Tự học chỉnh nha bài 29 nong nhanh nong chậm

1

Tự học chỉnh nha

Bài 29: Nong nhanh - Nong
chậm
I. Nong nhanh và nong chậm.
Việc nong hàm trên có thể thực hiện ở các tốc độ khác nhau và với các khí cụ
khác nhau. Một vài khí cụ được cho là khí cụ nong nhanh nhưng tốc độ nong
rộng lại khác nhau ở từng bệnh nhân khi dùng cùng một loại khí cụ.
Tốc độ tiêu chuẩn của nong hàm trong chỉnh nha khi sử dụng khí cụ NONG
NHANH là hai lần quay ¼ ốc nong một ngày. Hầu hết tất cả các ốc nong trên
thị trường nong 1mm một vòng (4 lần quay là một vòng). Vậy, nong nhanh là
phải đạt tốc độ ½ mm/ngày. Nong nhanh tiêu chuẩn chỉ cần ¼ vòng một ngày
tức là ¼ mm/ngày cho đến khi bệnh nhân 16 tuổi. Từ 17 – 20 tuổi, Mc Gann
khuyến cáo rằng tốc độ hoạt hóa ốc nong là ¼ vòng mỗi 2 ngày. Sau tuổi 20
đến tối đa 25 tuổi, giảm tốc độ nong và thời gian hoạt hóa xuống còn ¼ vòng
mỗi 3 ngày. Điều này sẽ giảm độ lớn của “lực dư thừa” sẽ tích trữ lên cấu trúc
xương và để bệnh nhân trưởng thành tiếp tục thấy được lý do mình phải đeo
khí cụ. Các bệnh nhân trưởng thành thường yêu cầu tháo khí cụ ngay khi họ
nhận thấy rằng nó không có tác dụng gì, rút ngắn giai đoạn duy trì.
Áp dụng tốc độ ¼ vòng mỗi ngày, hàm trên được nong rộng trong 1 tháng.
Nhiều người cho rằng càng nong nhanh càng tạo sự thay đổi nhiều trên

/>

2

xương và răng càng ít bị nghiêng. Tôi thì tin rằng lượng nong rộng xương mong
muốn phụ thuộc vào sự cứng chắc của khí cụ hơn là tốc độ nong.
Nong xương hàm trên được yêu thích vì các lý do ổn định. “Nền móng” của răng

được mở rộng, chứ không chỉ thân răng. Sự nghiêng thân răng được coi là không
mong muốn vì thân răng nên thẳng hàng với chân răng trong giai đoạn quy trì.
Chỉ rất ít người không đồng ý với quan điểm này. Nong rộng thành bên mũi giúp
cải thiện hô hấp của BN. Sự cải thiện hô hấp đã được khẳng định ở nghiên cứu
khác, nhưng sau 2 tháng thì đường thở có vẻ lại trở lại như cũ.

Để làm hàm nong nhanh gắn chặt (RPE), đầu tiên phải tách kẽ R6 trên và chọn
cỡ khâu. Việc lấy dấu làm hàm nong được thực hiện khi hẹn tách kẽ, trước khi
đặt chun hay lò xo tách khe. Lắp hàm nong ở buổi hẹn tiếp theo sau khi chọn
được cỡ khâu. Không thay thế chun hay lò xo tách khe.
Sau khi hoàn tất quá trình nong hàm và duy trì (thường là 2 tháng) thì tháo RPE,
ngay sau đó gắn thanh ngang khẩu cái vào khâu R6 trên 2 bên để duy trì kết quả
nong.
Một vài nhà nắn chỉnh cảm giác nong chậm ổn định hơn nong nhanh vì các cấu
trúc không bị phá vỡ khi nong chậm, lực tạo ra nằm trong giới hạn sinh học. Các
nghiên cứu về vấn đề này được tiến hành và kết quả cho thấy nong nhanh và
nong chậm có khả năng tái phát như nhau (20 – 80%).
Điểm A được cho là sẽ nhô ra trước khi nong nhanh (bài báo của Haas năm 1964
nhằm giới thiệu lại hàm nong nhanh) nhưng các bài báo tiếp theo không chỉ ra bất
kỳ sự nhô hàm trên nào khi nong nhanh. Nhô hàm trên ra trước có lợi trong điều
trị Hạng III. Các nghiên cứu tương tự đã cho thấy hàm trên hạ thấp xuống để đáp
ứng quá trinh nong nhanh hàm trên, và cũng có lợi cho

