Tự học chỉnh nha bài 30 RPE khí cụ nong nhanh phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh

1

Tự học chỉnh nha
Bài 30: RPE - khí cụ nong
nhanh
Phẫu thuật hỗ trợ nong
nhanh
I. Tư vấn điều trị cắn chéo với RPE
Với tất cả các điều trị chỉnh nha, tư vấn trước khi bắt đầu là việc bắt buộc, cần
thiết cho thành công của ca bệnh. Vì khi BN lớn lên, khớp sẽ trưởng thành và
có khả năng kháng lại lực nong. Đối với tất cả các ca từ 20 tuổi trở lên, cần
thảo luận về nhu cầu Phẫu thuật hỗ trợ nong hàm trước khi bắt đầu điều trị.
Cũng như với các ca đã nong chậm mà không có tác dụng, chứng tỏ đã có lực
kháng nong hàm từ nhỏ. Nong chậm có thể gây ra cốt hóa sớm khớp, như 1
số trường hợp bất thường đã thất bại khi điều trị với khí cụ Schwarz.

Tuổi giới hạn nong khớp thường
là 25 dù nhiều hàm nong nhanh
vẫn được sử dụng từ 25 đến 31
tuổi.

/>

2

Hàm nong nhanh xương ổ răng hàm trên (Rapid Maxillary Alveolar Expansion RMAE) có thể là giải pháp cho nong giai đoạn muộn này. Đường khớp không mở
rộng được nữa nhưng xương ổ răng thì vẫn có thể. Chụp phim cắn ngay lập tức
khi sử dụng hàm nong nhanh ở giai đoạn muộn không cho thấy sự thấu quang
điển hình ở đường giữa vòm miệng.
Có thể bạn nên chụp thêm phim ceph thẳng và phim cắn khi lên kế hoạch dùng
hàm nong nhanh. Phim ceph thẳng sẽ chỉ ra cắn chéo do xương hàm kém phát

triển theo chiều ngang, chỉ định nong xương (không phải răng) là phương pháp
được chọn để điều trị cắn chéo.

II. Neo chặn để chống lại lực kháng nong hàm
Các lực do khí cụ tạo ra và tốc độ nong sẽ bị kháng lại bởi các răng mà khí cụ
gắn vào. Biết rằng khí cụ cố định có ốc nong có thể tạo được lực rất lớn nhưng
chỉ đúng khi gắn hàm nong lên nhiều răng. Một hàm RPE GẮN CHẶT gắn lên
nhiều răng sẽ giúp neo chặn khối, và vì lý do này khí cụ này thường được lựa
chọn.

/>

3

III. Chế tạo RPE gắn chặt:

Lấy dấu alginate hai hàm và dấu khớp cắn bằng sáp ở tư thế
cắn hở 2 mm để tạo chỗ cho bản nhựa acrylic phủ trên mặt
nhai. Đổ mẫu bằng thạch cao đá và gửi đến xưởng. Xưởng sẽ
bẻ dây tròn ôm lấy từ R3 đến R6, R3 đến R7, R4 sữa – 5 sữa
– R6 hoặc như bạn chỉ định. Ốc nong được hàn bằng mối hàn
bạc vào các dây này. Nếu bạn định sử dụng kết hợp với
headgear kéo ngược thì cần yêu cầu hàn thêm móc để mắc
chun. Nếu bạn định gắn từ R3

/>

4

này đến R3 kia để làm thẳng thì yêu cầu hàn thêm ống 22*25 ở mặt ngoài các

dây này. Ống headgear .045 có thể cũng được thêm vào khi dùng headgear kéo
cổ hay headgear kéo cao.
Như đã nói ở trên, đặt tách khe cho răng (thường là R6 trên) để làm khí cụ duy trì
TPA. Xác định cỡ band ở lần hẹn gắn hàm và yêu cầu band có ống goshgarian
cho TPA (lớn hơn 1 cỡ) và chọn trước thanh khẩu cái khi tháo hàm.

