống thần kinh và trisomy 18. Tuy nhiên, tại
Anh người ta sử dụng phổ biến nhất test bộ hai (AFP, hCG) có kết hợp với
tuổi mẹ.


Năm 1989- 1990, Gellen J. và Szabo J. [34] nhận thấy rằng dấu hiệu
tăng khoảng mờ da gáy ở 3 tháng đầu cũng như hai dấu hiệu sinh hóa
(double test) PAPP-A và βhCG tự do liên quan với thai Down. Do đó, khi

kết hợp các dấu hiệu này ta được bộ test (test combined) ứng dụng rộng rãi ở
lâm sàng để phát hiện thai nguy cơ cao mắc Hội chứng Down. Những test
này có hiệu quả khi thực hiện ở tuần thai từ 11-13 tuần, sớm hơn so với
Triple test (15-20 tuần).
Năm 1997, Wenstrom K. D., Owen J., Chu D. C. và Boots L. [36]
nhận thấy Inhibin A có liên quan với thai Down, kết hợp với Triple test tạo
thành Test bộ bốn (quadruple test).
Năm 1999, sự kết hợp của các kết quả sàng lọc ở 3 tháng đầu và 3
tháng giữa thai kỳ tạo nên Test hợp nhất [42].
Hiện nay, nhằm tăng khả năng phát hiện thai phụ có nguy cơ cao sinh
con bất thường, tại các nước tiên tiến trên thế giới, người ta tiến hành sàng
lọc ở cả 3 tháng đầu và 3 tháng giữa của thai kỳ. Từ đó làm giảm tỷ lệ âm
tính giả, góp phần giảm bớt gánh nặng tinh thần, vật chất cho gia đình và xã
hội.
Các xét nghiệm sàng lọc qua việc định lượng một số chất hiện diện
trong huyết thanh mẹ có thể được thực hiện khi thai từ 14-22 tuần, nhưng
nên làm từ tuần thai 15-18 để định lượng AFP, uE3, hCG, bộ ba này có thể
phát hiện tới 60% các trường hợp thai nhi bị hội chứng Down với tỷ lệ
dương tính giả 5%. Nếu sử dụng test bộ bốn có thể xác định được 76% các
trường hợp các thai phụ có thai nhi bị Hội chứng Down, nhưng việc đo
lượng Inhibin A rất tốn kém và đòi hỏi phải có kỹ thuật tốt. Sàng lọc trước
sinh trong 3 tháng đầu thai kỳ sử dụng hai chỉ số PAPP-A và βhCG tự do kết
hợp với siêu âm đo khoảng mờ da gáy có khả năng phát hiện được 85% các


trường hợp thai nhi bị Down. Nếu kết hợp sàng lọc ở cả hai quý thì tỷ lệ phát
hiện có thể đạt tới 94% trong khi tỷ lệ dương tính giả không đổi.
Tại Việt Nam, trong vài năm trở lại đây, một số trung tâm như Bệnh
viện Phụ sản Trung ương, Bệnh viện Từ Dũ Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ
môn Y sinh học - Di truyền trường đại học Y Hà Nội, Bệnh viện Phụ sản Hà

Nội… đang sử dụng phần mềm Prisca để phân tích kết quả bộ ba (AFP,
hCG, uE3), Double test (PAPP-A, Free- βhCG) để tính nguy cơ trong sàng
lọc các bệnh lý di truyền và dị tật ống thần kinh (DTOTK). Nếu chỉ số nguy
cơ của thai phụ cao hơn ngưỡng quy định trong quần thể, thai phụ cần được
tư vấn để chọc hút ối để phân tích NST.

1.2. Các phương pháp sàng lọc trước sinh
1.2.1. Mục đích của sàng lọc trước sinh
Hiện nay, các phương pháp sàng lọc trước sinh ngày càng phát triển
và được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới. Tuy vậy, các phương pháp này
chỉ nhằm phát hiện các thai phụ có nguy cơ cao sinh con dị tật không phải là
chẩn đoán xác định. Vì thế, sau khi sàng lọc, tùy theo nguy cơ, thai phụ cần
được tư vấn thực hiện các phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì test
sàng lọc mới phát huy hiệu quả.
Sàng lọc trước sinh được tiến hành để phát hiện một số dị tật của thai
do bất thường NST (đặc biệt là các trường hợp thai lệch bội như Trisomy 21,
trisomy 18, trisomy 13 hay Hội chứng Turner…). Sàng lọc trước sinh cũng
xác định được nguy cơ DTÔTK.
Hội chứng Down (Trisomy 21) [1]: Là bệnh hay gặp nhất trong các
bệnh rối loạn NST với tần suất 1/700 trẻ sống. Tỷ lệ theo giới là 3 nam/2 nữ.


