Quy Trình Chăm Sóc Bệnh Nhân Xuất Huyết Tiêu Hóa Trên Mức Độ Nặng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC QUỐC TẾ HỒNG BÀNG
KHOA ĐIỀU DƯỠNG
LỚP13LT1-DK2

QUY TRÌNH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN
XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN MỨC ĐỘ NẶNG
KHOA NỘI TIÊU HÓA BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
HỌ TÊN BỆNH NHÂN: HÀ THỊ BÉ BẢY
Danh sách nhóm:
1.
2.
3.
4.
5.

Trương Thị Huỳnh Nga
Dương Thị Kim Ngân
Nguyễn Thị Trúc My
Ngô Thị Mơ
Bùi Thị Ngọc

TP. Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016.

MSSV
MSSV
MSSV
MSSV
MSSV

137091107
137091106

137091103
137091095
137091109


TP. Hồ Chí Minh, tháng 01 năm 2016.

QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
CHĂM SÓC BỆNH NHÂN

XUẤT HUYẾT
TIÊU HÓA TRÊN
MỨC ĐỘ NẶNG


PHẦN I: THU THẬP DỮ KIỆN
1. Hành chánh:
− Họ tên bệnh nhân: HÀ THỊ BÉ BẢY Năm sinh :1952 Số nhập viện: 2160002651
− Giới tính: Nữ
− Nghề nghiệp: Nơng dân
− Tơn giáo : Khơng
− Đòa chỉ: Tân Lập- Long Sơn- Cầu Ngang- Trà Vinh
− Ngày vào viện:17 giờ 10 phút 09/01/2016
− Vào khoa Nội tiêu hóa 08 giờ 00 ngày 10/01/2016
2. Lý do nhập viện: Nơn ra máu tươi.
3. Chẩn đoán:
− Ban đầu tại khoa cấp cứu: Xuất huyết tiêu hóa nghi do lt tá tràng / Xơ gan
− Hiện tại:Tại khoa Nội tiêu hóa: Xuất huyết tiêu hóa do lt hành tá tràng Forrest III /
Xơ gan Child C, hội chứng gan thận, tăng K+ máu, bội nhiễm phổi / Tăng huyết áp
4. Bệnh sử:

- Cách nhập viện 3 ngày(ngày 06/01/2016) người bệnh sốt, mệt mỏi, nơn ói ra dịch màu
đỏ bầm khoảng 2 lần mỗi lần khoảng 50ml,đi cầu phân màu nâu đen sệt, đau âm ỉ vùng
thượng vị, hạ sườn(P) khơng có hướng lan, khơng có tư thế giảm đau, BN cảm thấy khó thở
khi nằm, ngồi thì dễ thở hơn.Nhập bệnh viện Trà Vinh điều trị nhưng khơng giảm người bệnh
thấy mệt và đau bụng nhiều, nơn ói ra máu màu đỏ sẩm # 500ml nên người nhà xin chuyển
Bệnh viện chợ Rẫy
− Bản thân bệnh nhân khơng có tiền sử dị ứng với thuốc hoặc thức ăn.
− Khơng hút thuốc lá, khơng cà phê , có uống ít trà.
5. Tiền căn:
− Cá nhân: Xơ gan Child C, viêm lt dạ dày-tá tràng, tăng huyết áp độ II
− Gia đình: Không có bệnh lý liên quan, chưa phát hiện bệnh lý khác.
6. Tình trạng hiện tại: Lúc 8 giờ ngày 17 /01 / 2016
− Tởng trạng: Trung bình, cao 1,62 m , cân nặng 57kg , BMI: 21,7. Da xanh, niêm nhợt,
khơng dấu xuất huyết, phù nhẹ 2 chi dưới.
− Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ mặt hốt hoảng


− Hơ hấp: Bệnh nhân mệt, nhịp thở: 26 lần / phút, thở oxy liên tục qua mask có túi dự trữ
10 lít/phút, phổi có ran ẩm 2 đáy , đàm đặc màu vàng lượng ít.
− Dấu hiệu sinh tồn: Theo dõi qua Monitoring: M: 100 lần/phút; nhiệt độ: 37°C ;Nhịp
thở 26 lần/ phút, Huyết áp: 90/50mmHg phụ thuộc thuốc vận mạch, SpO2: 90% (oxy
liên tục 10lít/phút qua mask có túi dự trữ).
− Tiêu hóa: sonde dạ dày lưu (ngày 2) rửa ra dịch đỏ tươi, tiêu ngày 3 lần phân màu đỏ
bầm lượng nhiều, có nhu động ruột, khơng nơn.
− Dinh dưỡng: chủ yếu qua đường tĩnh mạch.
− Tiết niệu: Bệnh nhân có sonde tiểu lưu (ngày 1), nước tiểu vàng trong 1000 ml / 24h
− Bất động tại giường
− Vệ sinh cá nhân phụ thuộc nhân viên y tế
− Ngủ ít khoảng 4 giờ / 24giờ
 Khám:

