Suy thượng thận cấp và mạn

Mục lục
1. Đònh nghóa suy thượng thận ....................................................................................................2
2. Suy thượng thận mạn nguyên phát ........................................................................................2
STT ngun phát hay còn gọi là bệnh Addison, là thể bệnh STT phổ biến nhất. Năm 1996 t ại
Mỹ số người mắc thể này ước lượng vào khoảng 13.300 ca (92% trong số này là phụ nữ) [21].
Số hiện mắc chung của bệnh là 35 – 60 ca/1 triệu dân. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ
mắc ngày càng tăng cao lên đến 140 triệu ca trên tổng dân số các nước phát triển[10]. Tỷ lệ mắc
mới thể Addison trên tồn thế giới dao động từ 4,7 - 6,2/triệu dân/năm[11, 12, 21].................2
2.1. Nguyên nhân........................................................................................................................2
2.2. Sinh lý bệnh[14] .................................................................................................................3
2.3. Triệu chứng lâm sàng..........................................................................................................4
2.4. Các thể bệnh đặc biệt của STT .........................................................................................5
2.5. Cận lâm sàng ......................................................................................................................5
2.6. Chẩn đoán[16].....................................................................................................................8
2.7. Chẩn đoán phân biệt[16]..................................................................................................10
2.8. Điều trò...............................................................................................................................10
3. Suy thượng mạn thứ phát.......................................................................................................11
3.1. Nguyên nhân......................................................................................................................11
3.2. Sinh lý bệnh.......................................................................................................................11
3.3. Triệu chứng........................................................................................................................11
3.4. Chẩn đoán..........................................................................................................................12
3.5. Điều trò...............................................................................................................................12
3.6. Tiên lượng bệnh:...............................................................................................................12
4. Cơn suy thương thận cấp........................................................................................................13
4.1. Đònh nghóa..........................................................................................................................13
4.2. Nguyên nhân......................................................................................................................13
4.3. Sinh lý bệnh[1]..................................................................................................................13
4.4. Triệu chứng và vấn đề chẩn đoán....................................................................................14
4.5. Điều trò...............................................................................................................................15
TÀI LIỆU THAM KHẢO..........................................................................................................16

1


1. Đònh nghóa suy thượng thận
Suy thượng thận (STT), là một loại rối loạn tác động đến tuyến thượng thận (TTT)
làm giảm sản xuất các hormon thượng thận (bao gồm cortisol, aldosterone, và
dehydroepiandrosterone)[3]. Rối loạn này có thể gây ra do quá trình phá hủy trực tiếp lên
TTT hay do một bệnh lý làm cản trở việc tổng hợp các hormon thượng thận. Có đến gần 90%
vỏ thượng thận bò phá hủy thì mới dẫn đến STT[10].
2. Suy thượng thận mạn nguyên phát
STT ngun phát hay còn gọi là bệnh Addison, là thể bệnh STT phổ biến nhất. Năm 1996
tại Mỹ số người mắc thể này ước lượng vào khoảng 13.300 ca (92% trong số này là phụ
nữ)[21]. Số hiện mắc chung của bệnh là 35 – 60 ca/1 triệu dân. Các nghiên cứu gần đây
cho thấy tỷ lệ mắc ngày càng tăng cao lên đến 140 triệu ca trên tổng dân số các nước phát
triển[10]. Tỷ lệ mắc mới thể Addison trên tồn thế giới dao động từ 4,7 - 6,2/triệu
dân/năm[11, 12, 21].
2.1. Nguyên nhân
1/ Tự miễn: Tại Mỹ có đến 80 – 90% các trường hợp STT ngun phát là do rối loạn chức năng
tự miễn dịch của người bệnh[10], trong đó kháng thể kháng trực tiếp lại vỏ thượng thận và/hoặc
có sự hiện diện của 21-hydroxylase trong 60% - 90% người có rối loạn chức năng tự miễn[12].
Những kháng thể này là đặc hiệu đối với thể STT ngun phát. Sự nhận diện của kháng thể này
với vỏ thượng thận sẽ gây ra nguy cơ STT. Bệnh có thể phát triển dưới dạng bệnh lý đơn thuần
hay sẽ xuất hiện cùng với các rối loạn tự miễn khác (hội chứng tự miễn đa tuyến)[25].
2/ Các bệnh nhiễm trùng[8]:
-

Lao thượng thận: thường gặp ở các nước đang phát triển, nhất là các nước mà ở đó lao trở
thành dịch lưu hành.

-

Nấm toàn thân: Candida, Histoplasma, giang mai

-

Các bệnh nhiễm trùng cơ hội trong hội chứng suy giảm miễn dòch mắc phải (AIDS)

3/ Tuyến thượng thận bị phá hủy
-

Cắt bỏ tuyến thượng thận (TTT) 2 bên, dùng thuốc Mitotan điều trò hội chứng Cushing

4/ Các nguyên nhân khác[8]
-

Xuất huyết
o Hai bên TTT có thể gặp trong nhiễm trùng, viêm động mạch, cục máu đông, rối
loạn đông máu, điều trò chống đông máu.
2


o Chấn thương, phẩu thuật,
o Thai nghén
-

Bệnh xâm lấn tuyến: Bướu lympho, bướu di căn, sarcoidosis, bệnh thoái hóa dạng bột
(amyloidosis), bệnh nhiễm sắc tố (hemochromatosis)[30].