Hội chứng Down thường liên quan đến tuổi mẹ, tuổi mẹ càng tăng thì tỷ lệ
sinh con mắc Hội chứng Down càng nhiều.
Hội chứng Down được đặt theo tên của John Langdon Down, một bác
sỹ người Anh đã mô tả hội chứng này vào năm 1866. Trước đó, hội chứng
này đã được mô tả bởi J. E. D. Esquirol vào năm 1838 và Edouard Seguin
vào năm 1844. Phải đến năm 1959, Hội chứng Down mới được xác định là
do bất thường về số lượng NST 21 bởi bác sỹ J. Lejeune. Các biểu hiện lâm
sàng điển hình của Hội chứng Down bao gồm: Trán nhỏ, gáy rộng và dẹt,

chỏm đầu dẹt. Mặt tròn, khe mắt xếch, lông mi ngắn và thưa, gốc mũi dẹt vì
giảm sản xương sống mũi, môi dày, lưỡi dày, hay thè ra, tai nhỏ, tròn. Luôn
kèm theo chậm phát triển tâm thần vận động. Thông thường, chỉ số IQ của
người mắc Hội chứng Down< 50. Ở tuổi 21, người mắc Hội chứng Down có
chỉ số IQ khoảng 42 tương đương trí tuệ của trẻ 5 tuổi. Người mắc Hội
chứng Down thường kèm theo dị tật ở tim (46%), bất thường về ống tiêu hóa
(7%), bệnh bạch cầu cấp (3%), động kinh (10%). Do vậy, việc sàng lọc,
chẩn đoán trước sinh là cần thiết nhằm làm giảm tỷ lệ sinh con dị tật.
Hội chứng Edwards hay Hội chứng ba NST 18 (Trisomy 18) [1]: Là
một rối loạn di truyền gây ra bởi sự xuất hiện thêm một phần hoặc toàn bộ
một NST thứ 18. Nó được đặt theo tên của John H. Edwards, người đầu tiên
mô tả Hội chứng này vào năm 1960. Đây là rối loạn NST thường gặp thứ hai
sau hội chứng Down. Rối loạn gặp với tần số 1/8000 đến 1/4000 trẻ sinh ra.
Bệnh gặp theo tỷ lệ 4 nữ/1 nam. Biểu hiện lâm sàng điển hình của hội chứng
này bao gồm: Trán bé, chỏm nhô, khe mắt hẹp, tai ở vị trí thấp, ít quăn và
nhọn trông giống như tai chồn. Miệng bé, hàm nhỏ và thụt về phía sau. Da
cổ lỏng lẻo. Cẳng tay gập vào cánh tay. Sự sắp xếp các ngón tay của bàn tay
rất đặc biệt: Ngón cái gập vào lòng bàn tay, ngón trỏ úp lên ngón giữa, ngón


nhẫn phủ lên ngón trỏ, ngón út phủ lên ngón nhẫn. Bàn chân vẹo, gót chân
và lòng bàn chân lồi. Tâm thần và vận động kém phát triển. Luôn có bất
thường tim mạch. Bất thường tiết niệu sinh dục cũng thường gặp. Người
mắc hội chứng ba NST 18 thường có nhiều vân cung ở đầu ngón tay (7-10
ngón). Có thể có nếp ngang đơn độc và có vị trí t” ở bàn tay.
Hội chứng Patau hay Hội chứng ba NST 13 (Trisomy 13) [1]: Tần
suất 1/5000 đến 1/10000 lần sinh, 80% thuần, 20% thể khảm, gặp ở nữ nhiều
hơn nam.
Dị tật ống thần kinh: Ống thần kinh là một cấu trúc tồn tại trong thời
kỳ phôi thai và sẽ phát triển thành não và tủy sống. Cấu trúc này ban đầu chỉ

là dải mô nhỏ, gập vào phía trong để tạo thành hình dạng một cái ống vào
ngày thứ 28 sau khi thụ thai. Nếu hiện tượng này không xẩy ra và ống thần
kinh không đóng lại hoàn toàn thì sẽ dẫn đến khiếm khuyết ở não và cột
sống. Thể phổ biến nhất của khiếm khuyết ống thần kinh là tật cột sống chẻ
đôi và tật thai vô sọ.
Các phương pháp sàng lọc trước sinh:


Sàng lọc bằng định lượng AFP, hCG, uE3, PAPP-A, Free-βhCG

có trong huyết thanh mẹ.


Sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc những thai phụ có nguy cơ cao

sinh con bất thường bẩm sinh.
1.2.2. Phương pháp sàng lọc bằng định lượng AFP, hCG, uE 3, PAPP-A,
Free- βhCG có trong huyết thanh mẹ
1.2.2.1. AFP (Alphafetoprotein) [26] [29] [40]