− Lồng ngực cân đối , di động nhẹ nhàng theo nhịp thở.
− Sờ: rung thanh giảm , gõ đục 2 bên đáy phổi
− Khơng có rung miu ở mõm tim thì tâm thu
− Bụng mềm, gan – lách khơng sờ chạm.
− Hạch ngoại vi khơng sờ thấy
− Da nhiều vết bầm nơi tiêm.
− Các cơ quan khác: chưa phát hiện bất thường
7. Hướng điều trò nội khoa:
− Truyền máu
− Kháng tiết
− Sandostatin / bơm tiêm điện
− Kháng sinh phối hợp
− Giảm Kali máu
− Vitamin K
− Dùng thuốc vận mạch
− Bù dịch, đạm
8. Các y lệnh và chăm sóc: Ngày 17 / 01/ 2016
• Y lệnh điều trị:
− Dự trù 2 đơn vị hồng cầu lắng cùng nhóm (A), Rh + TTM XXX giọt / phút
− Dự trù 2 đơn vị huyết tương tươi cùng nhóm (A), Rh + TTM C giọt / phút
− Gelafundin 500 ml (TTM ) C giọt/phút (Chờ có máu truyền)
− Nacl 0,9% 50ml
TTM C giọt / phút
Noradrenalin 1mg X 3 ống
− NaCl 0,9% 500ml
TTM chỉnh theo HA
Dopamin 200mg 01 ống
− NaCl 0,9% 50ml
TTM 5ml/ giờ ((bơm tiêm điện)
Sandostatin 100 mg 04 ống

− NaCl 0,9% 50ml
TTM 5ml / giờ (bơm tiêm điện)


−
−
−
−
−
−
−
−
−

Nexium 40 mg 2 ống
Glucose 10% 500ml
(TTM ) xx giọt/phút
Insulin R 10 UI
Sulperazol 1g/lọ 2 lọ x 2 tiêm TMC (8 giờ - 20 giờ)
Getzlox 0,5g / 100ml 1 lọ x 2 / TTM (8 giờ - 20 giờ)
Vitamin K1 10 mg 2 ống / TB
Acemuc 0,2g 1gói x 2 bơm qua sonde dạ dày.
• Y lệnh chăm sóc:
Thở oxy qua mask có túi dự trữ 10 lít/phút.
Theo dõi sát dấu sinh hiệu qua monitor.
Theo dõi sát tri giác, nước tiểu / 24 giờ.
Tiếp tục duy trì vận mạch, tiên lượng tử vong gần.

9. Phân cấp điều dưỡng: Chăm sóc cấp I

PHẦN II
A. CƠ CHẾ SINH BỆNH:
1. XUẤT HUYẾT TÊU HĨA TRÊN:

– Tổn thương từ thực quản đến gốc Treits phía trên mạc treo đại tràng: hay gặp, dễ
–









chảy máu lớn.
Yếu tố nguy cơ:
Thuốc kháng viêm non steroid (NSAIDs).
Aspirin
Glucocorticoid
Helicobacter pylori
Rượu: gây kích ứng, viêm, phá hủy niêm mạc dạ dày cấp
Thuốc lá: tăng acid dạ dày, giảm prostaglandin, bicarbonat và giảm máu ni niêm
mạc gây lóet
Stress tinh thần: giảm máu ni niêm mạc, tăng acid, tăng corticoid, giảm enzym
tụy gây lóet
Cao tuổi: dễ bị bệnh DD-TT, lạm dụng thuốc kháng viêm, corticoid, kết hợp nhiều
bệnh lý nội khoa.

2. SUY THẬN

– Thận có chức năng điều hòa nợi mơ chức năng nợi tiết.Vì vậy khi suy thận sẽ gây ra
các rới loạn nội mơ được gọi chung là hợi chứng urê máu cao, các sản phẩm của
q trình chuyển hóa khơng được thận đào thải đầy đủ, bị tích lũy lại gây độc cho
cơ thể. Đồng thời thận khơng được sản xuất đầy đủ các hoc mơn sẽ gây rối loạn
chức năng cơ quan đích.
–
Các nitơ phi protein trong máu: các nitơ phi protein trong máu là sản phẩm thối
giáng tạo ra CO2 và H2O hai chất này được phổi và da đào thải dễ dàng. Vì vậy, khi
suy thận mạn các nitơ phi Protein bị tích lũy lại trong máu.
– Urê: bình thường urê chiếm 45-50% lượng nitơ phi protein trong máu khi suy thận,
ure máu tăng nhanh hơn các nitơ phi protein khác và có thể chiếm 80% lượng nitơ


phi protein trong máu. Khi nitơ trong máu tăng cao sẽ làm cho bệnh nhân chán ăn,
đau đầu, loét niêm mạc miệng.
3. XƠ GAN
Các yếu tố gây hại tác động lâu dài đối với gan dẫn tới nhu mô gan bị hoại tử, gan
phản ứng lại bằng cách tăng cường tái sinh tế bào và tăng sinh các sợi xơ. Tổ chức xơ
tạo ra những vách xơ nối khoảng cửa với các vùng trung tâm của tiểu thuỳ gan, chia
cắt các tiểu thùy. Các cục, hòn mới tạo do các tế bào gan tái sinh gây ra sự chèn ép,
ngăn cản làm rối loạn sự lưu thông của tĩnh mạch cửa và gan, dẫn đến tăng áp lực tĩnh
mạch cửa. Các xoang (sinusoid) tồn tại ở chu vi các cục tái tạo trở thành những mao
quản, dẫn tắt tĩnh mạch vào thẳng tĩnh mạch gan, tạo ra những đường rò (fistule d'Eck)
bên trong, làm cho tế bào gan còn hoạt động bị thiếu máu tĩnh mạch cửa. Khi cấu trúc
của hệ thống mạch máu ở gan bị đảo lộn như vậy thì chức năng và nuôi dưỡng tế bào
gan ngày càng giảm, tình trạng hoại tử và xơ hoá ngày càng tăng. Quá trình này cứ tiếp
diễn cho đến khi bệnh nhân tử vong vì các biến chứng của tăng áp lực tĩnh mạch cửa
và suy gan.