Thử khí cụ trước xem có vừa không. Cần che phủ toàn bộ thân răng bằng plastic
primer. Nếu quên bước này thì khi tháo hàm chất dán sẽ dính trên răng, mất
nhiều thời gian hơn để làm sạch. Etching bằng acid phosphoric, ít nhất là ở mặt
trong và mặt ngoài của răng. Cá nhân tôi thường etching cả mặt nhai để tăng độ
bám của hàm, tránh bị bong khi nong hàm. Nhựa A và B được trộn và đặt vào
răng sau khi xối sạch và thổi khô etching.
Paste có màu để dán có thời gian thao tác là 3 phút gồm trộn chất gắn, đặt vào
hàm và gắn trong miệng, BN cắn lên bông cuộn để ổn định lại hàm. Chất gắn
thừa trên mặt nhai được làm sạch trong thời gian 3 phút của thời gian thao tác.
Đừng quên kiểm tra chất gắn thừa ở vùng lồi củ - tuberosity area. Nếu có chất
gắn ở vùng này thì hay bị loét, cách duy nhất là loại bỏ chất gắn thừa bằng mũi
khoan nhanh. Nếu chất gắn được loại bỏ từ đầu thì có thể sử dụng cây lấy cao
răng bằng tay.

IV. Hướng dẫn dùng RPE:
Cũng như với các khí cụ khác, hướng dẫn sử dụng rất cần thiết để có được thành
công khi điều trị cho BN bằng RPE. Các khí cụ cố định, trong trường hợp này là
hàm gắn chặt RPE, không quá khó dùng vì nó đượ c g ắ n c ố đị nh, nhưng tốc độ
nong thì phụ thuộc từng BN.

/>

5

Ốc nong sẽ được hoạt hóa bằng một
“chìa khóa”- thứ có thể bị nuốt vào
nếu bị rơi vào miệng khi đang hoạt
hóa. Nên gắn chìa khóa với tay cầm
bằng nhựa vừa dễ thao tác vừa tránh
bị nuốt phải. Nếu không, có thể buộc
khóa vào một sợi dây hoặc chỉ nha
khoa rồi vòng vào cổ tay nha sỹ.

Chỉ tơ có thể tuột qua khe ở đuôi chìa khóa, vì thế nên hàn kín khe hở đó vào để
tránh điều này.

BN này ph ả i ph ẫ u thu ậ t để l ấ y chìa khóa ra kh ỏ i d ạ dày và t ấ t nhiên s ẽ ph
tốn khá nhiều tiền.
Bạn nên yêu cầu BN hoặc cha mẹ BN (người sẽ làm việc hoạt hóa khí cụ) thao
tác thử ở phòng khám. Với BN bé, hướng dẫn cha mẹ để đầu trẻ vào

/>

6

lòng, hướng miệng về phía ánh sáng. Xoay đủ ¼ vòng và tháo chìa khóa về phía
sau để tránh xoay ngược ốc lại khi tháo ra. Nếu kéo chìa ra trước khi tháo sẽ làm
mất sự hoạt hóa và cha mẹ sẽ không tìm thấy lỗ tiếp theo do xoay nửa chừng.
Dùng tốc độ Một lượt (1/4 vòng) một ngày (1/4 mm/ngày) là tốc độ cho BN 16 tuổi
trở xuống. Một vài nhà nắn chỉnh chỉ định 4 lượt/ngày để tạo ra hiệu quả trên
xương. Tốc độ cần được điều chỉnh từ 1 đến 2 lượt mỗi ngày cho BN từ 17 đến
20 tuổi và 1 ¼ vòng mỗi 3 ngày cho BN từ 20 đến 25 tuổi. Sự điều chỉnh này để
tránh tạo ra lực kháng. Lực kháng ở mặt ngoài xương chắc chắn gây ra tái phát
sau khi tháo hàm.

Quyết định trước số vòng xoay và kích thước ốc nong và các mục đích điều trị.
Lượng hoạt hóa do bệnh nhân thực hiện với chỉ dẫn cụ thể khi nào sẽ dừng xoay.
Nói chung, sẽ nong nhanh cho đến khi múi ngoài RHL HD tiếp xúc múi trong RHL
HT, khó có thể thấy điều này bằng mắt thường khi dùng hàm gắn chặt. Đôi khi
điều trị quá mức sẽ khiến cung hàm trên phủ ra ngoài cung hàm dưới rất nhiều.
Với hàm gắn chặt, rất khó để xác định tương quan răng hàm lớn, vì thế bạn phải
tính trước số lượng vòng hoạt hóa cần thiết.
Giải thích rằng khe hở đường giữa được mong đợi như một dấu hiệu của sự
thành công của nong khớp. Khe hở sẽ tự đóng lại trong 1 đến 2 tháng do sự co
ngắn của các sợi ngang.
Triệu chứng đau dai dẳng có th ể do sự kháng lại quá trình nong, nên được giải
thích ngay từ lần hẹn lắp hàm. Bảo BN giảm số lượng vòng xoay mỗi ngày và gọi
đến phòng khám để đặt lịch khám nếu bị đau như vậy. Một ca thông thường thì
cần tái khám sau 1 tuần để kiểm tra việc mở khớp và chắc chắn rằng việc hoạt
hóa được thực hiện đúng như hướng dẫn.