-

Thoái triển TT bẩm sinh và không đáp ứng với ACTH.

-

Rối loạn có tính gia đình ở trẻ em trai bao gồm Leucodystrophy (mất myelin rãi rác ở hệ
thần kinh trung ương ).

-

Thuốc: Ketoconazol, suramin (trò ký sinh trùng) glutethimid (ức tổng hợp steroid)
2.2. Sinh lý bệnh[14]

1/Thiếu aldosteron
-

Giữ Na,và bài tiết K
*Nếu ăn nhiều muôiá :Không có triệu chứng lâm sàng
*Nếu có ói mữa, ăn ít, tiêu chảy, đổ mồ hôi nhiều : tình trạng xấùu đi rất nhanh Kèm

không điều trò .Khi Na hấp thu-

↓HA, xỉu tư thế đứng, choáng (↓ dòch ngoại bào, ↓ V huyết tương, ↓cung lượng tim)

-

↓ cân, yếu toàn thân

-

↑ renin, ↑urê huyết , ↓ máu đến thận

-

Có thể : ↑ K/máu

-

Toan máu nhẹ (↓ thanh lọc cầu thận, ↓ trao đổi ion dương ở ống lượn xa )

2 /Thiếu cortisol
-

Gây rối loạn chuyển hóa : ↓ tân sinh đường, ↓ dự trữ glycogen ở gan, ↓ huy động và sử
dụng mỡ hạ đường huyết khi đói( Trẻ em ), gầy sút

*Tiêu hóa: mất ngon ,buồn nôn , ói mữa, đau bụng, ↓ Hcl trong dòch vò
*Tim mạch thận:- ↓ khả năng bài tiết nước tự do
-

↓ sự đáp ứng với catecholamine

-

↓ thể tích huyết tương , ↓ HA

* Thần kinh: ↓ sinh lực ,hôn trầm , mê mệt, vô cảm , lú lẫn , bệnh tâm thần
* Tuyến yên: ↑ tiết không giới hạn ACTH_MSH, gây xạm da niêm.
* Giảm khả năng đáp ứng với stress: Tất cả các triệu chứng trên đều gia tăng khi: chấn
thương, nhiễm trùng, nhòn đói

3


3/ Thiếu androgen: Ít gây triệu chứng rõ rệt
-

Có thể góp phần làm mệt

-

Nữ :↓ lông nách

-

Nam: Bất lực, G libido
2.3. Triệu chứng lâm sàng
Trong đa số trường hợp triệu chứng lâm sàng xảy ra từ từ, sự phá hủy vỏ TT thay đổi

tùy theo nguyên nhân, nhưng thường xảy ra chậm. Giai đoạn đầu có sự tăng tiết bù trừ của
ACTH + renin, phần TT còn lại bài tiết đủ cortisol-aldosterol cho nhu cầu sinh lý. Khi bò
stress: ói, nhiễm trùng, chấn thương, phẫu thuật. Các triệu chứng thiếu hormon mới lộ dạng
gây ra “Cơn Addison cấp tính”. Khi hơn 90% vỏ TT bò phá hủy, sự bù trừ nội tại sẽ không đủ
nữa, bệnh nhân sẽ có triệu chứng lâm sàng của bệnh Addison[2].
Triệu chứng lâm sàng của suy thượng thận bao gồm 5 triệu chứng chính[31]:
1/ Mệt: là triệu chứng đáng lo, thường là nguyên nhân BN đi khám
-

Mệt thể xác: ngay khi ngủ dậy, tăng dần trong ngày, dần dần không đi lại được, nằm liệt
giường, không ăn nói được.

-

Mệt tâm thần: Suy nghó chậm, vô cảm, trầm cảm, xen lẫn những lúc nóng nảy, gây gỗ

-

Nam: có thể bất lực. Nữ: lãnh cảm, vô kinh.

2/ Gầy: luôn luôn có, xuất hiện từ từ nên bệnh nhân không để ý (do kém ăn, mất nước, mất
muối )
3/ Rối loạn tiêu hóa: Đau bụng không khu trú, buồn nôn, ói, tiêu chảy, có thể làm bệnh nặng
thêm. Triệu chứng này dễ lầm với các bện ngoại khoa tiêu hóa.
4/ Xạm da: rải rác, nâu, rất điển hình. Vò trí :vùng hở, tiếp xúc mặt trời, cọ sát, vùng sẹo
(mặt, cổ, bàn tay, thắt long, đầu gối vùng dây đeo quần). Các nếp gấp bàn tay: nâu –đen.
Móng tay có gạch sậm màu. Đầu vú như có ghét. Niên mạc: đốm màu đá đen, hiếm gặp
nhưng có giá trò đối với người da màu. Là triệu chứng ít phổ, nhưng không có cũng không
loại bỏ chẩn đoán bệnh STT. Ngày nay xạm da không được chú trọng trong chẩn đoán
5/ Hạ huyết áp: Thường hạ HA tư thế, HA thấp, mạch yếu (trong cơn stt cấp có thể HA kẹp
và shock)
Ngoài ra, bệnh nhân còn có thể gặp các triệu chứng khác như hạ đường huyết thường
gặp ở trẻ em, đói, nôn ói, dễ vọp bẻ, thèm ăn muối.
4