4. VIÊM PHỔI BỘI NHIỄM

– Đường vào của vi khuẩn: ở bệnh nhân đang nằm viện, tác nhân gây nhiễm khuẩn đến
phổi bằng ba đường sau:

Hít vào phổi .

Theo đường máu.

Theo đường không khí.
– Cơ địa dễ bị viêm phổi: Nhiễm khuẩn gram âm đường hô hấp trên.

Tăng pH dịch vị.

Nhiễm khuẩn gram âm ở dạ dày.

Suy giảm cơ chế bảo vệ đường thở.

Hội chứng trào ngược dịch dạ dày vào đường hô hấp trên.
5. TĂNG HUYẾT ÁP
– Tăng huyết áp xảy ra khi có tăng cung lượng tim hoặc tăng sức cản ngoại vi, hoặc tăng
cả hai yếu tố đó.
– Các nghiên cứu cơ bản cho tới nay đều cho thấy rõ vai trò quan trọng của hệ thần kinh
giao cảm, các ion Natri và Canxi cùng với hệ Renin - Angiotensin trong việc điều hòa
huyết áp.
– Tăng HA nguyên phát chiếm tỷ lệ cao 90%
– Tăng HA thứ phát:
 Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn, thận đa nang, hẹp động mạch
thận
 Nôi tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận: hội chứng Cushing, h/c Cohn, bệnh tủy thượng
thận: u tủy thượng thận
 Bệnh tim mạch: hẹp eo động mạch chủ, hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát

động mạch thận.
 Thuốc: ngừa thai chống trầm cảm, corticoid
 Béo phì, nhiễm độc thai nghén
 Các nguyên nhân khác: cường giáp, Beri-beri, đa hồng cầu


– Các yếu tố thuận lợi làm tăng HA
 Yếu tố gia đình.
 Yếu tố tâm lý xã hội.
 Yếu tố ăn uống: ăn nhiều muối.

B. TRIỆU CHỨNG HỌC :
Triệu chứng thực tế

Triệu chứng kinh điển

Nhận Xét

1. Xuất huyết tiêu hóa trên
– Nơn ra máu: đỏ, bầm đen, có thể lợn – Có nơn ra máu
Những triệu chứng
cợn thức ăn.
xuất huyết tiêu hóa
– Tiêu phân đen như hắc ín, bã càfê, phân – Phân đen  đỏ bầm
trên phù hợp
có mùi khắm.
– Có thể vừa nơn máu vừa tiêu phân đen
– Tình trạng tòan thân phụ thuộc mức độ – Vừa nơn ra máu, vừa tiêu
phân đen
mất máu.

– Sốc, trụy tim mạch do
mất máu, chảy máu
khơng cầm

2. Suy thận
– Da: thường có màu xám nhợt
– Phù: chi, mi mắt… do viêm cầu thận
mạn do suy tim hay thiểu dưỡng.
– Thiếu máu: tương ứng với mức độ nặng
của
suy
thận
Xuất huyết: chảy máu mũi, chân răng,
dưới da…
– Tim mạch gặp khoảng 50%-80% số
bệnh nhân bị suy thận mạn có tăng
huyết áp.
– Tăng kali máu

– Da xanh xám, niêm nhợt Các triệu chứng phù
– Phù nhẹ tồn thân
hợp suy thận giai
đoạn II
– Thiếu máu nặng

– Có tăng HA
– Có tăng kali máu

3. Xơ gan
a) Hội chứng suy tế bào gan:

– Ở giai đoạn sớm:
 Rối loạn giấc ngủ
 Rối loạn tiêu hóa
 Tổng trạng suy giảm
– Suy tế bào gan xuất hiện:
 Vàng mắt, vàng da.
 Phù hai chi dưới.
 Hồng ban và giãn mạch
 Rối loạn đông máu
 Thiếu máu.
 Khám gan nhỏ hoặc to
b) Hội chứng tăng áp lực tónh mạch cửa

–
–
–
–

Các triệu chứng phù
Phù nhiều 2 chi dưới
hợp xơ gan Child C
Có rối loạn đơng máu
Da xạm
Bụng có dịch cổ chướng
(+)


Tuần hoàn bàng hệ kiểu chủ,
Báng bụng, lách to,
Tró: có hoặc không có xuất huyết

Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tónh
mạch thực quản.
− Triệu chứng của cường lách
−
−
−
−

4. Tăng HA
– Nhức dầu, hoa mắt, mất ngủ, tim đập – BN mệt, ngủ ít, mạch
nhanh
nhanh
– khám tim mạch có thể phát hiện dày – SA tim dày thất (T)
thất trái

Triệu chứng phù
hợp tăng HA

5. Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện
– Sốt: sốt cơn 38 0C – 40 0C, bệnh nhân
có suy giảm miễn dịch có thể khơng có
sốt.
– Thay đổi màu sắc đàm.
– Ho
– Đau ngực
– Khó thở
– Khám phổi:ran ẩm, ran nổ vùng tổn
thương.