|

/>

7

V. Hướng dẫn khi bị đau kéo dài khi hoạt hóa:
•

Không uống thuốc giảm đau. Đau tăng lên có thể gây ra lực quá lớn và
làm vỡ bản ngoài xương, lộ chân răng hàm lớn.

•

Giảm kích thước của vòng quay xuống còn 1/8 vòng/ngày thậm chí ít
hơn. Khuyên BN chỉnh ốc nong nhiều nhất đến mức có thể chịu được
mà không gần uống thuốc giảm đau. Rất khó để tra lại chìa khóa vào ốc
nong nếu quay không hết vòng.

•

Tăng tần suất của vòng quay nhỏ lên 2 lần/ngày.

•

Đưa ra khả năng phẫu thuật để hỗ trợ điều trị.

•

Đặt ra hạn chót 1 tháng để đưa ra quyết định phẫu thuật.

VI. Phẫu thuật hỗ trợ nong nhanh
Sự cốt hóa khớp hay vỏ xương phía ngoài sẽ gây cản trở việc nong hàm. Phẫu
thuật hỗ trợ nong hàm ở đây là phẫu thuật cắt vỏ xương ở mặt ngoài phía bên
đến tận chóp răng từ lồi củ hàm trên đến nền mũi. Nếu BN đã trưởng thành có
thể phải tách khớp giữa vòm miệng bằng cách đục từ khe giữa hai răng cửa giữa.

Khí cụ gắn chặt RPE được gắn trong miệng trước khi phẫu thuật vì các vạt phía
trong vòm miệng thường không cần làm quá mô phạm. Dùng mũi khoan tạo các
đường cắt phía bên và tách đường giữa bằng đục. Quá trình phẫu thuật được
thực hiện ở các cơ sở phẫu thuật, không cần thiết phải nằm viện sau PT.

|

/>

8

Hàm nong được hoạt hóa một phần ngay khi phẫu thuật và sau đó tiếp tục dưới
sự hướng dẫn của phẫu thuật viên, thường là 1 – 2 lần hoạt hóa một ngày, mỗi
lần ¼ mm cho đến khi đạt được kích thước mong muốn.

VII. Sau khi nong đến kích thước yêu cầu:
Sau khi hoàn tất quá trình nong, bạn phải đợi cho các sợi tái tổ hợp trước khi
tháo khí cụ. Dựng thẳng răng và xương vòm miệng có thể sẽ diễn ra suốt quá
trình duy trì vì khí cụ đã giải phóng hết lực nong (Khí cụ trước đây bị bẻ cong, giờ
đã thẳng lại). Quá trình này kéo dài khoảng 2 – 3 tháng, và thời điểm hiện tại
được dùng như duy trì ban đầu. Buộc cố định tại chỗ ốc nong để tránh tuột ốc
hoặc đặt nhựa tự cứng vào giữa ốc nong. Đây là thời điểm tốt để gắn mắc cài
hàm dưới vì trong các lần hẹn tiếp theo sẽ không thao tác gì ở hàm trên cả.

Sau thời gian duy trì ban đầu, hàm nong gắn chặt được tháo bỏ bằng kìm tháo
band. Dù không có cái band nào nhưng vẫn có xu hướng dùng kìm tháo band để
tháo bản nhựa che phủ mặt nhai và rìa sắc nhọn phía ngoài RPE. Tiếp theo,
bằng động tác dứt khoát, tháo rời khí cụ khỏi răng. Chỉ tiến hành nhẹ nhàng khi
có răng cần nhổ. Có thể nhổ mất răng hàm sữa đã tiêu chân, đo đó, cần gây tê
tại chỗ tại vị trí răng đó.
Có thể gắn một cái ốc HEX vào phần nhựa ở mặt nhai khi làm hàm; khi cần tháo
hàm chỉ việc xoay ốc. Phương pháp này ít gây tổn thương hơn sử dụng kìm tháo
band nhưng yêu cầu xưởng phải làm thêm công đoạn.
Các vấn đề hay gặp khi tháo khí cụ là do đã sử dụng sai chất gắn. Thay vì dùng
chất gắn Excel, họ dùng chất XYZ nào đó quang trùng hợp, thứ đang có sẵn ở
PK. Độ chắc của chất gắn lớn hơn nhiều so với bạn muốn. Các rãnh ở mặt trong
các răng vĩnh viễn, đặc biệt các răng mất hay các chỗ lõm có thể