/>

3

điều trị Hạng III vì tạo điều kiện sửa lại khớp cắn. McNamara đã công bố một
bài báo (chưa được khẳng định lại bởi các tác giả khác theo như tôi tìm hiểu) trị
chỉ ra rằng xương hàm trên sẽ nhô hơn khi điều với kết hợp hàm nong nhanh

headgear kéo trước (headgear ngược).
Nong rộng xương hàm trên là đúng, khó có thể khẳng định lại trong các slide ca
bệnh rằng có thể chỉnh sửa Hạng III chỉ bằng nong hàm, và phá vỡ các cấu trúc
sẽ khiến hàm trên có khả năng nhô ra trước để đáp ứng với các lực kéo phía
trước. Tác dụng của headgear kéo trước (headgear ngược) khi kết hợp với hàm
nong nhanh trước tuổi 20 (cũng có thể muộn hơn) là làm xương hàm trên nhô ra
trước. Điều này rất logic do sự phá vỡ đường khớp giữa - một trong những cấu
trúc cản trở lực kéo nhô.

II. Các đặc điểm của đường khớp giữa vòm miệng:
Có rất nhiều đường khớp nối ảnh hưởng đến quá trình nong hàm trên chứ không
chỉ đường khớp giữa vòm miệng nhưng đường khớp này được nghiên cứu nhiều
nhất. Các đặc điểm cấu trúc thay đôi theo tuổi, vì thế đáp ứng điều trị khác nhau
khi sử dụng cùng một lực ở các độ tuổi khác nhau.
Đường khớp ở tuổi thiếu niên chưa hoàn thiện nên chỉ có cấu trúc sợi. Chỉ với
một lực rất nhẹ có thể mở khớp, trong khoảng 400g. Ở trẻ vị thành niên, khớp
cấu tạo bởi sự đan xen giữa xương và sợi kiểu đan ngón và sẽ cần một lực mạnh
hơn để thẳng được sự kháng lực nong hàm, khoảng 700g. Cấu trúc khớp của
người lớn đã bị cốt hóa 5% trước tuổi 25, đây là giới hạn cho phép nong khớp.
Lực cần đạt được để thắng sức cản là rất lớn, một vài trường hợp lực có thể làm
gãy khớp ở bệnh nhân trưởng thành

/>

4

Hàm nong nhanh gắn chặt sẽ
tạo ra lực xấp xỉ 4000g mỗi
khi quay ¼ vòng của ốc nong.
Nong rộng xương tất nhiên có

thể nếu đặt lực như thế, thậm
chí cả khi khớp đã canxi hóa
một phần.

III. Hàm nong chậm
Một số khí cụ được cho là nong hàm chậm nhưng lượng hoạt hóa của khí cụ sẽ
quyết định độ lớn lực đặt khớp và tốc độ nong. Tốc độ nong cũng sẽ được quyết
định bởi độ tuổi của BN khi đặt lực nong.
Các khí cụ sau đây được gọi là khí cụ nong chậm.

1. Hàm nong Schwarz
Loại khí cụ này được thiết kế với một ốc nong (giống hàm nong nhanh) vùi trong
nền nhựa tách nhau ở đường giữa vòm miệng.
Khí cụ có ốc nong (giống nhưng khí cụ nong nhanh) chôn trong nhựa ở bản giữa.
Ốc nong được nong chậm, ¼ vòng mỗi lần, 1 – 2 lần/tuần, yêu cầu phải đeo hàm
liên

/>
tục.