– Khơng sốt do suy giảm

miễn dịch.
– Đàm đặc màu vàng.
– Khó thở vừa.
– Ran ẩm 2 đáy phổi.

Triệu chứng viêm
phổi mắc phải ở
bệnh viện rõ rệt 
Bệnh nhân nằm viện
ngày thứ 9

C. CẬN LÂM SÀNG:
Xét nghiệm và
CLS
Huyết học

Trò số bình
thường

Đơn vị

Kết quả thực
tế

Nhận xét

Tăng trong nhiễm khuẩn

(16/01/2016)

Công thức máu
WBC

4,6 – 10,2

K/uL

13,3

NEU %

37,0 – 80,0

%

72,9

LYM%

10,0 – 50,0

%

15,0

MONO%

0,0 – 12,0

%

8,39

EOS%

0,0 – 7,0

%

1,16

BASO %

0,0 – 2,5

%

2,63

NEU ≠

2,0 – 6,9

K/UL

9,61

LYM ≠

0,6 – 3,4

K/UL

0,971

MONO ≠

0,0 – 0,9

K/UL

1,11

Tăng trong nhiễm khuẩn


EOS

0,0 0,7

K/UL

0,19

BASO

0,0 0,2

K/UL

0,047

RBC

4,04 6,13

M/uL

2,20

HGB

12,2 18,1

g/dL

6,5

HCT

37,7 53,7

%

19,9

MCV

80,0 97,0

fL

90,4

MCH

27,0 31,12

pg

27,8

MCHC

31,8 35,4

g/dL

30,8

RDW

11,6 14,8

%

15,9

PLT

142 424

K/uL

39

MPV

5,0 10,0

fL

6,44

%
Giõy
//

24
33,1
65

D chy mỏu bnh lý
x gan

Tng do suy thn

ụng mỏu
TL. Prothombin 70-100
TQ

10-15
Firinogen
25 40

Gim do XH

Bỡnh thng

Gim do XH, x gan

Sinh Hoựa (16/01/2016)
Ure

2,5 8,2

mmol/L

32,2

Glucose

3,9 6,4

mmol/L

5

Creatinin

62 - 120

àmol/L

206

Tng do suy thn

CK

24 190

U/L-37C

80

Bỡnh thng

CKMB

(<=24)

U/L-37C

10

Bỡnh thng

Bỡnh thng

* Ion ủo maựu

Na+

135 145

mmol/L

135

K+

3,5 5,0

mmol/L

6,4

Cl-

98 106

mmol/L

103

Ca++ toaứn phan

2,15 2,6

mmol/L

1,85

AST(GOT)

< = 37

U/L-37C

71

ALT(GPT)

< = 40

U/L-37C

29

NH3

17 80

àg%

153

CLS: THM Dề CHC NNG

KT QU

Tng do suy thn
Suy thn gõy h calci
mỏu
Tng nh do dựng khỏng
sinh di ngy
Tng trong suy gan hụn
mờ gan


Nội soi dạ dày – tá tràng
11/01/2016):

Lt tá tràng xuất huyết chưa loại trừ K (đã tiêm cầm
máu)

ECG ( 11/01/2016 ):

Nhịp xoang 60 l/p, trục trung gian, TMCT

SA bụng ( 12/01/2016 ):

Gan thơ, dịch cổ chướng (+)

X quang phổi:

- 2 phổi sáng đều, bóng tim khơng to
- 2 đáy phổi có thâm nhiễm

- 11/01/2016
- 17/01/2016

D. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC
Tên thuốc
1. Hồng cầu
lắng cùng
nhóm A, Rh +

Liều dùng
02 đơn vị
TTM XXX
giọt / phút

2. Huyết tương TTM 100
tươi đơng lạnh giọt / phút

3.Gelafundin
500 ml

500 ml
TTM 100
giọt/phút

4.Noradrenalin 3 ống +
NaCl 0,9%
1mg
50ml/ TTM
C giọt /phút

Tác dụng

Điều dưỡng thuốc

Dùng cho NB trong trường hợp -Thực hiện đúng quy trình
mất máu cấp do chấn thương, truyền máu
phẫu thuật, thiếu máu…
-Định danh và làm phản ứng
chéo tại giường
-Theo dõi người bệnh trong
và sau truyền máu
Có thể thay thế tạm thời cho tất
cả các yếu tố đơng máu.
Có hiệu quả tốt trong cấp cứu
mất máu cấp

- TD sát DSH, nước xuất –
nhập 
Truyền nhiều có thể dẫn tới
tăng thể tích tuần hồn và
dẫn tới suy tim.