|

/>

9

gây cản trở việc tháo hàm. Cắt rời RPE là một công việc rất mệt mỏi và tốn thời
gian. Nếu bạn phát hiện ra những rãnh như vậy thì phải lấp đi bằng sáp trước khi
gắn hàm.
Khí cụ TPA được lắp ngay khi tháo RPE như một hàm duy trì cố định cho hàm
nong. Hàm Hawley không đủ để duy trì kết quả nong và đặc biệt sẽ thất bại nếu
BN quên đeo hàm quy trì hoặc đeo không thường xuyên.
Nong nhanh đòi hỏi quá trình duy trì lâu dài, xấp xỉ 4 năm, vì thế hàm duy trì cố
định sẽ chứng minh được hiệu quả hơn. Với những trường hợp hạng III, TPA có
thể lắp vào R7 hai bên để kéo chun hạng III ở R6.

VIII. Chuyển từ RPE sang TPA:
Việc chuyển từ hàm nong nhanh sang hàm duy trì cố định rất đơn giản nếu bạn
tuân theo chỉ dẫn trên từng BN.
Nếu có dụng cụ hàn thì có thể tháo RPE, thử khâu răng hàm lớn, hàn attachment
mặt lưỡi và gắn TPA đã làm sẵn vào chỗ trống. Không phải tách kẽ răng khi thử
band sau khi vừa tháo RPE. Ống mặt lưỡi được hàn vào band răng hàm lớn (sau
khi bỏ cleat đi) bằng bốn điểm hàn mỗi phía. Móc bi ở phía xa hoặc «khóa lõm »
ở phía xa sẽ giúp phân biệt bên phải và bên trái.
Nếu không có đồ để hàn thì có một vài cách để thay :
1. Thử band trước khi đặt RPE (cần tách kẽ răng) và hàn ống mặt lưỡi vào band
trước ở xưởng trong khi tiến hành nong hàm. Tháo RPE và gắn band vào răng.
Tiến hành gắn TPA vào trong miệng theo hướng dẫn.

/>

10

2.

Band cải tiến với ống mặt lưỡi : dùng band có sẵn ống mặt lưỡi để gắn

TPA.
3.

Yêu cầu các band với ống mặt lưỡi sau khi xác định cỡ band. Band có thể

thử ở pk rồi đánh dấu lại cỡ chuẩn, ví dụ cỡ 36. Sau đó, bạn có thể yêu cầu cỡ
35, 36, 37 với ống mặt lưỡi hàn sẵn. Gắn cỡ vừa nhất và kiểm kê các band còn
lại cho các ca tiếp theo. Với cách này, RPE được gắn lại với bất kỳ chất gắn cầu
chụp nào khi thử band thử và trước khi hẹn gắn band.
4.
Thử band, lấy dấu để xưởng làm TPA. Với cách này thì theo các bước
sau :
a.

Tháo RPE, thử band, lấy dấu alginate có cả band, đặt band vào dấu và gửi

tới xưởng.
b.

Gắn lại RPE với chất gắn cầu, chụp nhưng ko etching. Khí cụ bị bất hoạt vì

đã đạt được nong rộng tối đa.

c.

Sau khi xưởng trả TPA, tháo RPE và gắn TPA duy trì.

Nhiều xưởng sẽ chỉ đơn giản hàn thanh ngang khẩu cái vào band thay vì đặt ống
Goshgarian mặt lưỡi với dây được bẻ double-back để khóa vào ống. Các dây với
độ cứng khác nhau được sử dụng để làm thanh khẩu cái, nhiều loại dây không
thể kích hoạt trong miệng được. Hình dạng của loop điều chỉnh mà bạn dùng để
tạo hình TPA cho phép thay thế nếu bị gãy, tháo ra để kiểm tra độ hoạt hóa, dễ
dàng kích hoạt trong miệng và vững bền trong đáp ứng điều trị. Thanh khẩu cái
hàn cứng được sử dụng khi không có nhu cầu nong hàm hoặc không đòi hỏi duy
trì lâu dài.
Có ai muốn trở lại những ngày đó ?

/>