5

Khí cụ được giữ trong miệng bởi các móc lên răng. trong Lực được đặt lên mặt
các thân răng, chủ yếu là làm nghiêng răng và Schwarz tách khớp rất ít. Hàm
được chỉ định cho bệnh nhân trẻ, cần một lực

nhỏ

2. Quad Helix:

Là khí cụ gắn chặt, làm bằng
dây 036, cuộn lại thành
vòng xoắn và gắn vào

4
mặt

trong khâu các răng hàm lớn.

/>

6

Khí cụ này có thể nong bằng cách hoạt hóa trong miệng với kìm 3 chấu, dễ sử
dụng và có độ tin cậy. Tuy nhiên, mức độ hoạt hóa là điểm yếu của khí cụ này.
Mỗi nha sỹ sẽ vặn kìm với một lượng khác nhau khi hoạt hóa, dẫn đến sự khác
nhau về lực đặt lên khí cụ và tạo ra kết quả điều trị khác nhau. Quad Helix có thể
tạo một lực đủ để thắng được sự kháng lại của đường khớp nhưng việc hoạt hóa
quá mức sẽ làm răng hàm lớn bị nghiêng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng sự nong
khớp ở xấp xỉ 50% BN bé (6 – 8 tuổi) và chỉ 10% ở bệnh nhân thành niên. Mức
độ hoạt hóa và các đặc điểm của khớp là các yếu tố then chốt giữa nong xương
và nong răng.
Quad Helix là hàm nong chậm vì nó ít tạo ra nong xương. Khí cụ này được chỉ
định cho bệnh nhân trẻ và nong trong 12 tháng. Việc sử dụng chính nó làm khí cụ
duy trì là một ưu điểm nổi bật của Quad Helix so với các khí cụ khác.

III. Các khí cụ chức năng:

Rất nhiều các khí cụ chức năng kết hợp nong

rộng. Khí cụ Frankel có nền nhựa acrylic ở
ngách tiền đình phía má hai bên để giảm áp
lực của phần mềm mà tác động lên răng, có
tác dụng nong chậm cung hàm vì đã cân bằng
áp lực giữa lưỡi và má.

/>

7

Hàm Bionator kết hợp ốc nong (như nong nhanh) được hoạt hóa 1 – 2 lần một
tuần, xếp vào loại nong chậm. Hàm nong bionator đặt 1 lực lên mặt trong các
thân

răng,

hầu

như

là

/>
tạo

ra

sự

nghiêng

răng


8

IV. Khí cụ nong nhanh
Khí cụ nong nhanh được định nghĩa là khí cụ tạo ra lực tác động lên răng đủ lớn
làm nong rộng xương hàm. Một vài loại khí cụ khác nhau được sử dụng cho mục
đích này, tất cả các loại đều phải gắn chặt vào răng để tạo được lực.

1. Hyrax Appliance

Khí cụ này

có ốc nong,

được hàn

cố đinh vào 4

khâu răng

và răng 6

hàm trên.
Ốc nong được hoạt hóa
theo tiêu chuẩn tốc
đ“nhanh”, l ự c kho ả ng
4000g mỗi lần hoạt hóa.

Vấn đề hay gặp

nhất

khi sử dụng khí cụ
này
là khâu không được chắc chắn. Nếu có một khâu bị bong ra thì thường không thể
gắn lại mà phải bỏ đi, chấp nhận tái phát, làm một cái mới và bắt đầu lại quá trình
nong từ đầu. Khi chọn khâu thường chọn khâu lớn hơn một cỡ so với khâu thử
để khí cụ ổn định.
Ngoài ra, tất cả các khí cụ mà để các răng tiếp khớp có xu hướng bị nong rộng
“một bên”. Ở bên phía cơ khỏe sẽ giữ các răng tiếp tục tiếp khớp có thể ngăn cản
việc nong hàm. Điều trị phục hồi điều này rất khó.

