Siêu âm đàn hồi trong chẩn đoán bệnh gan lan tỏa

SIÊU ÂM ĐÀN HỒI: ỨNG DỤNG
LÂM SÀNG TRONG KHẢO SÁT
BỆNH LÝ GAN MẠN TÍNH

1


NỘI DUNG
- GIỚI THIỆU
- KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
- ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH
LÝ GAN LAN TỎA
- BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN

2


GIỚI THIỆU

-Tỷ lệ nhiễm vi-rút viêm gan B từ 16%-20%, 240tr ca
CHB /world .
-Tần suất nhiễm viêm gan do vi-rút viêm gan C: 2,4%
world, 75%-95%
CHC
-Tỷ lệ NAFLD cũng có chiều hướng ↑ , tần suất quá
cân là 42% và béo phì là 12%
-VG do rượu: không giảm (VN: 3 tỷ usd/năm bia!!)
-VG mỡ không do rượu (NASH): có xu hướng tăng
cao
* Nguyen LH, "Systematic review: Asian patients with chronic hepatitis C infection", Aliment

Pharmacol Ther, 2013, 37(10): 921-936
3


GIỚI THIỆU
- VGSV B, C, VG do Rượu và viêm gan mỡ
ko do rượu (NASH)
xơ gan và UT Gan
nguyên phát
- Tiến trình dẫn đến xơ gan / xơ hóa gan

4


GIỚI THIỆU

XƠ HÓA GAN LÀ GI?
Xơ hóa gan (hepatic fibrosis): đáp ứng của nhu
mô gan đối với các thương tổn viêm mạn tính
Cơ chế: lắng đọng các cơ chất gian bào (ECM)
do mất cân bằng giữa các quá trình sản xuất,
lắng đọng và phân hủy + hoạt hóa các tế bào
sao.
Xơ hóa gan (fibrosis) # Xơ gan (cirrhosis) !!!

5


GIỚI THIỆU

Friedman SL, J Biol Chem, 2000
6


GIỚI THIỆU
- Các giai đoạn xơ hóa gan
METAVIR:
F0

Không xơ hóa

F1

Xơ hóa khoảng cửa không vách xơ

F2

Xơ hóa khoảng cửa với vài vách xơ

F3

Nhiều vách xơ nhưng không XG (xơ
hóa bắc cầu)
XG

F4

- 3 mức độ xơ hóa gan
+ Xơ hóa nhẹ (Mild fibrosis )=
F0, F1.

+ Xơ hóa đáng kể (significant
fibrosis): ≥ F2;
+ Xơ hóa nặng (severe
fibrosis): ≥ F3 .
- Xơ gan ≥ F4
7


GIỚI THIỆU

Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN
Chẩn đoán giai đoạn
Cần đánh giá mức độ xơ hóa gan (fibrosis)
trước khi đưa ra các quyết định (A1) *.
Đưa ra quyết định điều trị
Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng
[*] KC3 /EASL 2011
8


Ý NGHĨA ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN

Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị
- Cần bắt đầu điều trị ngay ở bn có xơ hóa gan tiến
triển (METAVIR F3-F4) *
- Xem xét điều trị ở bệnh nhân có xơ hóa gan đáng
kể (METAVIR F2) (B2) *.
- Đối với bn nhẹ hơn, điều trị tùy thuộc từng cá

nhân (C2) *.

Theo dõi điều trị, đáp ứng điều trị
Tiên lượng
[*] KC 4 .EASL 2011
9


GIỚI THIỆU

Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị
- SVR Є mức độ xơ hóa
- Đáp ứng tốt ở các mức xơ
hóa thấp
Tiên lượng
SVR theo mức độ xơ hóa

SVR: Sustained virologic response

Manns MP et al. Lancet 10
2001;358:958.


GIỚI THIỆU
Tx =lamivudine
(a) Trước đ.trị

(b) Sau 3y Tx=lamivudine

Dienstag et al. Gastroenterology 2003.
11


GIỚI THIỆU

- ĐT & PPNC : 92 bn viêm gan B mạn hoạt động, điều trị
=Entecavir / bv trường Đại học Y Dược Huế từ 10/20122/2014. Đo độ xơ hóa gan bằng kỹ thuật ghi hình xung lực
truyền âm (ARFI)
- KQ:
(1) Entecavir đem lại sự cải thiện về chỉ số xơ hóa gan ở
16,3% sau 13 tháng và 28,3% sau 24 tháng
(2) Sự cải thiện mức độ xơ hóa gan thường chỉ bộc lộ sau
ít nhất là 12 tháng điều trị.
(3) Yếu tố dự báo đáp ứng xơ hóa gan trong nghiên cứu
này là tuổi trẻ, hoạt độ AST giảm nhanh và đáp ứng HBV
DNA sau 24 tuần
12


GIỚI THIỆU

Chẩn đoán giai đoạn
Đưa ra quyết định điều trị
Đánh giá đáp ứng điều trị
+ Theo dõi điều trị

Tiên lượng

13


Biến đổi mô học sau 4-5 năm ĐT ADV
100

bn
(%)

80
60

Xấu đi

40

Như cũ
Cải thiện

20
0

Year 4
(n = 22)

Year 5
(n = 24)

Viêm-hoại

tử

Year 5
(n = 24)

Year 4
(n = 22)

xơ hóa gan

> 50% có giảm xơ hóa cầu nối sau 5 năm
Hadziyannis et al.Median change from ADV baseline in Knodell necroinflammatory score –4.5 and –5.0 at 4
and 5 yrs; median change in Ishak fibrosis score was –1.0 in both cohorts.. AASLD 2005 14

.


PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA XÂM NHẬP
SINH THIẾT GAN:
1. Chỉ nghiên cứu trên một phần rất
nhỏ của gan (1/50.000)→sai sót do
mẫu không đại diện,
2. Khác biệt giữa các lần đọc & người
đọc
3. Xâm nhập:
- Đau (20%),
- Chảy máu (0.5%), c.m đường
mật...
- TKMP,
- Tử vong: 0,01-0,3% .

Ít được bệnh nhân chấp nhận
Khó làm lập lại

15


PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA KHÔNGXÂM NHẬP

1. Các chất chỉ điểm sinh học nhóm II: các chỉ điểm
sinh học gián tiếp, không phản ứng trực tiếp
chuyển hóa của matrix gian bào hoặc tế bào xơ.
2. Các chất ức chế Metalloproteinase (TIMP) & các
cytokin tiền tạo xơ (profibrogenic cytokin): TGF-β1
3. CĐHA:
- S.A,CLVT,CHT: Không nhạy, chỉ Dx/gđ muộn
Nhược điểm chung của các chỉ điểm sinh học
Kém nhạy trong các gđ sớm
Ít đặc hiệu
Bị nhiễu khi có xơ hóa các tạng ngoài gan
Kết quả bị ảnh hưởng khi có suy thận, suy gan

16


Score

CĐ huyết thanh

Bệnh
nguyên

AUC> F2

AUC -F4

FIBROTEST

GGT, haptoglobin, bilirubin,
apo-lipoproteinA1, Alpha2
macroglobulin

HCV, HBV

0.74-0.89

0.82-0.92

FORNS

Tuổi, GGT, Cholesterol, TC

HBV, HCV

0.77-0.85

0.76-0.87

APRI

AST, TC

HBV,HCV

0.69-0.88

0.61-0.94

FIB-4

Tuổi, ALT,AST, TC

HCV/HIV

0.74-0.85

0.91

HEPASCORE

Tuổi, giới, alpha2
macroglobulin, hyaluronate,
bilirubin, GGT

HCV

0.74-0.86

0.80-0.94

FIBROMETER

TC, prothrombin,
macroglobulin, AST,
hyaluronate, tuổi, Urea

HCV

0.78-0.89

0.94

ELF

N-terminal propeptide của
collagen typ III, hyaluronic,
TIMP-1, tuổi

HBV/HCV

0.77-0.87

0.87-0.90
17


18


- GIỚI THIỆU
- KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI

- ỨNG DỤNG LÂM SÀNG KHẢO SÁT BỆNH
LÝ GAN LAN TỎA
-BÀN LUẬN
- KẾT LUẬN

19


KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
ĐỘ CỨNG CỦA MÔ ĐÀN HỒI THEO MỨC BIẾN DẠNG
- Sức nén σ, là lực tác dụng trên một
đơn vị diện tích bề mặt
+ σ = lực/diện tích (F/cm2)
- Mức biến dạng ε do tác động bởi sức
nén, là tỉ số giữa độ lệch (mức biến
dạng) với số đo ban đầu

- Xuất Young thể hiện xu hướng biến
dạng dọc, đại diện cho độ cứng
+ (E) :
+ đơn vị là Pa, kPa

20


KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN TỐC SÓNG
BIẾN DẠNG TRONG MÔI TRƯỜNG

- Dưới tác dụng lực nén/mô đàn hồi

dạng /mô với vận tốc v

biến dạng

biến dạng ngang

sóng biến

Sóng biến dạng
21


22


KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA ĐỘ CỨNG VÀ VẬN
TỐC SÓNG CỦA MÔI TRƯỜNG

1
v=
=
α .ρ

E

ρ

(m / s )

E , ρ : xuất đàn hồi (E) và tỷ trọng của mô
Mô càng cứng thì v càng lớn

23


KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
GHI HÌNH ĐÀN HỒI BẰNG ĐO VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

Kỹ thuật SADH dựa trên nguyên lý ARFI
Bước 1: Ghi hình siêu âm 2D cơ bản
Bước 2: Phát xung sóng âm ngắn ( 100 µm)
+ Xung áp âm gây ra lực nén trong mô
+ Lực nén làm các thành phần mô dịch chuyển tạo ra
sóng biến dạng lan truyền trong mô .
Bước 3: Những chùm sóng âm được phát đi trong
khoảng thời gian ngắn và liên tục để thu về thông tin dịch
chuyển của mô / so với hình tham khảo trong bước 1.
Bước 4: ước tính giá trị vận tốc sóng biến dạng
24


KỸ THUẬT SIÊU ÂM ĐÀN HỒI
GHI HÌNH ĐÀN HỒI DỰA TRÊN VẬN TỐC SÓNG BIẾN DẠNG

Lazebnik et al. “Tissue strain analytics Virtual touch imaging and
quantification”. Siemens Medical Solution,2008.
25