Gelafundin là một dung dịch
đẳng trương, có hiệu quả rất cao
do: cơng thức đặc biệt có thành
phần các chất điện giải giống
như trong dịch ngồi tế bào.
- Khơng chứa Kali
- Tác dụng bồi hồn nhanh
- Khơng gây q tải tuần hồn
- Bồi hồn thể tích máu, sốc do
mất máu, bỏng nặng…

- ĐD cần theo dõi sát lương
nước xuất – nhập vì chống
chỉ định các trường hợp: Suy
thận nặng, vơ niệu, thiểu
niệu, q thừa nước, nhạy
cảm với gelatin.

-Tác dụng gây co mạch và kích
thích tim
-Tụt HA hay bị sốc với cung
lượng tim bình thường hoặc cao

-Cần theo dõi sát tình trạng
thiếu oxy , tăng CO2 trong
máu dễ gây loạn nhịp tim
-Cần bù đủ dịch tuần hồn
trong khi dùng  theo dõi


sát áp lực TMTT
-Theo dõi tại vị trí truyền vì
gây hoại tử vùng mô khi
thoát mạch.
5.Dopamin
200mg

Dopamin
200mg 01
ống + NaCl

0,9%
500ml/
TTM chỉnh
theo HA

Dopamin có tác dụng tăng co -Giám sát chặt chẽ DSH, áp
bóp cơ tim, không gây loạn nhịp lực TMTT, nước tiểu theo
nhanh
giờ
- TD tại vị trí truyền vì gây
hoại tử vùng mô khi thoát
mạch

6.Sandostatin

4ống+NaCl
0,9%

Dùng Sandostatin trong điều trị
xuất huyết do giãn vỡ tĩnh mạch
dạ dày -thực quản thứ phát do xơ
gan tạo ra kết quả tốt hơn trong
tác dụng kiềm chế chảy máu và
chảy máu tái phát sớm, làm giảm
nhu cầu bù dịch và làm tăng tỷ lệ
sống còn trong 5 ngày đầu
Đều trị và dự phòng tái phát loét
dạ dày, loét tá tràng, viêm thực
quản trào ngược.

TD tác dụng phụ ở đường
tiêu hóa: chán ăn, buồn nôn,
nôn, đau quặn bụng, đầy hơi,
phân lỏng và đi ngoài phân
mỡ.
- Sandostatin ảnh hưởng đến
dung nạp glucose sau ăn có
thể làm tăng đường huyết.

Chỉ Định Cung cấp nước và
năng
lượng cho cơ thể khi bị mất
máu, mất nước.
Truyền kết hợp Glucose với
Insulin R làm chuyển K+ từ
ngoại bào vào nội bào  điều trị
suy thận làm tăng K+ máu.
Nhiễm trung hô hấp trên và
dưới tiết niệu, sinh dục, nhiễm
trùng huyết, viêm não…

Theo dõi ion đồ chú ý K+

100 mg

50 ml
5ml/giờ
(BTĐ)

7.Nexium

40mg

2 lọ + 50ml
NaCl 0,9% /
TTM 5ml/
giờ (BTĐ)

8.Glucose10%
500ml+Insulin
R 10 UI

TTM xx
gioït /phuùt

9.Sulperazon

2 lọ x 2
tiêm TMC
(8-20 giờ)

1g
10.Getzox
500mg/ 100ml

1 lọ x 2 /
TTM ( 8g20g)

Theo dõi chức năng gan vì
tăng men gan.

Chú ý tiền sử dị ứng
Với PNC,cephalosporin
nguy cơ độc thận khi phối
hợp với kháng sinh khác

Viêm phế quản cấp, viêm phổi
TD rối loạn tiêu hoá,
viêm xoang hàm cấp, nhiễm
Rối loạn chức năng gan –
trùng da và mô mềm, tiết niệu… thận , tác dụng phụ nổi mẩn,
ngứa, nhứa đầu, chóng mặt,
buồn ngủ, sốc phản vệ.


11.VitaminK1
10 mg

2 ống / TB

-Vitamin K là 1 thành phần quan -Dùng liều cao có thể gây
suy giảm chức năng gan.
trọng của hệ enzym gan tổng
hợp
-Kích ứng tại chỗ tiêm
ra các yếu tố đơng máu như
prothombin.
- Điều trị xuất huyết và nguy cơ
xuất huyết do giảm prothrombin

12.Acemuc

0,2g

Acemuc
0,2g 1gói x
2 bơm qua
sonde dạ
dày

Điều trị các rối loạn về hơ hấp
phế quản - phổi cấp và mãn tính
 giảm ho, long đàm

Cần thận trọng ở bệnh nhân
lt dạ dày tá tràng

PHẦN III: CHẨN ĐOÁN VÀ CAN THIỆP ĐIỀU DƯỢNG:
CHẨN ĐOÁN ĐD
17/01/2016
A)TRƯỚC MẮT

CAN THIỆP ĐIỀU DƯỢNG

1) Giảm khối lượng tuần hồn do XHTH, Bù khối lượng máu mất, TD sát dấu sinh hiệu,
HA : 90/50 mmHg phụ thuộc vận mạch, chỉnh dịch truyền có thuốc vận mạch theo HA
HC: 2,20 M/uL; Hct: 19,9%; Hb: 6,5 g/dl
2) Nguy cơ suy hơ hấp vì thiếu máu  Theo dõi sát DSH chú ý nhịp thở, SpO2, chuẩn
thiếu oxy R: 26 lần/phút, thở oxy qua mask bị sẵn bộ cấp cứu đặt nội khí quản, bóp bóng,
thở máy.
có túi dự trữ 10lít/phút, SpO2: 90%
3) Bội nhiễm phổi do ứ động đàm dãi, Thơng khí tốt, cải thiện tình trạng viêm nhiễm.