AFP là một Protein đặc biệt của thai được phát hiện vào năm 1956 bởi
Bergstrand và Gzar. Ngoài ra, AFP còn được tìm thấy trong các khối u. Năm
1972, người ta thấy nồng độ AFP tăng ở những thai có dị tật ống thần kinh.
Sau đó, người ta thấy nồng độ AFP giảm ở những thai bị Hội chứng Down.
Cấu tạo: AFP là một Glycoprotein có trọng lượng phân tử (TLPT) 60
kdalton chứa 4% carbonhydrat. Thành phần protein của nó bao gồm một
chuỗi α globulin mà trình tự các acid amin đã được biết có đặc tính sinh học
giống Albumin. Thời gian bán hủy trong dịch ối khoảng 3-5 ngày.
Nguồn gốc: AFP được sản xuất từ túi noãn hoàng và gan của thai. Túi

noãn hoàng bị teo ở cuối giai đoạn bào thai nên từ tuần thứ 10-11 của thai,
AFP chủ yếu do gan tổng hợp.
AFP trong huyết thanh thai
Bình thường, AFP có trong huyết thanh thai từ tuần thứ 6 với nồng độ
65-70 µg/ml Nồng độ AFP tăng dần, cao nhất ở tuần thai 12-14 (3-4mg/ml)
và gần như hằng định tới tuần thai thứ 30. Sau đó, nồng độ AFP giảm dần,
đến tuần thai thứ 35 chỉ còn 18 µg/ml.
AFP trong dịch ối
AFP xuất hiện trong dịch ối từ tuần thai thứ 6 với nồng độ 1500ng/ml.
Nồng độ AFP trong dịch ối biến thiên theo mức huyết thanh thai nhưng chỉ
bằng khoảng 1/100. Nồng độ cao nhất vào khoảng 30000ng/ml ở giữa tuần
thai 12-14 rồi giảm xuống khoảng 10000 ng/ml ở tuần thứ 20 (thời điểm có
tăng đột ngột thể tích ối). AFP trong dịch ối do khuếch tán từ bào thai vào
vòng tuần hoàn. Sau tuần 10-11, thai chủ yếu bài tiết qua nước tiểu [42].
Nếu chỉ đơn thuần xác định nồng độ AFP trong dịch ối thì kỹ thuật
này ít được áp dụng vì xâm phạm đến thai. Trong một số trường hợp nghi


ngờ thai bị dị tật ống thần kinh, người ta có thể định lượng lại nồng độ AFP
hoặc Acetylcholinesterase trong dịch ối.
AFP trong huyết thanh mẹ
Trong thời kỳ mang thai, AFP trong huyết thanh mẹ có nguồn gốc từ
thai hoặc từ dịch ối. Nồng độ AFP bắt đầu tăng từ tuần thai thứ 10, đạt ổn
định từ tuần 15-18. Vì thế, người ta thường định lượng nồng độ AFP trong
khoảng tuần thai này. Nồng độ AFP của huyết thanh thai cao gấp 50000 lần
so với nồng độ AFP trong dịch ối. Giá trị trung bình của nồng độ AFP ở tuần
thai 15-18:
• Huyết thanh thai: 1510000 ng/ml
• Dịch ối: 10200 ng/ml
• Huyết thanh mẹ: 30,6 ng/ml

Mối liên quan giữa nồng độ AFP và các dị tật bất thường NST.
Nồng độ AFP trong huyết thanh mẹ giảm trong một số bất thường
NST: Hội chứng Down, Hội chứng Turner, Trisomi 18.
Mối liên quan giữa nồng độ AFP và dị tật ống thần kinh:
Ở những thai dị tật ống thần kinh hở: thai vô sọ, thoát vị não, nứt đốt
sống… nồng độ tăng cao trong huyết thanh mẹ, thường ≥ 2,5 MoM. Sự tăng
này là do AFP có trong dịch não tủy của thai nhi đã đi vào dịch ối, qua bánh
rau đi vào máu mẹ. Nồng độ AFP có thể bình thường trong nứt đốt sống kín.
Trên cơ sở đó, người ta đã sử dụng AFP để sàng lọc những thai phụ có nguy
cơ sinh con dị tật ống thần kinh hở.

1.2.2.2. βhCG (Human chorionic gonadotropin) [17], [27], [29], [40]


hCG là một glucoprotein có TLPT xấp xỉ 46000 dalton, hCG có cấu
trúc hóa học tương tự LH, FSH, hTSH. Gồm hai chuỗi α, β. Chuỗi α có
TLPT 18000 dalton, chuỗi β có TLPT 28000 dalton.
hCG do tế bào lá nuôi bài tiết. Vào ngày thứ 8 sau khi thụ thai có thể
thấy hCG trong nước tiểu. Nồng độ hCG tăng nhanh, đạt tối đa ở tuần thai
thứ 8-9, sau đó giảm đến tuần 11-12 và duy trì nồng độ như vậy cho đến khi
gần đẻ. Nam và nữ không mang thai có nồng độ hCG trong huyết thanh ≤ 5
mIU/ml.
Những thai Down, nồng độ hCG trong huyết thanh mẹ cao hơn so với
những thai bình thường. Còn đối với những thai Trisomy 18 thì nồng độ
hCG trong huyết thanh giảm hơn so với những thai bình thường.