2.4. Các thể bệnh đặc biệt của STT
1/ Thể nặng: Do stress, chấn thương, nhiễm trùng, nóng nực nhiều. Bệnh nhân thường xuyên
mệt, xạm da sẽ tăng lên. Khi đó cần điều trò cấp cho bệnh nhân. Khởi đầu của thể này
thường mơ hồ, BN đến khám có triệu chứng mệt mỏi cơ, trầm cảm, hạ huyết áp tư thế, hạ
đường huyết khi đói[7].
2/ Thể trẻ em: Thường do tự miễn.

3/ Thể thai phụ: Trầm trọng trong 3 tháng đầu do tăng nhu cầu hormone. Ba tháng giữa và
cuối có nhau thai tiết những chất có tác dụng giống corticoids nên bệnh dễ chòu hơn. Bệnh
nhân có xạm da sẵn nên chẩn đoán rất phức tạp[13].
4/ Kết hợp bệnh tự miễn khác : Hội chứng Schmidt hay còn gọi là hội chứng suy nhiều tuyến
nội tiết.
5/ Thể thiếu glucocorticoides đơn thuần: Hiếm ở trẻ em hơn người lớn. Đặc biệt có nồng độ
aldosterone máu bình thường.
6/ Thể thiếu aldosterone nguyên phát đơn thuần: Có thể gặp ở trẻ em bệnh cảnh cấp tính :
trụy tim mạch, hạ huyết áp tư thế, loạn nhòp tim, hội chứng Adams stokes, ↓ Na máu ,↑ Na
nước tiểu. Nước tiểu có nồng độ 17 OH corticoides, 17 cetosteroides bình thường. Ở người
lớn thể bệnh này ít gặp hơn, nếu có cũng chỉ biểu hiện mệt nhẹ, dò cảm. Nguyên nhân của
thể này là do thiếu 18 hydroxylase hoặc 18 dehydrogenase[4].
2.5. Cận lâm sàng
1/ Xét nghiệm thông thường:
-

Công thức máu:
o HC ↓ ( thường ↓ sắc)
o BC ↓ đa nhân trung tính, ↑ tân cầu, đặc hiệu ↑ đa nhân ái toan
o Hct có thể ↑

-

Glucose máu khi đói thấp : 0,6-0,65g/l

-

Ion đồ: Na/máu ↓ ( tăng thải Na niệu)
o Na/K máu :↑
o BUN, creatinine máu: ↑ ( do giảm thể tích )

o Ca /máu : ↑ (nhẹ –trng bình) ,6% các trường hợp
o Toan máu: nhẹ
5


-

ECG: điện thế thấp

-

Giảm thải nước tự do: nghiệm pháp Robinson
o Sau khi uống nước 4 giờ: BN chỉ được 50 - 60% lượng nước đã uống, d >1.004  tỉ
trọng các mẫu nước tiểu trong thời gian đó không thay đổi
o Ở người bình thường: trong cùng 1 số giờ thải hết lượng nước uống
o Nghiệm pháp tuy không đặc hiệu, nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện, phản ảnh khá trung
thành sự thiếu glucocorticoids

-

Hình ảnh học :
o X-quang phổi: Tim nhỏ như hình giọt nước
o X-quang bụng: Có thể thấy calci hóa vùng TT, đặc hiệu ở BN lao

2/ XN đặc hiệu :
a. Đònh lượng tónh hormon
− Đo nồng độ cortisol huyết tương vào buổi sáng. Đây có thể được xem là xét nghiệm dùng
để loại suy STT nguyên phát.
o Nếu nồng độ cortisol huyết tương < 3 mmg/dL  có khả năng cao là mắc STT
[19, 20]

o Nếu nồng độ cortisol huyết tương > 18 mmg/dL  có thể hoàn toàn loại trừ STT
nguyên phát.
o Nếu nồng độ cortisol từ 3-18 mmg/dL cần phải làm xét nghiệm kích thích ACTH
liều cao để xác minh chẩn đoán.
− 17 OH corticoides nước tiểu : ↓ <3mmg/24h (2-20mg/24h)
− 17 cetosteroides nước tiểu : ↓ –Nam <5mg/24h (7-25mg/24h )- Nữ <3mg/24 h (415mg/24h)
− Aldosterone tetrahydro aldosterone máu –nước tiểu : ↓
b. Nghiệm pháp động :
b1 NP kích thích bằng ACTH: Đo 17 OH corticosteroides nước tiểu + Plasma cortisol
-

Alpha 1,24 ACTH tổng hợp (cosyntropin)

-

DD Nacl 0.9%: 500-1000ml

-

TTM 2-3UI/h trong 24h

-

BT: 17 OH ↑ ít nhất >25mg/24h
6


-

Nếu nồng độ cortisol huyết tương < 18 mmg/dL sau 30 -60 phút kích thích ACTH thì có

khả năng cao là bệnh nhân mắc STT.