R:26lần/phút, thâm nhiễm 2 đáy phổi (XQ),
bạch cầu tăng: 13,3 K/ uL
Hiểu về bệnh,n tâm điều trị
4) ) Bệnh nhân hốt hoảng, lo sợ về bệnh
5) K+ tăng do rối loạn nội mơ trong bệnh Theo dõi sát tình trạng rối loạn nội mơ, thực
hiện xét ngiệm chức năng thận, ion đồ.
suy thận
6)Vệ sinh cá nhân phụ thuộc do chưa tự Đảm bảo sạch sẽ,thoải mái ,dể chịu,an tồn
làm được
7) Da có nhiều vết xuất huyết do rối loạn Cải thiện tình trạng rối loạn đơng máu.
đơng máu (TL Prothrombin: 24%)giảm Chăm sóc da và tránh tổn thương thêm.
tiểu cầu (39 K/ uL)vìbệnh lý xơ gan 
tình trạng XHTH nặng thêm
8) Bệnh nhân hạn chế vận động do mệt Giúp bệnh nhân vận động hiệu quả phù hợp
với tình trạng bệnh
mỏi có liên quan đến bệnh lý


9)Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch
Phù hợp tình trạng bệnh.
Vì chưa ăn được bằng miệng do đang xuất
huyết dạ dày
B) LÂU DÀI
1)Nguy cơ nhiễm khuẩn do đặt sonde tiểu Chăm sóc tốt đề phòng nhiễm khuẩn.
lưu
2) Đề phòng tái xuất huyết, XH do dãn vỡ
TMTQ / BN xơ gan
3) Nguy cơ suy thận. gan nặng thêm
Hướng dẫn người bệnh tuân thủ điều trị, tự biết
chăm sóc và phát hiện dấu hiệu bất thường

4) Nguy cơ loét tỳ, tắc mạch , xẹp phổi,
teo cơ cúng khớp do nằm lâu

PHAÀN IV: GIÁO DỤC SỨC KHỎE
-Giải thích tình trạng bệnh, động viên họ yên tâm, tin tưởng.
- Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, làm việc sau khi ra viện
- Hướng dẫn chế độ ăn uống: hạn chế muối, ít đạm, nhiều vitamin, hoa quả có ít kali , tránh
các thức ăn có tính kích thích như cay, chua, tránh rượu mạnh, các đồ uống sinh hơi.
-Giáo dục các kiến thức về bệnh tật để họ tự chăm sóc sức khoẻ tại nhà, nâng cao sức khoẻ
-Hướng dẫn dùng thuốc theo đơn, tái khám đúng hẹn, phát hiện sớm những dấu hiệu của
bệnh khi tái phát và các biến chứng. Thận trọng khi sử dụng các loại thuốc khác.
- Nhận biết các triệu chứng bất thường như: tiêu phân đen, nôn ra máu, mệt, khó thở, phù
chân, bụng báng, ho dai dẳng…
-Tránh những căng thẳng về cảm xúc.
-Hướng dẫn chế độ nghỉ ngơi, xoa bóp, vận động, cách dùng thuốc và duy trì trọng lượng
thích hợp.


PHẦN V: KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
CHẨN
ĐỐN ĐD

MỤC
TIÊU
CS

KẾ HOẠCH CHĂM SĨC

LÝ DO

LƯỢNG
GIÁ


A) Trước mắt
1) Giảm lượng
tuần hoàn do
XHTH, HA :
90/50 mmHg
phụ thuộc vận
mạch, HC:
2,20 M/uL;
Hct: 19,9%;
Hb: 6,5 g/dl

Theo
dõi,
kiểm
soát tình
trạng
xuất
huyết

-Đánh giá mức độ mất máu,
mất nước.
- Theo dõi sát DSH , chỉnh
dịch truyền có thuốc vận
mạch theo Y lệnh
- Theo dõi vị trí truyền dịch
có thuốc vận mạch

- Thực hiện kế hoạch điều
trị: truyền HCL, huyết
tương tươi, truyền dịch,
thuốc cầm máu, kháng tiết,
kháng sinh, nâng huyết
áp…
- Theo dõi đánh giá DSH:
15phút, 30phút, 1 giờ/lần
- Theo dõi chất nôn và
phân: số lượng, tính chất,
màu sắc để đánh giá sự
chảy máu.
- Theo dõi nước tiểu 24 giờ:
mỗi 6 giờ/ lần về số lượng,
màu sắc.
- Theo dõi sát da, niêm
mạc, tinh thần, sự khát
nước, đau bụng, sốt… nếu
bất thường báo ngay bác sỹ
để xử lý kịp thời.
- Ghi điện tâm đồ, XN ion
đồ
- Phối hợp với bác sỹ thực
hiện các thủ thuật: đặt CVP
và theo dõi CVP mỗi 2- 4
giờ.