1.2.2.3. uE3 (unconjugated estriol): Estriol không liên hợp [5], [29]
Estriol không liên hợp hợp do hoàng thể và rau thai bài tiết. Từ tháng
thứ tư trở đi chỉ còn rau thai bài tiết. Nồng độ Estriol trong máu mẹ tăng
dần, cao nhất vào tháng thứ 9 (8-39 ng/ml) đến gần ngày sinh thì giảm

xuống. Do có sự dao động lớn về nồng độ, khi đánh giá giá trị của uE3, ngoài
việc so sánh nồng độ uE3 so với mức bình thường, người ta phải xét nghiệm
hai lần để đánh giá quá trình phát triển của thai. Hiện tượng uE 3 giảm chứng
tỏ tình trạng suy yếu của bánh rau và thai nhi.
uE3 đi qua bánh rau vào vòng tuần hoàn máu mẹ. Vì vậy, có thể định
lượng nồng độ uE3 trong máu mẹ. Thời gian bán hủy của Estriol trong máu
mẹ chỉ 20-30 phút, điều này liên quan đến việc bảo quản mẫu để định lượng
Estriol. Nếu việc bảo quản mẫu không tốt, mẫu lấu để lâu thì hàm lượng uE 3
sẽ giảm, kết quả xét nghiệm sẽ kém chính xác.


Trong hội chứng Down và Trisomy 18, nồng độ uE 3 đều giảm, thường
< 0,72 MoM.

1.2.2.4. PAPP-A (Pregnancy associated plasma protein A)
Với 3 nghiên cứu của các tác giả Cuckle, Wald, Knight (1992-1993)
phát hiện hội chứng Down với mắt sàng trung bình 0,97 MoM. PAPP-A
được sử dụng trong thời kỳ 3 tháng đầu. Có thể kết hợp PAPP-A và βhCG
để tăng độ nhạy trong phát hiện hội chứng Down.

1.2.3. Phương pháp sử dụng tuổi mẹ để sàng lọc
Tuổi mẹ được xem như là phương pháp sàng lọc đầu tiên để phát hiện
thai nhi bị bất thường NST. Năm 1970, người ta phát hiện trung bình khoảng
5% số trẻ sinh ra bởi các bà mẹ trên 35 tuổi bị mắc bệnh Down. Đến những
năm 1990, tỷ lệ này lên đến 10% và những năm gần đây là 20% [32], [34].
Theo Andrew M. và cs (2008) [10], số lượng trẻ bị Down do các bà
mẹ trên 35 tuổi sinh ra chiếm khoảng 30-40% tổng số trẻ Down được sinh
ra. Theo Ken S. (2007) [40], khi dùng tuổi mẹ sử dụng để chỉ định chọc ối,
người ta thấy rằng tỷ lệ phát hiện chỉ được khoảng 30-40% đối với thai mắc
hội chứng Down và 5% đối với thai mắc hội chứng Edwards. Trong khi, chỉ

định chọc ối thì tỷ lệ thai phải chịu nguy cơ tai biến là khá lớn. Do vậy, để
giảm tỷ lệ này, người ta đã kết hợp tuổi mẹ với các phương pháp sàng lọc
khác.
Qua nhiều công trình nghiên cứu, người ta thấy rối loạn số lượng NST
tăng lên theo tuổi mẹ [15].


Bảng 1.1. Mối liên quan giữa tuổi mẹ và tần suất sinh con rối loạn
NST.
Tuổi mẹ

47,XX/XY+21 47, XX/XY +18 47, XX/XY+13

47,XXX

47,XXY

33

2,4

0,3

0,4

0,4

0,4

34

3,1

0,8

0,4

0,5

0,5

35

4,0

1,0

0,5

0,6

0,6

36

5,2

1,3

0,6

0,7

0,8

37

6,7

1,8

0,7

0,8

1,0

38

8,7

2,1

0,8

1,0

1,2

39

11,2

2,6

0,9

1,2

1,5

40

14,5

3,3

1,0

1,4

1,9

41

18,7

4,2

1,1

1,7

2,4

42

24,1

5,2

1,3

2,0

3,0

43

31,1

8,4

1,5

2,4

3,8

44

40,1

8,8

1,8

2,9

4,7

45

51,8

10,8

2,0

3,4

5,9

46

68,8

13,3

2,4

4,1

7,4

47

88,2

18,9

2,7

4,9

9,3

48

111,2

21,3

3,1

5,9

11,7

49

143,5

26,9

3,8

7,0

14,8

Theo một số tác giả, việc tăng các bất thường số lượng NST khi tuổi
mẹ tăng có thể được giải thích trong quá trình phát sinh trứng: Noãn bào I đã


được hình thành ở giai đoạn phôi muộn (khoảng tháng thứ 5 sau khi hợp tử
hình thành) tế bào được hãm ở giai đoạn này nhiều năm, sau tuổi dậy thì,
một số noãn bào phát triển tiếp tục và bước vào phân bào giảm nhiễm để tạo
thành trứng. Khi quá trình thụ tinh xẩy ra thì quá trình giảm nhiễm mới kết
thúc. Như vậy, tuổi mẹ càng cao, trứng càng chịu nhiều tác động với các yếu
tố phơi nhiễm, làm tăng nguy cơ không phân chia NST trong quá trình phân
bào. Người ta cũng nhận thấy các bà mẹ quá trẻ (< 20 tuổi) thì nguy cơ sinh
con bị Down lớn hơn các bà mẹ 20-29 tuổi.
Khi bà mẹ trên 35 tuổi, khả năng điều chỉnh các quá trình sinh học có
thể bị sai lệch, trong đó có quá trình sinh trứng. Tế bào cơ thể giảm dần khả
năng thực hiện chính xác các chức năng phân bào. Cho nên ở những người
mẹ lớn tuổi hoặc quá trẻ thì sự phân chia bất thường của trứng hay xẩy ra
hơn, làm tăng tỷ lệ sinh con bị lệch bội NST. Ở những bà mẹ trên 45 tuổi, tỷ
lệ sinh con mắc hội chứng Down là 1/46 [12, 19].
Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Hồng (2008) [12], tuổi mẹ từ