-

Nếu nồng độ cortisol > 18 mmg/dL sau 30 -60 phút kích thích ACTH thì loại trừ STT
nguyên phát trong hầu hết các trường hợp. Tuy nhiên sẽ có một số bệnh nhân STT thứ
phát mới khởi phát hoặc bệnh nhân thiếu hụt ACTH có thể vẫn cho kết quả bình thường.
Trong trường hợp nghi ngờ này, bệnh nhân cần phải sử dụng xét nghiệm kích thích ACTh
ở liều thấp (1 mmg)[24] hoặc tốt hơn hết là làm xét nghiệm trục thượng thận – dưới đồi –
tuyến yên[15, 17].

-

Nếu nồng độ cortisol chỉ hơi dưới mức bình thường thì nên thực hiện lại ít nhất 1 lần xét
nghiệm này[28]

-

Đònh tính:
o Cosyntropin 25UI (250mcg ) IM. Đo plasma cortisol trước và sau 30p,60p khi tiêm
o BT (TTT bình thường ): cortisol ↑ Tăng ít nhất 7mcg% so trước khi tiêm(tài liệu
khác 18mcg%)
o Đáp ứng bình thường không trực tiếp đánh giáù+ khả năng của trục hạ khâu não
tuyến yên đáp ứng với stress
o Dự trữ tuyến yên ở bệnh nhân dùng corticoides lâu ngày đã ngưng thuốc
o Nên phải dùng NP Metyrapone hoặc gây stress hạ đường huyết bằng insulin

b2. Nghiệm pháp bằng Metyrappone
Chỉ đònh ở bệnh nhân nghi có rối loạn hạ khâu não tuyến yên nhưng không dùng
nghiệm pháp hạ đường huyết và bệnh nhân dùng glucocorticoides dài ngày

Cách thức thực hiện[17]:
Nghiệm pháp

Thực hiện

Mẫu XN

Kết quả

Qua đêm

uống Metyrapone
<90kg :2,5g

Huyết tương:

11Descoxycortisol

>=90kg :3g

11 descoxycortisol+cortisol >7mcg%(0,19Mmol/l)

tăng

máu huyết tương _ 8g sáng Cortisol giảm <10mcg%
3 ngày

ngày sau
(0,28Mmol/l
Uống vào ngày Mẫu nước tiểu 24h trong 3 17OH

corticosteroides
thứ 2 750mg/4h(6 ngày:

-24h: tăng gấp 2 ở ngày

liều

thứ hai ,ba

17 OH corticosteroides
7


Creatinine
Tác dụng phụ:
-

Rối loạn tiêu hóa

-

STT

-

Không nên thực hiện ở bệnh nhân nặng bò STT nguyên phát

b3. Nghiệm pháp gây stress hạ đường huyết bằng Insulin:
Thực hiện[15] :
Nhòn

ăn

nửa

đêm.

Sáng

TTM Mẫu XN

Kết quả

insulin/dd Nacl 0,9% sao cho glucose
huyết < 40mg%
Liều insulin :

Máu

Khi có triệu chứng hạ

0,05UI/kg (nghi ngờ có suy tuyến yên) Glucose huyết mỗi 15p
0,1-0,15ui/kg(Ngườikhỏe)

đường huyết <40 mg%

GH- cortisol :ở phút 0, 30. Thì

0,2-0,3 UI/kg (Mập cóhc Cushing, to 45. 60. 75. 90

-GH tăng đến 6-10ng/l

đầu chi )

-Cortisol tăng đến ít nhất
18mcg%

Chống chỉ đònh:
-

Người già

-

Người có bệnh tim mạch

-

Người mắc bệnh mạch máu não, động kinh
Một số điểm lưu ý:

-

TD sát = 20-35p nếu có hạ đường huyết nặng ở hệ thần kinh trung ương TM 25-50ml
glucose 50%.

-

Thông thường nghiệm pháp kết thúc bằng một bữa ăn hoặc ăn đường

b4 Ý nghóa của hai nghiệm pháp trên:
-

Nghiệm pháp B3, B2 cho kết quả bình thường  Loại bỏ STT thứ phát

-

Nghiệm pháp B3, B2 cho kết quả dưới mức bình thường + nghiệm pháp ACTH bình
thường  chẩn đoán STT thứ phát
2.6. Chẩn đoán[16]