-Bù đủ lượng máu mất, Từng
cân bằng điện giải
bước cải

thiện và
-TD tình trạng người bệnh hồi phục
đáp ứng điều trị
Bù đủ
- Dễ gây hoại tử mô cơ khi máu-dịch
thoát mạch.
HA không
phụ thuộc
-Giúp BN nhanh chóng thuốc vận
hồi phục khối lượng tuần mạch ,
hoàn đã mất
HC, HCT,
Hb tăng
- Phát hiện kịp thời khi
BN có bất thường
- Dùng PPI giảm tiết dịch
axit
- Tính được lượng máu
mất và tình trạng chảy
máu
-Đánh giá chức năng thận,
tình trạng nước xuất –
nhập
- Theo dõi Tình trạng mất
máu, mất nước có cải
thiện
- Theo dõi tình trạng rối
loạn điện giải,
- Theo dõi áp lực TMTT
biết tình trạng thiếu nước

trong cơ thể người bệnh


2) Nguy cơ
suy hô hấp vì
thiếu máu 
thiếu oxy :
nhịp thở 26
lần/ phút , thở
oxy qua mask
có túi dự trữ
10lít/phút,
SpO2: 90%

3) Bội nhiễm
phổi do ứ đọng
đàm dãi, nhịp
thở 26 lần/ phút
, hình ảnh
thâm nhiễm 2
đáy phổi (trên
XQ). Bạch cầu
tăng:13,3 K/ uL

Cải thiện
hô hấp,
trao đổi
khí hiệu
quả

Thông
khí tốt,
cải thiện
tình
trạng ứ
đọng
đàm dãi,
bội
nhiễm.

- Đánh giá tình trạng thiếu
oxy.
-Đặt BN nằm tư thế thích
hợp.
- Nới rộng quần áo BN.
-Cho BN thở oxy qua mask
có túi dự trữ 10l/p  vệ
sinh mũi, miệng, massage
mặt, chêm lót vùng đè cấn.
- Theo dõi sát hô hấp của
BN: nhịp thở, tần số thở,
tình trạng đàm nhớt của
BN, lưu ý độ khó thở, nhịp
thở không đều, thở gắng
sức.
- Theo dõi chỉ số SpO2
đảm bảo > 90%.

- Giúp BN dễ thở  các
tạng trong ổ bụng không

chèn ép cơ hòanh.

- Chuẩn bị sẵn bộ cấp cứu
đặt nội khí quản, bóp bóng,
thở máy.
- Khuyên BN tránh gắng
sức không cần thiết.
- Hướng dẫn BN cách hít
thở sâu, thở hiệu quả khi
tình trạng BN ổn.

- Kịp thời cấp cứu khi BN
suy hô hấp.

Đánh giá tình trạng khó thở
-Hút đàm đảm bảo thông
khí tốt, quan sát số lượng,
tính chất, màu sắc.
-Thực hiện kỹ thuật hút
đàm vô khuẩn.
-Thực hiện thuốc kháng
sinh, long đàm theo kế
hoạch điều trị .
-Xoay trở, vỗ lưng , kích
thích ho khạc đàm khi tình
trạng ổn.

-Tránh ứ đọng đàm dãi phổi giảm
gây tăng viêm nhiễm.
khò khè,

BN thở dễ
dàng, nhịp
-Tránh bội nhiễm.
thở
22lần/phút

- Không làm cản trở hô
hấp của BN.

- Hô hấp
BN được
cải thiện,
thở êm dịu
, nhịp thở
20
lần/phút

- Giúp phát hiện, báo cáo
và xử trí kịp thời.
SpO2:
- Giúp làm loãng đàm, hạn 96%
chế viêm họng.
- Giúp không làm tăng
tình trạng khó thở.
- Giúp cung cấp oxy đầy
.
đủ hơn, đảm bảo oxy được
đưa đến tế bào.

- Giúp BN tham gia chăm

sóc bản thân.


4) Bệnh nhân
hốt hoảng, lo
sợ về bệnh

Hiểu về
bệnh,n
tâm điều
trị

BN n tâm góp phần Bệnh nhân
Trấn an người bệnh để họ
n tâm khơng hoảng sợ, tư thành cơng trong điều trị. n tâm
điều trị
thế nằm bất động tại
giường, đầu thấp nghiêng
an tồn, đặt bồn hạt đậu
cạnh giường để đề phòng
khi bị nơn.

5. K+ , Ure,
Creatinin tăng
do rối loạn nội
mơ trong bệnh
suy thận

Giảm K+
trong

máu, cải
thiện
chức
năng
thận

- Đánh giá mức độ suy
thận: thực hiện các xét
nghiệm: chức năng thận,
ion đồ
-Theo dõi sát tri giác
-Theo dõi sát lượng nước
xuất – nhập, chú ý số
lượng, màu sắc, tính chất
nước tiểu
- Theo dõi tình trạng phù
chi
- Chú ý dịch khơng có K+
-Cân hằng ngày, hướng
dẫn bệnh nhân chế độ ăn
giảm muối, giảm đạm,
nhiều vitamin, thực hiện
thuốc lợi tiểu (khi BN ổn)

- Phát hiện sớm khi bất
thường
- Cân bằng nước - điện
giải.
Phát hiện sớm tình trạng
nặng, dấu hiệu thừa nước

báo BS kịp thời xử lý.