36-40 có nguy cơ sinh con bị hội chứng Down cao gấp 4 lần so với nhóm
chứng. Tuổi mẹ trên 40 tuổi, nguy cơ sinh con bị hội chứng Down tăng gấp
6 lần.
Như vậy, dựa vào tuổi mẹ ta có thể xác định được những thai có nguy
cơ cao bị mắc hội chứng Down. Do đó, người ta có thể dùng tuổi mẹ là
phương pháp sàng lọc để xác định những thai phụ có nguy cơ cao sinh con
bất thường NST, đặc biệt có nguy cơ cao sinh con hội chứng Down. Ưu
điểm của phương pháp này là an toàn tuyệt đối cho thai phụ, không tốn kém.
Tuy nhiên, nhược điểm là tỷ lệ dương tính giả lớn. Do vậy, ta cần kết hợp
phương pháp này với các phương pháp sàng lọc khác.


1.2.4. Phối hợp các phương pháp sàng lọc để phát hiện các thai có nguy
cơ cao sinh con dị tật
Thời kỳ mang thai chia làm ba giai đoạn:
• Ba tháng đầu từ 0 đến 14 tuần.
• Ba tháng giữa từ 14 đến 27 tuần.
• Ba tháng cuối từ 27 đến 40 tuần.
Các test sàng lọc được thực hiện phổ biến ở 3 tháng đầu và 3 tháng
giữa. Ở 3 tháng đầu người ta dùng hCG, PAPP-A và đo độ mờ da gáy. Ba
tháng giữa người ta sử dụng AFP, hCG, uE 3 và một số hình ảnh siêu âm như
độ mờ da gáy, chiều dài xương chi… Tất cả các phương pháp này đều có kết
hợp với tuổi mẹ.

1.2.4.1. Ba tháng đầu
Sàng lọc 3 tháng đầu được thực hiện trong tuần thai thứ 11- 13 tuần 6
ngày. Định lượng PAPP-A và βhCG tự do trong huyết thanh mẹ (Double
test), dùng siêu âm đo khoảng mờ da gáy.
Khoảng mờ da gáy ≥ 3 mm là một dấu hiệu quan trọng trong ba tháng
đầu của thai gợi ý đến thai mắc hội chứng Down. Dấu hiệu thứ hai là nồng

độ PAPP-A, đối với những thai Down, nồng độ PAPP-A trong huyết thanh
mẹ thường thấp hơn 60% so với thai thường. Dấu hiệu thứ ba là βhCG tự do
thường cao hơn 80% so với thai bình thường. Người ta thấy rằng tốt nhất
nên sử dụng kết hợp ba dấu hiệu (hai dấu hiệu huyết thanh và một dấu hiệu
siêu âm) hơn là sử dụng đơn lẻ từng dấu hiệu hay chỉ sử dụng dấu hiệu huyết
thanh. Phương pháp này đã được thực hiện từ năm 1997 [36].
Đối với hội chứng Edwards thì cả PAPP-A và βhCG tự do đều giảm.


1.2.4.2. Ba tháng giữa
Sàng lọc 3 tháng giữa được thực hiện từ tuần thai thứ 15-22. Định
lượng các sản phẩm của thai có trong huyết thanh mẹ, người ta thường hay
sử dụng test bộ ba bao gồm (AFP, hCG, uE 3) hoặc test bộ bốn bao gồm
(AFP, HCG, uE3, và Inhibin A). Sử dụng hCG toàn phần hoặc βhCG tự do vì
những chất này trong huyết thanh mẹ có độ chính xác cao và kết quả sàng
lọc tương tự nhau. Có thể thêm inhibin A vào trong Triple test tạo nên test
bộ bốn.
Ưu điểm:
• Sàng lọc có kết quả tốt, tỷ lệ phát hiện 76% với 5% dương tính giả
nếu sử dụng test bộ bốn ở huyết thanh thì độ chính xác cao hơn, điều
này đã được thực tiễn chứng minh.
• Nồng độ AFP trong ba tháng giữa cho phép sàng lọc cả những thai dị
tật ống thần kinh (thai vô sọ, nứt đốt sống hở), trong khi điều này
không thể làm được trong ba tháng đầu.
Xét nghiệm ở 3 tháng giữa cũng có thuận lợi là nếu sản phụ có nguy
cơ cao thì việc chẩn đoán (chọc ối) cũng có thể tiến hành một cách thuận lợi.
Ngày nay sử dụng phần mềm máy tính (Prisca) hiệu chỉnh tuần thai,
tuổi của mẹ, nồng độ của các chất được định lượng trong huyết thanh mẹ,
cân nặng, chủng tộc, bệnh tiểu đường, hút thuốc lá, tiền sử sản khoa…
Người ta thấy ngưỡng nguy cơ cao cho thai Down là 1/250, cho thai

Trisomy 18 là 1/100, cho thai bị dị tật ống thần kinh thường là nó phụ thuộc
vào chính nồng độ AFP khi nồng độ AFP ≥ 2,5 MoM là nguy cơ DTOTK
cao.