-

Triệu chứng lâm sàng: gồm 5 triệu chứng chính. Có thể loại bỏ bệnh Addison nếu bệnh
nhân có
8


o Cao huyết áp
o Ăn uống ngon miệng
o Hoạt động mạnh mẽ bình thường
-

Cận lâm sàng
o Nếu tình trạng nặng cần cấp cứu ngay, nên lấy máu xét nghiệm hormon trước khi
cho thuốc
o Khi xét nghiệm không rõ ràng, nên thực hiện các bước sau vừa điều trò vừa chẩn
đoán


Rút 10ml máu đo cortisol



Dd mặn đẳng trương 1 lít, TTM nhanh trong 1 giờ



Dexamethasone phosphate 4mg



Khi hết dòch truyền, lấy 10ml máu đo cortisol



Truyền dung dòch dextrose salin (dd mặn ngọt đẳng trương ). Tốc độ, thời
gian như điều trò mất nước, shock



Bắt đầu lấy nước tiểu đo 17 OH corticosteroids



ACTH 80 UI IM hoặc ACTH 80UI pha dd mặn đẳng trương liều 3UI/h
trong 8h



Lấy mẫu máu lần thứ 3 đo cortisol (trong khoảng giờ thứ 6-8 sau tiêm
ACTH )

-

Đọc kết quả
o Nếu Bệnh Addison: Lâm sàng cải thiện rõ sau khi điều trò dung dòch saline
Dexamethasone


Tất cả các mẫu cortisol /huyết tương đều < 15mcg % kể cả khi đã cho
ACTH



17 OH corticosteroids /nước tiểu -24h <10mg dù đã cho ACTH

o Loại bỏ Addison: khi Cortisol tăng cao ( kể cả 17 OH corticosteroids /nước tiểu
-24 h, dự trữ thận còn nguyên vẹn)
o Chú ý: Không dùng cortisol hay hydrocortisol vì nó sẽ xuất hiện trong máu
(cortisol) và nước tiểu (17 OH corticosteroids)

9




Khi bệnh nhân nhẹ, ổn đònh nên làm đầy đủ các biện pháp để chuẩn đoán
theo đúng chỉ đònh trước khi điều trò đặc hiệu

2.7. Chẩn đoán phân biệt[16]
1.Mệt mỏi tinh thần: Mệt buổi sáng, thường biến mất trong ngày
2.Suy thận do bệnh viêm thận mất muối
3. Xạm da :
a. Nhiễm sắc tố sắt hemochromatosis
b. Xạm da không đặc hiệu ở BN mệt mõi suy nhược
c. Ở bệnh đường tiêu hóa: tiêu chảy, giảm Na/máu kéo dài như bệnh Crohn, viêm loét
ruột già mạn tính
d. Rối loạn sắc tố khác
- Thiếu dinh dưỡng nặng cùng thiếu Vit PP
- Nhiễm độc bạc
- Xạm da theo sắc dân
2.8. Điều trò
Bệnh STT thường cần điều trò thay thế suốt đời. Nên cần giải thích cho BN rõ khi
stress cần phải tăng liều thuốc.
1/ Glucocorticoid[23]:
- Hydrocortisol (cortisol ) : 30mg/ngày
- Cortisone

: 37,5mg /ng

- Prenisone

: 7,5mg/ng

* 2/3 liều uống sáng-1/3 liều uống chiều. Liều cuối nên uống lúc 16-17h (tránh mất ngủ gây
do thuốc) -thuốc uống lúc no,hoặc kèm Antacid
* Liều thuốc có thể thay đổi nhiều ,ít hơn tùy BN, cũng có BN chỉ uống 1 lần /ng hoặc 3
lần /ng
2/ Mineralocorticoid: (khoảng 10 -20% bệnh nhân chỉ dùng glucocorticoid + ăn muối đầy đủ)

[18]
-

9 α Fludrocortisone (9α fluorocortisol; Florinef) 0.05-0.1mg/ng vào buổi sáng

-

Quá liều thuốc: Phù, cao huyết áp, suy tim ứ huyết, yếu liệt do hạ K trong máu [34].

10


-

Liều thích hợp: TC sẽ↓, duy trì được cân nặng, HA, ECG và điện giải máu cũng bình
thường[22].

3/ Ở nữ một số tác giả dùng thêm[9]:
-

Depotestosterone 25mg/4-6 tuần IM

4/ Điều trò căn nguyên: như lao
3. Suy thượng mạn thứ phát
3.1. Nguyên nhân
1/Thường gặp nhất là do điều trò glucocorticoids
2/ ↓ tiết ACTH từ tuyến yên do u bướu vùng hạ khâu não tuyến yên [29].
3/ Hiếm gặp: túi phình mạch cảnh, hoại tử tuyến yên hậu sản, chấn thương sọ não hoặc phẩu
thuật vùng sọ, lao, giang mai, viêm tuyến yên thấm nhuận lympho bào, suy tuyến yên vô
căn[32].