-Lau mình cho BN bằng
nước ấm ngày 2 lần
- Sonde dạ dày để theo dõi
tình trạng xuất huyết, vệ
sinh sạch sẽ,
- Theo dõi sát số lượng,
màu sắc, tính chất dịch từ
sonde dạ dày ra.
- Vệ sinh răng miệng mỗi
8giờ .
-BN có thơng tiểu lưu : vệ
sinh lổ tiểu 4 giờ / lần,
Theo dõi sát số lượng , tính
chất, màu sắc nước tiểu.
- Sau khi đi vệ sinh phải
được lau hâụ mơn sạch.
- Giữ cho drap, gối, quần áo
khơ sạch , thay ít nhất 1 lần
trong ngày, thay khi dơ.
Gội đầu, vệ sinh vùng phụ
cận, quản lý dòch tiết.

-Sạch sẽ giúp BN thoải
mái.

6) Vệ sinh cá
nhân phụ
thuộc do chưa

tự làm được

Bệnh
nhân
sạch sẽ,
an tồn

Chức
năng thận
cải thiện
qua xét
nghiệm

K+ từ hồng cầu thốt ra

-Theo dõi tình trạng bệnh

- Tránh bội nhiễm

Người
bệnh được
sạch sẽ,
thoải mái,
dễ chịu


7) Da có nhiều
vết xuất huyết
Do rối loạn
đông máu (TL

Prothrombin:
24%)giảm tiểu
cầu (39 K/ uL)
vì bệnh lý xơ
gan  tình
trạng XHTH
nặng thêm

Cải thiện
chức
năng
đông
máu,
chức
năng
gan

- Truyền huyết tương tươi
đông lạnh đúng quy trình.
-Tiêm vitamin K.

8) Bệnh nhân
hạn chế vận
động do mệt
mỏi có liên
quan đến bệnh

Vận
động
hiệu

quả, phù
hợp với
tình
trạng
bệnh

- BN cần bất động khi còn
đang chảy máu
- Khi ổn BN cần tập vận
động thụ động tại giường
- Massage nhẹ nhàng cho
bệnh nhân giúp máu lưu
thông tốt
- Khi bệnh ổn cho bệnh
nhân đi lại trong phòng

Giúp máu lưu thông tốt

Bệnh nhân
không bị
tai biến do
thiếu vận
động

9) Dinh dưỡng
qua đường
tĩnh mạch vì
chưa ăn được
bằng miệng do
đang chảy

máu dạ dày

Đảm
bảo đủ
dinh
dưỡng
phù hợp

- Không được ăn khi đang
chảy máu
- Khi đã ngừng chảy máu:
cho ăn lỏng, ăn nhiều bữa,
không ăn nhiều quá một lúc
hoặc nhịn đói, tránh các
thức ăn có tính kích thích
như cay, chua, giảm chất
xơ, tránh rượu và các đồ
uống sinh hơi, khi BN đỡ
hơn thì cho ăn đặc dần
- Vệ sinh răng miệng

- Chọn lựa thức ăn đúng
theo bệnh lý, phù hợp
khẩu vị, kích thích ăn
uống có chất lượng, không
làm bệnh nặng thêm
- Tăng thêm kiến thức về
chế độ dinh dưỡng

-Đủ dinh

dưỡng cho
cơ thể
hoạt động

Phòng
ngừa
biến
chứng

- Chăm sóc tốt đề phòng
nhiễm khuẩn  Rút càng
sớm càng tốt khi tình trạng
người bệnh ổn

- Để lâu dễ nhiễm trùng Không có
tiểu.
biến
chứng xảy
ra

-Hướng dẫn BN nhận biết
các dấu hiệu bất thường
-Tuân thủ điều trị
-Chế độ nghỉ ngơi hợp lý
tránh xúc động

Bệnh thuyên giảm, nâng
cao chất lượng sống

-Động tác tiêm truyền nhẹ

nhàng , chăm sóc vị trí
tiêm, vùng da xuất huyết.

-Có yếu tố đông máu.

Chức
năng đông
-Điều trị xuất huyết, yếu máu và
tố đông máu.
gan có cải
- Tránh tổn thương thêm, thiện qua
tránh bội nhiễm.
xét
nghiệm

B) Lâu dài
1) Nguy cơ
nhiễm khuẩn
do đặt sonde
tiểu lưu

2) Đề phòng
tái xuất huyết,
XH do dãn vỡ
TMTQ trên
BN xơ gan


3) Nguy cơ
suy thận. gan

nặng thêm

-Ăn uống đúng: nhạt…
-Uống nước vừa đủ, cần
hạn chế

- Giúp máu tĩnh mạch về
tim tốt hơn, tránh thuyên
tắc mạch.

4) Nguy cơ
lóet tỳ, tắc
mạch , xẹp
phổi, teo cơ
đơ khớp do
nằm lâu

- Hướng dẫn BN thường
xuyên thay đổi tư thế, xoay
trở, vận động thích hợp
tránh tỳ đè.
- Massage vùng đè cấn,
tránh ẩm ướt.
- Xoa bóp, tập VLTL thích
hợp.

Đề phòng xẹp phổi, hạn BN không
chế vận động.
có loét tì,
tắc mạch.