Nếu thấy nồng độ AFP và uE3 giảm, βhCG tăng thì phải nghĩ đến thai
có nguy cơ cao mắc hội chứng Down với ngưỡng sàng lọc là 1/250. Còn nếu
sử dụng test bộ bốn mà thấy nồng độ AFP và uE 3 giảm, Inhibin A tăng,
βhCG tăng thì cũng nghĩ đến thai có nguy cơ cao mặc hội chứng Down.
Trisomy 18 là bất thường NST gặp nhiều thứ hai sau hội chứng
Down. Đánh giá nguy cơ cao với thai hội chứng Edwards có thể xác định
qua test sàng lọc bộ ba (AFP, hCG, uE3). Ở những thai hội chứng Edwards
thì kết quả cả 3 chất AFP, hCG, uE3 đều giảm so với ngưỡng sàng cho thai
có nguy cơ cao mắc hội chứng Edwards là 1/100.
Sự phối hợp giữa các test sàng lọc sẽ làm tăng tỷ lệ phát hiện các thai
có nguy cơ cao dị tật bẩm sinh đồng thời sẽ làm giảm tỷ lệ dương tính giả.
Nếu chỉ dựa vào tuổi thai phụ để sàng lọc các thai có nguy cơ cao mắc
dị tật bẩm sinh thì sẽ có rất nhiều các thai phụ phải tham gia chọc hút dịch
ối. Nhưng nếu các thai phụ này được thực hiện các test sàng lọc bằng định
lượng AFP, βhCG, uE3 thì số các thai phụ phải tham gia chọc ối sẽ giảm đi,
như vậy sẽ giảm bớt những rủi ro không cần thiết cho mẹ và cho thai.
Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Ngọc Lan (2005) [15] sự kết hợp
giữa các test sàng lọc để phát hiện thai có nguy cơ cao mắc hội chứng Down
làm giảm 78,79% thai phụ ≥ 35 tuổi không phải thực hiện các test xâm phạm
thai.
Theo Giovani C. và cs (2005) [28], nếu kết hợp giữa các test sàng lọc
sẽ giảm 94% thai phụ ở tuổi 35 và giảm 50% thai phụ ở tuổi 40-41 không
phải thực hiện các test xâm phạm thai.

Theo V. Zournatzi, A. Daniilidis và cs [35]. Kết hợp các test sàng lọc
AFP, βhCG, uE3 kết hợp với tuổi của các bà mẹ và siêu âm thai thì tỷ lệ phát
hiện hội chứng Down là 90%.

1.2.5. Các phương pháp chẩn đoán xác định thai nhi bị một số dị tật
bẩm sinh do bất thường NST
Kết quả của các xét nghiệm sàng lọc chỉ có ý nghĩa chỉ ra các thai phụ
có nguy cơ cao sinh con dị tật bẩm sinh, không phải là một chẩn đoán chính
xác. Vì vậy cần phải có phương pháp chẩn đoán xác định tiếp theo thì test
sàng lọc mới có hiệu quả. Để xác định xem thai có nguy cơ cao có đúng là
có bất thường hay không, người ta tiến hành làm các xét nghiệm di truyền.
Các xét nghiệm này có thể ở mức độ tế bào (phân tích NST), mức độ phân
tử (ADN) hoặc cả mức độ phân tử lẫn tế bào (FISH). Tất cả các xét nghiệm
di truyền này chỉ thực hiện được khi có được tế bào có nguồn gốc từ thai
nhi. Người ta sử dụng các phương pháp khác nhau để lấy được tế bào thai,
nhưng có hai phương pháp chính, đó là:
Lấy tế bào trực tiếp từ thai nhi: Tế bào thai được lấy từ chọc hút dịch
ối, chọc hút tua rau, ngoài ra còn có thể lấy tế bào thai qua chọc hút máu dây
rốn, sinh thiết mô thai, nội soi thai, hút tế bào qua cổ tử cung.
Lấy tế bào thai gián tiếp qua máu mẹ.
Ngày nay, chọc hút dịch ối là phương pháp được lựa chọn nhiều nhất
bởi vì thu được tế bào có nguồn gốc từ thai giúp cho chẩn đoán di truyền có
kết quả chính xác và là một trong những thủ thuật ít gây tai biến cho thai
cũng như cho mẹ.
Chỉ định chọc hút dịch ối phân tích NST:


- Tuổi mẹ ≥ 35 tuổi.
- Tiền sử gia đình: Mẹ có tiền sử sinh con bất thường:
•

Sẩy thai, thai chết lưu, hoặc chết khi sinh.
•
Có con bị dị tật.
•
Đã có con bị Trisomy.
- Bố hoặc mẹ mang NST chuyển đoạn.
- Kết quả test sàng lọc ở huyết thanh mẹ có nguy cơ cao sinh con lệch
bội NST.
1.2.5.1. Chọc hút dịch ối [15]
Chọc hút dịch ối lần đầu tiên được Schatz thực hiện vào năm 1882 với
mục đích hút bớt dịch ối ở thai đa ối. Trong những năm 1950, tiến hành chọc
hút dịch ối để đánh giá trước sinh những thai bị tan máu, để xác định giới
tính. Đến năm 1966, qua phân tích NST trong tế bào dịch ối, một trường hợp
trisomy 21 đầu tiên đã được biết [33].
Chọc hút dịch ối ở ba tháng giữa của thai được thực hiện từ những
năm 1970 và ngày càng trở nên phổ biến trong lĩnh vực chẩn đoán trước
sinh. Kỹ thuật này có hiệu quả cao trong chẩn đoán những thai có nguy cơ
cao bị bất thường NST (Hội chứng Down, Trisomy 18, Trisomy 13,
Turner…).
Ở nhiều nước, xác định nồng độ AFP trong dịch ối được coi là một
test sàng lọc có độ nhạy cao đối với thai bị dị tật ống thần kinh. Chọc hút ối
cũng được dùng để đánh giá những tình trạng khác của thai như nhiễm trùng
[21].
Chọc ối tuần thứ 15-18 là tiêu chuẩn vàng áp dụng cho chẩn đoán di
truyền tế bào trước sinh với độ chính xác cao (99,4- 99,8%) và có tỷ lệ sẩy
thai 0,5-1%. Sau khi lấy được dịch ối, người ta nuôi cấy tế bào ối (có trong


dịch ối), sau đó phân tích karyotyp của tế bào ối. Kết quả có được sau
khoảng 10-12 ngày.

Sau khi lấy được tế bào thai theo phương pháp trên, các tế bào thai đó
được dùng để chẩn đoán xác định các bất thường của thai ở mức độ tế bào
hoặc phân tử.

1.2.5.2. Các kỹ thuật
Phương pháp di truyền học tế bào (phương pháp xét nghiệm NST).
Để xét nghiệm NST người ta có thể sử dụng phương pháp trực tiếp,
tức là từ tế bào đang phân chia mạnh, không qua nuôi cấy như tế bào tua rau
hoặc gián tiếp qua nuôi cấy.
Chọn mẫu tế bào nuôi cấy tùy thuộc vào từng trường hợp, nhìn chung
có ba cách nuôi cấy:
• Nuôi cấy tế bào dịch ối.
• Nuôi cấy những tế bào mô (tế bào tua rau, tế bào da thai, tế bào cơ
thai).
• Nuôi cấy bạch cầu Lympho với những mẫu máu thai.
1.2.5.3. Nuôi cấy tế bào dịch ối
Phân tích NST của tế bào nuôi cấy từ dịch ối được xem là phương
pháp thuận tiện nhất, tin cậy cho chẩn đoán trước sinh.
Dịch ối có màu vàng nhẹ, trong gồm một hỗn hợp tế bào bong không
đồng nhất, phụ thuộc giai đoạn phát triển của thai. Nguồn gốc có thể từ tế


bào màng ối, da, đường tiết niệu, đường hô hấp, đường tiêu hóa, có thể có
những tế bào máu mẹ, thậm chí cả tế bào máu thai trong dịch ối.
Lượng nước ối cần để xét nghiệm NST được chia đều vào hai lọ nuôi
cấy. Do các tế bào ối là các tế bào bong nên nuôi cấy cần một chế độ đặc
biệt như môi trường Chang, Amnio Max để tạo các tế bào sợi bám dính vào
mặt bình nuôi cấy. Nuôi cấy theo phương pháp hở trong tủ ấm 37 oC với 5%
CO2 và 95% không khí cùng nguồn ẩm.
Sau thời gian nuôi cấy tế bào, người ta thu hoạch tế bào và phân tích

NST. Thời gian trung bình để có kết quả phân tích NST từ 10-12 ngày.

1.2.5.4. Các phương pháp di truyền học phân tử
Kỹ thuật lai tại chỗ (FISH: Fluorescence In Situ Hybridization)
[12], [15], [31]
Đây là kỹ thuật lai giữa kỹ thuật di truyền tế bào và kỹ thuật phân tử.
Người ta dùng một trình tự ngắn của chuỗi ADN sợi đơn, được gọi là mẫu
ADN dò (các mẫu ADN dò này được đánh dấu bằng các đồng vị phóng xạ).
Các mẫu ADN dò này được lai với trình tự của ADN trên tiêu bản NST kỳ
giữa, kỳ đầu hoặc gian kỳ. Qua sự lai của mẫu ADN dò với trình tự bổ sung
ta có thể phát hiện, định vị được chuỗi ADN đặc hiệu qua phân tích dưới
kính hiển vi huỳnh quang để xác định các bất thường của NST.
Ưu điểm của kỹ thuật FISH là phát hiện nhanh chóng những bất
thường NST trong vòng 24-48h do sử dụng trực tiếp tế bào ối, tế bào tua rau
không cần qua nuôi cấy. FISH có thể phát hiện các rối loạn NST nhỏ, các
đột biến gen mà phương pháp phân tích NST không phát hiện được.