3.2. Sinh lý bệnh
Thiếu ACTH sẽ ↓giảm cortisol và androgen của TTT, mặc dù việc tiết aldosteron vẫn
bình thường (trừ một số trường hợp). Giai đoạn đầu nồng độ cơ bản ACTH, cortisol có thể
còn ở mức bình thường, tuy dự trữ ACTH giảm. Khi có stress sự tiết ACTH, cortisol sẽ thấp
hơn người bình thường. Giai đoạn sau việc tiết ACTH tiếp tục giảm xuống (do vùng bó và
vùng lưới sẽ bò teo), dẫn đến nồng độ cortisol giảm xuống. Điều này dẫn đến trục tuyến yên
– thượng thận bò suy yếu. Khi stress sự tiết ACTH giảm xuống, khi khích thích ACTH ngoại
sinh sự đáp ứng thượng thận cũng giảm theo[33].
3.3. Triệu chứng
Các triệu chứng diễn tiến từ từ, có thể cấp tính khi có stress. Bệnh cảnh giống như
STT nguyên phát trừ các đặc điểm sau:
1/ Không xạm da, suy tuyến yên- da lợt lạt (do không tăng tiết ACTH + các peptides liên hệ)
2/ Không triệu chứng
− Hạ Na /máu (nếu có là ↓ độ lọc vi cầu hoặc suy giáp kết hợp )
− Tăng K/máu
− Toan máu nhẹ
− Sự tiết Aldosterone còn duy trì
3/ Các triệu chứng khác của tuyến yên có thể cùng hiện diện
11


4/ Hạ đường huyết thường gặp hơn ( vì thiếu đồng thời ACTH + GH )
3.4. Chẩn đoán
Nghi STT

Nghiệm pháp kích thích nhanh bằng ACTH

Bất thường

Bình thường

Loại bỏ teo vỏ TT ko loại bỏ
Giảm dự trữ ACTH

STT

Loại bỏ STT nguyên phát

NP etyraponestress hạ đường = Insulin

Đo ACTH /huyết tương

Tăng

STT nguyên phát

BT or giảm

Bất thường

STT thứ phát

BT

Loại bỏ STT thứ phát

3.5. Điều trò
− Như STT nguyên phát nhưng fludrocortisone không cần thiết. Thiếu hormon bù liều thích
hợp như hormon tuyến giáp, tuyến sinh dục[26].
− Nếu nguyên nhân do thuốc glucocorticoids kéo dài thì nên dùng hormon thay thế trong

thời gian khá dài tương đối (do phục hồi hạ khâu não- tuyến yên –tuyến thượng thận đòi
hỏi hàng tuần, hàng tháng tùy thuộc vào thời gian và liều điều trò).
3.6. Tiên lượng bệnh:
Trước kia STT nguyên phát chỉ sống khoảng 2 năm do không điều trò bằng gluco +
mineralo corticoids
Ngày nay tiên lượng bệnh còn tùy theo nguyên nhân[5]:
− STT do tự miễn sống sót như người bình thường nếu điều trò đầy đủ
− Bệnh tử vong: do khởi bệnh nhanh ,trước khi được chẩn đoán hoặc có stress
12


− STT thứ phát : diễn tiến tốt nếu điều trò + glucocorticoids
− STT do xuất huyết thường gây tử vong
4. Cơn suy thương thận cấp
4.1. Đònh nghóa
Là cấp cứu có thể gây nguy hiểm tính mạng. TTT sản xuất không đủ hormone trong
tình trạng stress. Cơn cấp thường xảy ra trên nền STT nguyên phát.
4.2. Nguyên nhân
1. Cơn xảy ra trên TT có bệnh[35] :
− Bệnh STT khi có stress, phẩu thuật, nhiễm trùng
− Sau khi điều trò bằng op DDD, amino gluthehimide, sau phẩu thuật cắt bỏ TTT
− Hội chứng Debre fibriger (do thiếu men 21 hydroxylase) tạo nên hội chứng mất muối,
mất nước.
− Tiêu chảy, ói mửa, trụy tim mạch, kèm theo triệu chứng nam hóa xảy ra ngay khi sanh
2. Cơn xảy trên nền STT thứ phát [6]:
−

Suy tuyến yên: u bướu chèn ép, bệnh lý khá.

− Điều trò corticosteroids lâu ngày nay ngưng đột ngột hoặc có stress.

3. Cơn xảy ra trên TT bình thường :
−

TT bò xuất huyết, huyết khối:
o Chấn thương, phẩu thuật
o Nhiễm trùng huyết: não mô cầu (HC Waterhouse - Fiederiksen), phế cầu,
Hemophilus influenzae
o Tai biến chụp hình đôïng tónh mạch thận, thượng thận
o Điều trò thuốc kháng đông