/>

9

2. Ốc nong chỉ với khâu R6:
Để tránh việc làm một khí cụ với 4 khâu phải gắn cùng lúc, khí cụ nong nhanh tại
2 R6 trên được thử nghiệm. Khí cụ này có ÍT NEO CHẶN hơn khí cụ Hyrax, vì thế
các R6 nhận toàn bộ lực được tạo ra bởi ốc nong. Ở bệnh nhân trẻ, lực nong chỉ
cần nhỏ cũng đã tạo kết quả tốt. Khi bệnh nhân lớn tuổi hơn cần lực mạnh hơn vì
cấu trúc khớp gây cản trở nên các R6 không đủ để chịu được lực cần có. Bởi vậy,
khí cụ này chỉ được áp dụng cho bệnh nhi đến 11 hoặc 12 tuổi khi chân răng 4
sữa và 5 sữa đã bị tiêu nhưng răng 4 vĩnh viễn chưa mọc.

3. Hàm nong nhanh gắn chặt
Khí cụ này rất dễ chế tạo vì lab chỉ cần
làm một bản nhựa acrylic che phủ tất cả

các răng có mặt trên cung hàm.
Bản nhựa sẽ nhả khớp tất cả các răng để
tránh việc nong hàm một bên. Khí cụ dễ
dàng gắn lại được nếu một bên bị bong ra
trong quá trình nong rộng. Hàm nong
nhanh gắn chặt RPE dễ áp dụng cho hàm
răng hỗn hợp vì không yêu cầu
khâu ở răng sữa. Khí cụ này là hàm nong nhanh được yêu thích. Các hàm nong
gắn chặt cũng có ưu điểm nhả khớp các răng cho phép hàm dưới trở lại vị trí
trung tâm trong trường hợp có trượt chức năng do sai khớp cắn. Do nong hàm
trên, hàm dưới có thể nằm ngay trung tâm của vùng bị nong. Sự điều chỉnh khớp
cắn tức thì sẽ làm tùy trường hợp để đảm bảo là hàm dưới sẽ nằm ở chính giữa
nếu trường hợp đó có trượt chức năng.

/>

10

5. Các ốc nong và mức độ nong:
Việc chọn kích thước ốc nong phù hợp với khí cụ của bạn là việc rất quan trọng
vì nong quá giới hạn kích thước của ốc nong sẽ làm khí cụ tách rời nhau. Ốc
nong có sẵn các kích thước 7 mm, 11 mm, 13 mm và tốt nhất bạn nên chọn loại
thích hợp và yêu cầu với xưởng.
Để quyết định kích thước ốc nong cần đo đạc mẫu hàm và ghi lại tương quan
kích thước ngang giữa hai răng hàm lớn của hàm trên và hàm dưới. Hàm trên là
số đo giữa đỉnh núm gần ngoài R6 hai bên, hàm dưới là số đo giữa rãnh ngoài
R6 hai bên. Độ rộng bình thường của hàm trên lớn hơn hàm dưới 1,5 mm.

Dùng bút chì đánh dấu các điểm hố ngoài của các R6 hàm dưới và đo độ rộng
hàm dưới, đánh dấu đỉnh núm ngoài gần R6 hàm trên và đo độ rộng hàm trên

bằng thước kẻ chia mm.
Điều trị quá 2mm cho những trường hợp cắn chéo không quá nặng, bệnh nhân
nhỏ tuổi và ở vị trí mà cắn chéo không quá bắt buộc phải điều chỉnh thì mới điều
trị thành công. Điều trị quá 3mm cho những ca cắn chéo trung bình, BN ở tuổi
thành niên và vị trí cắn chéo không quá quan trọng. Điều trị quá mức 4mm với
những ca cắn chéo nặng nề và kết hợp hội chứng TMJ, cắn hở.
Sau khi tính toán số mm cần nong rộng thì chọn ốc nong phù hợp với khí cụ rồi
gửi cho xưởng.

/>