Phương pháp nhân bản ADN in vitro hay phản ứng chuỗi
Polymerase PCR (Polymerase chain reaction) [12], [33], [37].
Trong chẩn đoán trước sinh, PCR được dùng để chẩn đoán các hội
chứng: Hội chứng Down, hội chứng Edwards, hội chứng Turner và một số
bệnh khác như bệnh teo cơ Duchenne, bệnh xơ nang…
Như vậy có rất nhiều phương pháp khác nhau để lấy được tế bào có
nguồn gốc từ thai. Nhưng phương pháp hay sử dụng nhiều nhất là phương
pháp nuôi cấy tế bào ối để phân tích NST do có nhiều ưu điểm như đã nêu ở
trên.


Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu
Đối tượng nghiên cứu là các thai phụ đến khám và làm xét nghiệm
sàng lọc trước sinh tại bộ môn Y sinh học - Di truyền Trường Đại học Y Hà
Nội từ tháng 3-2010 đến tháng 3-2013.
2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Số lượng thai phụ cần nghiên cứu được tính dựa vào công thức kiểm
định sự khác nhau giữa hai giá trị trung bình:
p.q

n = Z2(α/2) . ( p.ε ) 2
Trong đó:
n: Số đối tượng nghiên cứu
α: Mức ý nghĩa thống kê ( Chọn α = 0,05)
Z: Hệ số tin cậy
Z2(α/2): 1,96 tương ứng với α = 0,05
p: Tỷ lệ test sàng lọc dương tính (p=0,1)
ε: Gía trị tương đối, chọn ε = 0,2
Thay vào công thức ta được:
0,1.0,9

n = 1,962 . (0,1.0.2) 2 = 865.
Ở đây, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ở 948 thai phụ.


2.3. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
2.3.1. Tiêu chuẩn chọn
Đối tượng nghiên cứu được chọn là những người có đủ các tiêu chuẩn sau:
- Các thai phụ làm xét nghiệm sàng lọc trước sinh tại bộ môn Y sinh học- Di

truyền.
- Xét nghiệm vào khoảng thời gian quy định: Tuần thứ 11 - 13 tuần 6 ngày
đối với Double test và tuần thứ 15 - 22 đối với Triple test.
- Các thai phụ khai đầy đủ thông tin liên lạc trong tờ bệnh án.

2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các thai phụ có xét nghiệm nhưng không có tuần thai đủ tiêu chuẩn.
- Các thai phụ không có tờ khai, không đồng ý hợp tác.

2.4. Địa điểm nghiên cứu
Bộ môn Y sinh học - Di truyền Đại học Y Hà Nội.
2.5. Phương pháp nghiên cứu
Chúng tôi sử dụng phương pháp nghiên cứu hồi cứu - mô tả cắt
ngang, trong thời gian từ tháng 5/2010 cho tới tháng 3/2013.
Khảo sát các thông qua dữ liệu của các thai phụ được sàng lọc trước
sinh bằng Double test và Triple test.


Sử dụng phần mềm Prisca để tính nguy cơ thai Hội chứng Down, Hội
chứng Edward, Dị tật ống thần kinh cho từng thai phụ.
2.6. Các bước nghiên cứu
- Thu thập số liệu:
Lấy các thông tin theo mẫu từ các bệnh án và phiếu phân tích cho
từng thai phụ đến xét nghiệm ở Bộ môn Y sinh học - Di truyền.
- Tổng hợp số liệu:
Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu dựa theo phần mềm Prisca
như sau:
+ Với Double test:
Nguy cơ Hội chứng Down: ngưỡng phân biệt là 1/250, thai được coi
là nguy cơ cao khi ≥ 1/250.

Nguy cơ Hội chứng Down theo tuổi mẹ: ngưỡng phân biệt là 1/250,
thai được coi là nguy cơ cao khi ≥ 1/250.
Nguy cơ Hội chứng Edwards: ngưỡng phân biệt là 1/100, thai được
coi là nguy cơ cao khi ≥ 1/100.
Nguy cơ Hội chứng Patau: ngưỡng phân biệt là 1/100, thai được coi là
nguy cơ cao khi ≥ 1/100.
+ Với Triple test:
Nguy cơ Hội chứng Down: ngưỡng phân biệt là 1/250, thai được coi
là nguy cơ cao khi ≥ 1/250.
Nguy cơ Hội chứng Down theo tuổi mẹ: ngưỡng phân biệt là 1/250,
thai được coi là nguy cơ cao khi ≥ 1/250.