− STT chức năng: Các trường hợp nhiễm trùng hay suy thượng nặng có thể có cơn STT cấp
không xuất huyết.
4.3. Sinh lý bệnh[1]
− Bình thường thượng thận tiết: 20-30 mg cortisol/ngày (hydrocortisol ) và tăng tiết gấp 10
lần khi stress nhằm duy trì chức năng sinh tồn, nếu sự tăng tiết không đầy đủ sẽ có cơn
STT cấp,
− Cortisol có nhiều tác dụng ảnh hưởng đến chức năng nhiều cơ quan:
13


o Hạ HA : ↓ trương lực mạch máu , ↓ đáp ứng của catecholamines +khả năng dự trữ
Na bởi thận ( phần lớn tác dụng của mineralocorticoids)
o Thận không thải được đầy đủ nước tự do làm ↓ Na /máu gây nhiều triệu chứng
nhất là ức chế hệ thần kinh trung ương
o Thiếu hoạt tính Mineralocorticoids ở thận gây ↑ K /máu, toan chuyển hóa
o ↓ tăng sinh đường có thể hạ đường khi nhòn đói
o Chưa hoàn toàn giải thích được cơ chế yếu mệt, vô cảm, kém ăn, buồn nôn, ói,
đau bụng, sốt ( không do nhiễm trùng)
4.4. Triệu chứng và vấn đề chẩn đoán
−

Nghó đến chẩn đoán STT: khi hạHA không có nguyên nhân rõ ràng, nhất có kèm buồn
nôn, ói, sốt

−

Các triệu chứng gợi ý STT nguyên phát
o 5 TC chính
o Rối loạn tri giác ,thèm ăn muối

−

Gợi ý STT thứ phát: Gồm các TC trên nhưng không có xạm da

−

Ngoài ra có các TC khác:
o Da trắng như sáp
o Bất lực, mất kinh, rụng lông
o Triệu chứng suy giáp, rối loạn thò trường

−

BN có hình dạng hội chứng Cushing ( khi dùng corticoids lâu ngày )

−

Đột ngột đau bụng, trụy tim mạch/ BN đang dùng thuốc chống đông mái: phải nghi ngờ có
xuất huyết thượng thận.

−

Cận lâm sàng
o

Na /huyết ↓ (ln ln có)

o

K/máu : ↑

o

Toan máu nhẹ :thường gặp ( thiếu mineralocorticoids)

o

↑ Eosinophile,lymphocyte

o

↓ đường: thường gặp (nhưng khơng đặc hiệu )

−

Chẩn đốn dựa vào cortisol /máu thấp, ngay cả khi có stress

−

Khi tình trạng tạm ổn mới tiến hành làm NP khích thích = ACTH

14


4.5. Điều trò
Cần điều trò ngay khi chẩn đoán nghi ngờ mà khơng đợi kết quả cortisol /máu
Trong cơn STT cấp
−

Hydrocortisol hemosuccinate 100mg /6h IV –trong 24h[26]
o Khi ổn giảm 50mg/6h
o Sau đó giảm dần sang liều uống trong 4-5 ngày
o Nếu biến chứng vẫn còn xuất hiện thêm vẫn duy trì liều 200-400mg/ngày

−

Dung dòch mặn ngọt đẳng trương TTM (Desctrose Saline ) để điều trị hạ HA[27]

−

Điều trò các yếu tố thuận lợi
o Có tác giả dùng D.O.C.A 5mg /12h –IM (nếu STT ngun phát )_Desoxy
corticosterone acetate
o BN qua khỏi đợt cấp: phải tìm căn ngun và điều trị thích hợp

15


TAØI LIEÄU THAM KHAÛO
Tiếng Việt
1. Phạm Thị Minh Đức (2005) Sinh lý học - tập 2, Nhà xuất bản Y học,, tr 32-96.

2. Nguyễn Thy Khuê (2005) Nội tiết học, NXB. Y học, Thành phố Hồ Chí Minh,
3. Nguyễn Thy Khuê (2007) Nội tiết học Đại cương, NXB. Y học, Thành phố Hồ Chí Minh,
4. Nguyễn Thy Khuê (2011) Giáo trình giảng dạy sau đại học chuyên ngành nội tiết,
5. Đỗ Trung Quân (2002) "Suy thượng thận mãn tính - Tài liệu đào tạo chuyên ngành nội tiết đái
tháo đường". Bệnh viện Bạch mai, tr79-89.
6. Thái Hồng Quang (2001) Bệnh nội tiết, Nhà xuất bản Y học, tr 385-393.
7. Trần Đức Thọ (2002) Suy vỏ thượng thận kinh diễn", Bài giảng bệnh học nội khoa tập 1, Nhà
xuất bản Y học, tr 232-237.
Tiếng Anh
8. Ali JC, Bijay V (2010) "Addison Disease in Adults: Diagnosis and Management". The
American Journal of Medicine, 123, 409-413.
9. Alkatib AA, Cosma M, Elamin MB, et al (2009) "A systematic review and meta-analysis of
randomized placebo-controlled trials of DHEA treat-ment effects on quality of life in women
with adrenal insufficiency.". J Clin Endocrinol Metab, 94, 3676-3681.
10. Arlt W, Allolio B (2003) "Adrenal insufficiency.". Lancet, 361, 1881-1893.
11. Bergthorsdottir R, Leonsson-Zachrisson M, Johannsson G Oden A (2006) "Premature
mortality in patients with Addison’s disease: a population-based study.". J Clin Endocrinol
Metab, 91, 4849-4853.
12. Coco G, Dal Pra C, Presotto F, et al (2006) "Estimated risk for developing autoimmune
Addison's disease in patients with adrenal cortex autoantibodies.". J Clin Endocrinol Metab, 91,
1637-1645.
13. Dörr HG, Heller A, Versmold HT, et al (1989) "Longitudinal study of progestins,
mineralocorticoids, and glucocorticoids throughout human pregnancy.". J Clin Endocrinol
Metab, 68, 863.
14. Erichsen MM, Lovas K, Skinningsrud B, et al (2009) "Clinical, immunological, and genetic
features of autoimmune primary adrenal insufficiency: ob-servations from a Norwegian
Registry". J Clin Endocrinol Metab, 94, 4882-4890.
15. Erturk E, Jaffe CA, Barkan AL (1998) "Evaluation of the integrity of the hypothalamicpituitary-adrenal axis by insulin hypoglycemia test.". J Clin Endocrinol Metab., 83, 2350-2354.
16. Falorni A, Laureti S, De Bellis A, et al (2004) "Italian addison network study: update of
diagnostic criteria for the etiological classification of primary adrenal insufficiency.". J Clin

Endocrinol Metab, 89, 1598-1604
17. Fiad TM, Kirby JM, Cunningham SK, et al (1994) "The overnight single-dose metyrapone
test is a simple and reliable index of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis. ". Clin Endocrinol
(Oxf), 40, 603-609.
18. Flad TM, Conway JD, Cunningham SK, et al (1996) "The role of plasma renin activity in
evaluating the adequacy of mineralocorticoid replacement in primary adrenal insufficiency. ".
Clin Endocrinol (Oxf), 45, 529-534.
19. Grinspoon SK, Biller BM (1994) "Clinical review 62: laboratory assessment of adrenal
insufficiency.". J Clin Endocrinol Metab, 79, 923-931.
20. Hagg E, Asplund K, Lithner F (1987) "Value of basal plasma cortisol assays in the
assessment of pituitary-adrenal insufficiency. ". Clin Endocrinol, 26, 221-226.
21. Jacobson DL, Gange SJ, Rose NR, et al (1997) "Epidemiology and estimated population
burden of selected autoimmune diseases in the United States". Clin Immunol Immunopathol., 84,
223-243.
16


22. Jadoul M, Ferrant A, De Plaen JF, Crabbé J (1991) "Mineralocorticoids in the management
of primary adrenocortical insufficiency.". J Endocrinol Invest, 14, 87.
23. Jeffcoate W. (1999) "Assessment of corticosteroid replacement therapy in adults with adrenal
insufficiency". Ann Clin Biochem., 36, 151–157.
24. Kazlauskaite R, Evans AT, Villabona CV, et al (2008) "Corticotropin tests for hypothalamicpituitary-adrenal insufficiency: a metaanalysis. ". J Clin Endocrinol Metab, 93, 4245-4253.
25. Laureti S, Aubourg P, Calcinaro F, et al (1998) "Etiological diagnosis of primary adrenal
insufficiency using an original flowchart of immune and biochemical markers.". J Clin
Endocrinol Metab, 83, 3163-3168.
26. Li Voon Chong JS, Sen J, Johnson S, et al (2001) "Hydrocortisone replacement dosage
influences intraocular pressure in patients with primary and secondary hypocortisolism. ". Clin
Endocrinol (Oxf), 54, 267.
27. Løvås K, Gjesdal CG, Christensen S, et al (2009) "Glucocorticoid replacement therapy and
pharmacogenetics in Addison's disease: effects on bone". Eur J Endocrinol, 160, 993.

28. May ME, Carey RM (1985) "Rapid adrenocorticotropic hormone test in practice.
Retrospective review.". Am J Med, 79, 679-684.
29. Modhi G, Bauman W, Nicolis G (1981) "Adrenal failure associated with hypothalamic and
adrenal metastases.". Cancer 47, 2098.
30. Trần Quang Nam (2006) "Nhận xét rối loạn nội tiết của 50 bệnh nhân bị u tuyến thượng thận
đã phẫu thuật.". Tập san hội nghị đái tháo đường và nội tiết TP. Hồ Chí Minh mở rộng lần IV,
146-148.
31. Orth DN, Kavacs WJ (1998) The adrenal cortex., PA: Saunders;, Philadelphia,, 517-664.
32. Shigemasa C, Kouchi T, Ueta Y, et al (1992) "Evaluation of thyroid function in patients with
isolated adrenocorticotropin deficiency". Am J Med Sci 304, 279.
33. Spinner MW, Blizzard RM, Childs B (1968) "Clinical and genetic heterogeneity in idiopathic
Addison's disease and hypoparathyroidism.". J Clin Endocrinol Metab 28, 795.
34. Sugiyama K, et al (1996) "Hyper-adrenocorticotropinemia in a patient with Addison’s
disease after treatment with corticosteroids.". Intern Med., 35, 555–559.
35. Todd GR, Acerini CL, Ross-Russell R, et al (2002) "Survey of adrenal crisis associated with
inhaled corticosteroids in the United Kingdom". Arch Dis Child, 87, 457.

17